Лазерная иридэктомия осложнения

Лазерная иридотомия

Глаукома – это болезнь зрительного аппарата человека, которая возникает из-за повышения внутриглазного давления и сопровождается неприятной симптоматикой. Данное заболевания следует постоянно контролировать и стабилизировать давление внутри глаз. До конца 19 столетия вылечить глаукому было невозможно, сегодня же офтальмологи и хирурги пользуются различными способами терапии, среди которых весомое место занимает лазерная иридотомия (иридэктомия).

Суть процедуры

Иридотомия с помощью лазера – это хирургическая микрооперация, в ходе которой создается микроскопическое отверстие или несколько отверстий около радужки органа. Эта манипуляция нужна для снижения давления внутри глаза, что предотвращает появление осложнений и потерю зрения. По статистическим данным, у 90% пациентов после манипуляции исчезает проблема и нормализуется внутриглазное давление. Результативность лазерной иридэктомии наблюдается сразу после операции.

Показаниями к назначению манипуляции служат: диагноз первичная и вторичная закрытая глаукома; смешанная глаукома; зрачковый блок; огромное количество пигментов, которые негативно воздействуют на выделение жидкости внутри глаз; осложнения после классического хирургического вмешательства; патологические изменения в передней камере органа. К противопоказаниям процедуры относятся помутнение роговицы и отечность глаз.

Как диагностировать глаукому?

Чтобы поставить диагноз глаукома, доктор должен измерить давление в глазах, далее определить поле зрения и исследовать глазное дно. Затем офтальмолог обращает внимание на симптомы, о которых говорит пациент, и изучает историю болезни. Симптоматикой глаукомы есть: сильный болевой синдром в органе зрения, внезапные боли в области лба и виска, тошнота и изредка рвота.

Заболевание, вызываемое высоким внутриглазным давлением, очень опасное, поскольку его можно диагностировать только в затяжной стадии. При возникновении боли в глазах, сужении поля зрения или его ухудшении ночью, непереносимости яркого света следует незамедлительно проконсультироваться с доктором.

Для профилактики болезни людям следует периодически измерять давление внутри глаз (минимум один раз в полгода). В ходе заболевания происходит разрушение нервных волокон сетчатки и зрительных нервов, которые нельзя заново восстановить. На начальных стадиях глаукомы сужается поле зрения, но боли нет, при этом острота зрения не меняется. Бороться с заболеванием офтальмологи советуют с помощью лазерной иридотомии.

Подготовка больного к иридотомии с помощью лазера

Перед тем, как назначать микрооперацию, пациент должен сдать ряд анализов: биохимический анализ плазмы крови, общий анализ урины и крови, резус-фактор, группа крови, свертываемость крови. Если у больного сахарный диабет, обязательно следует проконсультироваться с эндокринологом. Иногда делается электрокардиография, анализ на ВИЧ, рентген грудной клетки. Нередко офтальмолог рекомендует дополнительно проконсультироваться с отоларингологом и терапевтом. Если операция проводится ребенку, нужна консультация педиатра.

За 3-4 дня до манипуляции больному следует пройти курс миотиков. Они помогут максимально сузить зрачок органа зрения. Закапывать лекарственные средства нужно регулярно и по времени. Специалист может назначить капли под названием «Пилокарпин».

О группах риска

К группам риска относятся пациенты:

• в 40-летнем возрасте;
• с темными радужками глаз и смуглым кожным покровом;
• с наследственным риском появления заболевания, когда глаукомой болели близкие родственники;
• с особенностями строения органа зрения (темные радужки, врожденные особенности зрительного нерва, патологическая глазная гипертензия, тонкая роговица);
• у которых наблюдается механическое травмирование глаза.

Опасаться возникновения глаукомы могут люди с: сахарным диабетом и артериальной гипертонией, близорукостью, миопией, хроническими воспалительными процессами в глазах (катаракте). При бронхиальной астме, длительном приеме кортикостероидов, заболеваниях эпидермиса и болезнях суставов может развиться глаукома.

Проведение операции

Процедура нужна для достижения нескольких задач: открытия угла передней камеры глазного яблока, предотвращения приступов глаукомы, которые могут привести к потере зрения, нормализации внутриглазного давления.

Лазерную иридэктомию проводит специалист поэтапно. Первым делом врач обезболивает орган зрения – закапывает раствором «Новокаина» или «Лидокаина». Далее прикладывается к глазу специальная гониолинза, с помощью которой обеспечивается обзор глаза в ходе манипуляции. Врач может использовать линзу Вайса или Абрахама. Затем направляется лазерный луч на выбранный участок радужки. Выбирается наиболее тонкий участок радужки с менее видимыми сосудами. Начинается прожигание отверстий для оттока лишней жидкости.

Длительность процедуры варьируется от 10 минут до 2 часов. Наиболее оптимальным и безопасным размером иридотомии считается 200-300 мкм. Для извлечения и иссечения края оболочки радужки врач использует изогнутые стерильные ножницы и специальный пинцет. После манипуляции остается маленький вырез в виде треугольника на краю радужной оболочки.

Особенности реабилитации

Поскольку лазерная иридэктомия бескровная и не нуждается в накладывании швов, серьезных осложнений и побочных явлений практически не бывает. После операции больной не испытывает болевых ощущений и дискомфорта. Чтобы предотвратить «заражение» инфекцией, врач выписывает антибактериальные лекарственные средства. Эти препараты направлены на ускорение и упрощение заживления радужки глаза.

Также могут быть назначены глазные капли для стабилизации давления: «Арутимол», «Окумед», «Проксодолол». В послеоперационный период человек должен больше отдыхать, не заниматься спортом и не переусердствовать с физическими нагрузками. Желательно не выходить на улицу во время плохой погоды: ливня, сильно ветра, тумана или снега.

Пациент должен придерживаться правил гигиены лица и глаз, в период реабилитации нельзя пользоваться агрессивными косметическими средствами. Возобновить использование косметики можно лишь после полного заживления и восстановления органа зрения. Глаза должны отдыхать, поэтому следует не ложиться поздно спать и во время работы прерываться, чтобы давать возможность органу отдыхать.

Рекомендуется временно отказаться от пагубных привычек и вести здоровый образ жизни. Обязательно пациент должен принимать медикаменты согласно времени и предписанию офтальмолога. При возникновении прежней симптоматики, неприятных ощущений, болевом синдроме или ухудшении зрения нужно проконсультироваться с лечащим доктором.

Плюсами операции являются: безболезненность; если в ходе операции не возникает осложнений, то ее проведение занимает всего лишь 15-20 минут; период восстановления занимает от 5 до 7 дней; практически не ощущается боли и дискомфорта в глазах после проведения манипуляции в послеоперационный период; доступная стоимость лазерной иридэктомии.

Осложнения и побочные реакции

О неудачно проведенной процедуре может свидетельствовать ряд осложнений: помутнение роговицы, повреждение сосудов, кровотечение из сосудов, повреждение хрусталика, возникновение «второго зрачка», зарастание отверстий, дефекты зрения, сращение в области отверстий, недостаточная глубина перфорации. При сращении и зарастании офтальмолог посоветует провести еще одну операцию.

Чтобы избежать возникновения побочных эффектов и осложнений, нужно пройти тщательную и достоверную диагностику, затем выбрать высококвалифицированного специалиста. После сдачи ряда анализов и получения результатов доктор сможет придерживаться технологии процедуры и избежать в дальнейшем появления нежелательных осложнений.

Болезнь глаз, в частности, глаукома – это очень серьезное заболевание, которое за короткий промежуток времени и практически бессимптомно может лишить человека зрения. Поэтому своевременная терапия и купирование глаукомы являются очень важными. Иридотомия с помощью лазера может быстро и без болезненных ощущений предотвратить потерю зрения и стабилизировать внутриглазное давление.

При тщательном выполнении рекомендаций и советов офтальмолога после операции пациент может рассчитывать на стопроцентный положительный результат. Если процедура не принесла желаемого эффекта, можно провести повторную терапию или обратиться к хирургическим методам лечения.

Лазерная иридэктомия

Лазерная иридэктомия широко используется в офтальмологии для лечения глаукомы. Это один из самых действенных методов вернуть здоровье органу зрения при повышении внутриглазного давления. Основное предназначение операции – сформировать канал между передней и задней камерой ока, в результате чего ВГД приходит в норму.

Что такое лазерная иридэктомия

Это хирургическое вмешательство, предназначенное снизить внутриглазное давление. Цель коррекции – привести в норму циркуляцию жидкости внутри органа зрения. В процессе операции врач формирует несколько небольших отверстий на поверхности радужной оболочки. Выделяют три методики иридэктомии:

• Одномоментная коррекция;
• Этапное вмешательство;
• Послойная операция.

В первом случае используется импульсный лазер с мощностью от 5 до 15 мДж. Аппликация осуществляется от одного до трех раз. В результате хирург формирует сквозное отверстие в радужке. Главное достоинство методики – быстрота исполнения. Операцию проводят пациентам с любым оттенком глаз.

Поэтапное вмешательство осуществляется в несколько стадий. Перерыв между каждым сеансом составляет от двух до трех недель. В итоге процесс формирования отверстий в радужке затягивается на длительный срок. Данный тип операции проводят только у пациентов со светлым оттенком глаз.

Послойная операция проводится у пациентов с темным цветом радужной оболочки. Мощность лазерной установки около полутора тысяч мегаватт, время воздействия до 0,2 секунд. Отверстие в радужке формируется постепенно, с помощью послойной деструкции пигментной материи. Для коррекции применяют аргоновый или короткоимпульсный лазер.
Вернуться к оглавлению

Показания к проведению операции

Чтобы нормализовать отток внутриглазной влаги требуется иридэктомия. Вмешательство позволяет свести к минимуму риск развития осложнений, опасных для здоровья органа зрения. Процедура рекомендована всем, у кого диагностирован застой жидкости и высокое внутриглазное давление. К подобным состояниям относят:

• Закрытоугольная или смешанная глаукома;
• Повышенное содержание пигмента;
• Патологии в строении передней камеры зрительного аппарата;
• Блок зрачка.

Также лазерная иридэктомия рекомендована в качестве профилактического мероприятия острых приступов глаукомы. Повышение давления внутри ока приводит к образованию «слепых зон», падению остроты зрения. Если в течение длительного времени игнорировать патологию, то глаукома может привести к слепоте.

Аномалия образуется из-за нарушения циркуляции внутриглазной влаги, в результате чего жидкость застаивается между камерами ока. Недуг может быть врожденным или приобретенным. В первом случае глаукома является последствием неправильного развития зрительного аппарата. Приобретенное высокое ВГД проявляется при рецидиве воспалительных недугов или сбое в кровоснабжении ока.

Преимущества и недостатки

Процедура имеет несколько неоспоримых плюсов:

• Рядом расположенные ткани в процессе вмешательства не затрагивают, их целостность не нарушается;
• Коррекция проводится в амбулаторных условиях, нахождение в стационаре не требуется;
• Невысокая стоимость процедуры;
• Короткий восстановительный период;
• Лазер формирует новые протоки для вывода внутриглазной жидкости;
• Эффективность операции заметна сразу после осуществления коррекции.

По сравнению с остальными методиками риск появления осложнений при лазерной иридэктомии в несколько раз ниже. Но все же любая операция может привести к непредвиденным последствиям. К недостаткам данного типа коррекции относят:

• Спустя время сформированные отверстия затягиваются и приходится проводить повторное вмешательство;
• В некоторых случаях в области «дырочек», созданных на радужке, образуются сращения, они отрицательно сказываются на циркуляции внутриглазной жидкости;
• В процессе вмешательства сохраняется риск задеть кровеносные сосуды;
• Если отверстие сделано слишком большим, то возможно появление эффекта «второго зрачка».

Чтобы избежать развития осложнений, необходимо тщательно подходить к выбору клиники.

Подготовка пациента

За несколько дней до проведения вмешательства врачи назначают прием миотиков, которые уменьшают размер зрачка. Применять их нужно регулярно, строго придерживаясь рекомендаций лечащего врача. Не допускайтесь передозировок.

Также пациенту необходимо пройти ряд обследований и сдать анализы. Основные мероприятия перед операцией:

• Рентгенография легких;
• Электрокардиограмма;
• Анализ оптических полей;
• Замер внутриглазного давления;
• Офтальмоскопия;
• Ультразвуковое обследование зрительного аппарата;
• Забор крови для проведения общего и биохимического анализа.

В обязательном порядке требуется осмотр у дантиста и ЛОРа. Если необходимо проводится санация ротовой полости. Чтобы оценить состояние угла передней камеры и точно определить место для иридэктомии назначают гониоскопию.

Этапы проведения операции

Хирургическое вмешательство включает в себя несколько шагов:

• Перед коррекцией в орган зрения вводят анестезирующее вещество, которое помогает пациенту избежать болевых и дискомфортных ощущений;
• К обрабатываемому глазу прикрепляют специальную оптическую линзу, которая позволяет хирургу в процессе коррекции рассмотреть область операции под увеличением;
• Через окуляр луч лазера фокусируется на нужном участке;
• Формируется микроскопическое отверстие, которое в дальнейшем поможет нормализовать отток внутриглазной влаги.

Хирургическое вмешательство длится около двадцати минут. В течение часа после завершения коррекции возможно затуманивание зрения. Через шестьдесят минут осуществляется контрольный замер внутриглазного давления. Если оно повысилось, пациенту вводят капли для его нормализации.

Реабилитационный период

Поскольку коррекция относится к разряду бескровных и пациенту не накладывают швов, особых сложностей и ограничений на период восстановления нет. После проведения операции человек чувствует себя хорошо, не испытывает дискомфорта или боли.

Чтобы исключить риск развития инфекции, врач подбирает антибактериальные медикаменты. Они же помогают ускорить процесс реабилитации. В некоторых случаях прописывают приём средств для снижения внутриглазного давления.

На период восстановления откажитесь от чрезмерных физических нагрузок и старайтесь избегать перенапряжения органа зрения. Также придерживайтесь простых правил:

• Спите на боку (противоположном прооперированной стороне) или спине;
• Не трите орган зрения;
• Избегайте попадания в глаза пыли и воды;
• Не допускайте контакта с прямыми солнечными лучами, носите защитные очки;
• Не посещайте баню и солярий;
• Не общайтесь с людьми, страдающими от инфекционных патологий;
• Не употребляйте спиртные напитки и острые блюда.

Возможные осложнения иридэктомии

Риск появления тяжелых последствий после хирургического вмешательства всегда остается. При данном методе он минимален. Возможные осложнения после лазерной иридэктомии:

• Повреждение частей структуры зрительного аппарата;
• В процессе коррекции или сразу по ее завершению может резко подскочить внутриглазное давление;
• Кровотечение (происходит при нарушении целостности сосудов);
• Спустя время требуется повторная операция;
• Сращивание тканей роговой оболочки, что вызывает обратный эффект от процедуры;
• Большое отверстие в радужке способно нанести серьезный вред зрительной функции.

В некоторых случаях коррекция не приносит ожидаемого результата. Чаще всего это связано с индивидуальными особенностями строения ока. Перед осуществлением вмешательства врач обязан предупредить пациента о возможных осложнениях. Операцию рекомендовано проводить на ранних этапах развития глаукомы, поскольку в дальнейшем повышается риск формирования рубцовой ткани.
Вернуться к оглавлению

Прогноз

Ни один из существующих методов не избавляет от патологии органа зрения на 100%. Однако общая статистика выглядит неплохо. Примерно 70% всех людей, решившихся на иридэктомию, отмечают, что даже спустя три года после проведения вмешательства внутриглазное давление остается в норме. Эффективность лазерного и хирургического лечения практически идентична.

Отзывы пациентов о лазерной иридэктомии

В основном отклики положительные. Общее мнение людей:

• Процедура не вызывает болезненных ощущений;
• Дискомфорт сохраняется только в течение нескольких часов после коррекции, затем бесследно проходит;
• Вмешательство отличается высоким уровнем эффективности;
• Осложнения развиваются в единичных случаях;
• Если отверстие затянется, то процедуру можно провести повторно;
• В процессе операции пациент ощущает лишь яркие световые вспышки.

Стоимость

Иридэктомия при глаукоме обойдется примерно в восемь тысяч рублей. Итоговая цена за процедуру зависит от региона, где проходит вмешательство и статуса клиники. Хирургическая коррекция обойдется дороже, она стоит в районе двадцати тысяч рублей.

Заключение

Глаукома – это опасное заболевание, требующее правильного и оперативного лечения. Один из самых эффективных методов борьбы с патологией – это лазерная иридэктомия. Процедура помогает быстро и безболезненно избавиться от недуга. Однако, чтобы избежать развития осложнений после операции, важно строго придерживаться всех рекомендаций лечащего врача.

Посмотрев видеосюжет, вы узнаете, как проходит лазерная иридэктомия.

Иридэктомия: лазерная операция при глаукоме и восстановление в послеоперационный период

Лазерная иридэктомия необходима для оптимизации циркулирования внутриглазной жидкости.

Ее основой является создание сообщения между передней и задней камерой глаза. Операция значительно снижает риски возникновения нежелательных явлений по сравнению с хирургическим вмешательством.

Когда показана лазерная иридэктомия

Лазурную иридэктомию проводят:

• для лечения закрытоугольной глаукомы или глаукомы смешанного типа;
• при вторичном вмешательстве по поводу глаукомы;
• в профилактических целях для второго глаза;
• как начальную стадию лечения открытоугольной глаукомы.

У данной процедуры имеются противопоказания:

• отечное состояние роговицы;
• помутнение роговичного слоя;
• мелкая передняя камера.

Статья носит информационный характер. Для выявления потребности проведения лазерной иридэктомии необходимо обратиться к специалисту.

Возможные причины красных белков глаз подробно описаны в статье.

Что делать, если появились красные круги под глазами у ребенка узнайте здесь.

Особенности проведения операции

Оперативное вмешательство проводится в несколько этапов.

1. С помощью миотиков (специализированных глазных капель) максимально сужается зрачок.
2. Производится местная анестезия посредством закапывания обезболивающих капель.
3. Совершается установка гонолинзы на глаз для фокусировки лазерного луча (обычно верхний сектор).
4. Осуществляется непосредственно лазерная иридэктомия. Пациент наблюдает только световые вспышки.

Результатом операции является появление нового отверстия для оттока глазной жидкости.

В зависимости от глубины отверстия лазерная иридэктомия делится на:

В некоторых случаях операция проводится в несколько этапов. Перерывы между ними составляют около месяца. Это необходимо для пигментирования радужной оболочки глаза при светлом цвете оболочки.

Лазерная иридэктомия, проводимая в несколько этапов, имеет несколько больше осложнений. Чаще возникает сращивание тканей и развитие уевита.

Что предпринять, если под глазом появилось красное пятно как синяк читайте тут.

Преимущества метода:

• амбулаторное лечение;
• мгновенный результат (сразу после окончания операции);
• устойчивое восстановление циркуляции глазной жидкости;
• использование только местной анестезии;
• относительно низкая стоимость процедуры;
• создание органического оттока внутри глаза.

Отверстие, создаваемое лазером, может воспроизводиться не в единственном числе. Этот вопрос решает хирург—офтальмолог.

В каких случаях показано назначение глазных капель Кромогексал узнайте по ссылке.

Послеоперационный период

В реабилитационном периоде рекомендовано:

• применение нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1 недели или до исчезновения болевого синдрома;
• использование Диакарба или иных противоотечных средств;
• контролирование внутриглазного давления путем регулярного совершения диагностики.

В послеоперационном периоде запрещено:

• создавать повышенную нагрузку на глаз (много работать за компьютером, смотреть телевизор и т. д.);
• травмировать глаз (в том числе – чесать, тереть и пр.);
• засыпать на стороне глаза после вмешательства;
• посещать баню или бассейн;
• тренироваться в усиленном режиме;
• мыть голову первые 2-3 дня;
• включать в рацион продукты питания, вызывающие застой жидкости в организме (соленое, маринованное, вяленое и др.).

Необходимо придерживаться режима, предписанного врачом во избежание возникновения осложнений. Если до проведения операции пациент пользовался какими-либо глазными каплями, перед их применением необходимо проконсультироваться с лечащим офтальмологом.

Эффективное средство для борьбы с глаукомой – глазные капли Ксалаком.

Проверенный медикамент для понижения внутриглазного давления – глазные капли Ксалатан.

Возможные осложнения

Риск возникновения осложнений после вмешательства в структуру глаза существует всегда. При проведении лазерной иридэктомии он сведен к минимуму. Возможные нежелательные эффекты:

• сращивание роговичных тканей в созданных отверстиях (как следствие – операция вызывает обратный эффект);
• через некоторое время вмешательство может потребоваться повторить;
• имеется вероятность повредить какую-либо часть тела глаза;
• слишком большое отверстие может нанести ущерб зрительной функции;
• вероятность резкого скачка внутриглазного давления во время проведения иридэктомии или сразу после нее.

В некоторых случаях вмешательство не приносит желаемого результата. Это связано с индивидуальными особенностями строения глаза.

Перед проведением операции лечащий врач обязан предупредить пациента о всех возможных рисках. Проводить вмешательство лучше на ранних стадиях развития глаукомы из-за вероятности развития рубцовой ткани.

Когда не обойтись без удаления ксантелазмы век узнайте здесь.

Как проявляется и как лечится болезнь куриная слепота читайте в статье.

Отзывы пациентов

Основываясь на отзывах пациентов, можно констатировать факт, что лазерная иридэктомия проходит у каждого индивидуально. Серьезных осложнений операция обычно не вызывает, восстановительный период короткий.

• Роман, 30 лет, г. Воронеж: “Делал лазерную иридэктомию по поводу глаукомы. Во время самого процесса ничего не почувствовал. Потом пару дней было небольшое жжение. Вмешательство пошло мне на пользу. Самостоятельно визуально я не обнаружил никаких изменений”.
• Светлана, 40 лет, г. Ейск: “Лазерную иридэктомию мне проводили на обоих глазах. Один страдал глаукомой, другой – для профилактики. Все прошло быстро и безболезненно. На левом глазе появилось покраснение, но через несколько дней оно исчезло”.
• Петр, 34 года, г. Бобруйск: “Пришлось проводить иридэктомию в несколько этапов. После первой процедуры врач диагностировал через некоторое время сращивание тканей. Жидкость перестала выделяться, и внутриглазное давление опять повысилось. На второй раз ничего подобного не произошло”.

Антибактериальная терапия современным препаратом – инструкция глазных капель Л Оптик.

Видео

Данное видео расскажет Вам про лазерное лечение глаукомы.

Лазерная иридэктомия призвана понизить глазное давление при глаукоме путем создания сообщения между камерами глаза. Операция проводится быстро и не вызывает сложных послеоперационных последствий. Проводить вмешательство необходимо на ранних стадиях заболевания. Глаукома в запущенной форме подвергается только хирургическому лечению.

Ласик – операция на глаза: как проходит лазерная коррекция глаз

Лазерная коррекция зрения – противопоказания и ограничения при близорукости

ФРК операция на глаза: метод проведения лазерной коррекции и восстановления после процедуры

Грыжа век: лечение и удаление верхней и нижней грыжи на глазах

Лазерная иридэктомия

Глаукома – офтальмологическое заболевание, которое характеризуется повышением внутриглазного давления.

Это происходит за счет затрудненного или полного отсутствия оттока внутриглазной жидкости между камерами глаз.

Существуют медикаментозные и оперативные методы по лечению болезни . Последний вариант подходит людям, которым не помогают лекарственные капли. Существуют побочные эффекты и противопоказания к процедуре, поэтому рекомендуется предварительно проконсультироваться с врачом.

Показания к операции

Оперативное вмешательство показано для следующих состояний и заболеваний:

• глаукома с сильным затруднением или полным отсутствием выхода внутриглазной жидкости;
• повышенная концентрация пигмента в радужной оболочке;
• профилактика приступов глаукомы, во время которых резко повышается внутриглазное давление, что может привести к патологии сетчатки и зрительного нерва;
• аномалии строения внутриглазных камер, которые приводят к затруднению оттока жидкости;
• блокировка зрачка, которая затрудняет его аккомодацию.

Если пациент вовремя не провел оперативное вмешательство для снижения внутриглазного давления, у него могут возникнуть слепые пятна . То есть он не сможет видеть все пространство перед глазами. Постепенно давление будет повышаться, камеры глаз будут сдавливать соседние элементы глаз, что приведет снижению остроты зрения вплоть до полной слепоты.

При использовании только медикаментозных средств заболевание не устраняется. Поэтому большинству пациентов с глаукомой впоследствии рекомендуют хирургическое вмешательство.

Противопоказания

Процедуру не рекомендуется проводить при следующих состояниях и заболеваниях:

Безоперационное лечение глаз за 1 месяц.

• помутнение, отек, воспаление роговицы;
• острые инфекционные и вирусные заболевания глазного яблока;
• плоская форма передней камеры глаз;
• неврологическое заболевание, которое способствует расширению зрачка без способности к сужению;
• неоваскулярная глаукома;
• мышечные или неврологические заболевания, в результате которых человек не сможет продолжительное время удерживать голову в определенном положении.

Если противопоказание временное, врач переносит проведение оперативного вмешательства до полного выздоровления. Если же противопоказание абсолютное, процедуру не проводят вообще.

Преимущества лазерной иридэктомии

Процедура имеет множество преимуществ, выгодных для состояния здоровья пациента:

• процедура относится к малоинвазивным, потому что она не затрагивает соседние ткани вокруг радужной оболочки;
• при отсутствии осложнения после операции пациента выписывают домой через несколько часов после ее завершения, нет необходимости лежать в стационаре;
• стоимость процедуры невысока, поэтому ее могут позволить большинство пациентов с глаукомой;
• реабилитационный период проходит быстро, в большинстве случаев осложнений не образуется;
• внутриглазное давление снижается сильно, возможно полное восстановление функциональности глазного яблока;
• эффект для пациента обнаруживается в день проведения процедуры.

На данный момент процедура считается наиболее совершенной, осложнения от нее образуются крайне редко. Но все же врачи предварительно полностью обследуют состояние здоровья пациента.

Стоимость процедуры зависит от ее разновидности. Если для коррекции применяют лазер, средняя цена составляет 8-9 тыс. руб. Если же врач выбрал хирургическую методику, стоимость возрастает вплоть до 20 тыс. руб.

Подготовка к операции

Для проверки состояния здоровья пациента необходимо пройти следующие диагностические тесты:

• общеклинический анализ крови и мочи, биохимия крови;
• анализ крови на ВИЧ, гепатит;
• флюорография;
• мазок из глаза для обнаружения инфекции;
• электрокардиограмма;
• измерение внутриглазного давления;
• УЗИ глазных яблок;
• определение остроты зрения.

Офтальмолог может дополнительно назначить консультацию у ЛОРа, стоматолога. Если пациент получил допуск к операции, следует пройти правильную подготовку:

• за 2 дня до процедуры нельзя употреблять алкоголь;
• за 2 недели до операции нельзя применять новые лекарственные средства, о которых не был предупрежден хирург;
• последний прием пищи должен быть за 8 часов до проведения процедуры;
• в день операции следует принять душ, тщательно вымыть волосы и лицо;
• нельзя накладывать косметику на лицо непосредственно перед процедурой, инородные частички попадут на глазное яблоко, вызвав заражение.

При правильном прохождении подготовительного этапа снижается риск многих осложнений . Пациенту следует прийти в медицинское учреждение во время, назначенное офтальмологом.

Проведение лазерной иридэктомии

Больному дают сменную одежду перед прохождением в операционной блок . Она стерильна, поэтому патогенные микроорганизмы не смогут попасть в глазное яблоко. На волосы надевают шапочку.

Сама процедура занимает 15-20 минут . После завершение процедуры пациенту рекомендуется остаться в медицинском учреждении на 2-3 часа. Если за это время осложнений не образовалось, его отпускают. Сразу после завершения операции возможна затуманенность зрения, поэтому человека должен забирать родственник или знакомый.

Этапы операции

Оперативное вмешательство проходит очень быстро, но включает в себя несколько этапов:

1. применение местного анестезирующие средства, которое устраняет все ощущения в глазных яблоках на 1-3 часа, если у пациента сохраняется чувствительность, препарат закапывают повторно;
2. на глаза надевают расширители, чтобы устранить риск непроизвольного моргания во время воздействия лазера;
3. на глаза пациента надевают линзы, которые позволяют врачу рассмотреть область оперативного вмешательства с помощью микроскопа;
4. хирург фиксирует луч лазера в необходимом участке;
5. с помощью лазера осуществляются небольшие отверстия, которые не будет видно невооруженным взглядом, они помогают беспрепятственно выходить внутриглазной жидкости в заднюю камеру глаз, отток восстанавливается.

Процедура хорошо переносится пациентами, поэтому никаких кровоизлияний на роговице не образуется. Возможен небольшой дискомфорт сразу после прохождения действия от анестезирующего средства.

Реабилитация и послеоперационный период

Чтобы избежать осложнений для органов зрения, пациент должен правильно пройти реабилитационный период. Для этого офтальмологи советуют придерживаться следующих правил:

• ношение солнцезащитных очков на улице;
• продолжительный сон сразу после операции для восстановления сил;
• снижение нагрузки на глаза с помощью уменьшения времени, проведенного перед компьютером, телевизором, чтением книг;
• употребление всех лекарственных средств, которые назначил офтальмолог (антибактериальные, противовоспалительные);
• отсутствие физической нагрузки и занятия спортом на время реабилитационного периода, в последствие врач разрешит эту деятельность при отсутствии противопоказаний;
• повторный визит к офтальмологу для проверки состояния органов зрения;
• отсутствие воздействия на глаза (ношение контактных линз, трение руками, механические повреждения);
• нельзя загорать, посещать сауну и баню, купаться в горячей воде на время реабилитационного периода;
• запрещается употребление алкоголя;
• рекомендуется спать на боку, который противоположен от глаза, на котором производилось хирургическое вмешательство (если были задействованы оба глаза, возможен сон на спине).

Во время повторного приема у офтальмолога будет измерено внутриглазное давление, проведены дополнительные диагностические тесты. Если осложнений не образуется, врач постепенно отменит все запреты, вводимые во время реабилитационного периода.

Осложнения

Существует минимальный риск развития осложнений после операции:

• повреждение какой-либо части внутренней структуры глаз из-за неправильного применения лазера;
• увеличение внутриглазного давления;
• кровоизлияние в роговицу или во внутреннюю структуру глазного яблока;
• необходимость повторной операции;
• зарастание тканей и отсутствие эффекта;
• образование чрезмерно большого отверстия между камерами, из-за чего внутриглазная жидкость вытекает в большом объеме;
• снижение остроты зрения.

Чтобы снизить риск осложнений, рекомендуется правильно подготавливаться к операции, полностью проходить осмотр состояния здоровья, придерживаться рекомендаций реабилитационного периода.

Прогноз

Если человек выбрал высококвалифицированного врача, медицинское учреждение, в котором используется современная аппаратура, прогноз состояния здоровья будет положительным. Возможно полное устранение глаукомы, так как образуется отверстие между передней и задней камерами глаза. Через него в необходимом объеме будет вытекать внутриглазная жидкость.

Отзывы пациентов

Евгений, 63 года: В 58 лет у меня обнаружили глаукому. Сначала пользовался лекарственными каплями, но затем эффект от них полностью устранился. Врач посоветовал мне применить лазерное лечение. Процедура очень быстрая, я прошел ее за 15 минут. Сейчас у меня глазное давление нормализовалось, но я периодически его измеряю у офтальмолога.

Анна, 57 лет: Для лечения глаукомы мне не назначали капли. Врач сказал, что они не помогут. Сразу назначил мне оперативное вмешательство – иридэктомию. Сначала я боялась, но все же прошла его. Внутриглазное давление нормализовалось, но у меня образовалась повышенная чувствительность глаз на действие яркого света. Поэтому мне приходится на улице постоянно носить солнцезащитные очки.

Полезное видео

Плохое зрение значительно ухудшает качество жизни, лишает возможности видеть мир таким, каким он есть. Не говоря о прогрессировании патологий и полной слепоте.

МНТК «Микрохирургии глаза» опубликовал статью о безоперационном восстановлении зрения до 90%, это стало возможно благодаря.

Лазерное лечение глауком

1.3. Методика лазерной иридэктомии в зависимости от структурных особенностей радужной оболочки

Одноимпульсная иридэктомия применима для радужных оболочек трабекулярного типа, характеризующегося тонкой стромой, а также с обычным типом строения: оптимальным местом перфорации являлась истонченная за счет редуцированного переднего слоя радужки прикорневая зона Фукса. При этом лазерная ИРЭ выполняется без использования подфокусирующих (типа линзы Абрахама) адаптационных линз (рис. 5).

Рис. 5. Колобома радужки после одноимпульсной иридэктомии

Для получения колобомы в радужке со стромой средней толщины одного импульса бывает, как правило, недостаточно. В то же время колобому можно получить и в течение одного сеанса. В связи с этим процедура получила название одномоментной лазерной ИРЭ. Эта методика применима для радужек обычного типа с невыраженной зоной Фукса, когда строма в цилиарном поясе средней толщины, а ПСС характеризуется большей толщиной, чем в радужках с трабекулярным типом строения. Для перфорации такой радужки требуется от 3 до 10 импульсов. Одномоментная иридэктомия применима и для радужек с толстой стромой, традиционно трудной для перфорации (рис. 6).

Рис. 6. Колобома радужки после одномоментной иридэктомии

Однако в ряде случаев за один сеанс не удавалось сформировать колобому, или же она была чрезвычайно мала и имела вид точечного сквозного дефекта. Завершить либо расширить колобому следует во второй сеанс. Наиболее резистентными оказались радужки с очень толстой стромой. О толщине радужки часто свидетельствует наличие борозд сокращения в ней. В этих случаях применима комбинированная ИРЭ, заключающаяся в предварительной коагуляции стромы радужки с использованием относительно низких уровней мощности до получения золотистого очага. Расчет идет на макрофагальную реакцию, с последующим появлением пигментации в этой зоне. Перфорацию радужки следует проводить не ранее двух недель после первого сеанса (рис. 7). Более раннее вмешательство приводит к разрушению заднего пигментного листка без образования сквозного отверстия в строме. Получение в этой зоне колобомы в последующем исключается.

Рис. 7. Характерный вид колобомы после комбинированной лазерной иридэктомии

Таким образом, анатомический успех лазерной иридэктомии определяется, с одной стороны, возможностями лазерного излучения, а с другой – анатомо-структурными особенностями радужной оболочки и ее поглощающей способностью.

1.4. Подготовка и проведение лазерной иридэктомии

Необходимыми условиями успешного выполнения лазерной ИРЭ являются инстилляции 1% р-ра пилокарпина для расправления истончения радужной оболочки и строгая фиксация взора пациента.

Лазерную ИРЭ следует проводить на фоне нормального офтальмотонуса во избежание значительного его подъема после процедуры. С целью профилактики подъема давления за сутки и в день процедуры больным назначают инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов (индометацин 25 мг 3 р/день или индоколлир 4-5 раз в сутки), диакарб 0,25 г за 1 час до лазерного вмешательства.

Для проведения первого сеанса комбинированной иридэктомии используют излучение любого офтальмокоагулятора при мощности 400-600 мВт с экспозицией 0,1-0,2 с при диаметре светового пятна в фокальной плоскости 100-200 мкм. Второй сеанс комбинированной ИРЭ, одноимпульсную и одномоментную ИРЭ производят с использованием излучения импульсных лазеров с модулированной добротностью или лазеров, работающих в режиме синхронизации мод.

1.5. Лазерная иридэктомия при вторичной глаукоме

Иногда после экстракции катаракты в результате формирования круговой задней синехии развивается бомбаж радужки с полной блокадой УПК, ВГД резко повышается, т.е. фактически развивается приступ глаукомы.

Неоценима в данном случае роль неинвазивной лазерной ИРЭ.

В этой ситуации важно в максимально короткие сроки, не отменяя ранее назначенную медикаментозную гипотензивную терапию, производить лазерную ИРЭ. Как известно, радужка при этом воспалена, истончена, сосуды избыточно кровенаполнены, задний пигментный листок слабо прикреплен к строме. Другими словами, радужка «хрупка» и легко перфорируема. При этом очень важно выбрать наименее ранимый участок стромы и бескровно перфорировать ее буквально одним лазерным импульсом.

Коррекция лазерной иридэктомии

Коррекцию лазерной иридэктомии выполняют при неудавшейся попытке сформировать полноценную колобому в силу различных особенностей радужной оболочки: цвет, толщина, плотность стромы. Понятие «плотность стромы» в данном случае означает ее «невосприимчивость» к лазерному излучению. Иногда в просвете колобомы остаются «лазеропрочные» стромальные трабекулы.

При нанесении коагулятов по периметру колобомы образуется щелевидная колобома. Коагуляты могут быть единичными (по одному справа и слева), либо их может быть несколько в виде цепочки.

Иногда даже через несколько лет регенерирует задний пигментный листок и полностью закрывает область колобомы. Такой феномен наблюдается на темных радужках (рис. 8). Перфорация одним импульсом излучения лазерного офтальмокоагулятора легко решает эту проблему.

Рис. 8. Регенерация заднего пигментного листка в области хирургической колобомы

1.6. Осложнения лазерной иридэктомии

1. Повышение ВГД по типу острого приступа глаукомы. Регистрируется сразу после лазерного облучения радужной оболочки. Частота – 1,5%. Профилактика: лазерную иридэктомию следует выполнять при нормальных значениях ВГД на фоне перорального приема диакарба и индометацина.

2. Задние синехии наблюдаются после воздействия излучения коагулирующих типов лазеров. Частота – 18%. Формируются через несколько месяцев после лазерной ИРЭ. Причина – субклинический иридоциклит. Профилактика и лечение: стероиды
в каплях, ингибиторы синтеза простагландинов в течение двух недель после облучения, при подозрении на формирование синехий – умеренное расширение зрачка. В связи с этим рекомендуется проводить осмотры больных в послеоперационном периоде не реже 1 раза в неделю в течение первых двух месяцев.

3. Точечный ожог эпителия роговицы по ходу лазерного луча. Частота – 2,7%. Причины: превышение допустимого уровня мощности лазерного излучения в данном конкретном случае; наличие минимального отделяемого на роговице. Профилактика: тщательный выбор адекватного рабочего режима лазера. Лечение ожога не требуется.

4. Точечный ожог эндотелия роговицы по ходу лазерного луча. Частота – 3,1%. Причина: превышение необходимого уровня мощности, мелкая передняя камера. Профилактика: тщательный подбор энергетических параметров лазерного излучения, выполнение процедуры в наиболее глубокой части передней камеры; для устранения относительного зрачкового блока расположение колобомы на крайней периферии радужки не обязательно.

В редких случаях может наблюдаться иридоциклит, традиционное лечение приводит к выздоровлению в течение 3-5 дней.

Вышеперечисленные меры профилактики позволяют избежать осложнений, либо уменьшить тяжесть их клинических проявлений.

Многолетние наблюдения показали, что лазерная ИРЭ – одно из важных достижений лазерной медицины. Процедура является альтернативой хирургической ИРЭ, превосходящей ее по травматичности и лечебному эффекту.

Иридэктомия: показания, виды (лазерная и обычная), результат и реабилитация

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии для Операция.Инфо ©

Иридэктомия – это процедура в глазной хирургии, когда удаляется небольшой кусочек радужной оболочки (это цветная мембрана за роговицей глаза).

Иридэктомия применяется как метод лечения и профилактики закрытоугольной глаукомы, а также меланомы радужки. Иридэктомия, применяемая для лечения глаукомы, иногда называется периферической или базальной иридэктомией, поскольку при этом удаляется часть периферии или корня радужки.

Иногда иридэктомия проводится до операции по поводу катаракты, она облегчает удаление хрусталика. Такая операция называется подготовительной иридэктомией.

Впервые операцию иридэктомию предложил А.Греффе в 1857 году.

Закрытоугольная глаукома

Это патологическое состояние, когда внутриглазная жидкость не может нормально эвакуироваться из передней камеры глаза. Дренажная система для всасывания жидкости находятся в области угла передней камеры (он образован роговицей и периферическим краем радужной оболочки).

При состояниях, когда радужка подается вперед, этот угол закрывается и происходит повышение внутриглазного давления.

Закрытоугольная глаукома бывает первичная и вторичная.

Первичная глаукома обусловлена анатомическими особенностями глаза (слишком мелкая передняя камера, малый диаметр роговицы, увеличенная толщина хрусталика). В ситуациях, когда происходит расширение зрачка, возникает зрачковый блок: угол передней камеры перекрывается и внутриглазное давление повышается.

Вторичная глаукома вызвана другими причинами: перенесенные воспаления оболочек глаза, последствия травм, операций, применения некоторых лекарств.

Глаукома может осложняться острым приступом – резким повышением внутриглазного давления. Без своевременной помощи такое осложнение грозит потерей зрения.

Лечение глаукомы начинают с консервативных мер. Это режим постоянного закапывания капель, которые улучшают отток внутриглазной жидкости, а также средств, снижающие продукцию жидкости.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, прибегают к лазерному или хирургическому лечению.

Иридэктомия довольно часто применяемая операция при глаукоме. При этой операции удаляется участок пигментной оболочки глаза, и создается сквозное отверстие. Через него возможна свободная циркуляция водянистой влаги из задней камеры в переднюю, открывается угол передней камеры.

Обследование перед иридэктомией

Обследование мало отличается от такового при других глазных операциях. Назначаются общие и биохимические анализы, рентгенография легких, электрокардиография, кровь на антитела к ВИЧ, сифилису, гепатитам.

Обязателен осмотр стоматолога и, при необходимости, санация зубов, а также осмотр ЛОР-врача. Хронические очаги инфекции могут вызвать осложнения в послеоперационном периоде.

При наличии острого инфекционного заболевания, воспалительных процессов операция будет отложена до выздоровления.

Из специальных обследований, помимо тонометрии глазного яблока, проводят гониоскопию, офтальмоскопию, исследование полей зрения, УЗИ или КТ глазного яблока.

При обычном осмотре угол передней камеры рассмотреть невозможно, гониоскопия позволяет оценить его и выбрать место для иридэктомии.

Лазерная иридэктомия

С конца XX века в медицине получили большое распространение лазерные технологии. Благодаря своим преимуществам (высокоточность, безболезненность, быстрота, низкий процент осложнений) лазерная хирургия стала очень популярной, особенно в офтальмологии.

Лазерная иридэктомия – относительно недорогой, быстрый и достаточно эффективный метод лечения глаукомы. Мощная энергия луча лазера направляется точно на выбранное место в радужной оболочке и коагулирует ее, создавая необходимое сквозное отверстие.

Показания для лазерной иридэктомии:

• Хроническое течение закрытоугольной глаукомы, особенно с уже перенесенными острыми приступами.
• Острый приступ закрытоугольной глаукомы как метод экстренной помощи.
• При смешанной глаукоме.
• Узкий радужно-роговичный угол.
• На втором глазу для профилактики, так как по статистике второй глаз при закрытоугольной глаукоме в 50% случаев также подвержен острым атакам.
• После других хирургических вмешательств по поводу глаукомы.
• Как предварительный этап для некоторых других операций.

Противопоказания для лазерной иридэктомии:

1. Нарушение прозрачности роговицы.
2. Выраженный отек роговицы.
3. Плоская передняя камера.
4. Паралитический мидриаз (расширение зрачка, обусловленное нарушением иннервации).
5. Неоваскулярная глаукома.
6. Пациенты, не способные к длительному удержанию головы в неподвижном положении.

Различают лазерную иридотомию («выжигание» отверстия в радужной оболочке) и лазерную иридэктомию (удаления участка радужки).

Техника проведения

Процедура лазерной иридэктомии проводится амбулаторно. Пациент сидит в специальном кресле, упираясь подбородком но опору, чтобы зафиксировать неподвижность головы. Перед процедурой в глаз закапывают капли для сужения зрачка (пилокарпин), затем – анестезирующий раствор. На глаз накладывается специальная гониолинза, которая позволяет хорошо рассмотреть угол передней камеры и сфокусировать воздействие лазера в нужный участок.

После начала действия анестезии врач фокусирует лазерный луч на выбранный участок пигментной оболочки. Обычно выбирают участки между 11 и 1 часом, где они лучше прикрываются верхним веком. Рекомендуется воздействовать на несколько разных участков.

Вся процедура длится в среднем около 20 минут.

В течение часа после лазерной иридэктомии возможно затуманивание зрения, затем это ощущение проходит.

Через час после операции измеряется внутриглазное давление, так как возможно его повышение. Если это случается, применяют капли для его снижения.

Несколько дней после процедуры применяют также противовоспалительные капли.

Преимущества лазерной иридэктомии:

• Возможность проведения амбулаторно, без госпитализации.
• Не требуется общая анестезия.
• Минимум осложнений.
• Минимальный срок реабилитации.
• Небольшая стоимость операции.

Несовершенства лазерного лечения:

1. Со временем отверстие в радужке зарастает и требуется повторная операция. Повторные процедуры чаще требуются пациентам с карими радужками, чем с серыми и голубыми.
2. Возможна реактивная гипертензия в течение первого часа после процедуры.
3. Есть риск локального ожога роговицы и капсулы хрусталика лучами лазера.
4. Возможны сращения в зоне иридотомии.

Отзывы пациентов о лазерной иридэктомии

Пациенты, перенесшие лазерную иридэктомию, отзываются в основном положительно. Общее мнение:

• Процедура безболезненна.
• Во время самой процедуры ощущаются только вспышки света.
• Дискомфорт в глазу возможен в течение нескольких часов, затем все проходит.
• Процедура действительно эффективна.
• Осложнения очень редки.
• При заращении отверстия процедуру несложно повторить.

Видео: лазерная иридэктомия при глаукоме

Хирургическая иридэктомия

Хирургическая иридэктомия – это уже более инвазивная, более травматическая операция по сравнению с лазерной.

Существуют следующие виды иридэктомий:

Периферическая (базальная) иридэктомия. Назначается она при закрытоугольной глаукоме, когда другие методы лечения оказались неэффективными, при невозможности проведения лазерного лечения.

Накануне операции пациент получает успокаивающий препарат внутрь. Утром не завтракать. Операция проводится в условиях микрохирургической операционной под общей внутривенной анестезией.

Пациент лежит на столе, операционное поле вокруг глаза обкладывается стерильными салфетками.

Хирург работает с помощью операционного микроскопа. Делается разрез по краю роговицы, врач получает доступ в переднюю камеру глаза. Далее удаляется часть периферического участка радужной оболочки. Швы на роговицу не накладываются.

В некоторых методиках разрез делается в области склеры по краю лимба, в таких случаях накладываются швы.

Возможные осложнения иридэктомии

• Кровотечение из радужки. При этом применяют механический гемостаз (надавливание на глазное яблоко), а также применяются кровоостанавливающие препараты местно и парентерально.
• Кратковременная или стойкая внутриглазная гипертензия после операции. Купируется применением местных препаратов, а также приемом мочегонных (глицерин, мочевина, диакарб). В редких случаях требуется повторная экстренная операция.
• Гемофтальм как следствие неостановленного кровотечения.
• Воспалительные осложнения (ириты, иридоциклиты, увеиты, конъюнктивиты).
• Образование сращений спаек. Профилактика развития сращений – это назначение стероидных препаратов местно. Иногда при формировании спаек и сращений прибегают к лазерному лечению.
• Отслойка сетчатки.
• Фокальная катаракта (в основном после лазерной процедуры).
• Различные визуальные симптомы. Примерно у 17% прооперированных могут возникать зрительные помехи – тени, блики, двоение, световые пятна, призрачные изображения. Частота этих симптомов тем меньше, чем более закрыто веками место иридэктомии.

После операции

В течение часа после операции положение – лежа на спине. Затем можно встать.

Несколько дней могут наблюдаться нечеткость зрения, светобоязнь, туман в глазах. После лазерной иридотомии эти явления проходят быстрее.

В течение одной –двух недель необходимо соблюдать следующие ограничения:

1. Спать только на боку, противоположном стороне операции.
2. Не тереть глаза, не давить на них.
3. Нельзя подвергать глаза длительному зрительному напряжению (чтение, просмотр телепередач, работа за компьютером, вязание, вышивание и т.д.)
4. Не допускать попадание в глаз грязи, пыли, воды.
5. Защита глаз от солнца, ношение темных очков.
6. Избегать контакта с инфекционными больными и мест массового скопления людей.
7. Не поднимать тяжести, не работать в наклон, не бегать и не прыгать в течение двух месяцев.
8. Не посещать баню, сауну, не загорать.
9. Избегать употребления острых, горячих блюд, алкогольных напитков.
10. Применять назначенные врачом капли. Это могут быть противовоспалительные капли, капли с антибиотиками.

Посещение врача будет назначено еженедельно в течение первого месяца после операции.

Прогноз

Нужно сказать, что ни один метод лечения глаукомы на сегодняшний день не дает 100% излечения данного заболевания. Однако статистика в отношении иридэктомии неплохая: У 70% пациентов, перенесших иридэктомию, через 3 года после операции сохраняется нормальное внутриглазное давление. Эффективность как открытого хирургического, так и лазерного метода, примерно одинаковая.

Стоимость

Стоимость лазерной иридэктомии начинается от 8000 рублей. Цена зависит от ранга клиники.

Стоимость хирургической иридэктомии – от 20000 рублей.