Тромболизис актилизе при инфаркте миокарда

Тромболизис при остром инфаркте миокарда

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

  • Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
  • ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
  • Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
  • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  • Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
  • ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
  • Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
  • Нарушения свертывающей системы крови;
  • Расслаивающая аневризма аорты;
  • Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
  • ТИА менее 6 месяцев назад;
  • Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
  • Беременность, первые 28 дней после родов;
  • Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
  • Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
  • Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
  • Печеночная недостаточность;
  • Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
  • Инфекционный эндокардит;
  • Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

  • Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
  • Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
  • Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

  • Быстрая регрессия болевого синдрома;
  • Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
  • Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
  • Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Актилизе

Инструкция по применению:

Цены в интернет-аптеках:

Актилизе – тромболитик, рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена; гликопротеин, непосредственно активизирующий преобразование плазминогена в плазмин.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма – лиофилизат для приготовления раствора для инфузий: белая или бледно-желтая масса (по 50 мг лиофилизата и 50 мл растворителя во флаконах бесцветного стекла, в картонной коробке 1 флакон с лиофилизатом в комплекте с 1 флаконом растворителя).

В 1 флаконе Актилизе содержится:

  • Действующее вещество: алтеплаза – 50 мг (в 1 мл готового раствора 1 мг);
  • Вспомогательные компоненты: L-аргинин, полисорбат 80, фосфорная кислота, гентамицин (остаточные следы после процесса производства).

Растворитель: вода для инъекций – 50 мл.

Показания к применению

Применение Актилизе показано в составе тромболитической терапии следующих заболеваний/состояний:

  • Острый инфаркт миокарда;
  • Массивная тромбоэмболия легочной артерии, сопровождающаяся нестабильной гемодинамикой;
  • Острый период ишемического инсульта.

Противопоказания

  • Период беременности и грудного вскармливания;
  • Детский и подростковый возраст до 18 лет;
  • Гиперчувствительность компонентам препарата.

Противопоказания для больных с повышенным риском развития кровотечений:

  • Геморрагический диатез;
  • Обширное кровотечение, в том числе в период предыдущих 6 месяцев;
  • Аневризма, новообразования и другие патологии центральной нервной системы в анамнезе, включая хирургическую операцию на головном или спинном мозге;
  • Подозрение на геморрагический инсульт;
  • Внутричерепное (включая субарахноидальное) кровоизлияние, в том числе в анамнезе;
  • Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • Одновременная терапия варфарином и другими пероральными антикоагулянтами;
  • Тяжелая травма, обширное хирургическое вмешательство в период десяти предыдущих дней, в том числе любая травма, полученная на фоне развивающегося инфаркта миокарда;
  • Пункция несжимаемых кровеносных сосудов (включая подключичную или яремную вену) произведенная недавно;
  • Травматичная или длительная (более 2 минут) сердечно-легочная реанимация;
  • Черепно-мозговая травма, перенесенная недавно;
  • Роды в период предшествующих 10 дней;
  • Выраженные патологии печени, такие как цирроз печени, печеночная недостаточность, активный гепатит, портальная гипертензия (в том числе с варикозным расширением вен пищевода);
  • Острый панкреатит;
  • Перикардит, бактериальный эндокардит;
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, диагностированная в течение последних 3 месяцев;
  • Новообразования с риском кровотечения;
  • Дефекты развития вен и артерий, артериальные аневризмы.

Дополнительные противопоказания для применения Актилизе при остром инфаркте миокарда и эмболии легочной артерии:

  • Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного генеза в анамнезе;
  • Транзиторные ишемические атаки или ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев (не включая первые 4,5 часа текущего острого ишемического инсульта).

Кроме вышеперечисленных противопоказаний, при остром ишемическом инсульте Актилизе нельзя применять в следующих случаях:

  • Слабая выраженность симптомов острого ишемического инсульта к началу инфузии или быстрое улучшение состояния больного;
  • Отсутствие точных данных о времени начала заболевания, период более 4,5 часов с момента первых симптомов ишемического инсульта до начала инфузии;
  • Тяжелое, клинически подтвержденное протекание инсульта, например, если показатель по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта национального института здоровья) больше 25, либо получены соответствующие результаты компьютерной томографии или ядерного магнитного резонанса;
  • Серьезная травма головы или перенесенный инсульт в течение трех предыдущих месяцев;
  • Судороги в начале инсульта;
  • Появление предыдущего инсульта при сахарном диабете;
  • Прием гепарина в течение 48 часов до первых симптомов инсульта, при повышенном активированном частичном тромбопластиновом времени (АЧТВ) в данный момент времени;
  • Количество тромбоцитов менее 100 000 в мкл;
  • Систолическое артериальное давление (АД) выше 185 мм рт.ст. или диастолическое АД выше 110 мм рт.ст., или при необходимости использования интенсивной гипотензивной терапии (в/в введение лекарственных средств) для снижения давления до этих границ;
  • Концентрация глюкозы в крови ниже 3 или выше 20 ммоль/л.

С осторожностью, только на основании предварительной оценки степени предполагаемой пользы от терапии и риска кровотечения, следует назначать Актилизе больным после недавнего незначительного вмешательства иглой при биопсии или пункции крупных сосудов, массажа сердца при реанимации, выполненной внутримышечной (в/м) инъекции; при любых заболеваниях (не указанных в списке противопоказаний), связанных с повышенным риском кровотечения; в случае одновременного приема пероральных антикоагулянтов применение препарата показано только если антикоагулянтная активность по данным лабораторных исследований не является клинически значимой.

При остром инфаркте миокарда и острой эмболии легочной артерии дополнительно следует соблюдать осторожность при лечении больных с систолическим АД выше 160 мм рт. ст. и пациентов пожилого возраста, поскольку у них риск внутричерепного кровоизлияния может повышаться.

Так как вероятность положительного клинического эффекта данной терапии у больных пожилого возраста достаточно высокая, несмотря на указанные негативные побочные эффекты, требуется тщательно сопоставить предполагаемую пользу и риск.

При остром ишемическом инсульте применение Актилизе сопровождается повышенной угрозой внутричерепного кровоизлияния, поскольку преимущественно оно происходит в некротическую область. В связи с чем требуется дополнительно учитывать наличие у пациентов следующих особенностей:

  • Патологии, связанные с высоким риском кровотечения;
  • Незначительные бессимптомные аневризмы церебральных сосудов;
  • Задержка начала терапии;
  • Предшествующая терапия ацетилсалициловой кислотой либо другими антиагрегантными веществами/препаратами повышают риск внутримозгового кровоизлияния, особенно при более поздних сроках начала лечения (доза алтеплазы должна составлять не более 0,9 мг на 1 кг веса больного в сутки);
  • Старческий возраст более 80 лет, повышается риск мозгового кровоизлияния и снижается общая польза от терапии.

Нельзя начинать лечение алтеплазой спустя 4,5 часа от момента появления симптомов болезни, поскольку это ведет к снижению положительного эффекта, повышению смертности на фоне предварительной терапии ацетилсалициловой кислотой и риска кровотечения.

Способ применения и дозировка

Лиофилизат предназначен для приготовления раствора для инфузий путем растворения содержимого 1 флакона (50 мг) препарата в 1 флаконе (50 мл) растворителя.

Смешивать до полного растворения следует осторожно, избегая сильного взбалтывания, чтобы не допустить образования пены. Жидкость должна иметь прозрачную бесцветную структуру бледно-желтого цвета без каких-либо частиц.

Для дополнительного разведения можно использовать 0,9% раствор натрия хлорида.

Минимальная концентрация алтеплазы в растворе для инфузий должна составлять 0,2 мг/мл.

Нельзя первоначально полученный раствор в дальнейшем разводить раствором для инфузий на основе углеводов или водой для инъекций, а также смешивать с другими лекарственными средствами в системе для в/в введения.

Применение Актилизе следует начинать при возникновении первых симптомов болезни.

Рекомендованный режим дозирования:

  • Инфаркт миокарда, при начатом лечении в течение 6 часов после развития симптомов: ускоренный режим терапии – в/в струйно в дозе 15 мг, затем инфузия в течение 30 минут в дозе 50 мг, в следующие 60 минут – 35 мг, общая максимальная доза 100 мг. Больным с весом до 65 кг: в/в струйно – 15 мг, затем в/в капельно – из расчета по 0,75 мг на 1 кг веса тела (не более 50 мг) в течение 30 минут, в следующие 60 минут больному вводят дозу по 0,5 мг на 1 кг (не более 35 мг);
  • Инфаркт миокарда, при начале лечения в период между 6 и 12 часами с момента развития симптомов: трехчасовой режим дозирования – в/в струйно 10 мг, затем в/в капельно 50 мг в течение 60 минут, далее по 10 мг в каждые следующие 30 минут до достижения максимальной суммарной дозы 100 мг. Для больных с весом до 65 кг доза назначается из расчета по 1,5 мг на 1 кг веса больного;
  • Тромбоэмболия легочной артерии: сначала в течение 1-2 минут в/в струйно – 10 мг, затем в/в капельно в течение 120 минут – 90 мг, суммарная доза 100 мг. При весе больного до 65 кг – не более 1,5 мг на 1 кг;
  • Острый период ишемического инсульта (в течение первых 4,5 часов, начинать лечение необходимо как можно быстрее после появления первых симптомов): из расчета по 0,9 мг на 1 кг веса больного (не более 90 мг), из которых 10% – в/в струйно, затем остальное количество препарата вводят в/в капельно в течение 60 минут. Чем раньше начато лечение в указанном периоде времени, тем больше вероятность благоприятного результата терапии.

Больным с инфарктом миокарда при подъеме сегмента ST показана антитромботическая вспомогательная терапия согласно международным рекомендациям.

После введения Актилизе вспомогательная терапия при тромбоэмболии легочной артерии в виде инфузионного применения гепарина может потребоваться больным в случае превышения АЧТВ менее чем в 2 раза над врожденной гиперплазией надпочечников (ВГН).

В течение первых 24 часов после начала лечения ишемического инсульта следует избегать вспомогательной терапии с использованием ацетилсалициловой кислоты или в/в введения гепарина.

Побочные действия

Самым частым побочным эффектом применения Актилизе при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии или остром периоде ишемического инсульта является кровотечение, приводящее к снижению гемоглобина. Оно может произойти в любой полости или части тела и вызвать жизнеугрожающую ситуацию, в том числе с летальным исходом.

Кровотечения могут быть наружными (из носа, мест пункций, повреждений кровеносных сосудов) и внутренними (кровотечения в любой полости или части тела).

Читайте также:  Троп тест норма

К неврологическим симптомам внутричерепного кровотечения относится сонливость, афазия, гемипарез, судороги.

Кроме этого, применение препарата при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии или остром периоде ишемического инсульта может стать причиной следующих нежелательных явлений:

  • Иммунная система: анафилактоидные реакции; возможно – снижение АД, бронхоспазм, крапивница, ангионевротический отек, сыпь, другие реакции гиперчувствительности, шок;
  • Сердечно-сосудистая система: кровотечения (в виде гематомы), перикардиальное кровотечение, эмболии, кровотечения в паренхиматозные органы (внутрипеченочное кровотечение, легочное кровотечение);
  • Нервная система: внутричерепное кровоизлияние – церебральная гематома, кровоизлияние в головной мозг, геморрагический инсульт, внутричерепная гематома, геморрагическая трансформация инсульта, субарахноидальное кровоизлияние;
  • Орган зрения: кровоизлияния в сетчатку глаза;
  • Пищеварительная система: тошнота, рвота, кровотечение из десен, кровавая рвота, кровотечение из ротовой полости, кровотечение из язвы желудка, желудочное кровотечение, кровотечение из прямой кишки, мелена, забрюшинное кровотечение (забрюшинная гематома);
  • Дыхательная система: кровохарканье, кровотечение из глотки или носа;
  • Мочевыделительная система: кровотечения из мочевыводящих путей, гематурия;
  • Дерматологические реакции: экхимозы;
  • Местные реакции: кровотечения в месте инъекций, гематома, кровотечения в месте пункций;
  • Прочие: повышение температуры тела, снижение АД, жировая эмболия, необходимость в трансфузиях.

При лечении инфаркта миокарда возможно развитие дополнительных нежелательных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы – реперфузионные аритмии: тахикардия, экстрасистолия, аритмия, мерцательная аритмия, брадикардия, атриовентрикулярная (AV) блокада от I степени до полной блокады, желудочковая аритмия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца, летальный исход.

Особые указания

Применение Актилизе следует проводить в условиях стационара, при наличии стандартного реанимационного оборудования и соответствующих лекарственных средств, под контролем врача с опытом проведения тромболитической терапии.

Инфузию требуется сопровождать регулярным контролем переносимости лечения, особенно при одновременном применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При развитии анафилактоидной реакции введение препарата прекращают.

Поскольку кровотечение является частым осложнением терапии необходимо избегать использования в/м инъекций, жестких катетеров, необоснованных манипуляций в период лечения и тщательно наблюдать за зонами возможного кровотечения.

Возникновению кровотечения может способствовать одновременное применение гепарина. В случае развития кровотечения на фоне приема гепарина в пределах 4 ближайших часов больному следует назначить протамин.

При церебральном и других тяжелых кровотечениях фибринолитическую терапию и применение гепарина необходимо отменить. В случае отсутствия клинического эффекта от консервативных мер по остановке кровотечения показана терапия препаратами крови (криопреципитат, свежезамороженная плазма и тромбоциты).

Диагноз тромбоэмболии легочной артерии требует объективного подтверждения ангиографией легочной артерии или томографией легких.

Клинически подтверждено, что при остром инфаркте миокарда применение Актилизе способствует снижению смертности в первые 30 дней болезни.

При лечении острого инфаркта миокарда риск кровотечения повышает сопутствующая терапия антагонистами гликопротеина IIb/IIIa, тромбоэмболий – использование тромболитических средств у пациентов с тромбозом левых отделов сердца. Аритмию, связанную с реперфузией, может вызвать коронарный тромболизис.

Лечение ишемического инсульта в остром периоде следует начинать только после исключения внутричерепного кровотечения с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

При остром ишемическом инсульте клинический эффект от терапии ниже у больных ранее перенесших инсульт с сопутствующим неконтролируемым сахарным диабетом.

Не рекомендуется применять Актилизе при инсульте с легкой степенью тяжести, поскольку потенциальный риск от использования препарата выше ожидаемой пользы.

Из-за большого риска внутричерепного кровоизлияния и летального исхода не рекомендуется применять алтеплазу при тяжелой форме инсульта.

Возобновление кровотока ишемизированной области может вызвать отек мозга в зоне инфаркта. Из-за высокого риска кровоизлияний не следует начинать применение антиагрегантов в течение 24 часов после применения алтеплазы.

Лекарственное взаимодействие

Лекарственные средства, изменяющие функцию тромбоцитов или влияющие на свертывание крови, могут повышать риск кровотечения.

Риск развития анафилактоидных реакций повышается при одновременном применении с алтеплазой ингибиторов АПФ.

Аналоги

Аналогом Актилизе является Альтеплаза.

Сроки и условия хранения

Хранить в защищенном от света месте при температуре до 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 3 года.

В холодильнике, при температуре 2-8 °C, готовый к инфузии раствор можно сберегать 24 часа; при температуре до 25 °C – не более 8 часов.

Тромболизис: характеристики, показания к назначению, список препаратов

Загадочное слово тромболизис звучит, когда подбирают лечение при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), инфаркте, инсульте или некоторых других видах тромбоза. Но что за процедура скрывается за этим названием? Для того, чтобы понять важность и необходимость подобного вмешательства, рассмотрим: что такое тромболитическая терапия и кому она необходима.

Что это за процедура

Чтобы понять, что это такое – тромболизисное лечение, обратим внимание на составляющие слова. Название расшифровывается, как лизис тромба.

У здорового человека разрушением тромба занимаются специальные ферменты крови, но при ряде заболеваний защитные силы дают сбой и требуется искусственный или артифициальный тромболизис.

Необходимость лизиса или растворения тромбообразования возникает в следующих случаях:

  • оторвавшийся кровяной сгусток полностью перекрывает просвет сосуда, препятствуя кровоснабжению тканей;
  • скопление тромбов затрудняет сосудистый кровоток.

Тромболитическая терапия направлена на устранение тромбов с помощью медикаментозных средств. Средства, устраняющие агрегацию тромбоцитов, вводят внутривенно или внутрь затромбированного сосуда.

Разновидности тромболизиса

В зависимости от места введения необходимых для тромболизиса препаратов, врачи выделяют системную и локальную методики. Каждый из способов имеет недостатки и преимущества.

Системный

Тромболитические препараты вводят пациенту в вену на локтевом сгибе.

Преимущества способа следующие:

  • общее разжижение крови;
  • возможность растворить кровяной сгусток на труднодоступном участке;
  • простота манипуляции (может выполняться, как в условиях стационара, так и в качестве первой помощи при острых тромбозах).

К недостаткам относят необходимость вводить препараты для тромболизиса в максимальных терапевтических дозах. Подобное лекарственное воздействие негативно отражается на общем состоянии крови.

Локальный (селективный)

Устраняющие тромбоз лекарства вводят в сосуд, где располагается кровяной сгусток.

Плюсы введения:

  • лечебный эффект достигается в короткие сроки;
  • нет необходимости введения больших доз медикаментов;
  • препараты меньше влияют на общую свертываемость крови;
  • эффективен спустя 6 часов после прекращения кровотока к тканям.

Селективный тромболизис имеет один недостаток – для проведения вмешательства требуется специально обученный специалист. Процедуру выполняет врач, вводя катетер под контролем УЗИ аппарата.

Также тромболитическое лечение подразделяют на виды по свойствам вводимых медикаментов:

  • генерализованный (применяются лекарства с широким спектром действия);
  • селективный (используют медикаменты узко направленного влияния).

Какой метод будет использован – подбирают индивидуально. На выбор влияет время, прошедшее с момента тромбоза, характер сосудистых нарушений и множество других факторов.


  • Показания к тромболизису

    Любые выраженные нарушения кровотока, вызванные образованием внутри сосуда кровяного сгустка.

    Проведение тромболизиса показано в следующих случаях:

    • Инфаркт миокарда (ОИМ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда проводится с целью предотвращения повторного образования кровяных сгустков и повышения текучести крови. Показания к тромболизису при инфаркте миокарда – первые часы после приступа. Если ОИМ произошел 6 и более часов назад, то тромболитики не вводят, а назначаются медикаменты с кроворазжижающим эффектом из других групп.
    • Инсульт. Тромболизис при ишемическом инсульте используется относительно часто. А вот при инсульте, вызванном разрывом сосуда (геморрагический) процедура не применяется из-за риска усилить кровотечение.
    • ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии является опасным для жизни состоянием. При ТЭЛА прекращается кровообращение в малом круге и человек погибает от недостатка кислорода. Показания к тромболизису при ТЭЛА – закупорка тромбом легочной артерии.
    • Острый коронарный синдром (ОКС). Большинство ошибочно считает этот термин синонимом инфаркта сердечной мышцы. Но при ОКС страдает не только миокард: нарушается ритм и гемодинамика. Причиной коронарного синдрома может стать острая ишемия миокарда, приступ нестабильной стенокардии и некоторые другие сердечные нарушения. Показания для проведения тромболизисапациентам с ОКС связаны с наличием тромба в коронарных артериях. Инфаркт считается одной из форм ОКС.
    • Острые формы тромбофлебита. У пациентов с острым тромбозом вен тромболизис позволяет снизить тяжесть состояния и улучшить кровоток в конечнстях.

    Для тромболитической терапии показания связаны с непроходимостью вен или артерий из-за образовавшихся кровяных сгустков. Помимо перечисленных состояний, возможно применение тромболитиков и при других заболеваниях, сопровождающихся появлением внутрисосудистых тромбов.

    Противопоказания к тромболизису

    Врач учитывает при назначении тромболизиса показания и противопоказания. Тромболитическая терапия запрещена в следующих случаях:

    • гипертонический криз;
    • недавно проведенные операции (риск внутреннего кровотечения в месте хирургического вмешательства);
    • болезни крови;
    • возраст старше 70 лет (сосуды становятся хрупкими и возможно развитие геморрагий);
    • наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
    • склонность к кровотечениям (низкая свертываемость крови);
    • сахарный диабет;
    • недавно перенесенные ЧМТ (до 2 недель с момента получения);
    • беременность;
    • грудное вскармливание;
    • язвенное поражение слизистой пищеварительного тракта;
    • аневризма любой локализации;
    • недостаточность функции печени или почек;
    • индивидуальная непереносимость медикаментов.

    Даже если перечисленные выше противопоказания не выявлены, то существуют следующие запреты для проведения процедуры при острых состояниях:

    • При ОИМ. Условные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда – наличие у пациента атеросклероза или с момента приступа прошло более 6 часов. Тромболизис при инфаркте в этих случаях будет слабо эффективен.
    • При ОКС. Острый коронарный синдром возникает по разным причинам и противопоказанием к тромболитической терапии у пациентов с ОКС является отсутствие тромбоза.
    • При инсульте. Тромболизисная терапия не всегда нужна пациентам с ОНМК. Если при ишемическом инсульте нежелательно делать процедуру, если с момента приступа прошло много времени, то тромболизис при инсульте геморрагического характера опасен усилением внутричерепных кровоизлияний.
    • При ТЭЛА. Противопоказаний нет. При этой патологии отмечается выраженное нарушение или полное прекращение легочного кровотока и без медикаментозной помощи легочная тромбоэмболия заканчивается смертью. Проведение тромболизиса помогает спасти жизнь.

    Но все противопоказания относительны. Нередко, в тяжелых случаях, врачи применяют тромболизис при ТЭЛА или обширных инфарктах без уточнения перечня запретов. Это связано с тем, что у пациента резко ухудшаются жизненные показатели, а введение тромболитиков помогает избежать летального исхода.

    Лечебные методики

    Как уже говорилось ранее, существуют системные и селективные способы введения медикаментозных средств. Ознакомимся, какой способ лучше с учетом характера возникшей патологии и как он проводится.

    Системные

    Считаются универсальными. Системный тромболизис делают, вводя через вену капельно лизирующие средства. Показан в следующих случаях:

    Удобство заключается в том, что помощь может оказываться, как в стационаре, так и на догоспитальном этапе. Клинические рекомендации при проведении терапии – контроль ЭКГ и свертываемости крови.

    Селективный

    Другое название – катетерный тромболизис. При этом катетер ставит врач в пораженную тромбозом вену или артерию.

    Как проводится процедура, зависит от локализации тромба:

    • Локальный тромболизис при инфаркте делают делают в кардиологической реанимации внутривенным катетером. Способ служит альтернативой коронарному шунтированию.
    • Селективный тромболизис при инсульте проводится редко из-за того, что сложно получить доступ к мозговым артериям. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте с применением катетеризации возможно только в клиниках, специализирующихся на помощи инсультникам.
    • Тромбоз вен. При этой патологии лизис тромбов считается одним из простых. Врач вводит выбранное медикаментозное средство в вену конечности.

    Какую из методик использовать – решается индивидуально.

    Катетеризация затромбированного сосуда позволяет более эффективно устранить проблему, а внутривенное вливание тромболитиков дает возможность быстрее оказать помощь и предотвратить осложнения.

    Препараты для тромболизиса

    Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда, инсульте или ТЭЛА проводится различными медикаментами. Тромболитические средства подбираются с учетом характера патологии, но иногда, возможно применение тех препаратов, что есть в аптечке (на скорой помощи перечень лекарств ограничен). Рассмотрим популярные препараты для тромболизиса:

      Стрептокиназа. Классический препарат для растворения тромбов, используется при инфаркте миокарда или ТЭЛА, реже – как тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. При тромбозе лекарство оказывает мощный лизирующий эффект, но сильно разжижает кровь и увеличивает проницаемость сосудистой стенки. Стрептокиназа считается тромболитиком с большим количеством побочных эффектов. Наиболее часто применяется при инфаркте миокарда и ТЭЛА.

    Актилизе. Механизм действия: тромболитики и фибринолитики. Компоненты препарата, вступив в реакцию с фибриногеном, провоцируют лизис кровяного сгустка. Несмотря на то, что Актилизе относится к тромболитическим препаратам второго поколения, средство дает мало побочных эффектов и часто применяется в стационарах. Актилизе и другие препараты нового поколения считаются наиболее востребованными средствами.

    Урокиназа. В классификации 4 поколения считается удобным лекарством для лизирования тромбов. При использовании дает мало побочных эффектов, но стоит дорого.

    Фортелизин. Как и Актилизе, относится ко второму поколению (этот список препаратов наиболее популярен для терапии тромбозов). Фортелизин считается одним из лучших для проведения тромболизиса препаратов с небольшим количеством нежелательных реакций.

    Названия лекарств из группы тромболитиков 5 поколения перечислять не стоит. Эти современные препараты имеют минимум противопоказаний, хорошо переносятся, но стоят дорого и применяются только в крупных клиниках.

    Пероральных средств для тромболизиса нет – лекарства применяются только в инъекционных растворах. Но некоторые пациенты ошибочно путают тромболитики и антикоагулянты(Варфарин), которые выпускаются в таблетках и показаны для длительного приема.

    Скорая помощь с тромболизисом при неотложных состояниях

    В системе неотложных мероприятий для лиц, работающих на скорой, указаны следующие клинические рекомендации:

    • ТЭЛА. При возникновении этого состояния показана терапия тромболизисными средствами, вне зависимости от возможных противопоказаний.
    • Инсульт. Если нет уверенности в характере инсультных поражений, то введение тромболитиков нежелательно. Рекомендации врачам и фельдшерам «скорой» указывают, что лучше провести поддерживающую терапию, чтобы исключить риск внутричерепного кровотечения при геморрагическом инсульте.
    • ОИМ. Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе поможет в первые часы. Если с момента приступа прошло более 6 часов, то рекомендована только введение наркотических анальгетиков и доставка пациента в стационар.

    Все назначения делает врач, а, в некоторых случаях, фельдшер. Перед применением тромболизиса на догоспитальном этапе учитывается возможная польза и вред для пациента.

    Какие бывают осложнения

    Тромболитики считаются «тяжелыми» для человеческого организма средствами. Рассмотрим часто встречающиеся осложнения тромболитической терапии:

    • лихорадка до 38° и выше;
    • острая недостаточность сердечной функции;
    • церебральные геморрагические кровоизлияния (при ишемическом инсульте);
    • нарушения сердечного ритма;
    • медикаментозной гипотензии;
    • внутренние и внешние кровотечения.

    Чтобы избежать нежелательных реакций, тромболизис проводят под контролем электрокардиографии и свертываемости крови.

    Как оценивают эффективность

    Насколько помогает процедура, оценивается при помощи МРТ или допплерографии. Рассмотрим основные критерии эффективности тромболизиса:

    • Нулевая. Средства не воздействуют на кровяной сгусток.
    • Первая. Отмечается незначительный лизис структуры тромба.
    • Вторая. Появляется кровоток, но кровеносное русло освобождено частично.
    • Третья. Максимальный терапевтический эффект – кровеносное русло полноценно функционирует.

    Нужен тромболизис или нет – решают индивидуально. Но если процедура необходима, то отказываться не следует – рассасывание (лизис) тромба улучшит кровообращения и предотвратит осложнения болезни.

    Читайте также:  Тромбофлебит и флеботромбоз разница

    Видео: применение тромболитической терапии врачами “Скорой помощи”


  • Тромболизис актилизе при инфаркте миокарда

    При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

    В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

    При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму – плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

    Показания к проведению тромболизиса

    Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
    на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

    • первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

    Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

    Противопоказания к проведению тромболизиса

    Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
    абсолютные:
    – активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
    – крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

    относительные:
    – предполагаемое расслоение аорты;
    – внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
    – свежая травма;
    – крупная операция давностью менее 3 недель;
    – внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
    – тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
    – тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
    – СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
    – пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
    – травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
    – аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
    В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

    Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

    – Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

    Противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда

    Тромболизис при инфаркте является эффективным вариантом облегчения состояния пострадавшего. Эта процедура позволяет уменьшить размеры пораженного участка и снизить смертность. Но ее должны провести как можно раньше на протяжении первых 12 часов после начала приступа.

    Когда стали применять

    Процедура заключается во введении в организм большого количества тромболитических препаратов. Они помогут рассосаться тромбам и восстановят процесс кровообращения.

    Применение этой методики при инфаркте начали с 1980 года. Сперва она относилась к экспериментальной медицине. Только после многократного подтверждения ее эффективности, терапию начали широко применять для реанимации людей после острого приступа.

    Прежде проводились испытания на животных. Это позволило усовершенствовать метод и определить, какое действие используемые лекарства оказывают на состав крови, выявить возможные побочные реакции и осложнения.

    За рубежном процедуру начали проводить только с 1995 года. А на территории СНГ тромболизис применяется лишь последние десять лет.

    Проводить лечение необходимо на протяжении первых трех часов после приступа. Эффективность сохраняется и если ее провести позже, но не позднее половины суток, так как, в противном случае, существует высокий риск осложнений.

    Очень часто процедуру выполняют врачи скорой помощи, чтобы вовремя остановить патологический процесс.

    Как действует

    Препараты для тромболизиса при инфаркте миокарда растворяют образовавшийся в сосудистом русле тромб. В нормальном состоянии небольшие сгустки крови в организме растворяются под влиянием специальных ферментов. Но если они слишком крупные, то организм не может самостоятельно справиться с этой ситуацией. При этом сосуд закупоривается и развивается инфаркт.

    Ишемические нарушения сопровождаются отмиранием тканей сердечной мышцы. Если не оказать больному помощь, то некротические изменения приведут к тому, что сердце потеряет способность сокращаться и остановится.

    Препараты, используемые в ходе тромболитической терапии, могут в короткий срок растворить тромбы и остановить инфарктное поражение. Благодаря этому, большая часть миокарда сохранится. Процедура способна полностью восстановить процесс кровообращения и питания клеток сердца.

    Тромболитики приводят к:

    • сохранению функции желудочков перекачивать кровь;
    • снижению риска развития аневризмы;
    • сокращению площади поражения;
    • возобновлению электрической проводимости сердечной мышцы.

    Препараты не только сформируют просвет сосуда на месте закупорки, а и полностью растворят тромб и восстановят нормальный кровоток.

    Также определили, что действие препаратов зависит от времени введения. Если тромболизис проведут на протяжении первых трех часов после начала приступа, то это снизит риск летального исхода на 25%; если ввести тромболитики через 6 часов, то шансы смертности снижаются на 18%.

    Чем раньше будет восстановлен кровоток, тем меньше будет обширных поражений миокарда.

    В зависимости от времени проведения тромболизиса, процедура может быть:

    В первом случае введение препаратов осуществляют на протяжении первых шести часов от начала острого нарушения кровообращения. Главной особенностью неселективной методики является выполнение реанимационных мероприятий на протяжении первых трех часов.

    С учетом метода введения лекарственных средств тромболизис бывает:

    • локальным. Если в условиях стационара было проведено обследование с применением оборудования для внутрисосудистого введения, разжижающие средства подводят как можно ближе к пораженному месту;
    • системным. Его применяют, когда нет информации о том, в каком месте расположен тромб, вызвавший приступ инфаркта миокарда. Препараты при этом вводят обычным способом в вену.

    Ход процедуры

    Тромболитическая терапия при инфаркте проводится либо врачами скорой помощи, либо в реанимационном отделении. После поступления пациента в больницу, все подготовительные мероприятия должны осуществляться в течение часа. За это время больного необходимо обследовать на сопутствующие заболевания и наличие противопоказаний к процедуре.

    Инфаркт миокарда – это опасная патология, при которой каждая минута может спасти жизнь человеку. Во время выполнения тромболизиса врач должен придерживаться таких рекомендаций:

    • до введения тромболитических препаратов устанавливают мочевые катетеры;
    • на протяжении первых суток после лечения нельзя в крупные артерии вставлять катетеры;
    • в течение суток запрещены любые внутримышечные инъекции;
    • при подборе дозировки должны учитывать вес больного.

    Возраст не является противопоказанием для применения тромболитиков. Чем меньше времени прошло от начала приступа, тем больше эффекта будет от проведенной терапии. Это связано с тем, что свежие тромбы обладают более мягкой консистенцией и легче рассасываются.

    Со временем они уплотняются, что значительно затрудняет процесс лечения.

    Для проведения тромболитической терапии используют:

    1. Пуроплазу – проурокиназу рекомбинантную.
    2. Альтеплазу. Это фибрин-специфический антиген. Его вводят после 4 часов.
    3. Тенектеплазу. Средство используют для ведения в догоспитальном периоде.

    Также в процессе лечения часто применяют Актилизе в следующей дозировке:

    1. На протяжении первых трех часов делается струнное введение 15 мг Актилизе. После этого инфузионным способом вводят 50 мг. Через час на протяжении 60 минут – еще 35 мг вещества. Нельзя вводить больше 100мг препарата.
    2. Если лечение проходит в срок от 6 до 12 часов, то сначала струнным способом вводят 10 мг, после этого – 59 мг инфузионно. Затем раз в полчаса вводят по 10 мг, пока общая дозировка не достигнет 100 мг.

    Врач, который осуществляет процедуру, должен строго следовать инструкции.

    Показания и противопоказания

    Показания к тромболизису при инфаркте миокарда достаточно ограничены. Решение о том, нужно ли проводить такое лечение принимают еще в скорой помощи или в больнице. Проведение процедуры практикуют в таких случаях:

    • на протяжении первых нескольких часов при инфаркте;
    • если не произошла гибель сердечной мышцы и болезненные ощущения не прекращаются, результаты электрокардиографии показывают наличие зубца Q, то провести лечение могут в течение первых двенадцати часов;
    • при наличии идиовентрикулярного ритма;
    • если подозревают приступ острого нарушения кровообращения в сердечной мышце.

    Чаще всего своевременное применение тромболизиса дает хорошие результаты. Если поражение не затронуло большую часть сердечной мышцы, то шансы на выживание большие.

    Но существуют и противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда. Это связано с высокой вероятностью сильных кровопотерь при:

    1. открытом кровотечении в органах желудочно-кишечного тракта;
    2. геморрагическом инсульте;
    3. хирургических вмешательствах, которые были проведены недавно;
    4. родах;
    5. черепно-мозговых травмах.

    В этих случаях проводить лечение тромболитическими препаратами нельзя. Осторожно, применять его следует при:

    • расслоении аорты;
    • повторных приступах инфаркта;
    • нарушениях кровообращения в головном мозге;
    • язвенной болезни желудка;
    • травмах;
    • поражениях печени в виде гепатита или цирроза;
    • гломерулонефрите;
    • беременности;
    • индивидуальной непереносимости некоторых тромболитических средств.

    Большинство врачей отказываются проводить тромболизис, если незадолго до приступа больной перенес операцию на глазах, особенно с применением лазерных технологий.

    Оценка эффективности

    Степень эффективности тромболитической терапии оценивают с помощью коронарографии. Благодаря этому исследованию определяют уменьшение размеров тромба, степень проходимости коронарных сосудов на протяжении 30 минут после начала лечения. В некоторых случаях обнаруживают повторное тромбообразование.

    Результаты тромболизиса оценивают с помощью электрокардиографии и анализа крови, а также с применением специальной шкалы от нуля до трех:

    • при нулевой эффективности кровоток отсутствует, и контрастное вещество находится ниже места образования сгустка крови;
    • кровообращение слабое, из-за чего через небольшие отверстия в тромбе артериальное русло заполняется не полностью;
    • кровоток замедлен, наблюдается частичное заполнение русла;
    • просвет артерии целиком заполнился контрастным веществом, что свидетельствует о том, что тромб полностью рассосался и проходимость сосуда восстановлена.

    Благодаря своевременно проведенному лечению можно снизить риск развития кардиогенного шока и других последствий.

    Осложнения

    В редких случаях тромболизис сопровождается развитием осложнений. У некоторых больных после введения препарата начинается кровотечение. При этом гематокрит и гемоглобин быстро снижаются. Анализ крови показывает уменьшение количества тромбоцитов. Если это произошло, то лечение прекращают и используют другие методики.

    У каждого десятого пациента наблюдается резкое снижение артериального давления. Восстановление состояния замечают после прекращения терапии.

    Бывают случаи появления сыпи под воздействием тромболитиков. Для устранения этого побочного эффекта проводят терапию кортикостероидами.

    Прогноз после тромболизиса при инфаркте в большинстве случаев благоприятный. Процедура значительно повышает шансы на выздоровление.

    ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

    В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

    The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy. Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic

    И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
    I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

    И нфаркт миокарда (ИМ) – самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину. Тромболитические препараты, которые на сегодня являются главными в лечении ИМ, позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от этого заболевания до 7% и даже до 5%.
    Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) для лечения больных ИМ. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г. отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике А.Л. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в 1976 г.
    Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?
    Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной “сердцевиной” и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.
    Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

    Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой – достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка (ЛЖ), уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости.
    Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться.
    Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.
    Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ.
    Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов. Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.
    Было изучено несколько путей введения троболитических препаратов от внутрикоронарного тромболизиса до внутривенного введения как в стационарах, так и на дому. Большие клинические исследования ясно показали, что внутривенный тромболизис связан с более низким уровнем смертности у больных с острой болью в грудной клетке и подъемом ST в первые 12 ч от появления симптомов.

    Читайте также:  Тошнота головокружение слабость нехватка воздуха
    В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств:
    стрептокиназу (СК), урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК) и тканевый активатор плазминогена (ТАП). Последний имеет некоторые преимущества, но высокая стоимость препарата ограничивает его применение.

    Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится.
    Сравнительные исследования тромболитической терапии с плацебо четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата.
    В настоящее время проведено 10 больших проспективных рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность.
    Исследование GISSI-1 (первое кооперированное итальянское испытание тромболитических средств при ИМ), большое исследование по раннему внутривенному тромболизису явилось вехой, которая отметила начало эры рутинного применения тромболитических препаратов у больных в раннем периоде острого (ОИМ).
    В этом исследовании 11 712 больных, доставленных в первые 12 ч ОИМ и не имевших противопоказаний к тромболитической терапии, после рандомизации получали лечение внутривенной инфузией 1 500 000 ЕД СК в течение 1 ч или обычное лечение без СК. Смертность за 21 день в группе получавших СК составила 10,7% по сравнению с 13% в контрольной группе (уменьшение смертности на 18%, р = 0,0002). Не было отмечено эффекта у больных, леченных СК позднее 6 ч от начала болей. У леченных в течение 6 ч уровень смертности был 10,2% по сравнению с 12,8% в контрольной группе (уменьшение смертности на 20%). Чем раньше было начато лечение, тем выше была его эффективность. Так, у больных, которых начали лечить в период 3 – 6 ч, СК приводила к снижению смертности на 17% (с 14,1 до 11,7%). Если его начинали в период от 0 до 3 ч, то снижение смертности составило 23% (с 12 до 9,2%). У леченных в 1-й час от начала симптомов снижение смертности достигало 47% (с 15,4 до 8,2%).
    ISIS-2 (второе международное исследование, посвященное изучению выживаемости при ИМ) также было очень важным. Исследователи сообщили исходные и конечные данные о 17 187 больных с подозрением на ОИМ, включенных в исследование в течение 24 ч от начала болей. Больные были рандомизированы двойным слепым методом. Изучали эффект внутривенного введения СК (1 500 000 ЕД за 60 мин) или аспирина внутрь (160 мг в день в течение 1 мес), или и того и другого. Больных исключали из исследования, если прошло более 24 ч от появления симптомов. Не было ограничений по возрасту. Изучали влияние СК на уровень сердечно-сосудистой смертности за 5 нед и позже, влияние на сердечно-сосудистую смертность за 5 нед. Кроме того, анализировали влияние СК на сердечно-сосудистую смертность у леченных ранее 4 ч от начала болей, у леченных в период 4–12 ч и в период 12 – 24 ч.
    При анализе смертности за 5 нед от момента включения было обнаружено, что из 8592 больных, леченных СК, от сердечно-сосудистых причин умерли 786 (9,1%) по сравнению с 1016 из 8592 больных, леченных плацебо (снижение смертности на 23%, р . Организаторы ASSET не придерживались ЭКГ-критериев диагностики ИМ, но исключали больных старше 75 лет. Около 18% больных при включении в исследование имели нормальную ЭКГ. Через 1 мес общий уровень смертности в группе лечения составил 7,2% по сравнению с 9,8% в группе плацебо (уменьшение смертности на 26%, р = 0,0011).
    Европейская кооперативная группа сообщила о рандомизированном двойном слепом изучении эффективности rТАП (100 мг) у 721 больного с болью в грудной клетке и подъемом сегмента ST в первые 5 ч от начала болей. Обе группы получали аспирин и гепарин. Исследователи изучали влияние лечения на функцию ЛЖ. Смерть в течение 14 дней и смерть в течение 3 мес были приняты в качестве вторичных конечных точек. 14-дневная летальность составила 2,8% (10 из 355) в группе rТАП и 5,7% (21 из 366) в группе плацебо. Наблюдалось снижение смертности на 51% (p = 0,06). Фракция выброса (ФВ) оказалась в 2,2 раза выше в группе rТАП по сравнению с группой плацебо (соответственно 50,7 и 48,5). Размер ИМ, оцениваемый по общему высвобождению гидроксибутиратдегидрогеназы, был меньше на 20% в группе гТАП (р = 0,0018).
    Британская исследовательская группа AIMS провела многоцентровое двойное слепое плацебо-контролированное исследование влияния АПСАК (30 ЕД внутривенно за 5 мин) у больных моложе 70 лет, поступивших не позже 6 ч от начала болей с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Комитет, мониторировавший данные, рекомендовал преждевременное прекращение исследования после повторного анализа промежуточных данных, когда было набрано 50% предполагаемого числа пациентов. В предварительном сообщении о 1004 больных 30-дневная смертность составила 12,2% (61 из 502) в группе плацебо и 6,4% (32 из 502) в группе АПСАК (р = 0,0016). Общее уменьшение смертности среди больных, включенных в исследование в интервале 4 – 6 ч от начала болезни, составило 47%, снижение было значительно больше у включенных в исследование в первые 4 ч (соответственно 52 и 41%). Общая польза лечения сохраняется и даже увеличивается в период между 30 днями и 1 годом. Смертность за 1 год составила 19,4 и 10,8% соответственно в группах плацебо и АПСАК (уменьшение смертности на 44%; р = 0,0006).
    Однако есть данные, говорящие о том, что терапия СК и АПСАК имеет равную эффективность.
    В двух исследованиях – European Coo perative Study и TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) – сравнивали влияние rТАП и СК на проходимость артерий или на уровень реперфузии. В Европейском кооперативном исследовании 129 больных получали или rТАП, или СК в среднем через 3 ч после начала ИМ. Проходимость инфарцированной артерии изучали через 90 мин после начала инфузии, она составляла соответсвенно 70 и 55% (р = 0,058). В рамках исследования TIMI также применялась rТАП и проводилась артериография перед началом лечения. Авторы наблюдали 70 и 43% уровень проходимости артерии через 90 мин после начала инфузии соответственно rТАП и СК у 290 больных, леченных в среднем через 4,75 ч после начала болей. Таким образом, уровень проходимости артерий в двух исследованиях был идентичен для гТАП (70%) и минимально отличался для СК (55% в Европейском кооперативном исследовании и 43% в TIMI).
    В исследовании TIMI из 232 больных с окклюзированной артерией реперфузия в течение 90 мин наблюдалась у 62 и 31% больных, леченных соответственно rТАП и СК. В обоих исследованиях при применении rТАП изменения свертывающей системы были незначительными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении как СК, так и rТАП (в основном формирование гематом в месте пункции артерий).
    Вывод однозначен: под влиянием rТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения смертности.
    Имеется линейная зависимость между смертностью и временем от появления симптомов до начала тромболитической терапии. Исследование FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) показало зависимость лишь до 12 ч от появления симптомов. В течение 1-го часа после появления симптомов эффект тромболитических препаратов менее значим, его максимум выявлен при введении лекарства через 2 – 3 ч от начала болезни. Затем польза от лечения четко уменьшается с увеличением времени от появления симптомов.
    Эффект позднего тромболизиса при ОИМ, т. е. лечения, начатого после 6 ч от появления симптомов, остается не до конца ясным.
    В исследовании ISIS-2 среди больных, леченных в первые 4 ч, уровень смертности в группах СК и плацебо составил соответственно 8,2 и 12,1% (уменьшение на 32%). Среди больных, леченных в период 4 – 12 ч, смертность от сердечно – сосудистых причин составила соответственно 10,3 и 11,8% (уменьшение на 13%) и среди больных, леченных в период 12 – 24 ч, – 10,7 и 10,8% (уменьшение на 0,9%). Среди больных, леченных в течение 1 ч, 5-недельная смертность в группе СК уменьшилась на 42% (аналогично уменьшению 3-недельной смертности на 47% в исследовании GISSI-1).
    Исследование LATE (влияние отсроченного тромболизиса на выживаемость при ИМ), организованное для решения вопроса о пользе позднего тромболизиса при применении ТАП, показало следующее.
    5711 больных с симптомами и параметрами ЭКГ, характерными для ОИМ, рандомизированно получали альтеплазу (100 мг внутривенно за 3 ч) или плацебо между 6 – 24 ч от начала симптомов. Обе группы больных получали аспирин. Их наблюдали в течение 6 мес , а 73% – в течение 1 года.
    Анализ выживаемости выявил уменьшение смертности в группе альтеплазы (397 / 2836 смертей) по сравнению с плацебо (444 / 2875). Смертность за 35 дней составила соответственно, 8,86 и 10,31%, относительное уменьшение на 14,1%.
    Дополнительный анализ выживаемости при лечении до 12 ч от появления симптомов показал значительное уменьшение смертности при использовании альтеплазы: смертность за 35 дней составила 8,9% против 11,97% для плацебо, относительное уменьшение на 25,6% (р = 0,0299). Для леченных в период 12 – 24 ч уровень смертности был равен соответственно 8,7 и 9,2%, что позволяет предположить наличие некоторой пользы при лечении позже 12 ч. Данное исследование показало, что время начала тромболизиса альтеплазой может быть увеличено до 12 ч от появления симптомов ОИМ.

    Польза фибринолитической терапии отмечалась у всех, кроме больных с депрессией ST. Абсолютная польза была наибольшей в подгруппах с наибольшим риском, определяемым гемодинамическими маркерами больших инфарктов или общими факторами, такими как более старший возраст. Исследования показали, что степень подъема ST является маркером потенциальной пользы тромболитических препаратов. Больные с большим подъемом ST должны надеяться на наибольший эффект от данного лечения.

    Вопрос о зависимости эффективности тромболитической терапии от локализации ИМ представлялся важным, так как почти всегда можно точно определить локализацию ИМ: переднюю, боковую, нижнюю или циркулярную в зависимости от локализации подъема ST на первой ЭКГ. Гораздо труднее выявить наличие истинного нижнего Q-инфаркта у больных, поступивших с депрессией ST в передней стенке. В исследовании GISSI-I и других выявлено, что при переднем ИМ уровень смертности более высокий и поэтому больные с передним ИМ получают наибольшую пользу от тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии у больных с нижним ИМ менее очевидна в исследовании GISSI-1, но была показана польза от применения СК и аспирина в ISIS-2. У больных с передним ИМ, получавших тромболитическую терапию, выявлено уменьшение смертности на 30% по сравнению с 15% у больных с нижним ИМ. В то же время многие клиницисты считают, что тромболитическая терапия показана больным с гипотензией, кардиогенным шоком, особенно больным с нижним ИМ и вовлечением правого желудочка.
    Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов.
    Почти 50% всех смертей больных, госпитализированных по поводу ОИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет. В исследованиях тромболитической терапии, кроме ISIS-2 и GISSI-1, исключали больных старше 70 лет (AIMS) или 75 лет (ASSET, Eur. Coop. Study).
    В исследовании ISIS-2 показано снижение смертности при использовании СК на 16% за 5 нед (18,2 и 21,6%) в группе больных старше 70 лет, на 26% (10,6 и 14,4%) в группе больных 60-69 лет и на 28% (4,2 и 5,8%) в группе больных моложе 60 лет. В исследовании GISSI-1 сообщается об уменьшении смертности на 13% через 3 нед в группе больных старше 75 лет, на 8% в группе 65-75 лет и на 26% в группе не старше 65 лет. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста.
    В настоящее время ведутся работы по объективизации эффективности старых и созданию более эффективных новых тромболитических препаратов. Чтобы доказать преимущества нового лекарства перед его предшественниками того же класса, требуется исследование с участием по крайней мере 20 000 пациентов.
    Два больших исследования – GISSI-2 (20 891 больной) и ISIS-3 (41 229 больных) – были организованы для выявления преимуществ альтеплазы перед СК (GISSI-2) или альтеплазы и анистреплазы перед СК (ISIS-3). В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы.

    Частота (в %) побочных проявлений при проведении тромболитической терапии

  • Ссылка на основную публикацию