Аритмии сердца pdf

Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению – Беннетт Д.Х.

Купить Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению – Беннетт Д.Х.

В книге подробно освещаются электрокардиографические и клинические признаки различных аритмий, приводятся их причины, описываются методы диагностики и терапии (в том числе применение современных антиаритмических средств), а также возможные осложнения; рассматриваются показания к установке имплантируемых дефибрилляторов и электрокардиостимуляторов и даются четкие рекомендации для работы с пациентами, страдающими аритмиями, и/или теми, кому имплантированы подобные устройства; проводится сравнение различных.

Книги “Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению”

Автор: Беннетт Д.Х.

ISBN: 978-5-00030-591-1

Книга «Аритмии сердца» неоднократно переиздавалась на многих языках и стала настоящим бестселлером во всем мире. Данное издание представляет собой современное практическое руководство по диагностике, обследованию и тактике ведения пациентов с основными формами сердечных аритмий. В книге подробно освещаются электрокардиографические и клинические признаки различных аритмий, приводятся их причины, описываются методы диагностики и терапии (в том числе применение современных антиаритмических средств), а также возможные осложнения; рассматриваются показания к установке имплантируемых дефибрилляторов и электрокардиостимуляторов и даются четкие рекомендации для работы с пациентами, страдающими аритмиями, и/или теми, кому имплантированы подобные устройства; проводится сравнение различных терапевтических стратегий.
В книге представлено большое количество электрокардиограмм, позволяющих читателю приобрести достаточный опыт их интерпретации, в последней главе содержатся вопросы для проверки и закрепления полученных навыков.
Книга предназначена для кардиологов – как молодых специалистов, так и опытных врачей; кроме того, издание будет полезно анестезиологам-реаниматологам, желающим углубить свои знания в области аритмий сердца, а также студентам медицинских
вузов, врачам скорой и неотложной помощи, общей практики.

Содержание книги “Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению”

1 Синусовый ритм,

2 Экстрасистолия (эктопические комплексы)

Экстрасистолия из атриовентрикулярного соединения

3 Выскальзывающие комплексы

4 Блокады ножек пучка Гиса и фасцикулярные блокады,

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокады передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса

5 Суправентрикулярные тахикардии,

Предсердный источник тахикардиии атриовентрикулярное ре-энтри,

Клинические проявления суправентрикулярных тахикардий

6 Фибрилляция предсердий

Лечение, направленное на сердечный ритм

7 Трепетание предсердий,

Типичное трепетание предсердий

8 Предсердная тахикардия

Многофокусная предсердная тахикардия

9 Реципрокные тахикардии с участием атриовентрикулярного соединения

10 Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

11 Желудочковые тахиаритмии

Суправентрикулярная тахикардия в сравнении с желудочковой

12 Мономорфная желудочковая тахикардия

Механизмы желудочковых тахикардий

Ишемическая болезнь сердца

Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка

Желудочковые тахикардии, не связанные с органическим заболеванием сердца

Неустойчивая желудочковая тахикардия

Ускоренный идиовентрикулярный ритм

13 Полиморфная желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков

Полиморфная желудочковая тахикардия

Тахикардия типа «пируэт»

Врожденные синдромы удлиненного интервала QT

14 Тахикардия с широкими желудочковыми комплексами

Причины тахикардии с широкими желудочковыми комплексами

15 Атриовентрикулярная блокада

Причины атриовентрикулярной блокады

Билатеральное поражение ножек пучка Гиса

Клинические аспекты атриовентрикулярной блокады

16 Синдром слабости синусового узла

17 Нейрогенный обморок

Злокачественный вазовагальный синдром

Синдром каротидного синуса

Синдром постуральной ортостатической тахикардии

Причины синкопального состояния

18 Аритмии вследствие инфаркта миокарда

Аритмии после недавно перенесенного инфаркта миокарда

Значение желудочковых аритмий для отдаленного прогноза

Ускоренный идиовентрикулярный ритм

Синусовая брадикардия и брадикардия с ритмом из атриовентрикулярного соединения,

19 Антиаритмические лекарственные средства

Ограничения к применению

Комментарии по отдельным препаратам

Антиаритмические препараты во время беременности

20 Внезапная сердечная смерть

Причины внезапной аритмической смерти

Прерванная внезапная сердечная смерть

22 Амбулаторное мониторирование электрокардиограммы

Непрерывная регистрация ЭКГ

Интермиттирующая регистрация ЭКГ

Общие показания для постоянной электрокардиостимуляции

Оборудование для электрокардиостимуляции

Имплантация искусственного водителя ритма сердца

24 Имплантируемые кардиовертерыдефибрилляторы

Показания для имплантации кардиовертеровдефибрилляторов

25 Катетерная аблация

Типичная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

Аблация атриовентрикулярного узла

Тахикардия из области выносящего тракта правого желудочка

Фасцикулярная желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия вследствие органического заболевания сердца

Катетерная аблация: чего должен ожидать пациент?

26 Примеры электрокардиограмм пациентов с аритмиями для интерпретации

Примеры страниц “Аритмии сердца. Практические заметки по интерпретации и лечению”

Аритмия сердца

Что такое аритмия сердца?

Аритмией называется нарушение сердечного ритма. Основными причинами, вызывающими сбой, являются:

интоксикация организма в результате употребления спиртного, наркотиков и табакокурения;
стресс;
сужение сосудов;
недостаток гемоглобина в крови;
сильный выброс адреналина;
нарушение электролитного баланса;
заболевания сердца (сердечная недостаточность, инфаркт, порок сердечной мышцы);
гормональный дисбаланс;
физическое и психическое истощение.

К основным причинам нарушения сердечного ритма относятся:

Врожденный или приобретенный порок сердца.
Наличие у человека хронической сердечной недостаточности.
Ишемическая болезнь сердца.
Наследственная кардиомиопатия.
Гипертоническая болезнь.

Симптомы аритмии

Основными симптомами аритмии являются:
1. Тахикардия. Это учащенное сердцебиение (выше 90 ударов в минуту).
2. Брадикардия. Снижение частоты сердцебиений (менее 50 ударов).
3. Экстрасистолия. Неритмичное биение сердца (несвоевременное сокращение сердечных камер).
4. Мерцательная аритмия. Разновидность тахикардии, проявляющаяся фибрилляцией предсердий.
5. АВ-блокада. Разновидность брадикардии, характеризующаяся нарушением проведения импульса из предсердий в желудочки.

Профилактика аритмии сердца должна проводиться только после консультации с врачом, который точно определит, имеется ли сбой в ритме сердечной мышцы и чем он вызван.

При аритмии у человека изменяется частота сердечных сокращений. Нарушение ритма довольно редко является самостоятельным заболеванием. В большинстве случаев аритмия сигнализирует о наличии у человека различных болезней сердца.

Говоря об аритмии сердца важно помнить опасность данного заболевания. И лучшим решением будет своевременная профилактика аритмии сердца. При этом очень важно отнестись к данному мероприятию, так как около 35–40% внезапных смертей происходят из-за бессимптомной аритмии сердца.
Профилактику такого заболевания как аритмия сердца необходимо начинать с лечения сердечнососудистых заболеваний. Ведь зачастую расстройство ритма сердца начинается именно из-за более серьезных болезней. Начиная курс лечения важно навсегда отказаться от злоупотребления вредных привычек (алкоголь).

Аритмия сердца — это не приговор, а болезнь, представляющая собой нарушение частотности, последовательности и ритмичности сокращений сердца. Определить заболевание можно только после проведения обследования при помощи прибора ЭКГ и ультразвукового исследования сердца.

Причины аритмии. Провокаторами болезни для вполне здоровых людей могут являться чрезмерное употребление пищи, стесненная одежда, лекарственные препараты, запоры, укусы насекомых, стрессовые ситуации. Для людей, страдающих сахарным диабетом, избыточным весом и высоким артериальным давлением риск проявления аритмии сердца возрастает.

Симптомы аритмии. Как правило, заболевание аритмии сердца соответствует следующим симптомам: медленное, или наоборот, слишком частое сердцебиение; пропущенные или лишние удары сердца; частая утомляемость, состояние слабости организма, одышка, боль в сердце.

Народные средства для лечения аритмии. Врачи кардиологи не рекомендуют пользоваться советами народной медицины при аритмии. Почему? Не забывайте, что аритмия — это заболевание сердца, органа, жизненно важного для человека. Нужно оперативно поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение. Народные средства при аритмии, как показывает врачебная практика, бессильны.

Профилактика аритмии. Чтобы снизить вероятность заболевания аритмией, старайтесь поддерживать активный образ жизни: занимайтесь оздоровительной и лечебной физкультурой, проводите прогулки на свежем воздухе, старайтесь не перетруждать себя работой. Профилактикой аритмии также является своевременный визит к врачу. Как только вы почувствуете первые признаки заболевания, или у вас просто возникнут подозрения, обратитесь в медицинское учреждение.

Лечение аритмии. Лечение аритмии проводится в совокупности с противоаритмическими процедурами. Стоит помнить, что разновидностей аритмии выделяют большое количество. Именно от вида болезни и зависит тип лечения, применение различных препаратов и процедур.

Самое главное, не стоит отчаиваться и пессимистично настраиваться к лечению. Аритмия вылечивается. Нужно только лишь соблюдать рекомендации врача, вовремя употреблять лекарственные препараты, больше времени уделять физическим нагрузкам.

Спорт для профилактики появления аритмии

Человеку не надо изнурять себя непосильной физическими нагрузками. Можно заниматься плаванием или оздоровительным бегом на небольшие дистанции. При катании на лыжах или выполнении несложных гимнастических упражнений состояние сердечно-сосудистой системы заметно улучшается.

Можно делать такие простые физические упражнения, как отжимания или приседания. Приседания способствуют улучшению тонуса сосудов, активизируют кровообращение в организме. Главное правило заключается в том, что при выполнении упражнения надо держать спину ровно.

Организм должен адаптироваться к физической нагрузке. С течением времени человек сможет перейти к более сложным упражнениям.

Соблюдение сбалансированной диеты

При наличии нарушений сердечного ритма пересмотрите свое питание. Из пищи исключите жиры и слишком соленые, копченые, острые блюда. Отдайте предпочтение свежим овощам, фруктам, кашам из цельной крупы. В рационе почетное место отдается продуктам, содержащим необходимые сердечной мышце витамины и микроэлементы. Человеку надо отдавать предпочтение продуктам, содержащим калий и магний. Эти полезные микроэлементы оказывают благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему.

Сердцу необходим калий, магний, цинк, кальций для полноценного перекачивания крови. Большое количество калия содержится в бананах, семечках подсолнечника, в картофеле, запеченном в «мундире».

Источником кальция считаются молочные и кисломолочные продукты. Полезно включать в рацион кунжутные семечки, богатые цинком, гречневую кашу, бобовые, разнообразные орехи, смородину, свеклу, запеченную в духовке, кукурузу. Все эти продукты положительно влияют на работу сердечной мышцы. Потребность организма в магнии и калии увеличивается под воздействием различных факторов. К ним относятся: тяжёлая физическая работа, переутомление, стресс, повышенное потоотделение, умственное перенапряжение.

Продукты, богатые калием и магнием, перечислены в таблице № 1

Продукты, содержащие много калия

Продукты, богатые магниемКартофельКакаоКапустаОтрубиМорковьСемена кунжутаБананыКреветкиКурагаОрехиИзюмГорохЧерносливМорская капустаФиникиФасоль

В рационе человека должны преобладать овощи, фрукты и блюда из цельных злаков. Нужно избегать переедания.

Человеку, у которого имеется предрасположенность к аритмии, стоит отказаться и от спиртных напитков. Они способствуют резкому сокращению кровеносных сосудов: это негативно сказывается на работе органов сердечно-сосудистой системы.

Препараты для профилактики аритмии сердца

Народные средства и изменение привычек питания помогают нормализовать ритм сердца. Если нарушение сердечного ритма связано с психическими причинами, депрессивными состояниями, то для лечения назначают седативные препараты. В профилактических целях средства можно покупать без рецепта врача.

Амиодарон

Помогает быстро снять приступ аритмии и подходит в качестве поддерживающей терапии для профилактики возникновения перебоев сердечного ритма. Показан при трепетании предсердий, мерцательной аритмии, синусовой тахикардии.
Показан препарат при выраженной аритмии в сочетании с сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца. Противопоказан препарат при аритмии в сочетании с атриовентрикулярной блокадой. Больные переносят лекарство хорошо, побочные эффекты возникают редко.
Применяют Амиодарон для профилактики по 200–400 мг в сутки, разделяя эту дозу на 3 приема. Курс составляет 7–14 дней.

Хинидин

Мембраностабилизирующий препарат предназначен для профилактики мерцательной аритмии, фибрилляции желудочков. Понижает артериальное давление, ослабляет работу миокарда. Суточная доза приема средства составляет 3 грамма. Ее разделяют на 4–5 приемов. Препарат не применяют при непереносимости хинина, а также совместно с Верапамилом и антикоагулянтами.

Прокаинамид

Принимают препарат для профилактики аритмии по 250–500 мг несколько раз в день (максимальная суточная доза составляет 4 грамма). Противопоказан при бронхиальной астме, тяжелых нарушениях в работе почек, печени, при атеросклерозе и после инфаркта миокарда.

Ибутилид Соталол

Бета-адреноблокатор. Подходит для профилактики тахиаритмии. Доза суточного приема составляет 80 грамм. Препарат имеет низкое распределение в тканях и органах, поэтому подходит для профилактики аритмии у пациентов, имеющих заболевания печени и почек.

Верапамил

Профилактика мерцательной аритмии сердца часто проводится с применением этого препарата. Принимают его несколько раз в сутки во время еды. Профилактическая доза составляет 48 мг. Не применяют препарат с другими противоаритмическими средствами, при наличии гипотонии, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации.

Панангин

Применяется для профилактики аритмии, в том числе вызванной передозировкой сердечными гликозидами в качестве средства, восполняющего недостаток калия и магния. Назначают по 1–2 таблетки 3 раза в день. Профилактический курс составляет 3–4 недели. Противопоказаниями являются период беременности и лактации, пониженное давление, обезвоживание организма.

Анаприлин

Популярный антиаритмический адреноблокатор, в составе которого имеется пропранолол. Разовая доза средства не должна превышать 80 грамм. Принимают средство дважды в сутки. Противопоказаниями к приему препарата является брадикардия, хроническая сердечная недостаточность, непереносимость пропранолола.

Метопролол

Бета-блокатор, который назначается для профилактики аритмии, ишемической болезни сердца, повышенного давления. Для профилактики рекомендовано принимать по 1 таблетке дважды в день. Противопоказаниями являются: брадикардия, стойкая гипертензия, стенокардия, возраст до 18 лет, период вынашивания ребенка и лактации.
Лечение мерцательной аритмии необходимо проводить только под руководством врача, так как это состояние серьезно угрожает жизни больного. Для профилактики принимайте различные сердечные препараты в терапевтической дозе для поддержания нормальной работы сердечной мышцы.

АРИТМИИ СЕРДЦА

Аритмии сердца — группа нарушений формирования и проведения импульса возбуждения в сердечной мышце; любое отклонение от нормального синусового ритма. Частота спонтанной деполяризации клеток автоматизма синусно-предсердного узла (СПУ) — 60-90 в мин в состоянии покоя. Классификация аритмий

● Синусовая тахикардия (см. Тахикардия синусовая)

● Синусовая брадикардия (см. Брадикардия синусовая)

● Синусовая аритмия (см. Аритмия синусовая)

● Синдром слабости СПУ (см. Синдром слабости синусно-предсердного узла).

● Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма нижележащих центров

● Миграция наджелудочкового водителя ритма (см. Миграция наджелудочкового водителя ритма)

● Ритм предсердно-желудочкового соединения

● Идиовентрикулярный редкий ритм — гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков

● Идиовентрикулярный ускоренный ритм сердца — ЧСС 60-120 в 1 мин возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду желудочков

● АВ диссоциация — полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; при этом предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (синоним: полный поперечный блок).

● Синатриальная блокада (см. Блокада синатриалъная).

● Межпредсердная блокада (см. Блокада межпредсердная).

● АВ блокада (см. Блокада атриовентрикулярная I степени, Блокада атриовентрикулярная If степени, Блокада атриовентрикулярная HI степени).

● Внутрижелудочковые блокады (см. Блокада внутрижелудонковая).

● Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

● Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (см. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)

● Нарушения ритма, обусловленные сочетанием изменений функций возбудимости, проводимости и автоматизма.

● Экстрасистолия (см. Экстрасистолия)

● Предсердная (см. Экстрасистолия предсердная)

● Из предсердно-желудочково-го узла (см. Экстрасистолия из предсердно-желудочкового узла)

● Желудочковая (см. Экстрасистолия желудочковая).

● Предсердная (см. Тахикардия пароксизмальная предсердная)

● Из предсердно-желудочкового соединения

● Желудочковая (см. Тахикардия пароксизмальная желудочковая)

● Трепетание и мерцание предсердий (см. Трепетание предсердий, Мерцание предсердий).

● Трепетание и мерцание желудочков.

❐ Этиология

● Функциональные расстройства нервной системы -неврозы, стресс, ваготония

● Органические поражения нервной системы

● опухоли мозга, травмы черепа, нарушения мозгового кровообращения

● Поражения миокарда — дистрофии, миокардиты, кардиосклероз,, кардиомиопатии, ИМ

● Нарушения электролитного баланса -изменения содержания в крови калия, кальция, магния

● Влияние токсических веществ — окись углерода, бактериальные токсины, никотин, алкоголь, промышленные токсические вещества

● Гипоксемия -сердечная недостаточность,лёгочное сердце

● Интоксикация ЛС, например антиаритмическими препаратами, В-адреномиметиками, сердечными гликозндами.

● Постдеполяризационная и триггерная активность

● Повторный вход и круговое движение импульса

Признаки правильного синусового ритма

● Частота последовательных комплексов PQRST — 60-90 в мин

● Положительные зубцы Р во II, III стандартных отведениях ЭКГ и отрицательные в отведении aVR

● Постоянная форма зубца Р на протяжении каждого отведения ЭКГ

● Постоянный (фиксированный) интервал P-Q(R) — 0,12-0,20 с. Примечание. Отсутствие одного их трёх последних признаков указывает на существование эктопического центра автоматизма.

❐ Специальные методы исследования

● ЭКГ, суточное мониторирование

● Класс I — блокаторы быстрых натриевых каналов, разделяют на подклассы в зависимости от влияния на длительность ПД и эффективный рефрактерный период (интервал Q-T).

● Подкласс 1а — вызывают удлинение ПД и эффективного рефрактерного периода

● Подкласс Ib — укорачивают ПД и слабо влияют на эффективный рефрактерный период

● Подкласс 1с — слабо влияют на ПД и эффективный рефрактерный период

● Этмозин ч Этацизин

● Класс II — В-адреноблокаторы (ограничивают симпатические воздействия на сердце, угнетают синусовый автоматизм, замедляют проведение через предсердно-желудочковое соединение)

● Класс III — препараты, равномерно удлиняющие все фазы реполяризации и ПД

● Класс IV — антагонисты кальция (замедляя медленный кальциевый ток, угнетают предсердно-желудочковую проводимость и автоматизм синусно-предсердного узла)

✎ Сокращения:

● ПД — потенциал действия

● СПУ — синусно-предсердный узел

● Центр автоматизма сердечный — группа клеток миокарда, обладающих способностью генерировать ритмичные импульсы возбуждения, распространяющиеся на другие клетки. Эктопический центр автоматизма — любой другой центр автоматизма (помимо СПУ)

● Эффективный рефрактерный период — период, следующий за эффективной стимуляцией, характеризующийся тем, что возбудимая ткань не отвечает на стимулы пороговой интенсивности. Литература. 34: 7-16

1. Аритмии

Аритмии – нарушения сердечного ритма, обусловленные нарушением деятельности синусового узла или активацией деятельности гетеротропных центров.

Этиология

Аритмии могут возникать при изменениях структуры проводящей системы сердца при различных заболеваниях или под влиянием вегетативных, эндокринных, электролитных и других метаболических нарушений, при интоксикации и других метаболических нарушениях.

Вышеуказанные причины влияют на основные функции сердца (автоматизм, проводимость), всей проводящей системы или ее отделов, определяют электрическую неоднородность миокарда, что и приводит к аритмии.

Аритмия может быть вызвана врожденными дефектами проводящей системы.

Степень тяжести аритмии зависит от тяжести основного заболевания.

Диагностика аритмии возможна при аускультации и при наличии соответствующих изменений на ЭКГ. Различают аритмии кардиального и экстракардиального генеза.

Кардиальные аритмии могут возникнуть при миокрадитах, врожденных пороках сердца, кардиомиопатиях, ишемической болезни сердца, острых инфекционных заболеваниях, лекарственных отравлениях.

Экстракардиальные – при повреждении центральной нервной системы, наличии очагов хронических инфекций, эмоциональных стрессах, эндокринных сдвигах, вегетативных дисфункциях. Большую роль в возникновении аритмии играют нарушения электролитного обмена (особенно кальция, калия, магния и натрия), гипоксия, ацидоз и др.

Классификация

I. Нарушение ритма.

1. Номотопные нарушения автоматизма:

1) синусовая тахикардия;

2) синусовая брадикардия;

3) синусовая аритмия;

4) миграция пульса.

2. Гетеротопные нарушения автоматизма:

1) пассивная гетеротопия (выскакивающий антивентрикулярный импульс, атривентрикулярный ритм, ритм коронарного синуса, идиовентрикулярный ритм, взаимообратный ритм);

2) активная гетеротопия (экстрасистолия, суправентрикулярные тахикардии (синусовая, предсердная, атривентрикулярная), пароксизмальная тахикардия желудочковая, мерцание и трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков).

3. Сочетание активности двух центров автоматизма (парасистолии):

1) парасистолия с очагом в предсердии (изоритмическая диссоциация);

2) парасистолия с очагом в желудочке; интерферирующая диссоциация (или диссоциация с интерференцией).

II. Нарушения проводимости импульса:

1) синоаурикулярная блокада;

2) внутрипредсердная блокада (предсердная диссоциация);

3) атриовентрикулярная блокада I степени;

4) атриовентрикулярная блокада II степени (периоды Венкенбаха);

5) атриовентрикулярная блокада III степени (блокады 2: 1, 3: 1 и т. д.);

6) полная атриовентрикулярная блокада;

7) внутрижелудочковая блокада;

8) абберантная (отклоняющаяся) проводимость импульса;

9) синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта);

10) электрическая альтерация сердца;

Диагностические признаки

Анамнез – выясняется давность аритмии, ее динамика, возможные причины наличия острых заболеваний, влияние токсических факторов, физических и психических травм.

Клиника

При объективном исследовании необходимо обратить внимание на наличие клинических поражений сердца, хронических очагов инфекции, симптомов нарушения кровообращения.

Лабораторные и инструментальные методы исследования. При аритмии на ЭКГ можно определить форму нарушения ритма; на ФКГ, ПКГ, ЭХО диагностируют различные заболевания сердца (пороки, кардиомиопатии), проведение функциональных проб (Шантва и кликоортопробы) позволяет определить вегетативный статус, латентную сердечную недостаточность.

Данные анамнеза крови позволяют исключить воспалительный процесс.

Биохимический анализ крови позволяет судить о минеральном обмене, состоянии кислотно-щелочного равновесия, воспалительных изменениях в организме.

Номотопные нарушения автоматизма. Клинические проявления выражаются в учащении, урежении пульса или неритмичности (чередование учащений и урежений).

На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия – уменьшение расстояния между зубцами Р, интервал Т – Р укорачивается; синусовая брадикардия характеризуется увеличением расстояния между зубцами Р и удлинением интервала Т – Р; синусовая аритмия – расстояния между зубцами Р различные, могут уменьшаться или увеличиваться.

Экстрасистолия – преждевременное внеочередное сокращение сердца, обусловлено возникновением импульса вне синусового узла. Экстрасистолия может появиться при любом заболевании сердца.

Половина случаев возникновения экстрасистолии связана с психоэмоциональными перенапряжениями, лекарственной интоксикацией, употреблением алкоголя, курением, применением возбуждающих средств, влиянием внутренних органов на сердце.

Возможно возникновение экстрасистолии у физически тренированных людей (спортсменов). Экстрасистолы могут возникать подряд по две или более – парные или групповые. Ритм сердца, при котором за каждой нормальной систолой следует внеочередное сокращение, называют экстрасисталией. Особенно опасны ранние экстрасистолы, возникающие вместе с зубцом Т. Политопные экстрасистолы возникают в разных очагах и на разных уровнях и различаются между собой формой экстрасистолического комплекса.

Такие изменения возникают при тяжелой патологии сердца. Парасистомия – импульсы следуют в правильном (чаще резком) ритме, совпадают с рефракторным периодом окружающей ткани и не реализуются.

Предсердные экстрасистолы на ЭКГ проявляются изменением формы и направления зубца Р и нормальным желудочковым комплексом.

Интервал после экстрасистолы может быть увеличен. Сочетается с нарушением предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости. Предсердно-желудочковые экстрасистолы характеризуются близким расположением или наложением зубца Р на неизменный желудочковый комплекс. Возможно нарушение внутрижелудочковой проводимости. Пауза после экстрасистолы увеличена.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются деформацией комплекса QRST, зубец Р отсутствует.

Вставочные экстрасистолы характеризуются отсутствием пост-экстрасистолической паузы на фоне брадикардии. Клинически проявляются ощущением чувства замирания сердца или толчка. При исследовании пульса ощущается выпадение пульсовой волны, при аускультации – преждевременные сердечные тоны.

Читайте также: Аритмия и стенокардия

Параксизмальная тахикардия – это приступы эктопической тахикардии, характеризующиеся правильным ритмом с частотой 140–240 в 1 минуту с внезапным началом и внезапным окончанием. Частота сердечных сокращений увеличивается в 2–3 раза от нормы. Различают суправентрикулярную и желудочковую формы.

Суправентрикулярная или наджелудочковая (предсердная) пароксизмальная тахикардия характеризуется строгой ритмичностью, изменением желудочковых комплексов и деформированным зубцом Р.

Предсердно-желудочкая тахикардия характеризуется наличием на ЭКГ отрицательного зубца Р, который следует после комплекса QRST. Ритм регулярный. Желудочковая тахикардия проявляется деформацией комплекса QPST, зубец Р слабо различим; предсердия возбуждаются независимо от желудочков.

После приступа пароксизмальной тахикардии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т, иногда со смещением ST. Это явление называют посттахикардиальным синдромом. Клинически проявляется ощущением сердцебиения от нескольких секунд до нескольких дней.

Вегетативные проявления: потливость, обильное мочеиспускание, повышение температуры тела, усиление перистальтики кишечника. Больные жалуются на слабость, давящие боли в области сердца. Желудочковая тахикардия может быть предвестником мерцания желудочков.

Мерцательная аритмия выражается в беспорядочных неполных сокращениях предсердий и отсутствии координированной связи между деятельностью предсердий и желудочков. Мышечные волокна предсердий хаотично сокращаются. Желудочки сокращаются аритмично с частотой 100–150 в минуту. Трепетание предсердий – регулярное сокращение предсердий с частотой 250–300 в минуту.

Мерцание предсердий может быть стойким или пароксизмальным. Мерцательная аритмия встречается при митральных пороках сердца, ИБС, тиреотоксикозе, алкоголизме. Преходящая мерцательная аритмия бывает при инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами, алкоголем.

Клинически проявляется болями в сердце, ощущением сердцебиения, одышкой, беспокойством, характерен дефицит пульса, при аускультации выслушивается беспорядочный ритм. На ЭКГ вместо зубцов Р – волны F, частота которых колеблется от 250 до 600 в минуту, абсолютная беспорядочность ритма, комплексы QRS без зубца R.

При трепетании предсердий волны более крупные, как зубья, с частотой 250–200 в минуту. Желудочковые комплексы часто деформированы с неправильными интервалами. Стойкая пароксизмальная мерцательная аритмия обусловливает склонность к тромбоэмболическим осложнениям.

Нарушение проводимости характеризуется нарушением проведения возбуждения (вплоть до полного перерыва в проведении возбуждения) по проводящей системе и миокарду и носит название блокады. В зависимости от места нарушения проведения различают блокады: синоаурикулярную (импульс совсем не образуется или не проводится), на ЭКГ выпадает очередной сердечный комплекс – длительная пауза, равная двойному нормальному интервалу; внутрипредсердную (характеризуется на ЭКГ расщеплением и уширением зуба Р) и атриовентрикулярную блокаду, внутри-желудочковую блокаду.

Атриовентрикулярная блокада бывает двух степеней; полная, неполная.

Блокада первой степени характеризуется на ЭКГ удлинением интервала PQ больше возрастной нормы. Блокада второй степени с периодами Самойлова – Венкенбаха характеризуется постепенным нарастанием интервала PQ с очередным выпадением сокращения желудочков, после чего интервал PQ восстанавливается до нормы, затем вновь нарастает.

Полная атриовентрикулярная блокада характеризуется самостоятельным ритмом как предсердий, так и желудочков в результате нарушения связи между ними.

Предсердия сокращаются под влиянием импульса из синусового узла, а желудочки из мест ниже поражения: при аускультации – брадикардия, первый тон глухой, периодически хлопающий; могут быть приступы Морганьи – Адамса – Стокса, проявляющиеся бледностью, цианозом, потерей сознания, судорогами, при аускультации пушечный тон Стражеско.

На ЭКГ зубцы Р не связаны с комплексом QRS, расстояние между Р равны, интервалы R – R также равны, а форма желудочкового комплекса определяется методом рождения импульса; на ФКГ разная амплитуда первого тона.

Внутрижелудочковая блокада диагностируется при помощи ЭКГ. На ЭКГ умеренный зазубренный комплекс QRS; наличие право– или левограммы в зависимости от того, какая ножка блокирована; дискордантное расположение зубцов R и Т в первом и третьем отведениях.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW) – на ЭКГ укорочение интервала PQ, уширение QRS благодаря наличию волны.

Дифференциальный диагноз

Проводится между различными видами нарушения ритма на основе клиники и ЭКГ-исследования.

Лечение:

1) устранение причин аритмии;

2) воздействие на нарушенный электролитный баланс (препараты калия, магния, поляризующие смеси);

3) антиаритмические средства:

а) мембраностабилизирующие – подавляющие активность эктопических очагов (новокаинамид, этмозин, атманин, ритмодан, медокаин, дифенин);

б) адренобиоблокаторы (обзидан, индеран, анаприлин, кордарон, амиодарон, атеполон, бисопропон, метопропон);

в) антагонисты калия снижают скорость распространения возбуждения в атриовентрикулярном соединении (изоптин, финопетин);

4) механическое (рефлекторное) воздействие: давление на каротидные синусы, глазные яблоки, натуживание и др.;

5) электроимпульсная стимуляция;

6) хирургическое лечение.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Белялов Ф.И. Аритмии сердца

ГОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Издание пятое, переработанное и дополненное

УДК 616.12–008.1 ББК 57.33

Р е ц е н з е н т ы доктор медицинских наук, профессор кафедры

терапии и кардиологии ГОУ ДПО ИМАПО С.Г. Куклин

Б43 Аритмии сердца: монография; изд. 5, перераб. и доп. – Иркутск: РИО ИМАПО, 2011. 333 с.

В монографии рассматриваются практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. Основу книги составляют современные рекомендации кардиологических обществ, результаты рандомизированных контролируемых исследований антиаритмических препаратов. Книга рассчитана на кардиологов и терапевтов.

УДК 616.12–008.1 ББК 57.33

П АРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ .

Ф ИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ .

Т РЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ .

А ТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ТАХИКАРДИИ .

Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная

Очаговая атриовентрикулярная тахикардия.

С ИНУСОВЫЕ И ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ .

Пароксизмальная реципрокная синоатриальная тахикардия.

Пароксизмальная реципрокная предсердная тахикардия.

Пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия.

Хроническая очаговая предсердная тахикардия.

Политопная предсердная тахикардия .

Ж ЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ .

Лечение устойчивой желудочковой тахикардии .

Лечение неустойчивой желудочковой тахикардии .

Клинические формы желудочковой тахикардии.

С ИНДРОМЫ ПРЕДВОЗБУЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ .

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ .

Причины и факторы риска.

Лечение остановки сердца.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ И ПАРАСИСТОЛИЯ.

Острая тяжелая брадикардия .

Д ИСФУНКЦИИ СИНУСОВОГО УЗЛА .

А ТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ .

БЛОКАДЫ НОЖЕК ПУЧКА ГИСА .

П ЕРЕДОЗИРОВКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ .

П ЕРЕДОЗИРОВКА ДРУГИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ .

В ОЖДЕНИЕ ТРАНСПОРТА ПРИ АРИТМИЯХ .

А РИТМИИ ПРИ ВНЕСЕРДЕЧНЫХ ОПЕРАЦИЯХ .

Особенности лечения различных аритмий .

Лечение сердечно–сосудистой патологии.

А РИТМИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ .

А РИТМИИ У СПОРТСМЕНОВ .

А РИТМИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА .

Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Нарушения внутрижелудочкового проведения.

А РИТМИИ И БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .

Амиодарон–индуцированные поражения щитовидной железы.

А РИТМИИ У ПОЖИЛЫХ И СТАРИКОВ .

Словарь аритмологических терминов .

Влияние препаратов на проводящую систему сердца.

Классификация аритмий МКБ–10.

– блокада ножки пучка Гиса

– блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

ВВФСУ – время восстановления синусового узла

– дополнительные пути проведения

– ишемическая болезнь сердца

– корригированное время восстановления функции синусового

– международное нормализованное отношение

– парасимпатическая нервная система

– симпатическая нервная система

– сердечная ресинхронизирующая терапия

– синдром слабости синусового узла

– тромбоэмболия легочной артерии

– функциональный класс стенокардии, сердечной недостаточно-

– частота сердечных сокращений

– хроническая сердечная недостаточность

– эффективный рефрактерный период

– корригированный интервал QT

“Важнее знать у какого человека есть заболевание, чем какое заболевание имеется у человека” Гиппократ

Диагностика и лечение пациентов с нарушением сердечного ритма и проводимости нередко трудны для терапевтов и кардиологов. Во многом это связано дефицитом информации по лечению неуточненной и осложненной тахикардии, обморокам, допуску к вождению транспорта и другим практически важным вопросам, не отраженным в современных отечественных руководствах по аритмиям.

В последние годы было опубликовано немало исследований, существенно уточняющих диагностику и лечение нарушений ритма и проводимости сердца. Наиболее существенные достижения аритмологической науки и практики автор постарался включить во второе издание книги. Дополнительную информацию читатель может найти на сайтах автора

За время работы консультативной и экспертной практики автор собирал и систематизировал наиболее часто встречающиеся ошибки и проблемы, возникающие в ведении больных с аритмиями.

В работе использованы клинические данные, полученные автором при обследовании пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости. На страницах книги читатель встретит более 160 электрокардиограмм, результаты чреспищеводного электрофизиологического исследования, холтеровского мониторирования, фармакологических проб, а также множество рисунков и таблиц, помогающих восприятию информации.

Поскольку книга рассчитана на практических врачей, то многие аспекты аритмий изложены упрощенно, что представляется необходимым для понимания темы и эффективного принятия диагностического или лечебного решения. В целях сокращения объема издания список литературы исключен, но с ним можно познакомиться в электронной версии книги,

опубликованной на сайте http://therapy.irkutsk.ru/doc.htm.

Тахикардией называется возбуждение предсердий и/или желудочков с частотой >100 в мин. Достаточно всего трех подряд возбуждений одной камеры сердца (волн, зубцов или комплексов на ЭКГ), чтобы определить тахикардию. Клиническое значение тахикардии определяется в первую очередь повышением ЧСС, которое не всегда регистрируется при наджелудочковых аритмиях. Например, при трепетании предсердий в случае АВ блокады ЧСС может составлять 60–70 в мин и даже меньше.

Локализация Синусовая, предсердная, атриовентрикулярная, связанная с ДП, желудочковая

Течение Острое, рецидивирующее/пароксизмальное, постоянное

Реципрокная (возвратная, reentry), автоматическая (экто-

Аритмия

Аритмия – любое нарушение регулярности или частоты нормального сердечного ритма, а также электрической проводимости сердца. Аритмия может протекать бессимптомно или ощущаться в виде сердцебиения, замирания или перебоев в работе сердца. Иногда аритмии сопровождаются головокружением, обмороками, болями в сердце, чувством нехватки воздуха. Аритмии распознаются в процессе физикальной и инструментальной диагностики (аускультации сердца, ЭКГ, ЧПЭКГ, холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов). В лечении различных видов аритмий используется медикаментозная терапия и кардиохирургические методы (РЧА, установка электрокардиостимулятора, кардиовертер-дефибриллятора).

- Причины аритмий

- Классификация аритмий

- Симптомы аритмий

- Осложнения аритмий

- Диагностика аритмий

- Лечение аритмий

- Прогноз при аритмиях

- Аритмия — иллюстрации

Аритмия

Термином «аритмии» объединяются различные по механизму возникновения, проявлениям и прогнозу расстройства зарождения и проведения электрических импульсов сердца. Они возникают в результате нарушений проводящей системы сердца, обеспечивающей согласованные и регулярные сокращения миокарда – синусовый ритм. Аритмии могут вызывать тяжелые нарушения деятельности сердца или функций других органов, а также сами являться осложнениями различных серьезных патологий. Проявляются ощущением сердцебиения, перебоев, замирания сердца, слабостью, головокружением, болями или давлением в груди, одышкой, обмороками. При отсутствии своевременного лечения аритмии вызывают приступы стенокардии, отек легких, тромбоэмболию, острую сердечную недостаточность, остановку сердца.

По статистике нарушения проводимости и сердечного ритма в 10-15% случаев являются причиной смерти от болезней сердца. Изучением и диагностикой аритмий занимается специализированный раздел кардиологии – аритмология. Формы аритмий: тахикардия (учащенное сердцебиение более 90 уд. в мин.), брадикардия(уреженное сердцебиение менее 60 уд. в мин.), экстрасистолия (внеочередные сердечные сокращения), мерцательная аритмия (хаотичные сокращения отдельных мышечных волокон), блокады проводящей системыи др.

Ритмичное последовательное сокращение отделов сердца обеспечивается особыми мышечными волокнами миокарда, образующими проводящую систему сердца. В этой системе водителем ритма первого порядка является синусовый узел: именно в нем зарождается возбуждение с частотой 60-80 раз в минуту. Через миокард правого предсердия оно распространяется на атриовентрикулярный узел, но он оказывается менее возбудим и дает задержку, поэтому сначала сокращаются предсердия и только потом, по мере распространения возбуждения по пучку Гиса и другим отделам проводящей системы, желудочки. Таким образом, проводящая система обеспечивает определенный ритм, частоту и последовательность сокращений: сначала предсердий, а затем желудочков. Поражение проводящей системы миокарда ведет к развитию нарушений ритма (аритмиям), а отдельных ее звеньев (атриовентрикулярного узла, пучка или ножек Гиса) – к нарушению проводимости (блокадам). При этом может резко нарушаться координированная работа предсердий и желудочков.

Читайте также: Аритмия сердца и желудок

Причины аритмий

По причинам и механизму возникновения аритмии условно делятся на две категории: имеющие связь с сердечной патологией (органические) и не связанные с ней (неорганические или функциональные). Различные формы органических аритмий и блокад являются частыми спутниками кардиальных патологий: ИБС, миокардита, кардиомиопатиий, пороков развития и травм сердца, сердечной недостаточности, а также осложнениями кардиохирургических операций.

В основе развития органических аритмий лежат повреждения (ишемические, воспалительные, морфологические) сердечной мышцы. Они затрудняют нормальное распространение электрического импульса через проводящую систему сердца к различным его отделам. Иногда повреждение затрагивает и синусовый узел – основной водитель ритма. При формировании кардиосклероза рубцовая ткань препятствует осуществлению проводящей функции миокарда, что способствует возникновению аритмогенных очагов и развитию нарушений проводимости и ритма.

Группа функциональных аритмий включает нейрогенные, дисэлектролитные, ятрогенные, механические и идеопатические нарушения ритма.

Развитию симпатозависимых аритмий нейрогенного генеза способствует чрезмерная активация тонуса симпатической нервной системы под действием стресса, сильных эмоций, интенсивной умственной или физической работы, курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, острой пищи, невроза и т. д. Активацию симпатического тонуса также вызывают заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз), интоксикации, лихорадочных состояниях, заболеваниях крови, вирусные и бактериальные токсины, промышленные и иные интоксикации, гипоксия. У женщин, страдающих предменструальным синдромом, могут возникать симпатозависимые аритмии, боли в сердце, ощущения удушья.

Вагозависимые нейрогенные аритмии вызываются активацией парасимпатичекой системы, в частности, блуждающего нерва. Вагозависимые нарушения ритма обычно развиваются ночью и могут вызываться заболеваниями желчного пузыря, кишечника, язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка, заболеваниями мочевого пузыря, при которых возрастает активность блуждающего нерва.

Дисэлектролитные аритмии развиваются при нарушениях электролитного равновесия, особенно магниевого, калиевого, натриевого и кальциевого в крови и миокарде. Ятрогенные нарушения ритма возникают в результате аритмогенного действия некоторых лекарств (сердечные гликозиды, β-блокаторы, симпатомиметики, диуретики и др.).

Развитию механических аритмий способствуют травмы грудной клетки, падения, удары, повреждения электрическим током и т. д. Идиопатическими аритмиями считаются нарушения ритма без установленной причины. В развитии аритмий играет роль наследственная предрасположенность.

Классификация аритмий

Этиологическая, патогенетическая, симптоматическая и прогностическая неоднородность аритмий вызывает дискуссии по поводу их единой классификации. По анатомическому принципу аритмии подразделяются на предсердные, желудочковые, синусовые и атриовентрикулярные. С учетом частоты и ритмичности сердечных сокращений предложено выделять три группы нарушений ритма: брадикардии, тахикардии и аритмии.

Наиболее полной является классификация, основанная на электрофизиологических параметрах нарушения ритма, согласно которой выделяют аритмии:

I. Вызванные нарушением образования электрического импульса.

В эту группу аритмий входят номотопные и гетеротопные (эктопические) нарушения ритма.

Номотопные аритмии обусловлены нарушением функции автоматизма синусового узла и включают синусовые тахикардию, брадикардию и аритмию.

Отдельно в этой группе выделяют синдром слабости синусового узла (СССУ).

Гетеротопные аритмии характеризуются формированием пассивных и активных эктопических комплексов возбуждения миокарда, располагающихся вне синусового узла.

При пассивных гетеротопных аритмиях возникновение эктопического импульса обусловлено замедлением или нарушением проведения основного импульса. К пассивным эктопическим комплексам и ритмам относятся предсердные, желудочковые, нарушения атриовентрикуоярного соединения, миграция суправентрикулярного водителя ритма, выскакивающие сокращения.

При активных гетеротопиях возникающий эктопический импульс возбуждает миокард раньше импульса, образующегося в основном водителе ритма, и эктопические сокращения «перебивают» синусовый ритм сердца. Активные комплексы и ритмы включают: экстрасистолию (предсердную, желудочковую, исходящую из атриовентрикулярного соединения), пароксизмальную и непароксизмальную тахикардию (исходящую из атриовентрикулярного соединения, предсердную и желудочковую формы), трепетание и мерцание (фибрилляцию) предсердий и желудочков.

II. Аритмии, вызванные нарушением функции внутрисердечной проводимости.

Данная группа аритмий возникает в результате снижения или прекращения распространения импульса по проводящей системе. Нарушения проводимости включают: синоатриальную, внутрипредсердную, атриовентрикулярную (I, II и III степени) блокады, синдромы преждевременного возбуждения желудочков, внутрижелудочковые блокады ножек пучка Гиса (одно-, двух- и трехпучковые).

III. Комбинированные аритмии.

К аритмиям, сочетающим нарушения проводимости и ритма относятся эктопические ритмы с блокадой выхода, парасистолия, атриовентрикулярные диссоциации.

Симптомы аритмий

Проявления аритмий могут быть самыми различными и определяются частотой и ритмом сердечных сокращений, их влиянием на внутрисердечную, церебральную, почечную гемодинамику, а также функцию миокарда левого желудочка. Встречаются, так называемые, «немые» аритмии, не проявляющие себя клинически. Они обычно выявляются при физикальном осмотре или электрокардиографии.

Основными проявлениями аритмий служат сердцебиение или ощущение перебоев, замирания при работе сердца. Течение аритмий может сопровождаться удушьем, стенокардией, головокружением, слабостью, обмороками, развитием кардиогенного шока.

Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией, приступы головокружения и обмороков – с синусовой брадикардией или синдромом слабости синусового узла, замирание сердечной деятельности и дискомфорт в области сердца – с синусовой аритмией.

При экстрасистолии пациенты жалуются на ощущения замирания, толчка и перебоев в работе сердца. Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно развивающимися и прекращающимися приступами сердцебиения до 140-220 уд. в мин. Ощущения частого, нерегулярного сердцебиения отмечается при мерцательной аритмии.

Осложнения аритмий

Течение любой аритмии может осложниться фибрилляцией и трепетанием желудочков, что равносильно остановке кровообращения, и привести к гибели пациента. Уже в первые секунды развиваются головокружение, слабость, затем – потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и судороги. АД и пульс не определяются, дыхание прекращается, зрачки расширяются – наступает состояние клинической смерти.

У пациентов с хронической недостаточностью кровообращения (стенокардией, митральным стенозом), во время пароксизмов тахиаритмии возникает одышка и может развиться отек легких.

При полной атриовентрикулярной блокаде или асистолии возможно развитие синкопальных состояний (приступов Морганьи-Адемса-Стокса, характеризующихся эпизодами потери сознания), вызываемых резким снижение сердечного выброса и артериального давления и уменьшением кровоснабжения головного мозга.

Тромбоэмболические осложения при мерцательной аритмии в каждом шестом случае приводят к мозговому инсульту.

Диагностика аритмий

Первичный этап диагностики аритмии может осуществляться терапевтом или кардиологом. Он включает анализ жалоб пациента и определение периферического пульса, характерных для нарушений сердечного ритма. На следующем этапе проводятся инструментальные неинвазивные (ЭКГ, ЭКГ-мониторирование), и инвазивные (ЧпЭФИ, ВЭИ) методы исследования:

Электрокардиограмма записывает сердечный ритм и частоту на протяжении нескольких минут, поэтому посредством ЭКГ выявляются только постоянные, устойчивые аритмии. Нарушения ритма, носящие пароксизмальный (временный) характер, диагностируются методом Холтеровского суточного мониторирования ЭКГ, который регистрирует суточный ритм сердца.

Для выявления органических причин возникновения аритмии проводят Эхо-КГ и стресс Эхо-КГ. Инвазивные методы диагностики позволяют искусственно вызвать развитие аритмии и определить механизм ее возникновения. В ходе внутрисердечного электрофизиологического исследования к сердцу подводятся электроды-катетеры, регистрирующие эндокардиальную электрограмму в различных отделах сердца. Эндокардиальную ЭКГ сравнивают с результатом записи наружной электрокардиограммы, выполняемой одновременно.

Тилт-тест проводится на специальном ортостатическом столе и имитирует условия, которые могут вызывать аритмию. Пациента размещают на столе в горизонтальном положении, измеряют пульс и АД и затем после введения препарата наклоняют стол под углом 60-80° на 20 – 45 минут, определяя зависимость АД, частоты и ритма сердечных сокращений от изменении положения тела.

С помощью метода чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧпЭФИ) проводят электрическую стимуляцию сердца через пищевод и регистрируют чреспищеводную электрокардиограмму, фиксирующую сердечный ритм и проводимость.

Ряд вспомогательных диагностических тестов включает пробы с нагрузкой (степ-тесты, пробу с приседаниями, маршевую, холодовую и др. пробы), фармакологические пробы (с изопротеринолом, с дипиридомолом, с АТФ и др.) и выполняются для диагностики коронарной недостаточности и возможности суждения о связи нагрузки на сердце с возникновением аритмий.

Лечение аритмий

Выбор терапии при аритмиях определяется причинами, видом нарушения ритма и проводимости сердца, а также состоянием пациента. В некоторых случаях для восстановления нормального синусового ритма бывает достаточно провести лечение основного заболевания.

Иногда для лечения аритмий требуется специальное медикаментозное или кардиохирургические лечение. Подбор и назначение противоаритмической терапии проводится под систематическим ЭКГ-контролем. По механизму воздействия выделяют 4 класса противоаритмических препаратов:

1 класс — мембраностабилизирующие препараты, блокирующие натриевые каналы:
1А – увеличивают время реполяризации ( прокаинамид, хинидин, аймалин, дизопирамид)
1B – уменьшают время реполяризации (тримекаин, лидокаин, мексилетин)
1C — не оказывают выраженного влияния на реполяризацию (флекаинид, пропафенон, энкаинид, этацизин, морацизин, лаппаконитина гидробромид)
2 класс – β-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, эсмолол, метопролол, ацебутолол, надолол)
3 класс — удлиняют реполяризацию и блокируют калиевые каналы (соталол, амиодарон, дофетилид, ибутилид, бБретилия тозилат)
4 класс — блокируют кальциевые каналы (дилтиазем, верапамил).

Немедикаментозные методы лечения аритмий включают электрокардиостимуляцию, имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, радиочастотную аблацию и хирургию на открытом сердце. Они проводятся кардиохирургами в специализированных отделениях. Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) – искусственного водителя ритма направлена на поддержание нормального ритма у пациентов с брадикардией и атриовентрикулярными блокадами. Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор в профилактических целях подшивается пациентам, у которых высок риск внезапного возникновения желудочковой тахиаритмии и автоматически выполняет кардиостимуляцию и дефибрилляцию сразу после ее развития.

С помощью радиочастотной аблации (РЧА сердца) через небольшие проколы с помощью катетера проводят прижигание участка сердца, генерирующего эктопические импульсы, что позволяет блокировать импульсы и предотвратить развитие аритмии. Хирургические операции на открытом сердце проводятся при кардиальных аритмиях, вызванных аневризмой левого желудочка, пороками клапанов сердца и т. д.

Прогноз при аритмиях

В прогностическом плане аритмии крайне неоднозначны. Некоторые из них (наджелудочковые экстрасистолии, редкие экстрасистолы желудочков), не связанные с органической патологией сердца, не несут угрозы здоровью и жизни. Мерцательная аритмия, напротив, может вызывать жизнеугрожающие осложнения: ишемический инсульт, тяжелую сердечную недостаточность.

Самыми тяжелыми аритмиями являются трепетание и фибрилляция желудочков: они представляют непосредственную угрозу для жизни и требуют проведения реанимационных мероприятий.

Профилактика аритмий

Основным направлением профилактики аритмий является лечение кардиальной патологии, практически всегда осложняющейся нарушением ритма и проводимости сердца. Также необходимо исключение экстракардиальных причин аритмии (тиреотоксикоза, интоксикаций и лихорадочных состояний, вегетативной дисфункции, электролитного дисбаланса, стрессов и др.). Рекомендуется ограничение приема стимулирующих средств (кофеина), исключение курения и алкоголя, самостоятельного подбора противоаритмических и иных препаратов.