Кардиогенный шок клинические рекомендации 2016

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии СПб НИИСП им. , к. м.н.

Кардиогенный шок (КШ) – самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда левого желудочка. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД 18 мм рт. ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.

Этиология и патогенез

Основная причина (80%) КШ – острый инфаркт миокарда с поражением

40% объема сердечной мышцы. Механические осложнения ИМ составляют остальные 20% – острая митральная недостаточность (разрыв надрыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или тампонадой перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца. Возможной причиной может быть также резкое снижение преднагрузки вследствие гиповолемии.

В 80-90 –е годы считалось, что частота КШ при ИМ доходит до 20%, данные последних лет – 5-8%.

Передняя локализация ИМ, пожилой возраст, анамнез перенесенного ИМ, сахарного диабета, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ.

При КШ происходит активация симпатической нервной системы, системного воспаления, выброс провоспалительных цитокинов, вазодилятация с нарушением системной перфузии, увеличение потребности миокарда в кислороде, нарушение диастолической релаксации ЛЖ, способствующее отеку легких и гипоксемии, повышение общего периферического сопротивления сосудов с усилением постнагрузки, задержка жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки, замедление тканевого кровотока, сгущение крови, склонность к тромбообразованию, все это за счет формирования порочных кругов ведет к прогрессирующей дисфункции миокарда и смерти.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Системная артериальная гипотензия, снижение пульсового АД 100 или брадикардия 90%.) (С, 2+).

При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл (С, 2+).

Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор) (С, 2+):

– Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20-50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

– Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.

Основное показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких.

При появлении тошноты/рвоты, нарушений сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 455н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке”

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1432н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 марта 2013 г., регистрационный № 27897).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42899

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 455н

Стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) – Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*(4) – средняя суточная доза

*(5) – средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при кардиогенном шоке. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

© ООО “НПП “ГАРАНТ-СЕРВИС”, 2020. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания “Гарант” и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

Кардиогенный шок клинические рекомендации 2016

Инфаркт миокарда

Механизмы и процессы, действующие при инфаркте

Особенности сердечной мышцы

Сердечная мышца в организме является уникальной. Имея поперечную исчерченность, как и вся произвольная скелетная мускулатура, миокард не зависит от воли человека. Другая его особенность – способность к автоматизму.

Сердце постоянно приспосабливается к изменениям ситуации, например, увеличивает силу и частоту сокращений при возрастании физической нагрузки или эмоциональных переживаниях, чтобы обеспечивать кровью и кислородом увеличенные потребности органов.

Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Постоянная работа сердца обеспечивается высоким уровнем обмена веществ и потреблением энергии и кислорода. Такой уровень нагрузок требует обильного и бесперебойного кровоснабжения.

Что происходит в сердце при ишемии?

При многих заболеваниях и патологических состояниях, ведущих к сужению или полному перекрытию коронарного сосуда, подача крови к какому-либо участку сердечной мышцы может полностью прекратиться (величина участка зависит от уровня перекрытия сосуда).

Вначале изменения в зоне ишемии носят обратимый характер, поскольку в сердце имеются некоторые внутренние резервы (запасы высокоэнергетических молекул – АТФ, глюкозы и др.). Это позволяет ткани ишемизированной области в течение короткого периода сохранять жизнеспособность.

Однако работа сердца в аномальных условиях приводит к быстрому накоплению токсических обменных продуктов и истощению энергетических запасов. Примерно через двадцать минут изменения принимают необратимый характер – развивается инфаркт миокарда.

Кому грозит инфаркт?

При некоторых состояниях вероятность инфаркта миокарда является повышенной. К ним относятся:

• гипертоническая болезнь;
• сахарный диабет;
• недостаточная двигательная активность;
• повышенная масса тела, ожирение;
• курение, злоупотребление алкоголем и другие интоксикации;
• кардиомиопатия (патологическое увеличение объема и массы миокарда, которую коронарные сосуды не могут нормально обеспечивать кровью);
• погрешности диеты (обилие продуктов, богатых животными жирами и холестерином, повышают риск инфаркта);
• мужской пол (этот фактор имеет значение примерно до 60 лет, потом вероятность возникновения инфаркта у мужчин и женщин выравнивается);
• старческий возраст (инфаркт миокарда у пожилых возникает намного чаще, хотя в последние десятилетия он наблюдается и у молодых лиц);
• повышенные психологические нагрузки.

О причинах инфаркта можно почитать в этой статье.

Классификация заболевания

Существует несколько критериев, в зависимости от которых осуществляется классификация инфаркта миокарда. Основные варианты классификации следующие:

Топографически выделяют инфаркт:

• правого желудочка;
• левого желудочка (боковой, передней или задней стенки, межжелудочковой перегородки).

По глубине поражения:

• субэндокардиальный (некротический очаг прилежит к внутренней оболочке сердца);
• субэпикардиальный (прилежит к внешней сердечной оболочке);
• трансмуральный (сквозной некроз сердечной мышцы);
• интрамуральный (очаг располагается в толще миокарда).

По размеру некротического очага:

• крупноочаговый;
• мелкоочаговый.

По кратности развития:

• первичный;
• рецидивирующий (возникший до двух месяцев после первичного инфаркта);
• повторный (возникает спустя два и более месяца после первичного).

По наличию осложнений:

• неосложненный;
• осложненный.

По локализации болевого синдрома:

• типичная форма (с загрудинной локализацией боли);
• атипичные формы инфаркта миокарда (все остальные формы – абдоминальная, церебральная, астматическая, безболевая, аритмическая).

Симптоматика инфаркта миокарда

Инфаркт протекает стадийно, симптомы зависят от периода и формы процесса. Основные периоды инфаркта миокарда следующие:

Предынфарктный период

Данный период выделяется не всегда, возникает в виде приступа стенокардии. У значительной части больных инфаркт миокарда возникает внезапно, без предвестников.

Острейший период

Интенсивность боли очень высока, ее характеризуют как сжимающую, давящую, «кинжальную». Она может отдавать в левые конечности, нижнюю челюсть, шею, сопровождаться возбуждением, беспокойством, страхом смерти. Характерно изменение цвета кожных покровов (покраснение или побледнение), потливость.

Атипичные формы инфаркта миокарда:

• Абдоминальная. Симптомы имитируют хирургическое заболевание брюшной полости – появляются боли в животе, его вздутие, тошнота, слюнотечение.
• Астматическая. Характерна одышка, нарушение выдоха, акроцианоз (посинение губ, кромок ушных раковин, ногтей).
• Церебральная. На первое место выходят мозговые нарушения – головокружение, спутанность сознания, головная боль.
• Аритмическая. Возникают приступы учащения сердечных сокращений, внеочередные сокращения (экстрасистолы).
• Отечная форма. Развиваются периферические отеки мягких тканей.

Острый период

Болевой синдром исчезает или значительно уменьшается (это связано с полной гибелью нервных окончаний в зоне некроза). Если боль сохраняется, это происходит за счет малокровия прилежащей к очагу зоны живого миокарда или вовлечения в процесс сердечной сумки (перикарда).

Возможен подъем температуры, появление и усиление признаков гипотонии.

Подострый период

Полное исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры. Уменьшаются симптомы сердечной недостаточности.

Постинфарктный период

Клинические проявления болезни практически исчезают. Сохраняются характерные изменения на ЭКГ (они остаются пожизненно после перенесенного инфаркта миокарда).

Осложнения инфаркта

Течение инфаркта может сопровождаться осложнениями, основные из которых следующие:

• Аритмии (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия). Данное осложнение может быть связано с повреждением некротическим процессом проводящей системы сердца. Возникновение мерцания и фибрилляции является очень опасным видом аритмии, могущим стать причиной летального исхода.
• Кардиогенный шок возникает при обширном поражении миокарда левого желудочка, протекает очень тяжело и часто приводит к смерти пациента.
• Тромбозы легочной артерии и артерий внутренних органов могут приводить к пневмониям, инсультам, некрозам кишечника. Тромбоз крупной ветви легочной артерии способен вызвать омертвение участка легкого и летальный исход.
• Разрыв стенки желудочка с поступлением крови в полость перикарда и развитием тампонады сердца (осложнение нередко является смертельным).
• Аневризма сердца является выбуханием зоны рубца, может служить причиной сердечной недостаточности. Это осложнение часто связано с нарушением постельного режима в период после инфаркта миокарда.
• Постинфарктные расстройства (синдром) – общее название группы осложнений, возникающих в постинфарктный период (перикардит, суставные боли, воспаление плевры).

При развитии осложнений инфаркта прогноз в плане жизни и выздоровления всегда очень серьезный. По статистике общая смертность составляет около трети случаев.

Диагностика инфаркта

Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании жалоб (длительный болевой приступ, не купирующийся приемом нитроглицерина), данных инструментального и лабораторного исследования.

На ЭКГ при наличии инфаркта выявляются типичные изменения (отрицательный зубец T, появление патологического комплекса QRS и аномального зубца Q).

В крови определяются ферменты, в норме находящиеся в кардиомиоцитах (клетках, образующих миокард). При их гибели и разрушении ферменты поступают в кровь, где могут быть определены. К ним относится креатинфосфокиназа (КФК), лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Кроме того, увеличивается активность АлТ, АсТ, СОЭ.

Ангиография коронарных сосудов (рентгенологическое исследование сосудов сердца после введения в кровоток контрастного вещества) определяет уровень и степень перекрытия питающего миокард сосуда. Кроме постановки диагноза, метод может быть использован для контроля оперативного лечения.

Лечение инфаркта

При подозрении на инфаркт миокарда больной должен быть немедленно доставлен в отделение кардиореанимации для проведения интенсивной терапии. В качестве первой помощи до прибытия врача необходимо обеспечить прием нитроглицерина и аспирина, обезболивающих средств (баралгина, анальгина).

В стационаре проводятся следующие лечебные мероприятия:

• Введение тромболитических средств (стрептокиназа, ретеплаза), которые способны растворить свежий тромб в коронарном сосуде и восстановить кровоток в миокарде. Данные препараты эффективны только при самом раннем применении.
• Снятие болевого синдрома (применяются наркотические анальгетики).
• Введение нитратов внутривенно для расширения коронарных сосудов.
• Антиаритмическая терапия.
• Средства, предотвращающие тромбообразование (гепарин, аспирин, варфарин).
• Хирургические методики восстановления коронарного кровотока – баллонная ангиопластика, аортокоронарное стентирование и шунтирование (установка в сосуд трубчатой распорки или наложение обходного кровотока).

Подробнее про лечение написано здесь.

Реабилитация

В первые дни после инфаркта миокарда необходим строгий постельный режим до укрепления рубца, затем показаны дозированные физические нагрузки. Жизнь после инфаркта миокарда сопряжена с постоянным приемом препаратов, расширяющих кровеносные сосуды и снижающих свертываемость крови, а также соблюдением адекватного соотношения труда и отдыха, обеспечением полноценного сна.

Инвалидность после инфаркта миокарда связана с резким снижением переносимости нагрузок, ее группа зависит от тяжести конкретного случая, наличия осложнений и др. Более подробно про восстановлении после инфаркта можно почитать здесь.

Профилактика

Профилактикой инфаркта является устранение вредных привычек, нормализация массы тела, рациональное питание, активный образ жизни, создание комфортной психологической обстановки.

Еще статьи про инфаркт

Бинелол: инструкция по применению, цена и отзывы кардиологов

Лекарственное средство Бинелол относится к группе бета-блокаторов, устраняет нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, помогает нормализовать артериальное давление, выступает профилактикой инсульта у больных, находящихся в группе риска.

Препарат выпускается в таблетированной форме. Таблетки белого цвета, на одной из сторон присутствует насечка в виде креста. Каждая таблетка включает в свой состав 5 мг действующего компонента – гидрохлорид небиволол и вспомогательные вещества, не обладающие биологической активностью.

Лекарство Binelol кардиологи назначают при артериальном давлении свыше 140/90 мм ртутного столба, когда у пациента ишемическая болезнь сердца, хроническая форма сердечной недостаточности.

Таблетки можно приобрести в аптеке, цена зависит от количества штук в упаковке. Стоимость 14 таблеток (производитель Греция) составляет 320 рублей, 28 штук стоят 600 рублей, 56 таблеток обойдутся в 1000 рублей.

Общая информация о препарате Бинелол

Таблетки назначают пациентам для лечения и профилактики гипертонической болезни, терапии сердечной недостаточности (только в комплексе с другими медикаментами), ишемической болезни сердца, при атеросклерозе мозговых артерий. В качестве профилактики инфаркта.

При попадании внутрь активный компонент быстро всасывается в ЖКТ, проникает в кровеносную систему. Препарат сопровождается выраженным гипотензивным свойством, быстро устраняет сердечную аритмию, нормализует работу сердца и сосудов.

Медикамент незначительно расширяет кровеносные сосуды, что благоприятно сказывается на деятельности ЦНС, головном мозге. Регулярное применение предотвращает скачки артериального давления на фоне стрессов, физической активности и др. факторов, способствующих патологическому росту СД и ДД.

Лекарственный препарат не назначают при следующих патологических состояниях:

• Некомпенсированные патологии печени и почек.
• Инфаркт миокарда, которому сопутствует кардиогенный шок.
• Острая форма сердечной недостаточности, ХСН в стадии декомпенсации.
• Если в анамнезе бронхиальная астма.
• Депрессивный синдром со склонностью к суициду.
• Гипотония – хронически низкое артериальное давление.
• Заболевание Рейно.
• Детский возраст до 18 лет.
• Пациент не переносит лактозу.

С особой осторожностью назначают лекарства, если у пациента сахарный диабет, нарушение работы эндокринной системы, дерматологические заболевания – псориаз, системные болезни крови, хронические обструкции легких.

Инструкция по применению лекарства

Таблетки нужно принимать внутрь в одно и то же время. Обычно назначают одну штуку раз в сутки. Прием лекарства не зависит от приема пищи. Нельзя разжевывать, глотают целиком, запивают водой.

Суточная дозировка действующего вещества определяется кардиологом индивидуально. Доза обусловлена диагнозом, выраженностью клинических проявлений, наличием сопутствующих патологий, индивидуальными особенностями организма больного.

Стандартная доза составляет 2,5 мг в сутки. Если у пациента в анамнезе нарушение функциональности печени, увеличивать дозу категорически запрещено. При отсутствии противопоказаний, предельная дозировка в сутки 10 мг.

Инструкция гласит, что в первом триместре беременности препарат принимать нельзя, так как не проводились исследования о влиянии активных компонентов на внутриутробное развитие. Во 2 и 3 триместре лекарство принимать допустимо, если для матери потенциальная польза перевешивает вероятный вред от медикаментозного лечения для ребенка. Дозировка препарата для взрослых при артериальной гипертензии следующая: на начальном этапе лечения принимают по 2,5 Бинелола один раз в сутки. Затем доза увеличивается до 5 мг в сутки за один раз.

Отзывы кардиологов отмечает, что препарат может привести к побочным эффектам:

1. Мигрени, нарушение сна, постоянная слабость. В некоторых картинах развивается депрессия, снижается концентрация внимания, проявляются судорожные состояния.
2. Болевые ощущения в области живота, расстройство пищеварения, метеоризм, сухость в ротовой полости, приступы тошноты.
3. Острая сердечная недостаточность, брадикардия, одышка, увеличение пульса, резкое снижение кровяного «напора».
4. Аллергические реакции с кожными проявлениями – гиперемия, высыпания, зуд кожного покрова.

Исследования показывают, что компоненты лекарства проникают в грудное молоко, поэтому на время лечения от лактации придется отказаться.

Отзывы врачей-кардиологов о лекарстве Бинелол

Врачи сходятся во мнении, что препарат Бинелол позволяет предотвратить необратимые осложнения. Однозначно, медикамент не дешевый, однако его терапевтическая эффективность высокая.

Бета-адреноблокаторы больше 50 лет используются в медицинской практике. К отрицательным моментам можно отнести метаболические эффекты – понижается толерантность к глюкозе, усугубляется инсулинорезистентность, ухудшаются параметры липидов крови.

Использование бета-адреноблокаторов увеличивает вероятность развития сахарного диабета у гипертоников. Однако к таким последствиям Бинелол не приводит, что допускает его применение на фоне нарушения усвояемости сахара в организме.

Проводились исследования, в котором приняли участие 30 больных с умеренной и мягкой гипертонией. Они принимали Бинелол в течение 90 дней по 5 мг один раз в сутки. Для некоторых пациентов доза была увеличена до 10 мг в день.

Для лечения ГИПЕРТОНИИ наши читатели успешно используют Норматен. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Окончательная оценка гипотензивного свойства осуществлялась спустя три месяца терапевтического курса. До и после лечения у гипертоников оценивалась общая концентрация холестерина, показатели микроциркуляции.

Тем, кто ищет информацию: «отзывы кардиологов Бинелол», можно представить выводы исследования:

• Лекарственное средство обладает не только гипотензивным свойством, но и приводит к благоприятному изменению микроциркуляции, соответственно, улучшаются метаболические процессы.
• У пациентов на фоне применения лекарства уменьшаются спастические явления, увеличивается число рабочих капилляров.

Данная информация приводит к выводу, что медикамент допустимо рекомендовать при гипертонической болезни, которая осложняется метаболическими синдромами и сахарным диабетом второго типа.

По мнению кардиологов, достоинства препарата заключаются в пунктах:

1. Не вызывает сахарный диабет.
2. Улучшение толерантности к инсулину.
3. Расширяет кровеносные сосуды.
4. Не влияет на эректильную функцию у мужчин.
5. Способствует снижению веса.
6. Замедляет прогрессирование атеросклероза.

Бинелол способствует контролю артериального давления и пульса в течение 24 часов, уменьшает частоту приступов стенокардии. Если у пациента имеются противопоказания, то целесообразно назначать аналоги Бинелола.

В качестве заменителей выделяют препараты: Небилет, Небиволол Сандоз, ОД-Неб, Невотенз, Небиватор и др. Все медикаменты зарубежного производства, российских аналогов не существует. Стоимость лекарств варьируется в широком диапазоне от 400 до 1200 рублей.

Отзывы пациентов отмечают, что средство хорошо переносится, не вызывает побочных реакций, быстро улучшает самочувствие. Что же касается отрицательных мнений, то в большинстве они обусловлены высокой стоимостью препарата.

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации оказания скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке.

Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии СПб НИИСП им. И.И.Джанелидзе, к.м.н. В.А.Костенко

Определение.
Кардиогенный шок (КШ) – самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда левого желудочка. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД 18 мм рт.ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
R57.0 Кардиогенный шок

Этиология и патогенез
Основная причина (80%) КШ – острый инфаркт миокарда с поражением 40% объема сердечной мышцы. Механические осложнения ИМ составляют остальные 20% – острая митральная недостаточность (разрыв надрыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или тампонадой перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца. Возможной причиной может быть также резкое снижение преднагрузки вследствие гиповолемии.
В 80-90 –е годы считалось, что частота КШ при ИМ доходит до 20%, данные последних лет – 5-8%.

Факторы риска:
Передняя локализация ИМ, пожилой возраст, анамнез перенесенного ИМ, сахарного диабета, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ.

При КШ происходит активация симпатической нервной системы, системного воспаления, выброс провоспалительных цитокинов, вазодилятация с нарушением системной перфузии, увеличение потребности миокарда в кислороде, нарушение диастолической релаксации ЛЖ, способствующее отеку легких и гипоксемии, повышение общего периферического сопротивления сосудов с усилением постнагрузки, задержка жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки, замедление тканевого кровотока, сгущение крови, склонность к тромбообразованию, все это за счет формирования порочных кругов ведет к прогрессирующей дисфункции миокарда и смерти.

Клиническая картина кардиогенного шока.
Системная артериальная гипотензия, снижение пульсового АД 100 или брадикардия 90%.) (С, 2+).

При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл (С, 2+).

Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор) (С, 2+):
– Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20-50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
– Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.

Основное показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких.

При появлении тошноты/рвоты, нарушений сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД

Кардиогенный шок клинические рекомендации 2016

Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

Общероссийская общественная организация

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Автор: руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии СПб НИИСП им. , к. м.н.

Кардиогенный шок (КШ) — самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда левого желудочка. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД 18 мм рт. ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.

Этиология и патогенез

Основная причина (80%) КШ – острый инфаркт миокарда с поражением

40% объема сердечной мышцы. Механические осложнения ИМ составляют остальные 20% — острая митральная недостаточность (разрыв надрыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или тампонадой перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца. Возможной причиной может быть также резкое снижение преднагрузки вследствие гиповолемии.

В 80-90 –е годы считалось, что частота КШ при ИМ доходит до 20%, данные последних лет – 5-8%.

Передняя локализация ИМ, пожилой возраст, анамнез перенесенного ИМ, сахарного диабета, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ.

При КШ происходит активация симпатической нервной системы, системного воспаления, выброс провоспалительных цитокинов, вазодилятация с нарушением системной перфузии, увеличение потребности миокарда в кислороде, нарушение диастолической релаксации ЛЖ, способствующее отеку легких и гипоксемии, повышение общего периферического сопротивления сосудов с усилением постнагрузки, задержка жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки, замедление тканевого кровотока, сгущение крови, склонность к тромбообразованию, все это за счет формирования порочных кругов ведет к прогрессирующей дисфункции миокарда и смерти.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Системная артериальная гипотензия, снижение пульсового АД 100 или брадикардия 90%.) (С, 2+).

При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии – быстрая инфузия 200 мл физиологического раствора хлорида натрия 200 мл за 10 минут, Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл (С, 2+).

Для подъема АД – вазопрессоры (желательно введение через дозатор) (С, 2+):

— Допамин с начальной скоростью 2-10 мкг/кг*мин. При отсутствии эффекта скорость увеличивается каждые 5 минут до 20-50 мкг/кг*мин. Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 минут. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, что дает концентрацию 1600 мкг на 1 мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения 4-8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/л*мин улучшают почечный кровоток, 5-10 мкг/л*мин обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/л*мин вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты – тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания – феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

— Добутамин – 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия, инфузия со скоростью 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин (без инфузомата начать с 8-16 капель в минуту). Эффект развивается через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, он снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление.

Основное показание к применению – кардиогенный шок с отеком легких.

При появлении тошноты/рвоты, нарушений сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД Подпишитесь на рассылку:

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 455н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке»

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1432н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 марта 2013 г., регистрационный № 27897).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 18 июля 2016 г.
Регистрационный № 42899

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 455н

Стандарт скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) — Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден новый стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при кардиогенном шоке. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

351096 коллег ждут Вас на МирВрача.

Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий)

Кардиогенный шок (КШ) – тяжелейшая острая недостаточность из-за повреждения миокарда левого желудочка с тяжёлой гипотензией, продолжающейся более получаса, что ведёт к органной гипоперфузии.

Кардиогенным шоком осложняется 5-8% инфарктов.

До 80% КШ обусловлены острым инфарктом миокарда с поражением до 40% мышцы.

Нередко сочетается с отёком лёгких.

Факторы риска: передняя локализация инфаркта, предшествующий инфаркт, сахарный диабет, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ, пожилой возраст

Клиническая картина:

• артериальная гипотензия с САД
• снижение пульсового АД
• тахикардия >100 или брадикардия 90%
• При отсутствии застоя в лёгких и признаках гиповолемии – быстрая 10-минутная инфузия 200 мл раствора NaCl, возможно повторное введение до 400 мл.
• Для повышения АД:

400 мг допамина на 250 мл 0,9% раствора NaCl с начальной скоростью 4-8 капель в минуту (дозатором 2-10 мкг/кг*мин), при отсутствии эффекта каждые 5 минут скорость увеличивается до 20-50 мкг/кг*мин. Инфузия прекращается постепенно. Противопоказан при феохромоцитоме, фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии

При КШ с отёком лёгких — 250 мг добутамин в 10 мл 0,9% раствора NaCl развести до 50 мл и добавить в 200 мл 0,9% раствора NaCl. Инфузия со скоростью 8-16 капель в минуту (дозатором 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин). Эффект через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин.
При тошноте/рвоте, нарушении сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

5. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД адреналина (эпинефрин) или 0,2-1,0 мкг/кг/мин норадреналина внутривенно капельно.

6. При отёке лёгких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. внутривенно нитраты, начиная с малых доз, и 2 мг морфина дробно.

7. Дать разжевать 250-325 мг аспирина, 70 Ед/кг гепарин (не более 4000 ЕД) или 1 мг/кг эноксапарина внутривенно. Срочная транспортировка в стационар с продолжением инфузии вазопрессоров и только на носилках.

Ошибки:

— Назначение сердечных гликозидов способно увеличить застой в лёгких из-за стимуляции обоих желудочков.

— Введение вазопрессоров без ликвидации гиповолемии.

— Нет доказательств клинической эффективности глюкокортикоидов.

— Мезатон вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса.

Рекомендации по лечению отека легких

1. Оксигенотерапия до 8-10 л/мин (Уровень доказанности С).

2. Быстродействующие диуретики внутривенно струйно (фуросемид) (В).

3. Периферические вазодилататоры внутривенно капельно (при отсутствии артериальной гипотонии) (В).

4. Инотропная поддержка (допамин и/или добутамин) (при наличии артериальной гипотонии) (В).

5. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (при необходимости) (С)

Обязательным является наличие постоянного венозного доступа путем установки катетера (желательно двух катетеров) в периферическую вену. При невозможности инвазивного мониторинга внутрисердечной и центральной гемодинамики, в/в инфузия препаратов проводится под тщательным контролем АД, пульса, ЧД, аускультации легких и, при необходимости, прикроватной рентгенографии легких.

При отсутствии системной гипотонии рекомендуется полусидячее положение больного с опущенными нижними, конечностями, которое приводит к уменьшению гемодинамической нагрузки на сердце за счет частичного депонирования венозной крови в венах нижних конечностей. Возможно наложение венозных турникетов на бедра.

Кислород назначается через носовые катетеры или маску со скоростью 4-6 л/мин с ее повышением при необходимости до 8-10 л/мин., возможно использование пеногасителей (70% р-р этилового спирта или 10% спиртовой р-р антифомсилана) Проводится контроль насыщения крови кислородом пульсоксиметром. Всем больным наряду с кислородотерапией показана неинвазивная ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ/PEEP от 5-7 до10см вод.ст.).

Морфин и другие препараты. Применение морфина не является обязательным в лечение отека легких. Однако при наличии болевого синдроме, выраженной тахикардии и возбуждения он может быть успешно применен а виде в/в болюсов дробными дозами.

Фуросемид назначается в дозе 20-40 мг в виде в/в болюса. Диуретическое действие развивается через 3-4 мин после в/в введения, достигает максимума через 30 мин и продолжается 1-2 ч. Повторное введение зависит от клинической ситуации. Общая доза может составить 160 мг и более. При применении фуросемида следует учитывать возможное снижение системного АД.

Нитроглицерин в виде в/в инфузии при условии отсутствия артериальной гипотонии назначается немедленно (до катеризации вены возможно применение таблеток по 0,5 мг сублингвально каждые 7-10 минут). Инфузию (2 мл 1% р-ра на 200 мл физ.р-ра) начинают со скоростью 10-20 мкг/мин и увеличивают на 5-10 мкг/мин каждые 5 мин, пока не будет достигнуто снижение АДс на 10-15% или до уровня 90 мм рт. ст. При достижении желаемого эффекта скорость инфузии постепенно уменьшают. При неэффективности нитроглицерина проводят инфузию нитропруссида натрия, дробное введение ганглиоблокатров.

В случае выраженной артериальной гипотонии показано назначение инотропных препаратов. При олигурии или анурии (признаки почетной гипоперфузии), устойчивой к действию диуретиков, показан допамин в виде в/в инфузии с начальной скоростью 2,5-5,0мкг/кг/мин. При доминирующей картине отека легких предпочтение отдается добутамину в виде в/в инфузии с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости инфузии каждые 5-10 мин до уровня 10 мк/кг/мин или до достижения гемодинамического ответа. В ряде случаев возможно одновременное назначение нитроглицерина и инотропных препаратов а виде длительной в/в инфузии в разные вены (под контролем АД).

Если несмотря на ингаляцию 100% кислорода со скоростью 8-10 л/мин ее удается добиться достаточного повышения насыщения крови О₂ (РаО₂

351096 коллег ждут Вас на МирВрача.

Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий)

Кардиогенный шок (КШ) – тяжелейшая острая недостаточность из-за повреждения миокарда левого желудочка с тяжёлой гипотензией, продолжающейся более получаса, что ведёт к органной гипоперфузии.

Кардиогенным шоком осложняется 5-8% инфарктов.

До 80% КШ обусловлены острым инфарктом миокарда с поражением до 40% мышцы.

Нередко сочетается с отёком лёгких.

Факторы риска: передняя локализация инфаркта, предшествующий инфаркт, сахарный диабет, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ, пожилой возраст

Клиническая картина:

• артериальная гипотензия с САД
• снижение пульсового АД
• тахикардия >100 или брадикардия 90%
• При отсутствии застоя в лёгких и признаках гиповолемии – быстрая 10-минутная инфузия 200 мл раствора NaCl, возможно повторное введение до 400 мл.
• Для повышения АД:

400 мг допамина на 250 мл 0,9% раствора NaCl с начальной скоростью 4-8 капель в минуту (дозатором 2-10 мкг/кг*мин), при отсутствии эффекта каждые 5 минут скорость увеличивается до 20-50 мкг/кг*мин. Инфузия прекращается постепенно. Противопоказан при феохромоцитоме, фибрилляции желудочков, желудочковой тахикардии

При КШ с отёком лёгких — 250 мг добутамин в 10 мл 0,9% раствора NaCl развести до 50 мл и добавить в 200 мл 0,9% раствора NaCl. Инфузия со скоростью 8-16 капель в минуту (дозатором 2.5-10 мкг/кг*мин с увеличением при необходимости на 2,5 мкг/кг*мин до максимальной 20 мкг/кг*мин). Эффект через 1-2 минуты, при остановке продолжается 5 мин.
При тошноте/рвоте, нарушении сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить.

5. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД адреналина (эпинефрин) или 0,2-1,0 мкг/кг/мин норадреналина внутривенно капельно.

6. При отёке лёгких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. внутривенно нитраты, начиная с малых доз, и 2 мг морфина дробно.

7. Дать разжевать 250-325 мг аспирина, 70 Ед/кг гепарин (не более 4000 ЕД) или 1 мг/кг эноксапарина внутривенно. Срочная транспортировка в стационар с продолжением инфузии вазопрессоров и только на носилках.

Ошибки:

— Назначение сердечных гликозидов способно увеличить застой в лёгких из-за стимуляции обоих желудочков.

— Введение вазопрессоров без ликвидации гиповолемии.

— Нет доказательств клинической эффективности глюкокортикоидов.

— Мезатон вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса.

Иркутский государственный медицинский университет

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Учебное пособие с правом переиздания

Авторы: зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИГМУ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор И.Е. Голуб; ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ИГМУ Л.В. Сорокина.

Рецензент: заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого Гиува, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Чурляев Ю.А.,

Профессор кафедры общей хирургии ИГМУ, доктор медицинских наук Брегель А.И.

Голуб, И.Е. Кардиогенный шок.: Учебное пособие / И.Е.Голуб, Л.В.Сорокина. – Иркутск.: ИГМУ. – 2005. – 10 с.

Предназначено для студентов лечебного, медико-профилактического факультета.

Цель: изучить причины развития кардиогеннного шока и критерии диагностики принципы лечения.

Студент должен знать: алгоритм лечения в зависимости от формы шока.

Студент должен уметь: оказывать помощь при кардиогенном шоке.

Кардиогенный шок – клинический синдром, развивающийся вследствие резкого нарушения насосной функции левого желудочка. стойкой артериальной гипотензией, уменьшением перфузии тканей и нарушением функции жизненно важных органов и систем.

Причинами истинного КШ обычно являются:

обширное повреждение ЛЖ (40% и более);

разрыв межжелудочковой перегородки;

отрыв сосочковых мышц;

ИМ правого желудочка.

КШ чаще развивается у пациентов старших возрастных групп, при передней локализации ИМ, при повторном инфаркте, при наличии сердечной недостаточности до развития ИМ.

Классификация кардиогенного шока Е. И. Чазов (1969 г.).

Истинный кардиогенный шок — в его основе лежит гибель значительной массы миокарда левого желудочка. Основная сложность лечения истинного кардиогенного шока заключена в патогенезе — 40% и более миокарда левого желудочка погибло. Как оставшиеся живые 60% заставить работать в режиме двойной нагрузки, при усло­вии, что острей­шее падение сердечного выброса вслед за коронарной атакой ведет к критическому снижению системного кровотока, что стимули­рует ответные реакции организма больного через симпатико-адреналовую систему, глкжокортикоидные реакции коры надпо­чечников и через систему ренин — ангиотензин — альдостерон, обеспечивающие повышение АД, что сохраняет перфузию в ко­ронарной системе. Генерализованный спазм микрососудов ока­зывает отрицательное воздействие на систему PACK, что прояв­ляется формированием сладжей, гиперкоагуляции, создает основу для развития синдрома острого рассеянного внутрисосудистого свертывания крови.

II. Рефлекторный шок (болевой коллапс) — в его основе лежит болевой синдром, интенсивность которого довольно часто не связана с объемом пораже­ния миокарда. Данный вид шока может осложняться нарушением сосу­дистого тонуса, что сопровождается формированием дефицита ОЦК. Довольно легко корригируется обезболивающими, сосудистыми сред­ствами и инфузионной терапией. Одним из компонентов патогенеза рефлекторного кардиогенного шока является нарушение сосудистого тонуса, что сопровождается повышением проницаемости капилляров и пропотеванием плазмы из сосудистого русла в интерстиций; это вызы­вает уменьшение ОЦК и притока крови с периферии к сердцу с соответствующим уменьшением МОС, т. е. фактически формируется шок с дефицитом объема. Характерным критерием для него будет сочетанное уменьшение ЦВД, ОЦК, УО и МОС. Данный вариант патоло­гии может усилить брадикардия, особенно характерная для задней локализации ОИМ, что вызывает еще большее уменьшение МОС и дальнейшее падение АД; наблюда­ется при относительно небольших размерах инфаркта (часто зад­ней стенки);

III. Аритмический шок — в его основе лежат нарушения ритма и проводимости, что вызывает снижение АД и появление признаков шока. Лечение нарушений ритма сердца, как правило, купирует при­знаки шока. Привести к аритмическому кардиогенному шоку могут: пароксизмальные тахиаритмии, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады II—III степени, синоатриальные блокады, син­дром слабости синусового узла.

IV. Ареактивный шок — может развиться даже на фоне неболь­шого по объему поражения миокарда левого желудочка. В его основе лежит нарушение сократительной способности миокарда, вызванной нарушением микроциркуляции, газообмена, присоединением ДВС-синдрома. Характерным для данного вида шока является полное отсутст­вие ответной реакции на введение прессорных аминов, что связано с влиянием препаратов только на сохранившиеся 50-60% массы левого желудочка, возникновением парадоксальной пуль­сации миокарда (пораженная часть миокарда во время систолы не сокращается, а выбухает), а также с увеличением потребности сохра­нившегося миокарда в кислороде (из-за увеличения нагрузки по под­держанию МОС на физиологическом уровне), что способствует увели­чению зоны ишемии. При этой форме шока в ответ на введение вазо-активных препаратов некоторое повышение артериального давления сопровождается возникновением или нарастанием отека легких.