Анамнез при инфаркте миокарда

История болезни
ИБС. Острый инфаркт миокарда (острый коронарный синдром)

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра Факультетской Терапии № 1

г. Москва, 2007 год

Возраст – 54 года

Пенсионер с 1 июля 2007 года.

Профессия – механик, слесарь, сварщик

Постоянное место жительства – квартира в Москве

Дата поступления в стационар – 19.09.07

Основная жалоба: – При поступлении на давящие боли в груди и спине, возникающие в покое, с иррадиацией в левую руку, начинающиеся с утра и продолжающиеся до вечера, сопровождающиеся слабостью и холодным потом, купирующиеся нитроглицерином.

– На кашель с отделением мокроты прозрачного цвета в небольшом количестве, длящийся целые сутки. Начался после операции, длящийся уже 3 дня в течение целого дня.

– На кратковременные пульсирующие боли в плечевом и коленном суставах, продолжающиеся длительное время в течение целого дня.

– На повышенное артериальное давление до 200/100 последние 10 лет, сопровождающееся головными болями, головокружением, при обычном давлении 118/76.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ И НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мать умерла в 71 год. Страдала гипертонической болезнью. Причину смерти не знает.

Отец убит в 58 лет.

О дедушке и бабушке со стороны отца и матери сведений нет.

Жена здорова, 53 года.

Сын здоров, 30 лет.

Родился в Москве, в 1953 году, в срок, единственным ребёнком в семье. Вскармливался грудью. Ходить и говорить начал в срок. Условия жизни в детстве – нормальные. Развивался и учился нормально, без отставаний. Посетил в течение жизни следующие учреждения: детсад → школа → техучилище → завод → армия → завод → сверхсрочная служба → завод.

Средний уровень бюджета семьи. Жилищно-коммунальные условия нормальные, удовлетворительные. Питается нормально, любит горячее, жареное, солёное, перчёное, чай и кофе, овощи и фрукты. Зарядку не делает, физическими упражнениями не занимается. Раньше играл в спортивные игры (футбол, баскетбол). Личную гигиену соблюдает.

Алкоголь принимает «по праздникам» в малых количествах. Сейчас не курит. Курил 30 лет. Выкуривал по 1,5 пачки в день. Крепким кофе, чаем не злоупотребляет.

Болел в детстве корью, коклюшем. Без осложнений. Были частые ангины

В 11 лет проводилась тонзилэктомия по поводу частных ангин.

Проводилось переливание собственной крови (аутогемотерапия) по поводу аденойдэктомии.

На протяжении жизни были многочисленные ушибы конечностей (в частности плечевого, коленного суставов) на занятиях по футболу, баскетболу.

Были невралгии из-за активной спортивной деятельности.

Непереносимости лекарственных препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов, растений не испытывает.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 1985 года (35 лет) считал себя практически здоровым.

В 1985 году впервые ощутил повышенное давление до 200/100, одышку.

В феврале 2007 года на плановом медосмотре был поставлен диагноз – ИБС. Основание для диагноза – жалобы больного и объективное обследование. Были назначены препараты: коринфар, энап. Принимал нерегулярно.

Впервые боль в груди и спине появилась в мае 2007 года. Вместе с ней было отмечено удушье. Боль была однократной, длилась 5-10 минут. Прошла самостоятельно.

17 сентября ощутил перебои в работе сердца, длящиеся 1 минуту, проходящие самостоятельно.

19 сентября утром появилась сначала острая боль за грудиной, затем давящие ноющие боли в груди и спине, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся слабостью и холодным потом. В связи, с чем была вызвана скорая помощь. Боль была купирована нитроглицерином и морфином. Со «скорой» был направлен в отделение ФТК. Для растворения тромба был введён препарат актилизе, который не дал положительного эффекта. Были назначены коронароангиография и стентирование. Операция прошла без осложнений. Больной был переведён в реанимацию.

КОММЕНТПРИЙ к I этапу диагностического поиска

– На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся нитропрепаратами, головокружение, слабость, холодный пот, повышенное АД;

– На основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что подобные симптомы уже были у больного, ему поставили диагноз ИБС и назначили соответствующее препараты;

– На основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что больной работал слесарем в сложной обстановке, много курил, подвергался воздействию шума на рабочем месте;

Можно заподозрить у больногоострый коронарный синдром с вероятностью острого инфаркта миокарда. Факторы риска для постановки диагноза: курение в течение 30 лет по 1,5 пачки в день, наследственный фактор (мать страдала гипертонической болезнью), повышенное артериальное давление до 200/100.

Состояние: относительно удовлетворительное.

Выражение лица: не представляет болезненных проявлений.

Индекс массы тела:34,2

Температура тела– 36,8 градусов Цельсия.

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный.

Окраска слизистых оболочекнормальная.

Эластичность (тургор) кожи: нормальная. Сыпи, пигментации, кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы, расчесы, язвы, пролежни, “сосудистые звездочки” отсутствуют.

Влажность кожи: нормальная.

Волосы: тип оволосения – мужской, выпадение волос соответствует возрасту, поседение не наблюдается, ломкость умеренная, гнездная плешивость отсутствует.

Ногти: форма нормальная, ломкость в норме, цвет – нормальный.

Степень развития: нормальная, толщина жировой складки под лопаткой – 1,5 см.

Отеков: местных, общих нет.

Околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не увеличены.

Развитие мышечной системы: хорошее, тонус мышц: нормальный. Мышечная сила в норме. Болезненности мышц при движении, пальпации не испытывает.

Конфигурация суставов: нормальная. Испытывает боль в коленном, плечевом суставах. Суставы припухлые, нормальной окраски, на ощупь мягкие.

Движения в пораженных суставах: нормальные. Хруста, флюктуации не наблюдается.

Нос: дыхание свободное. Наружный осмотр не выявил отклонений, пальпация безболезненная, отделяемое отсутствует. Кровотечения из носа нет.

Гортань: болей не испытывает. Голос громкий, чистый. Осмотр не выявил отклонений. Пальпация гортани безболезненная.

Грудная клетка: форма – цилиндрическая эмфизематорная. Грудная клетка – гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки– отсутствуют. Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника не наблюдается.

Наблюдается симметричность движенияобеих половин грудной клетки при дыхании.

Тип дыхания– смешанный. Число дыханий 18 в 1 мин. Одышки нет.

При пальпацииболезненности не выявлено, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон

Перкуссия сравнительная– над всем легочным полем слышен ячный легочный звук, и топографическая: высота стояния верхушек над ключицами слева и справа 3 см, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 3 см.

Справа

Слева

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средне-ключичная линия

2 см.

2 см.

4 см.

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

2,5 см.

2,5 см.

5 см.

Аускультация легких: характер дыхания – жесткое. Хрипы – сухие. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

При осмотресосудов шеи отсутствует пульсация сонных артерий. Сосуды шеи не изменены. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден.

При пальпацииверхушечный толчок определяется (неразлитой, несильный), смещён в 5 межреберье. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Систолическое дрожание в области 2 межреберья справа не определяется. Пульсация в подложечной области не определяется. Сердечный толчок определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:по правому краю грудины в 5 межреберье.

Левая:по левой срединно-ключичной линии, в 6 межреберье.

Верхняя:находится на уровне середины 3 межреберья.

Расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии – 3 см.

Расстояние от левой границы относительной тупости до передней срединной линии – 7 см.

Поперечник относительной тупости – 10 см.

Поперечник сосудистого пучка: 8,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая:соответствует левому краю грудины.

Левая:находится на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя:соответствует уровню середины 3 ребра.

Поперечник абсолютной тупости 6,5 см.

Аускультация сердца: Первый и второй тоны нормальной звучности. Акцент II тона над аортой. Ритм перепела и ритм галопа не выслушиваются. Шумы сердца не определяются.

Ритмправильный, 74 удара в минуту, полный, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется.

На момент осмотра АД118/76 мм. рт. ст. (при обычном 120/80)

Система органов пищеварения.

Полость рта:запах обычный.

Язык:Красного цвета. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Сосочки обычного размера, без изменений.

Слизистая оболочкавнутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.

Десны:розового окраса. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет.

Зев:слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Небо, глоткабез отклонений.

Животокруглой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания

Перкуссия живота. При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет.

При поверхностной, ориентировочной пальпацииживот мягкий, безболезненный на всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.

сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

слепая кишка– пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

восходящий и нисходящий отделы толстой кишки– пальпируются в виде цилиндров диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащие.

поперечная ободочная кишка– пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

большая кривизна желудка– пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Аускультация живота: перистальтика кишечника не нарушена. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень. Осмотр области правого подреберья не выявил отклонений.

Анамнез больного инфарктом миокарда

Рас­спро­си­те боль­но­го о ха­рак­те­ре на­ча­ла за­бо­ле­ва­ния. Не­об­хо­ди­мо вы­яс­нить вре­мя по­яв­ле­ния пер­вых при­зна­ков бо­лез­ни, а так­же даль­ней­шую ди­на­ми­ку сим­пто­мов: уча­ще­ние бо­лей за гру­ди­ной, из­ме­не­ние их ха­рак­те­ра, уве­ли­че­ние про­дол­жи­тель­но­сти бо­ли, от­сут­ст­вие эф­фек­та от нит­ро­гли­це­ри­на, а так­же по­яв­ле­ние сла­бо­сти, пот­ли­во­сти, не­мо­ти­ви­ро­ван­ной одыш­ки, тош­но­ты, рво­ты. Вы­яв­ле­ние этих при­зна­ков по­зво­лит за­по­доз­рить на­ли­чие у боль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да.

Общий осмотр больного инфарктом миокарда

Кож­ные по­кро­вы у боль­но­го ин­фарк­том мио­кар­да блед­ные, по­яв­ля­ет­ся хо­лод­ный пот, циа­ноз сли­зи­стых. На 2–10 день бо­лез­ни тем­пе­ра­ту­ра те­ла по­вы­ша­ет­ся до 38,5С.

Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы

По­яв­ле­ние одыш­ки, а за­тем уду­шья с вы­де­ле­ни­ем пе­ни­стой мок­ро­ты ро­зо­во­го цве­та в со­че­та­нии с влаж­ны­ми хри­па­ми, ино­гда слы­ши­мы­ми на рас­стоя­нии, сви­де­тель­ст­ву­ет о раз­вив­шем­ся у боль­но­го ос­лож­не­нии – вна­ча­ле ин­тер­сти­ци­аль­ном, а за­тем аль­ве­о­ляр­ном оте­ке лег­ких.

При пер­кус­сии серд­ца об­на­ру­жи­ва­ет­ся рас­ши­ре­ние гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти вле­во. При ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся глу­хость то­нов серд­ца. При об­шир­ном ин­фарк­те мио­кар­да в пер­вой точ­ке ау­скуль­та­ции вы­слу­ши­ва­ет­ся сис­то­ли­че­ский шум (при­знак раз­ви­тия от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на), III или IV тон (ритм га­ло­па). При пе­ред­нем ин­фарк­те мио­кар­да на 2–5 день бо­лез­ни мо­жет вы­слу­ши­вать­ся шум тре­ния пе­ри­кар­да. Пульс час­тый, сла­бо­го на­пол­не­ния, мо­жет быть арит­мич­ным. При боль­шом объ­е­ме по­ра­же­ния мио­кар­да и раз­ви­тии кар­дио­ген­но­го шо­ка сис­то­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние сни­же­но, диа­сто­ли­че­ское ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние нор­маль­ное или по­ни­же­но, пуль­со­вое дав­ле­ние сни­же­но.

Электрокардиографическое исследование при инфаркте миокарда

ЭКГ-при­зна­ка­ми круп­но­оча­го­во­го ин­фарк­та мио­кар­да яв­ля­ют­ся:

подъ­ем сег­мен­та ST в ви­де мо­но­фаз­ной кри­вой;

на­ли­чие па­то­ло­ги­че­ско­го ши­ро­ко­го и глу­бо­ко­го зуб­ца Q;

на­ли­чие зуб­ца QS (при­знак транс­му­раль­но­го ин­фарк­та мио­кар­да).

При­ня­то вы­де­лять сле­дую­щие стан­дарт­ные ло­ка­ли­за­ции ин­фарк­та мио­кар­да:

пе­ред­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.8.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1, V2, а в про­ти­во­по­лож­ных от­ве­де­ни­ях – II, III и aVF – ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST;

пе­ре­го­ро­доч­ный ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.9.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V3, V4;

Читайте также:  Анализ крови бак расшифровка

бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.10.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V5, V6, I, aVL;

вы­со­кий бо­ко­вой ин­фаркт мио­кар­да (Рис 4.11): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся толь­ко в от­ве­де­ни­ях I, aVL;

рас­про­стра­нен­ный ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.12.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях V1–V6;

ниж­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.13.): ЭКГ-при­зна­ки вы­яв­ля­ют­ся в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF;

зад­ний ин­фаркт мио­кар­да (Рис. 4.14.): в от­ве­де­ни­ях V1, V2 вы­яв­ля­ет­ся де­прес­сия сег­мен­та ST.

Сле­ду­ет пом­нить, что для по­лу­че­ния дос­то­вер­ных ЭКГ-при­зна­ков не­об­хо­ди­мо про­из­ве­сти ре­ги­ст­ра­цию в от­ве­де­ни­ях V7, V8 (в пя­том меж­ре­бе­рье по сред­ней и зад­ней под­мы­шеч­ным ли­ни­ям со­от­вет­ст­вен­но).

При на­ли­чии при­зна­ков по­ра­же­ния мио­кар­да в не­сколь­ких стан­дарт­ных зо­нах ука­зы­ва­ют все по­ра­жен­ные уча­ст­ки (на­при­мер: ниж­не­бо­ко­вой, пе­ред­не­пе­ре­го­ро­доч­ный).

Оп­ре­де­ле­ние ло­ка­ли­за­ции по­ра­же­ния по­зво­ля­ет пред­ва­ри­тель­но оце­нить объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да. Так, раз­мер ин­фарк­та ма­лый (объ­ем нек­ро­за 13%) при бо­ко­вом, вы­со­ком бо­ко­вом, пе­ред­не-пе­ре­го­ро­доч­ном, вер­ху­шеч­но­бо­ко­вом ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q. Раз­мер ин­фарк­та ма­лый–уме­рен­ный (объ­ем нек­ро­за 13–21%) при пе­ред­не­вер­ху­шеч­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся толь­ко па­то­ло­ги­че­ский зу­бец Q. Раз­мер ин­фарк­та боль­шой (объ­ем нек­ро­за до 30%) при пе­ред­не­вер­ху­шеч­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец QS. Раз­мер ин­фарк­та мас­сив­ный (объ­ем нек­ро­за 40%) при рас­про­стра­нен­ном ин­фарк­те мио­кар­да, ес­ли в со­от­вет­ст­вую­щих от­ве­де­ни­ях ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся зу­бец QS. Раз­мер ниж­не­го ин­фарк­та мио­кар­да ма­лый (объ­ем нек­ро­за 3–9%). Объ­ем по­ра­же­ния мио­кар­да бо­лее 40% яв­ля­ет­ся не­со­вмес­ти­мым с жиз­нью.

Из­ме­не­ние ЭКГ при ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да раз­лич­ной ло­ка­ли­за­ции

Все о инфаркте миокарда и нетрадиционных методах его лечения

Понятие инфаркт миокарда подразумевает ограниченный некроз в сердечной мышце. Как правило, некрозы имеют коронарогенный и ишемический характер, в редких случаях встречаются некрозы, которые не имеют коронарного разрушения. На сегодняшний день инфаркт миокарда в медицине рассматривается исключительно как ишемический некроз, это означает, что его наступление связано с ишемией.

Особенности болезни

Так выглядит болезнь

В большинстве случаев острый инфаркт миокарда является основным фактором внезапной смерти и относится к наиболее распространенным заболеваниям. Даже в странах с высокоразвитой медициной до сих пор от инфаркта миокарда гибнет большое количество людей. Сегодня это заболевание довольно часто стало встречаться и у молодых людей, возраст которых составляет 25-30 лет. У большинства этот недуг имеет предынфарктный синдром, и лишь у 25% больных инфаркт наступает внезапно.

В медицине существует такая классификация инфаркта миокарда:

  • по кратности возникновения – первичный, рецидивирующий, повторный;
  • по развитию осложнений – осложненный, неосложненный;
  • по топографии – право- и левожелудочковый;
  • по размеру очагового поражения – мелкоочаговый и крупноочаговый инфаркт миокарда.

Вернуться к содержанию

Причины заболевания

Малоподвижный образ жизни может привести к предынфарктному состоянию

Вследствие закупорки или спазма артерии, которая питает сердечную мышцу, лишенный кровоснабжения участок миокарда постепенно отмирает, а со временем его замещает соединительная ткань.

Причины инфаркта миокарда разнообразные, но основной из них является атеросклероз, который способствует отложению холестеринсодержащих жиров в стенке сосуда и формированию атеросклеротической бляшки. Такая бляшка спустя некоторое время увеличивается в размерах, происходит ее повреждение. В этом месте возникает тромб, заполняющий весь просвет и блокирующий кровоток. Если сосуд достаточно крупный, то у больного будет развиваться обширный инфаркт миокарда.

Также распространенными причинами инфаркта считаются гипертония и ишемическая болезнь сердца, поскольку они имеют непосредственное отношение к возникновению тромбов сердечных артерий и к процессу закупорки.

Кроме того, к факторам, приводящим к инфарктному состоянию, относятся:

  • курение, которое приводит к спазму коронарных сосудов (как показывает практика, при активном курении инфаркт миокарда возникает в три раза чаще, чем при пассивном);
  • частые хронические стрессы;
  • малоподвижный образ жизни;
  • наличие сахарного диабета;
  • повышенный уровень холестерина в крови;
  • лишний вес.

Еще одной часто встречающейся причиной инфаркта миокарда у молодых людей является спазм коронарных артерий, который происходит вследствие нарушений в обменных процессах. Возникает данная причина в результате стрессовой нагрузки на сердце и сосуды.

Среди распространенных факторов, вызывающих данное заболевание, также стоит отметить воспалительные процессы артериального русла, другое их название – системные васкулиты. Они представляют собой воспаление и отек коронарных артерий, которые очень часто блокируют кровоток.

Ряд проведенных исследований показал, что риск возникновения инфаркта миокарда напрямую связан с психоэмоциональным состоянием человека. Было установлено, что у холериков риск первичного инфаркта наступает в два раза чаще, чем у людей с другим типом темперамента, повторный инфаркт миокарда – в пять раз, а внезапная смертность встречается чаще в шесть раз.

Симптомы

Боль в груди считается первым и самым распространенным симптомом недуга

Для того чтобы вовремя распознать данное заболевание, важно знать, как оно может проявляться, ведь на каждой стадии инфаркта миокарда болезнь выражает себя по-разному, и риск для жизни человека тоже разный.

Как показывает практика, первые признаки инфаркта миокарда – это болевые ощущения в области сердца или живота с чувством сдавливания в грудной клетке, но их характер в зависимости от различных факторов и организма человека может быть весьма неоднозначен.

Среди всех видов данного заболевания самый опасный – это трансмуральный инфаркт миокарда, или, как его еще называют, проникающий, он поражает все слои сердечной мышцы: миокард, эндокард и эпикард. Он сопровождается такими симптомами:

  • боль различной интенсивности;
  • возникновение страха и возбуждения;
  • появление систолического шума;
  • тахикардия или брадикардия;
  • бледность кожи.

Симптомы инфаркта миокарда зачастую неоднозначны. Так, боль в животе зачастую бывает обманчивой и сбивает человека с толку. Ее коварство заключается в том, что больной связывает причины ее появления с воспалением в брюшной полости. Нужно отметить, что такая боль сопровождается тошнотой и частой рвотой, которая не приносит ни малейшего облегчения.

Боль в груди считается первым и самым распространенным симптомом недуга, но болевые ощущения могут также проявляться в левой руке, нижней челюсти, шее и спине. Возникновение болевых ощущений при инфаркте миокарда связано с приостановкой кровообращения в артериях, которые ведут к сердцу. Чтобы отличать такой симптом инфаркта от других заболеваний, важно знать, что он имеет более продолжительный характер (от 20 минут).

На острейшей стадии довольно частое явление – потоотделение. Его появление связано с тем, что при инфаркте возникает боль и страх смерти, а потовые железы начинают работать по максимуму.

В некоторых случаях, в основном в пожилом возрасте, встречаются атипичные формы инфаркта миокарда, которые на острой и подострой стадиях его развития переходят в типичные. Среди атипичных форм выделяют такие симптомы:

  • боль в области горла,
  • тянущая боль в левой руке,
  • резкая боль в области ногтя левого мизинца или в левой лопатке,
  • болевые ощущения в нижней челюсти, в шейном и грудном отделах позвоночника.

В зависимости от того, на каком участке произошло поражение, выделяют крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркт миокарда. Часто распознать мелкоочаговый инфаркт очень сложно, поскольку его симптомы связаны с крупноочаговым. Характерные признаки инфаркта миокарда такого вида – это сердечная недостаточность и болевой шок, но в большинстве случаев характер их проявления имеет слабое течение. Боль обычно кратковременная и может продолжаться от 10 до 30 минут.

Диагностика

Для точного диагноза заболевания проводится специальный анализ крови

К сожалению, поставить точный диагноз инфаркта миокарда на начальной стадии его развития очень затруднительно, поскольку его путают со стенокардией. Поэтому во время диагностических мероприятий часто используется термин «острый коронарный синдром», любые проявления которого указывают на инфаркт миокарда или нестабильную форму стенокардии.

Начальная диагностика инфаркта миокарда включает беседу больного с лечащим врачом для выяснения времени первого приступа и его продолжительности. Также врач всегда уточняет, какие препараты применялись в качестве обезболивающего, и спрашивает о частоте болевых приступов. Обязательно проводится электрокардиография, анализ данных которой позволяет оценить состояние разрушения клеток и участков поражений миокарда.

Для точного диагноза проводится специальный анализ крови. Наличие в сыворотке крови так называемых маркеров указывает на то, что в сердечной мышце происходят некротические изменения. В том случае, если картина заболевания не четко выражена, применяют дополнительные методы диагностики, один из которых – эхокардиография. Ее результаты позволяют исключить наличие инфаркта миокарда и дают возможность распознать ишемическую болезнь сердца скрытой формы.

Рентгенография предназначена для выявления осложнений при инфаркте, который вызван застоем в легких. В большинстве случаев дифференциальная диагностика инфаркта миокарда проводится без особых трудностей, так как данное заболевание протекает типично.

Лечение

При малейшем подозрении на заболевании необходимо госпитализировать больного

Именно неотложная помощь при инфаркте миокарда является самым важным мероприятием по спасению больного. До прибытия врача необходимо помочь человеку принять удобное положение и обеспечить полный покой. Открыть все окна, чтобы поступал кислород, и снять сдавливающую одежду. Если у вас есть таблетка «Нитроглицерина», нужно дать ее больному. Необходимо следить за артериальным давлением, чтобы не было резкого скачка. В качестве обезболивающего при инфаркте миокарда поможет анальгин, а снять беспокойство можно с помощью такого лекарственного препарата, как «Корвалол».

Если больной потерял сознание, нужно уложить его на горизонтальную поверхность и положить под плечи небольшой валик. При позывах к рвоте обязательно повернуть голову больного набок.

Чтобы лечение инфаркта имело положительный результат, необходимо выполнить две важные задачи:

  1. Предотвратить возможные осложнения. При малейших признаках инфаркта миокарда необходимо госпитализировать больного. Чтобы нормализовать кровоток в артериях, применяют специальные препараты, действие которых направлено на растворение сгустков, а также лечащие врачи назначат больному препараты, которые замедляют процесс свертываемости крови. Эти мероприятия позволят по максимуму предотвратить повторный инфаркт.
  2. Не допустить сокращение некротического очага. При лечении инфаркта миокарда для остановки некроза и сокращения обширного поражения применяют бета-блокаторы. Действие таких препаратов направлено на снижение потребления количества кислорода клетками сердца, что дает возможность сохранить значительную часть неповрежденных кардиомиоцитов. Также бета-блокаторы позволяют сердцу работать в уменьшенном режиме для минимальной затраты энергии.

Если лечение при инфаркте миокарда не дает положительных результатов, в течение нескольких первых часов, может проводиться хирургическое вмешательство. Осуществляется оно методом шунтирования, при котором поврежденный участок заменяется имплантатом. Данная процедура восстанавливает нормальный кровоток в артериях. Если лечение препаратами не дает положительной динамики, используется метод ангиопластики.

Кроме медикаментов и хирургического вмешательства врачами всегда назначается диета при инфаркте миокарда. Применение диеты необходимо для полного выздоровления, а ее соблюдение является обязательным на протяжении всего адаптационного периода. Рекомендуемое питание при инфаркте миокарда должно содержать легкоперевариваемую пищу. Нужно употреблять овощные супы, среди молочных продуктов лучше отдать предпочтение нежирному творогу, кефиру, сметане. Употребление яиц следует ограничить до двух штук в неделю.

Питание больного прежде всего должно быть частым и подаваться к столу небольшими порциями. Назначенная врачом диета в домашних условиях исключает употребление всех острых приправ, горчицы и хрена, а также продуктов с большим содержанием холестерина.

Лечение народными методами

Применять любые лекарственные растения и сборы нужно только под наблюдением врача

В народной медицине особо рекомендовано использование травяных сборов во время острого периода инфаркта, но стоит сразу отметить, что применение любых лекарственных растений и сборов нужно проводить только под наблюдением врача.

Чтобы избежать возникновения осложнений инфаркта миокарда, лучше всего принимать лекарственные сборы в виде настоя.

  • Необходимо смешать 2 части полевого хвоща, 3 части полевого горца и 5 частей соцветий боярышника. Полученную смесь залить стаканом кипятка и настоять в течение часа. Принимать по 1/3 стакана.
  • Равные пропорции листьев кипрея, мелиссы, травы лабазника и донника, плодов боярышника, лепестков роз и цветков клевера измельчить и перемешать, 1 ст. л. сбора залить 300 мл кипятка и проварить 5 минут на водяной бане. Этот сбор можно принимать 3 раза в день по 2 ст. л.
  • Реабилитация после инфаркта миокарда будет проходить легче, если больной будет пить настойку маслины. Она обладает коронарорасширяющим и антиаритмическим действием. Чтобы приготовить такую настойку, понадобится 100 г листьев и почек этого растения залить 300 мл спирта 96%. Убрать в темное место на неделю, для того чтобы она настоялась, но периодически ее нужно взбалтывать. Принимать следует по 30 капель в сутки, запивая водой.
Читайте также:  Анаприлин или амлодипин что лучше

Вернуться к содержанию

Профилактика

Апельсиновый сок препятствует образованию тромбов в сосудах и предотвращает тем самым возникновение болезни

На сегодняшний день существует очень большой риск возникновения у человека сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому профилактика инфаркта миокарда очень важна. В качестве мер предотвращения инфаркта нужно следовать таким правилам:

  • ежедневно пить зеленый чай, он снижает уровень холестерина в крови, понижает кровяное давление;
  • употреблять продукты, богатые грубой клетчаткой: чем ее больше в организме человека, тем меньше риск возникновения, она содержится в хлебе из цельного зерна, в овсяных и пшеничных отрубях;
  • пить апельсиновый и виноградный сок, они препятствуют образованию тромбов в сосудах;
  • есть больше рыбы, так как употребление большого количества мяса приводит к закупориванию сосудов, а жирные сорта рыб благодаря полезному жиру способны рассасывать в сосудах холестериновые бляшки;
  • есть каждый день семь видов разных овощей и фруктов, особенно капусту (этот овощ защищает от инфаркта);
  • исключить из рациона жирную и острую пищу или свести ее потребление к минимуму;
  • периодически нужно давать своему организму отдыхать, чтобы он пребывал в физическом и психическом расслаблении.

Помимо продуктов питания не стоит забывать о том, что нужно больше двигаться, выполнять умеренную физическую нагрузку, которая снижает риск появления инфаркта миокарда на 50%.

Анамнез при инфаркте миокарда

а) Продромальные симптомы инфаркта миокарда. Несмотря на развитие лабораторной диагностики ИМ↑ST, анамнез остается решающим аспектом диагностики. Продромальное состояние обычно описывают как дискомфорт в груди, схожий с классической стенокардией, но развивающийся в покое или при минимальной физической нагрузке (ФН), который можно классифицировать как нестабильная стенокардия (НС).

Часто недомогание не столь выраженно, чтобы побудить пациента обратиться к врачу. Но даже если он делает это, его могут не госпитализировать. Чувство общей слабости часто сопровождает другие симптомы, предшествующие ИМ↑ST, причем симптомы у женщин и мужчин могут различаться.

б) Природа боли. Боль при ИМ↑ST различна по интенсивности; у большинства пациентов она выраженная, а в ряде случаев просто нестерпимая. Боль продолжительна, часто длится > 30 мин, а нередко и несколько часов. Дискомфорт описывают как стягивающий, давящий, гнетущий или сжимающий; часто пациенты жалуются на чувство тяжести или сжатия в груди.

Обычное описание дискомфорта — удушающая, стискивающая или выраженная боль, но также ее могут характеризовать как пронзительную, режущую или жгущую. Боль обычно локализуется за грудиной, распространяясь по обе стороны грудной клетки спереди, преимущественно влево. Часто боль иррадиирует вниз по левой руке, вызывая покалывание в левом запястье, ладони и пальцах.

Некоторые пациенты отмечают только тупую боль или онемение в запястьях в сочетании с выраженным загрудинным или прекордиальным дискомфортом. В ряде случаев боль при ИМ↑ST может локализоваться в эпигастрии и симулировать разнообразные абдоминальные расстройства, такие случаи ИМ↑ST часто неправильно диагностируют как «нарушение пищеварения». У других пациентов дискомфорт при ИМ↑ST иррадиирует в плечо, верхние конечности, шею, нижнюю челюсть и межлопаточную область, но с акцентом на левой стороне.

У пациентов с диагностированной стенокардией боль при ИМ обычно совпадает с ангинозными болями. Однако она значительно более выраженная, более продолжительная и не купируется в состоянии покоя и после приема нитроглицерина.

Боль при ИМ↑ST может уменьшаться к моменту первичного осмотра пациента врачом или поступления в стационар, но может длиться в течение нескольких часов. Опиаты, в частности морфин, обычно ее снимают. Боль, подобная стенокардитической и наблюдаемая при ИМ↑ST, обусловлена, вероятно, стимуляцией, идущей от нервных окончаний ишемизированного, поврежденного, но еще не некротизированного миокарда. Таким образом, при ИМ↑ST стимуляция нервных окончаний в зоне ишемии миокарда вокруг центральной некротической зоны вызывает боль.

Боль часто исчезает неожиданно и полностью, если кровоток инфарцированной зоны восстановлен. У пациентов с последующей реокклюзией после фибринолиза боли возвращаются, если начальная реперфузия оставляет зоны жизнеспособного миокарда. Именно поэтому изначальная «инфарктная боль», иногда длящаяся в течение нескольких часов, может сопровождаться дальнейшей ишемией. Понимание того, что боль является следствием ишемии, а не развитием НМ, повышает значение поиска путей борьбы с ишемией, маркером которой служит боль.

В связи с этим клиницисты не ориентируются на сохраняющийся болевой синдром в самых разнообразных условиях. У некоторых пациентов, особенно пожилых, больных СД и после трансплантации сердца, клиническая манифестация ИМ↑ST не ограничивается болями в груди, а проявляется также острой левожелудочковой недостаточностью, чувством сжатия в груди, выраженным недомоганием или острым синкопе. Такие симптомы могут сопровождаться обильным потоотделением, тошнотой и рвотой.

в) Другие симптомы. Возможны тошнота и рвота преимущественно вследствие активации вагусного рефлекса или стимуляции рецепторов ЛЖ как части рефлекса Bezold-Jarisch. Эти симптомы присутствуют чаще при нижнем ИМ↑ST, чем при переднем, но тошнота и рвота могут быть ПЭ опиатов. Если боль при ИМ↑ST локализуется в эпигастрии и сочетается с тошнотой и рвотой, клиническая картина может быть похожа на острый холецистит, гастрит или пептическую язву. Иногда пациенты жалуются на диарею или внезапный позыв к дефекации во время острой фазы ИМ↑ST.

Другими симптомами могут быть сильная слабость, головокружение, сердцебиение, холодный пот и чувство надвигающейся смерти. Изредка ИМ↑ST предшествуют симптомы церебральной или другой системной эмболии, при этом дискомфорт в груди может отсутствовать.

Анамнез при инфаркте миокарда

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

План обследования:

Общий анализ крови

Категория:Истории болезней
Рубрика:Медицина
Размер файла:19 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы:история болезни на тему Инфаркт миокарда
Подробнее о работе:Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ:Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Читайте также:  Анаприлин при аритмии

Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейный анамнез – замужем, 2 детей.

Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.

Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность – не отягощена.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.

Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.

Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Осмотр грудной клетки

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы – не выявлены

Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.

Границы относительной тупости сердца

Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца

Ширина сосудистого пучка – 5 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – левый край грудины

Левая – на срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IV ребра

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.

Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.

Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.

Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Печень и желчный пузырь

Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.

Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.

Осмотр – поясничная область без изменений.

Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.

Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

6) Рентгенография грудной клетки

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови 27.02.04

Эритроциты 3,9 млн./л

Лейкоциты 10,2 тыс./л

Биохимический анализ крови 27.02.04

Холестерин 5,17 ммоль/л

Белок общий 75 г./л

Глобулины 26 г./л

Альбумины 46 г./л

Фибриноген 3 г/л

Билирубин общий 10 мкмоль/л

Креатинин 1,4 мг%

Мочевина 3,7 ммоль/л

Сахар 5,6 ммоль/л

Общий анализ мочи 27.02.04

Количество 100 мл

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес 1016

Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6

Рентгенография грудной клетки 04.03.04

Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.

Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.

Диагноз и его обоснование

Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.

– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.

– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.

– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.

1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.

2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.

У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.

1) Режим – постельный с последующим расширением.

3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).

5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).

6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).

7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).

8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.

11) ?-адреноблокаторы (метопролол).

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.

Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).

Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.

Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.

На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.

Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.

Ссылка на основную публикацию