Что такое кардиоторакальный индекс, его нормальное значение
Что это такое простыми словами, как высчитывается, нормы, границы
Человеческий организм – чётко работающий механизм, отлаженный самой природой. Все органы и ткани в теле развиваются вместе из одного зародыша, поэтому размеры и параметры каждой части тела подходят под размеры соседних органов, как детали в мозаике.
Но что же происходит, когда какой-то орган меняет свои размеры по той или иной причине? Такой орган может начать давить на окружающие ткани, мешая их функционированию, или наоборот, образующаяся пустота на месте уменьшенного органа может лишить окружающие структуры поддержки. Изменение размеров органа может быть важным симптомом или причиной различных заболеваний.
Именно поэтому измерение размеров различных частей человеческого тела является важным инструментом диагностики. Одним из таких инструментов является кардиоторакальный индекс.
Рентгенография
Основой для вычисления кардиоторакального индекса является прямая рентгенография грудной клетки. Рентгенография – это исследование внутреннего устройства объектов без их вскрытия, при помощи пропускания сквозь объект рентгеновских лучей.
Различные материалы поглощают эти лучи с различной интенсивностью, поэтому полученная запись оставшегося излучения может примерно передать расположение этих материалов внутри объекта. Отсюда и взялось слово «рентгенография» – это сочетание фамилии учёного Рентген и латинской частицы «-графия» – «запись».
Немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген первым обнаружил не только эффект засвечивания фотоплёнки рентгеновскими лучами, но и первым же догадался сунуть под эти лучи свою руку. Типичный учёный. Обнаруженный после этого на фоточувствительной пластине снимок костей в просвеченной руке перевернул не только мир медицины, но и представления о мировом устройстве в целом.
Рентгенография, благодаря своей неинвазивности, открыла множество перспектив диагностики для врачей. При помощи такого лучевого обследования можно получать информацию не только о размере органов, но и об их тонусе, общем состоянии, правильности движений.
Чаще всего рентгенография используется как метод диагностики при переломах костей и прочих подобных травмах, из-за простоты и однозначности диагностики – кости особенно хорошо поглощают рентгеновское излучение, формируя на снимке чёткий и ясный след.
Но в целом подобный метод исследования хорошо подходит и для обследования любых полостей – полых органов, таких, как лёгкие или кишечник, или же полостей не природного происхождения – например, кариес в зубах.
К сожалению, в наше время рентгенография является устаревшим и неточным методом исследования тканей и органов пациента. Двухмерная проекция снимка не даёт полной информации, в отличие от послойного сканирования тела томографии, а иногда рентгеновский снимок и вовсе не даёт никакой полезной информации.
Если ткани органа похожи по плотности и составу друг на друга, то такой снимок будет сплошной кашей.
Рентгенокардиометрия
Естественно подходящей зоной для рентгенографии является самая большая полость в нашем теле – грудная клетка. Помимо исследования лёгких, которое проходит регулярно практически каждый человек для профилактики туберкулёза, важнейшей целью диагностики в грудной клетке является сердце.
Сердечно-сосудистые заболевания – безусловный чемпион по смертности населения. Сердце, работающее на протяжении всей жизни человека, требует пристального внимания, и изменение его размеров может служить симптомом различных заболеваний или патологических изменений. Для исследования этих размеров и используют кардиоторакальный индекс.
Кардиоторакальный индекс
«Кардио» это сердце, «торакс» это грудь. Получаем, что кардиоторакальный индекс – это соотношение размеров сердца к груди.
Для вычисления этого индекса измеряется размер тени сердца, видимой на рентгенографическом снимке. Для этого измерения берутся две самые удалённые от центра точки слева и справа на контуре пятна, оставленного сердцем на снимке. Расстояние между этими точками и считается размером сердца при данном исследовании.
Полученный размер сравнивается с размером грудной клетки. Для грудной клетки точно так же берутся две самые удалённые точки, но находящиеся на внутренней стороне рёбер прямо над куполом диафрагмы. Длинная прямая линия между этими точками и будет размером грудной клетки.
Кардиоторакальный индекс – это процентное отношение размера сердца по отношению к размеру грудной клетки. Это отношение выражают или прямо в процентах, например, КТИ=50%, или в десятых долях единицы, например, КТИ=0,5.
В норме КТИ у взрослого человека будет около 0,5, у новорождённых до 0,6. Увеличение же размеров сердца свыше 0,6 может говорить о патологиях: увеличении жировой клетчатки или о кардиомегалии – синдроме увеличенного сердца.
Роль кардиально-торакального (кардиоторакального) индекса в диагностике кардиомегалии у собак и кошек по торакальной рентгенограмме, выполненной в прямой вентродорсальной проекции
В кардиологии собак и кошек важное место занимает оценка степени кардиомегалии при основных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. В клинике ветеринарной медицины данную задачу помогает выполнить такой метод визуальной диагностики, как торакальная рентгеногафия. В предыдущих статьях были расмотрены основные методики оценки степени кардиомегалии собак и кошек по рентгенограммам, полученным в правой бьоковой проекции. Кроме этого, есть методика определения степени выраженности увеличения сердца у собак по торакальным рентгенограммам, выполненным в прямой проекции (дорсовентральной или вентродорсальной), путем расчета кардиоторакального индекса.
Цель статьи: осветить основные приемы и методику расчета кардиально-торакального индекса собак и кошек по торакальной рентгенорафии, выполненной в прямой дорсовентральной или вентродорсальной проекции.
Ход и принцип определения: Кардио-торакальный индекс у собак и кошек лучше всего определяется по рентгенорамме грудной клетки, выполненной лежа в вентродорсальной проекции. При этом, кардио-торакальный индекс равен отношению ширины сердца, измеренной относительно перпендикуляра к позвоночному столбу, проведенному в наиболее широкой части сердечного силуэта, на ширину грудной клетки, определенной на этом же уровне. Выражается данный параметр в условных единицах.
Исходя из вышесказанного, формула кардиоторакального индекса:
Кардио-торакальный показатель = Р1 / Р2 (услов. ед.).
В норме кардиальноторакальный индекс варьирует обычно от 0,45 до 0,55 услов. ед. О кардиомегалии можно говорить, если данный показатель превышает 0,6 услов. ед.
На рисунке 1 указана схема определения кардиально-торакального индекса согласно торакальной рентгенограмме, исполненной в положении животного лежа в вентродорсальной проекции.
Рисунок 1 – Схема и ход выполнения расчетов относительно кардиоторакального индекса
Ряд авторов указывают на достаточно более низкую информативность данного сердечного индекса, сравнительно с показателем VHS. Однако использовать данный параметр в клинической практике рекомендовано. По нашим наблюдениям величина кардиально-торакального показателя хорошо коррелирует с функиональным классом синдрома хронической сердечно-сосудистой недостаточности у собак, больных эндокардиозом и дилатационной кардиомиопатией.
На рисунке 2 показан пример определения кардиальноторакального индекса у собаки по торакальной рентгенограмме, выполненной в положении лежа в вентродорсальной проекции.
Рисунок 2 – Методика расчета кардио-торакального индекса у собаки
На рисунке 3 показана рентеграмма собаки, больной эндокардиозом атриовентрикулярных клапанов сердца. Согласно снимкам и проведенным расчетам выявлена существенная кардиомегалия, кардиоторакальный индекс составил.
Таким образом, определение кардиально-торакального индекса у собак с целью исключения или подтверждения кардиомегалии считаем целесобразным. Особенно ценно интерпретировать данный рентгенографический параметр в комплексе с клинической картиной, с показателем VHS и другими методами визуальной диагностики, в частности с эхокардиографией.
Полезно знать
© VetConsult+, 2016. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.
Кардиомегалия. Диагностические исследования
По сравнению с прошлыми годами, когда на вооружении исследователей были лишь ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода с помощью бария, в 1980 годах накоплен значительный опыт в оценке кардиомегалии.
При использовании комбинации электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, радиоизотопных методов исследования сердца, эхокардиографии и ангиографии достоверность диагностики причины кардиомегалии достигает 100%.
Только при кардиомиопатиях установить этиологию кардиомегалии точно порой не удается в некоторых случаях даже после биопсии миокарда.
Рентгенография
Рентгенография является часто первым показателем кардиомегалии и возможного заболевания сердца. Кроме того, рентгенография оказывает большую помощь в оценке характера и причины увеличения сердца.
Стандартная рентгенограмма в прямой проекции представляет собой наиболее простой способ оценки размеров сердца. Несмотря на то что разработаны методы количественной оценки тени сердца (поперечный размер, продольный размер, размер наиболее широкой части, площадь тени сердца во фронтальной плоскости и т.д., заключение об увеличении размеров сердца чаще всего основывается на субъективном визуальном впечатлении, базирующемся на опыте врача и его представлении, каким должно быть нормальное сердце.
Для количественной оценки увеличения размеров сердца используется кардиоторакальный индекс, который, однако, является довольно грубым показателем. Данный индекс представляет собой отношение поперечного размера сердца к внутреннему поперечному размеру грудной клетки в наиболее широкой ее части (рис. 70).
У большинства здоровых взрослых субъектов кардиоторакальный индекс не превышает 50%. Однако рентгенологическая картина кардиомегалии складывается из многих факторов (описанных в последующей дискуссии) и некоторые из них не имеют никакого отношения к размерам самого сердца и его функции.
Следует отметить, что увеличение сердца может наблюдаться при нормальном кардиоторакальном индексе и наоборот, истинные размеры сердца могут быть нормальными при увеличенном кардиоторакальном индексе.
Известно несколько наиболее распространенных факторов, оказывающих влияние на оценку размеров сердца при рентгенологическом исследовании (см. «Причины псевдокардиомегалии»). У худых субъектов астенической конституции с удлиненной грудной клеткой вследствие низкого стояния диафрагмы и вертикального расположения сердца возможность диагностики увеличения сердца меньше.
И наоборот, у коренастых субъектов гиперстенической конституции высокое стояние диафрагмы и горизонтальное положение сердца могут приводить к кажущейся кардиомегалии. Подобным образом при неадекватном вдохе во время рентгенографии или повышений уровня стояния диафрагмы любой этиологии, например, при увеличении живота, сердце располагается горизонтально, в результате чего его размеры кажутся увеличенными.
С другой стороны, кардиомегалия может быть не видна при перераздутой грудной клетке (хронические заболевания легких). На интерпретацию размеров сердца также оказывает влияние положение пациента во время исследования. Если рентгенография в передней прямой проекции выполнена правильно, рукоятка грудины на снимке располагается по центру тел грудных позвонков.
Даже при незначительном повороте тела больного конфигурация тени сердца и его размеры изменяются. Наложение тени перикардиальной или апикальной жировой подушки может привести к переоценке размеров сердца. Сердце может также смещаться в результате ателектаза, пневмоторакса и эвентрации органов брюшной полости через грыжевое отверстие в диафрагме, которые приводят к изменению конфигурации и видимых размеров сердца.
Наконец, к увеличению размеров сердца могут приводить изменения техники выполнения рентгенографии (расстояние меньше 6 футов или 183 cм, использование портативной аппаратуры, снимок в задней проекции). Наилучшим показателем истинной кардиомегалии являются серийные рентгенограммы, выполненные по стандартной методике, на которых в динамике отмечается прогрессирующее увеличение сердца.
Прежде всего при рентгенологическом исследовании обнаруживаются признаки кардиомегалии, являющейся результатом увеличения полостей сердца. Как указывалось ранее, значительная гипертрофия желудочков может быть скрыта под видом сердца, имеющего на рентгенограмме нормальные размеры.
По стандартной рентгенограмме, выполненной в передней прямой и боковой проекциях, бывает трудно судить об увеличении отдельных камер сердца. В норме на передней прямой рентгенограмме сердца границу правых отделов сердца образуют верхняя полая вена, правое предсердие и иногда нижняя полая вена, а левую границу — дула аорты, основной ствол и левая ветвь легочной артерии, левое предсердие и левый желудочек (рис. 71).
Однако при увеличении сердца взаиморасположение этих структур может подвергаться различным изменениям. Кажущееся расширение левой границы сердца на самом деле может быть вызвано увеличением правых отделов, приводящим к смещению левых отделов сердца кзади и наоборот.
Традиционная рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода барием может дать более точную информацию об увеличении отдельных камер сердца, чем стандартная рентгеноскопия (рис. 72, 73).
Сейчас это исследование используется менее широко, поскольку эхокардиография дает более точную информацию о наличии гипертрофии миокарда, нарушениях движения стенки желудочка и наличии жидкости в полости перикарда.
Индекс Мура в возрастном аспекте
Возраст в годах
Вогнутая линия, проходящая от нижнего края ствола легочной артерии до нижней части ушка левого предсердия обозначается как талия сердца. У взрослых лиц талия отчетливо выражена, а у детей и подростков выглядит нередко сглаженной.
Между второй и третьей дугами по левому контуру сердечной тени расположен левый атриовазальный угол.
Самая нижняя, четвертая дуга образована левым желудочком и по протяженности занимает почти 2/3 всего левого контура сердечно-сосудистой тени. Эта дуга имеет отчетливую кривизну, закругляющуюся в нижнем отделе кнутри, образованную верхушкой сердца. Гипертрофию левого желудочка определяют следующим образом: проводят линию от пересечения 3 и 4 дуги до левого кардиодиафрагмального угла, от неё восстанавливают перпендикуляр к наиболее выступающей части левого желудочка. Величина этого перпендикуляра и определяет гипертрофию левого желудочка (в норме 1-1,2 см).
В месте пересечения дуги левого желудочка с диафрагмой образуется левый кардиодиафрагмальный угол, он менее острый, чем правый и приближается к прямому. Положение верхушки сердца непостоянное, во многом оно зависит от уровня стояния левого купола диафрагмы. Нередко верхушка, сердца оказывается смещенной книзу, и контур ее проецируется на фоне газового пузыря желудка.
Показатель, характеризующий поперечные размеры сердца в прямой проекции носит название кардиоторакального индекса (КТИ), который равен отношению суммыMRи Мlк половине поперечного размера грудной клетки, умноженному на сто (рис.2). В норме у взрослых кардиоторакальный индекс не превышает 50%, а у детей может быть до 55%. Выделяют три степени увеличения кардиоторакального индекса у взрослых:
I степень – незначительное увеличение – от 50 до 55%
II степень – умеренное увеличение – от 56 до 60%
III степень – значительное увеличение свыше 60%
КТИ очень важен в детской практике. Определение его имеет существенное значение у больных с анемиями, а также в динамическом наблюдении за результатами лечения больных с ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда. (Рис.2)
Пространственное расположение правых и левых камер сердца, а также магистральных сосудов в суммарной сердечно-сосудистой тени:Устье верхней полой вены локализуется на уровне правого атриовазального угла. Выше этого уровня расположен сосуд – верхняя полая вена, ниже – полость правого предсердия, правая стенка правого предсердия, формирующая вторую дугу по правому контуру, переходит в нижнюю стенку, горизонтально расположенную на уровне правого купола диафрагмы и простирающуюся до трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в проекции срединной линии (линии проведенной через остистые отростки позвонков), причем нижняя граница его соответствует уровню куполов диафрагмы.
Посредством отверстия трикуспидального клапана полость правого предсердия сообщается с полостью правого желудочка. Нижняя граница правого желудочка является продолжением нижней границы правого предсердия и располагается на уровне куполов диафрагмы. Не доходя 1,5-2 см до левого контура сердца, нижняя граница правого желудочка переходит в его левую границу, вертикально направленную к латеральной границе клапана легочной артерии. Клапан легочной артерии расположен в проекции перпендикуляра, опущенного из нижней точки второй дуги по левому контуру сердца на срединную линию. Выше этой линии расположен ствол легочной артерии. Внутренней границей правых полостей сердца, является вогнутая линия, соединяющая верхнюю точку трикуспидального клапана с внутренней точкой устья верхней полой вены – для правого предсердия, и внутренней точкой клапана легочной артерии – для правого желудочка. В целом же правые отделы сердца, имеют V-образную форму.
Левое предсердие располагается центрально, в верхнем отделе сердечной тени, имеет форму овала или неправильного четырехугольника (углы – места впадения легочных вен) и в норме, за исключением ушка, на контуры сердца, не выходит. Ниже левой границей левого предсердия является митральный клапан, который в этой проекции располагается на линии, соединяющей середину дуги ушка левого предсердия с точкой пересечения срединной линии и диафрагмы. Ниже и левее этой линии располагается левый желудочек, левая стенка которого формирует четвертую дугу по левому контуру сердца, а правая стенка не видна исследователю, т.к. располагается в центральных отделах сердечной тени. Аортальный клапан проецируется выше и правее митрального. Вверх и вправо от аортального клапана располагается восходящий отдел аорты, затем дуга аорты между правым плечеголовным стволом и левой подключичной артерией и, наконец, нисходящий отдел грудной аорты, формирующий первую дугу по левому контуру сердечно-сосудистой тени.
Правая (первая) косая проекция:
Исследуемый поворачивается правым плечом к экрану под углом 45 0 . Рентгенография производится с контрастированием пищевода густой бариевой взвесью.
В первой косой проекции принято различать переднюю и заднюю поверхность сердечно-сосудистой тени.
По переднейповерхности в верхнем отделе дифференцируется дистальная часть восходящей аорты с переходом её в дугу аорты, от которой вверх отходят брахицефальные сосуды. Затем на небольшом протяжении на передний контур выходит ствол легочной артерии, книзу от которого располагаются пути оттока правого желудочка, носящие название conus pulmonalis. Выбухание контура сердца на уровне ствола легочной артерии говорит о его расширении, а на уровне conus pulmonalis – о гипертрофии путей оттока правого желудочка. Длина дуги conus pulmonalis в норме составляет 3-4 см (максимальная граница нормы 5 см), ширина её 0,5 см.
Нижний участок переднего контура сердца в первом косом положении образован левым желудочком. При увеличении полости левого желудочка контур проступает кпереди. Однако следует отметить, что при большом угле поворота сердца, либо при значительном увеличении правого желудочка почти весь передний контур может быть образован правым желудочком.
Задний контурсердечно-сосудистой тени обращен к позвоночнику и отделен от него полосой просветления, ширина которой составляет около 3 см., носящей название ретрокардиального пространства. Ретрокардиальное пространство является проекцией заднего средостения.
В образовании заднего контура сосудистого пучка участвует аорта, верхняя полая вена, при большом развороте тот час позади нее и несколько выше располагается правая ветвь легочной артерии.
Верхний отдел контура сердечной тени образован левым предсердием. В норме левое предсердие дугу не образует. Для изучения размеров и формы левого предсердия применяется контрастирование пищевода, так как именно на этом уровне пищевод и левое предсердие соприкасаются. В норме на этом уровне пищевод имеет практически прямолинейный ход. При увеличении предсердия или при изменении его конфигурации появляются различные девиации пищевода, имеющие диагностическое значение. О функциональном состоянии левого предсердия можно судить по радиусу отклонения пищевода. Различают отклонение пищевода по малому (4-6) и по большому (8-12) радиусу, кроме того, бывает переходный радиус (6-7). По малому радиусу пищевод отклоняется при систолической перегрузке левого предсердия, по большому – при диастолической. Об увеличении левого предсердия судят по характеру отклонения контрастированного пищевода. При этом принято различать три степени увеличения левого предсердия:
1 степень – увеличенное левое предсердие закрывает ретрокардиальное пространство на половину;
2 степень – увеличенное левое предсердие доходит до передней стенки позвоночника;
3 степень – контрастированный пищевод накладывается на тень позвоночника.
Книзу от левого предсердия контурируется правое предсердие.
В нижнем отделе ретрокардиального пространства может быть виден треугольник нижней полой вены, верхнезадняя граница которой идёт от диафрагмы вверх и вперёд, до соединения с задним контуром правого предсердия.
Кпереди от позвоночника и параллельно ему на фоне ретрокардиального пространства нередко дифференцируется полоса довольно нежной тени – вентральный контур нисходящей аорты. (Рис. 3)
Пространственное расположение правых камер сердца в правой косой проекции такое же, что и в прямой проекции – правое предсердие и правый желудочек образуют V-образную фигуру. Задняя, вертикальная граница правого предсердия переходит в нижнюю – горизонтальную границу, располагающуюся на уровне диафрагмы до проекции трикуспидального клапана. Трикуспидальный клапан локализуется в срединной части сердечной тени с нижней границей на уровне куполов диафрагмы. Кпереди от трикуспидального клапана располагается правый желудочек. Нижняя стенка его, являясь продолжением нижней границы правого предсердия, горизонтально располагается на уровне диафрагмы и, не доходя 1-2 см до переднего контура сердца, переходит в переднюю стенку вертикально направленную. Если приточный отдел правого желудочка скрыт от глаз исследователя, то выводной его отдел выходит на передний контур сердца, и формирует дугу пульмонального конуса, выраженность которой определяется степенью нагрузки выполняемой правым желудочком.
В верхнем отделе conus pulmonalis располагаются клапаны легочной артерии, выше которых – ствол легочной артерии, делящийся на две ветки: правую легочную артерию – направленную кзади, в ретрокардиальное пространство и левую легочную артерию – определяемую на рентгенограммах в виде достаточно интенсивной округлой тени ее ортогональной проекции. Левое предсердие – располагается в верхней задней части сердечной тени и имеет округлую форму. Митральный клапан – проецируется на линии, проведенной от центра дуги пульмонального конуса, под углом в 45 градусов к горизонтальной оси на уровне диафрагмы. На этой же линии, но несколько выше и кпереди проецируется аортальный клапан. Левый желудочек расположен кпереди, передняя его стенка, формирует нижнюю дугу переднего контура сердца, задняя стенка – скрыта в центральных отделах сердечной тени. Правая передняя косая проекция интересна тем, что оба предсердия в этой проекции располагаются сзади, а желудочки – впереди
Как правило, именно в этой проекции наиболее часто выявляется наличие обызвествления клапанов сердца. В этой проекции хорошо доступны исследователю передняя стенка и верхушка левого желудочка – зоны частой локализации инфарктов и постинфарктных изменений миокарда левого желудочка. И, конечно же, незаменима эта, проекция при определении характера, и степени увеличения левого предсердия.
Левая (вторая) косая проекция:
В левой косой проекции исследуемый поворачивается левым плечом к экрану под углом 50-60 градусов. В этой проекции можно различить краеобразующие сегменты всех четырех камер сердца, и грудной аорты. Правые отделы сердца обращены кпереди, левые – кзади. Контрастирование пищевода в этой проекции не производят.
По переднему контурусердечно-сосудистого силуэта, дифференцируются три дуги: верхняя образована восходящей аортой, средняя – правым предсердием, нижняя правым желудочком. Переход правых отделов сердца в восходящую аорту – атриовазальный угол, осуществляется под углом 180 0 . Атриовазальный угол в этой проекции будет уменьшаться или смещаться кверху только при увеличении двух правых камер сердца. Расширение восходящей части аорты так же может приводить к изменению атриовазального угла. Кпереди по направлению к грудной стенке открывается светлое пространство, называемое ретростернальным. Об увеличении правых отделов сердца судят по состоянию передней дуги. Различают три степени увеличения правых отделов сердца:
1 степень – дуга приближается к прямой линии;
2 степень – передняя дуга образует дугу большого радиуса;
3 степень – выраженное сужение ретростернального пространства.
В левой косой проекции можно проследить очертания грудной аорты, начиная от восходящей части, затем – дуги и нисходящей части. На уровне дуги аорты, позади нее, вертикально проходит трахея, а несколько ниже – зона бифуркации трахеи. Под дугой аорты выявляется аортальное окно. Границами аортального окна служат: верхняя граница – контур дуги аорты, нижняя граница – контур левого предсердия. В направлении аортального окна почти горизонтально располагается легочной ствол. Здесь происходит его деление на правую, углубляющуюся в аортальное окно, и левую, отходящую почти прямо назад, легочные артерии. В зоне аортального окна проецируется левый главный бронх и левая легочная артерия, перекидывающаяся через левый верхнедолевой бронх,отходящий от левого главного бронха.
По заднемукраю сердечно-сосудистого силуэта прослеживаются дуга грудной аорты и две сердечные дуги: дуга левого предсердия и дуга левого желудочка.
Первая (верхняя) дуга сформирована левым предсердием. В норме, при отсутствии гипертрофии левого предсердия эта дуга уплощена, между ней и передним краем позвоночника прослеживается светлое пространство – светлый треугольник. Соотношение дуг в норме 1/2. При систолической перегрузке левого предсердия соотношение длины дуг будет 1/1, при диастолической перегрузке – 2/1.
Нижняя дуга – дуга левого желудочка прилежит к передней поверхности тел позвонков или даже наслаивается на тень позвоночника, но не более, чем на 1/3, радиус наслоения дуги левого желудочка на тень позвоночника не должен превышать 5 см. Об истинном увеличении левого желудочка говорят при наслоении его дуги на тень позвоночника на 1/2 , и её перекрытии. Дуга левого желудочка в нижнем отделе образует почти острый угол с диафрагмой. (Рис. 4)
Пространственное расположение правых камер сердца в левой косой проекции: левая передняя косая проекция позволяет ориентировочно судить о топографии межжелудочковой перегородки, поскольку известно, что при угле поворота в 50 градусов перегородка направлена перпендикулярно к плоскости проекции. В практической работе проекцию межжелудочковой перегородки определяют следующим образом (методика Фрея): от переднего контура, трахеи тотчас над бифуркацией проводится вертикальная линия, параллельная переднему контуру позвоночника – эта, линия приблизительно соответствует направлению межжелудочковой перегородки. Кпереди от нее располагаются наслаивающиеся друг на друга правые предсердие и желудочек, кзади – левые предсердие и желудочек.
Если мысленно разделить сердечную тень в этой проекции на три части, то митральный клапан будет проецироваться в задней трети сердечной тени, аортальный – в средней трети, трикуспидальный – в передней трети.
Следует иметь в виду, что при выраженной дилатации сердца, когда нарушаются топографоанатомические взаимоотношения между отдельными камерами, проекции клапанов могут не соответствовать выше приведенным схемам, однако ориентировочное значение они тем не менее сохраняют.
В левой боковой проекции передний край сердечной тени образует восходящая аорта, идущая почти перпендикулярно. Кверху без резкой границы эта тень переходит в тень плечеголовного ствола. Под аортой виден немного выпуклый край тени легочного ствола. Который без резкой границы переходит книзу в контур правого желудочка, идущего до диафрагмы и прилегающего к передней грудной стенке. Задний контур сердечной тени в верхнем его отделе образует дуга левого предсердия, а в нижнем – дуга левого желудочка, который прилежит к диафрагме. В нормальных условиях площадь прилегания правого желудочка к грудной стенке равна площади прилегания левого желудочка к диафрагме и, равняется 6 см. Принято различать три степени увеличение левого желудочка:
1 степень – доходит до пищевода.
2 степень – перекрывает ½ ретрокардиального пространства.
3 степень – заходит за тень позвоночника
Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о состоянии левого предсердия. Так, в норме контрастированный пищевод имеет прямолинейный ход, а при увеличении левого предсердия он будет отклоняться кзади. По отклонению контрастированного пищевода различают три степени увеличения левого предсердия:
1 степень – контрастированный пищевод не доходит до тени позвоночника;
2 степень – контрастированный пищевод прилегает к тени позвоночника;
3 степень – контрастированный пищевод перекрывает тень позвоночника;
Кроме того, в левой боковой проекции можно судить о гипертрофии правого желудочка. В норме вершина угла, образованного передней грудной стенкой и правым желудочком совпадает с плоскостью наибольшего размера сердца, при гипертрофии правого желудочка угол смещается вверх. (Рис. 5)
Необходимо обратить внимание на большие трудности, которые всегда были и будут возникать при оценке рентгенологических критериев нормального сердца. Постоянная эволюция сердечно-сосудистой системы и индивидуальные особенности организма не поддаются строгому количественному учету. Поэтому особые затруднения возникают при разграничении физиологических вариантов нормы и патологических состояний. Следует всегда с большой осторожностью подходить к интерпретации отдельных рентгеноморфологических признаков и рентгенограмметрических величин и относить их к патологическим только при условии, если это соответствует клиническим проявлениям заболевания.
Схема стандартных размеров сердца, определяемых в прямой и боковой проекциях
Кти норма у взрослых
Нормальная рентгенограмма новорожденного характеризуется умеренно выраженным легочным рисунком, кардиоторакальным индексом (КТИ) до 0,55, относительно крупной вилочковой железой, занимающей верхнее пространство переднего средостения. Кардиологические расстройства обычно сопровождаются изменениями размеров, силуэта и положения сердца, а также легочного кровотока, особенно при наличии ВПС. В связи с этим рентгенограмма грудной клетки играет большую роль в их диагностике и определении тактики лечения.
Отсутствие вилочковой железы проявляется узким сосудистым пучком и может свидетельствовать о наличии САТН-22—синдрома, часто сочетающегося с пороками конотрункуса.
Оценка изменений размеров сердца у новорожденных представляет определенные трудности, так как КТИ и в норме превышает 0,50. Кроме того, кардиомегалия, являющаяся типичным симптомом при некоторых ВПС, нередко отсутствует в неонатальном периоде. В таких случаях дилатацию желудочка помогает выявить боковая проекция.
При явном расширении тени сердца следует исключить следующие патологии:
1) врожденные пороки, сопровождающиеся объемной перегрузкой сердца – большой ДМЖП или ОАП, транспозицию магистральных артерий с ДМЖП, аномалию Эбштейна, синдром гипоплазии левого сердца;
2) тяжелые поражения сократительного миокарда (миокардит, кардиомиопатию, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии);
3) выраженные метаболические расстройства (гипоксию, ацидоз, гипогликемию);
4) значительное повышение ОЦК вследствие чрезмерных трансфузий жидкости или крови;
5) гидроперикард.
Большое диагностическое значение имеет аномальный силуэт сердца. Существуют как минимум четыре характерных его конфигурации при ВПС: 1) небольшое сердце в виде «деревянного башмачка» -при тетраде Фалло или трикуспидальной атрезии; 2) «яйцо, лежащее на боку» — при транспозиции магистральных артерий; 3) «снежная баба» — при супракардиальной форме тотального аномального дренажа легочных вен; 4) большое шарообразное сердце – при аномалии Эбштейна.
Рентгенограмма выявляет также положение печени и желудка (висцеральный статус), что помогает в диагностике ВПС. Срединное расположение печени обычно соответствует синдрому полисплении, сопровождающемуся сложными цианотическими ВПС. Расположение печени слева (а желудка справа) в сочетании с праворасположенным сердцем свидетельствует о тотальной инверсии внутренних органов, однако порок сердца может отсутствовать. Положение печени и верхушки сердца с одной и той же стороны обычно соответствует сложной врожденной патологии сердца. Изолированное смещение сердца вправо может быть следствием гипоплазия правого легкого или, наоборот, левостороннего гидроторакса, диафрагмальной грыжи и т. п.
Более подробную оценку формирования и положения сердца можно получить при эхокардиографическом или ангиокардиографическом исследовании.
Для характеристики имеющихся гемодинамических нарушений важно также оценить изменения легочного рисунка, которые могут быть трех основных типов.
1. Усиленный легочный рисунок характерен для пороков со сбросом слева направо и поступлением повышенного объема крови в легочную артерию (ДМЖП, ОАП, полная форма АВК, дефект аортолегочной перегородки и т. п.). Если дополнительно имеется цианоз, велика вероятность таких пороков как транспозиция магистральных артерий с ДМЖП, общий артериальный ствол, единственный желудочек.
Следует, однако, учитывать, что в период новорожденности высокая резистентность легочных сосудов предотвращает развитие гиперволемии даже при больших септальных дефектах.
2. Обедненный легочный рисунок сопровождает пороки, одним из компонентов которых является легочный стеноз или атрезия (тетрада Фалло, единственный желудочек со стенозом легочной артерии, трикуспидальная атрезия). Однако при достаточно большом поступлении крови в легкие через ОАП или крупные коллатерали интенсивность легочного рисунка может быть нормальной и при этих ВПС. Сочетание обедненного легочного кровотока с кардиомегалией характерно для аномалии Эбштейна.
3. Изменения легочного рисунка по типу венозного застоя характерны для затруднений оттока крови от легких вследствие обструкции легочных вен, стеноза митрального клапана или левожелудочковой недостаточности (синдром гипоплазии левого сердца, кардиомиопатия). Крайней степенью проявления последней является интерстициальный отек легких.
Изменения легочного рисунка могут носить и сочетанный характер (усиленный артериальный рисунок плюс венозный застой; обедненный артериальный рисунок плюс венозный застой). По результатам рентгенографического исследования дают заключение о ВПС с гиперволемией или гиповолемией малого круга кровообращения.
Нормальная рентгеноанатомия легких 4.91 / 5 ( 150 )
К.Бадмаев, Н.Струмила, Д.Кабанов
НМИЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Д.Рогачева
Нормальная рентгеноанатомия легких
Топография и сегментарное строение легких
Для организации корректного диагностического и терапевтического процесса, установки правильного дифференциального ряда, необходимо знать точную локализацию патологического процесса. При визуализации легких, расположение изменений принято описывать с указанием долей или сегментов.
Доли легких разделены междолевыми щелями. Границы между долями в прямой проекции обычно визуализируются при инфильтрации легочной ткани, граничащей с плеврой или при утолщении междолевой плевры. Точные границы долей определяются в боковой проекции. Косые (главные) междолевые щели идут от третьего грудного позвонка до промежутка между средней и передней третями купола диафрагмы. Горизонтальная (малая) междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины.
Бронхолегочный сегмент – часть легкого, представляющая собой третичный (сегментарный) бронх, вену и легочную артерию. Сегменты легких отделяются друг от друга соединительной тканью. Следовательно, каждый бронхолегочный сегмент представляет собой дискретную анатомическую и функциональную единицу. Проведение снимка в прямой и боковой проекции позволяет точно установить локализацию и сегмент патологического процесса в легких.
Ацинус – функционально-анатомическая единица легкого. Состоит из всех структур дистальнее терминальной бронхиолы: дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков с альвеолами, также включая сосуды, нервы и соединительную ткань. Терминальная (концевая) бронхиола, которая дихотомически ветвясь дает начало дыхательным бронхиолам трех порядков. Главное отличие дыхательных бронхиол то, что на их стенках уже присутствуют альвеолы, но не в большом количестве. От каждой дыхательной бронхиолы радиально отходят альвеолярные ходы, которые заканчиваются слепо альвеолярными мешочками. Альвеолярные мешочки, почти полностью состоят из альвеол, и стенку каждого альвеолярного мешочка оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол происходит газообмен.
Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, которых в ацинусе 10 — 20. Диаметр ацинуса составляет 4-8 мм. Вторичная долька уже содержит 3-12 ацинусов, и достигает в размерах 1 – 2,5 см. Всего же в обоих легких число ацинусов достигает 30 тысяч, а альвеол – 300-350 млн.
При инфильтрации ацинус появляется на рентгенограмме как неясное затемнение приблизительно 0,5 см в диаметре (ацинарная тень). Перибронхиальная инфильтрация или уплотнение могут иметь сходные рентгенологические признаки.
В правом легком выделяют 10 сегментов:
- Верхняя доля
- Апикальный (верхушечный) сегмент (S I)
- Передний сегмент (S III)
- Задний сегмент (S II)
- Средняя доля
(отделена от верхней доли косой междолевой щелью)
- Латеральный сегмент (S IV)
- Медиальный сегмент (S V)
- Нижняя доля
(отделена от средней доли горизонтальной междолевой щелью)
- Верхний сегмент (S VI)
- Медиальнобазальный (коронарный) сегмент (S VII)
- Передний сегмент (S VIII)
- Боковой сегмент (S IX)
- Задний сегмент (S X)
В левом легком выделяют 8,9 или 10 сегментов (по различным литературным данным):[1,2,3]
- Верхняя доля
- Апикально-задний сегмент (слияние S I + S II)
- Передний сегмент (S III)
- Верхний язычковый сегмент (S IV)
- Нижний язычковый сегмент (S V)
- Нижняя доля
(отделена от верхней доли косой междолевой щелью)
- Верхний сегмент (S VI)
- Медиальнобазальный (S VII) (не выделяется некоторыми авторами)
- Переднемедиальный сегмент (S VIII)
- Латеральный сегмент (S IX)
- Задний сегмент (S X)
Средостение
Средостение — анатомическое пространство грудной полости, которое включает в себя все органы и структуры грудной клетки, за исключением легких. Средостение находится между плевральными полостями, и ограничено спереди грудиной, грудным отделом позвоночника сзади. Вверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, внизу – диафрагмой. [4]
Средостение можно разделить на 2 этажа: верхний и нижний. Условной границей служит линия, проведённая между углом грудины и межпозвоночным диском IV и V грудных позвонков.
Верхнее средостение включает вилочковую железу у детей, трахею, верхний отдел пищевода, грудной лимфатический проток, блуждающий и диафрагмальные нервы. Также в нем находятся правая и левая плечеголовные вены, начальный отдел верхней полой вены, дуга аорты и начало плечеголовного ствола, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.
Нижнее средостение больше верхнего, и в свою очередь, делится на 3 отдела: передний, средний и задний.
Передний отдел нижнего средостения расположен между телом грудины и передней поверхностью перикарда, и является наименьшим отделом нижнего средостения. Включает в себя внутренние грудные артерии и вены, окологрудные и предперикардиальные лимфатические узлы.
Средний отдел нижнего средостения, содержит сердце с окружающим его перикардом и крупные магистральные сосуды (восходящую часть аорты, легочный ствол, конечные части верхней и нижней полых вен), а также главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы и лимфатические узлы.
Задний отдел нижнего средостения расположен между перикардом и грудным отделом позвоночного столба. Содержит пищевод, грудную часть аорты, непарную и полунепарную вены, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток. [5]
Рентгеноанатомия средостения
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) в прямой проекции органы средостения формируют тень по форме напоминающую неправильную трапецию. Нижняя половина формируется за счет тени сердца, и небольшой участок за счет нижней полой вены. Верхняя половина за счет теней магистральных кровеносных сосудов (верхняя полая вена, дуга аорты, легочная артерия). По бокам средостения визуализируются корни легких, и легочные поля, снизу купол диафрагмы (Рис. 14).
На обзорной рентгенограмме ОГК в боковой проекции наиболее четко контурируются сердце, восходящая и нисходящая часть аорты, и дуга аорты, трахея. У детей в переднем средостении также визуализируется тимус. (Рис. 15).
Для вычисления отклонений от нормы используют кардиоторакальный индекс (КТИ) — отношение поперечного размера сердца к поперечному размеру грудной клетки, измеряемому на уровне правого сердечно-диафрагмального угла (Рис.14).
КТИ = ((Mr+Ml)·100%) / Базальный диаметра грудной клетки. Выделяют 3 степени увеличения КТИ: нормальная величина не превышает 50%; увеличение I степени — 50 — 55%; II степени — 56 — 60%; III степени — более 60%. [5,6]
На компьютерных томограммах в аксиальной проекции визулизируются (Рис.7 — 13, 16-19):
1 – Правое легкое
2 – Левое легкое
4 — Левый главный бронх
5 – Правый главный бронх
6 – Непарная вена
7 — Нисходящая часть аорты
8 – Восходящая часть аорты
9 – Левый желудочек сердца
10 – Левое предсердие
11 – Правый желудочек
12 – Правое предсердие
13 – Легочный ствол, с отходящими от него левой и правой легочными артериями
15 – Плечеголовной ствол
16 – Левая общая сонная артерия
17 – Левая подключичная артерия
18 – Правая общая сонная артерия
19 – Правая подключичная артерия
20 – Верхняя полая вена
21 – Левая плечеголовная вена
22 — Правая плечеголовная вена
Костные структуры на рентгенограмме органов грудной клетки
Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма органов грудной клетки способна помочь нам в оценке патологий легких и органов средостенья, не стоит забывать про грудную клетку и кости плечевого пояса, которые мы также видим на рентгенограмме ОГК. (Рис. 20)
В первую очередь на обзорной рентгенограмме мы видим 12 пар ребер (7 истинных, 3 ложных и 2 пары свободных) (7), которые прикрепляются к телу и поперечному отростку (11) грудных позвонков Th1-Th12 (15). У ребра выделяют три части: заднюю часть(13) (в нее входит головка (16), шейка и бугорок), тело ребра (14) и переднюю часть (17). Так же выделяют верхний (8) и нижний (9) края ребер. Стоит отметить I ребро, которое более широкое, чем остальные ребра и на рентгенограмме хорошо виден бугорок (10) этого ребра. [8]
Ребра отходят от позвонков под прямым углом только у детей до года, у детей старше года и взрослых образуют острый угол в каудальном направлении, и затем через реберные хрящи, которые мы в норме не видим на рентгенограмме, соединяются с грудиной. Грудина на обзорном снимке в сливается с тенью средостения и не визуализируется. Только в некоторых случаях тень рукоятки грудины может симулировать расширение средостения.
Из костей плечевого пояса в область исследования чаще всего попадает только лопатка (4) и ключица (12). Так как рентгенограмма это суммационное изображение, то невозможно отчетливо увидеть все их структуры, но мы четко можем различить границы: медиальный (5) и латеральный (6) края и верхний угол (2) лопатки, клювовидный отросток лопатки (3) и грудинный конец ключицы (1). [8]
Список литературы:
- Eduardo A Celis. Lung Anatomy. Medscape Drugs&Desease, Anatomy. 2016
- Edward A. Boyden, The Nomenclature of the Bronchopulmonary Segments and Their Blood Supply (As Revised by the Seventh International Congress of Anatomists, 1960).
- Lee A Grant, Nyree Griffin. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology Essentials E-Book. Elsevier Health Sciences, 2013
- Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH. Splanchnology. In: Gray’s anatomy. 37th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 1989; 1245–1475.
- ZylakCJ, Pallie W, Jackson R. Correlative anatomy and computed tomography: a module on the mediastinum. RadioGraphics 1982; 2(4): 555–592.
- The mediastinum. Semin Roentgenol 1969; 4: 41–58.
- The mediastinum: radiologic correlations with anatomy and pathology. St Louis, Mo: Mosby, 1977; 216–334
- Анатомия человека при лучевых исследованиях. Стефани Райан, Мишель МакНиколас, Стивен Юстейс ; пер. с англ. [С. А. Змеев, Е. В. Змеева] ; под ред. Г. Е. Труфанова. МЕДпресс-информ, 2009; 109-111.
Загрузка...