Сатурация у новорожденных

Дыхательная недостаточность у новорожденных

Дыхательная недостаточность новорожденных – клинический синдром ряда заболеваний, в патогенезе которых главная роль принадлежит нарушениям легочного газообмена.

ПРИЧИНЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ
I. Патология воздухоносных путей.
· Пороки развития с обструкцией дыхательных путей (атрезия, гипополазия хоан, передние мозговые грыжи, макроглоссия, микрогнатия, врождённые стенозы гортани, трахеи, бронхов и др.).
· Приобретённые заболевания (отёки слизистой оболочки носа, респираторные инфекции, ларингоспазм и др.).

II. Патология альвеол или паренхимы лёгких с нарушением утилизации кислорода в лёгких.
· Респираторный дистресс-синдром (СДР I типа).
· Транзиторное тахипноэ.
· Синдром аспирации мекония.
· Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.
· Утечки воздуха, свободный воздух в грудной клетке.
· Пневмонии.
· Ателектазы.
· Кровоизлияния в лёгкие.

III. Патология легочных сосудов.
· Врождённые пороки развития сердечно-сосудистой системы.
· Легочная гипертензия (транзиторная или персистирующая).

IV. Пороки развития лёгких.
V. Приступы апноэ.

VI. Хронические заболевания лёгких.
· Бронхолёгочная дисплазия.
· Хроническая лёгочная недостаточность недоношенных.
· Синдром Вильсона-Микити.

VII. Внелегочные причины расстройств дыхания.
· Застойная сердечная недостаточность разного генеза.
· Повреждения головного и спинного мозга.
· Метаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, нарушение электролитного обмена).
· Шок (после кровопотери, септический).
· Миопатии.
· Синдром отмены лекарств, влияющих на ЦНС ребенка.
· Врождённый гиповентиляционный синдром.

Наиболее частой причиной дыхательной недостаточности у недоношенных новорождённых является синдром дыхательных расстройств – заболевание, связанное с недостаточной продукцией или избыточной инактивацией сурфактанта в лёгких.

Клинические проявления синдрома дыхательных расстройств:
· Одышка (более 60 дыханий в 1 минуту).
· Экспираторные шумы, называемые “хрюкающим выдохом”.
· Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок); парадоксальное дыхание (западение передней брюшной стенки на вдохе); раздувание щек (дыхание “трубача”). Аускультативно: резко ослабленное дыхание, возможно появление высоких сухих, крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов.
· Напряжение крыльев носа.
· Приступы апноэ.
· Цианоз (периоральный, позднее акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов.
· Ригидный сердечный ритм. Аускультативно: Нарушения сердечно-сосудистой деятельности: низкая лабильность сердечного ритма, тахи-, затем брадикардия, глухость тонов сердца, систолический шум.
· Пена у рта.
· Гипотермия.
· Вялость, бедность движений, гипорефлексия вплоть до адинамии, артериальная и мышечная гипотония.
· Олигурия.
· Срыгивания, вздутие живота.
· Большие потери первоначальной массы тела.
· Периферические отеки подкожной клетчатки.

Для оценки тяжести СДР у новорождённых используется шкала Сильвермана:

Отсутствие синхронности или минимальное опущение верхней части грудной клетки при подъёме передней рюшной стенки на вдохе

Заметное западение верхней части грудной клетки во время подъёма передней брюшной стенки на вдохе

Втяжение межребий на вдохе

Втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе

Движение подбородка при дыхании

Опускание подбородка на вдохе, рот закрыт

Опускание подбородка на вдохе, рот открыт

Экспираторные шумы (“экспираторное хрюканье”) слышны при аускультации грудной клетки

Экспираторные шумы (“экспираторное хрюканье”) слышны при поднесении фонендоскопа ко рту или даже без фонендоскопа

При суммарной оценке в 10 баллов – крайне тяжёлый СДР; 6-9 баллов – тяжёлый;
5 баллов – средней тяжести; менее 5 баллов – лёгкий, начинающийся СДР.

Обследование:
1. Мониторный контроль:
· ЧД, ЧСС, АД, сатурация кислорода – SaO2 (по возможности)
· контроль веса ребёнка 1-2 раза в сутки
· оценка по шкале Сильвермана каждый час
· температура тела
· диурез.
2. Клинический анализ крови + гематокрит.
3. Кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови.
4. Уровень гликемии.
5. Электролиты крови (K, Ca, Mg, Na).
6. Рентгенография грудной клетки.
7. ЭКГ.
8. По показаниям – мочевина крови, билирубин, общий белок, коагулограмма.
9. По показаниям – посев крови, содержимого трахеи.

Лечение:
1.Поддержание нормальной температуры тела (>36,5°С).
· Ребенка поместить в кувез (t – 34-36°С). На голову надеть шапочку, на ноги носочки.
· Не допускать охлаждения при осмотре ребёнка!
· Оптимально – использовать сервоконтроль.

2.Поддержание проходимости дыхательных путей.
· положение со слегка запрокинутой головой (“поза для чихания”), под верхнюю часть грудной клетки подложить валик толщиной 3-4 см.)
· каждые 2-3 часа изменять положение ребенка (поворот слегка набок, на живот и др.)
· по показаниям санация трахеи.

3. Энтеральное питание, как правило, начинают на 2-3 сутки жизни после стабилизации состояния (уменьшение одышки, отсутствие длительных апноэ, упорных срыгиваний). Способ кормления – рекомендуется орогастральный зонд (преимущественно – разовый). Режим введения – непрерывный (с помощью инфузионного насоса) или дробный (частота 8-12 раз в сутки). Оптимально – кормление сцеженным нативным материнским молоком. В динамике при улучшении состояния ребёнка (отчётливые глотательный, сосательный рефлексы) – кормление сцеженным материнским молоком из пипетки, шприца, ложки, мензурки с возможным переходом в дальнейшем на сосание ребёнком груди матери.
Наличие значительного количества застойного содержимого в желудке, упорные срыгивания или рвота с примесью желчи, вялая или усиленная перистальтика кишечника, кровь в стуле, симптомы раздражения брюшины служат противопоказанием для начала энтерального питания. В этих случаях ребенок нуждается в проведении парентерального питания.

4. Оксигенотерапия различными методами, в зависимости от тяжести СДР:
· ингаляции кислорода.
Могут проводиться с помощью палаток, масок, назальных катетеров, а также при прямой подаче кислорода в кювез. Кислород должен быть тёплым (кислород подогревать!) и увлажнённым, чтобы предотвратить избыточные потери тепла и жидкости. Необходимо поддержание сатурации на уровне 90-95%.

· метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД).
СДППД проводится с помощью назальных канюль (требует большого потока газа), лицевой маски (фиксируется с помощью эластических завязок или сетчатого бинта), через интубационную трубку. Концентрация кислорода 50-60 % , влажность 80-100 %, температура смеси 36,5-370 С, скорость не менее 3 л/мин. Начинают с давления 3-4 см водного столба. Если сохраняется гипоксия, давление увеличивается на 1-2 см водного столба (не > 8 см. вод. ст.) или повышается концентрация кислорода в смеси до 70-80 %.
На практике ППД применяется при лечении среднетяжелых форм СДР, при оту-чении больных от респиратора, а также для профилактики и лечения приступов ап-ноэ у недоношенных детей.

Противопоказания к методу ППД:
– гиперкапния (РаСО2 >50 мм рт.ст)
– гиповолемия;
– шок;
– пороки развития верхних дыхательных путей.

· искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Среди показаний наибольшую практическую значимость имеют клинические критерии:
– резко увеличенная работа дыхания в виде тахипноэ более 70 в минуту, выраженного втяжения уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области или дыхания типа “качелей” (соответствует оценке по шкале Сильвермана 7-10 баллов),
– часто повторяющиеся приступы апноэ с брадикардией и цианозом, из которых ребенок не выходит самостоятельно.

Дополнительными критериями могут служить показатели КОС и газового состава крови:
– SaО2 60 мм рт.ст..
– рН 2500 гр)

Сатурация у новорожденных

Пульсоксиметрия у новорожденного:
1. Сатурацию оксигемоглобина в артериальной крови, измеряемую при анализе ее газового состава, обозначают как SaО2.
2. Сатурацию оксигемоглобина в артериальной крови, измеряемую неинвазивно с помощью пульсоксиметрии, обозначают как SpO2.

Цели пульсоксиметрии у новорожденного:
1. Неинвазивный мониторинг насыщения артериальной крови кислородом.
2. Мониторинг ЧСС.
3. Анализ изменений Sp02 и ЧСС во время наблюдения.

Общие вопросы пульсоксиметрии у новорожденного:
1. Принципы транспорта кислорода.
а. Около 98% кислорода в крови связывается с гемоглобином. Количество кислорода, переносимого кровью, прямо связано с количеством гемоглобина в крови и парциальным давлением кислорода (рО2).
б. Зависимость рО2 крови от количества кислорода, связанного с гемоглобином, графически представляют в виде кривой сродства кислорода к гемоглобину. Сатурацию рассчитывают по формуле: [оксигемоглобин/(оксигемоглобин + + деоксигемоглобин)] х 100.

Принципы пульсоксиметрии:
а. Метод основан на принципах спектрометрической оксиметрии и плетизмографии.
б. Сатурацию артериальной крови и ЧСС определяют по поглощению света с определенной длиной волны. Оксигенированный (оксигемоглобин) и восстановленный (деоксигемоглобин) гемоглобин поглощают свет с известными длинами волн. Путем измерения величины поглощения при различных длинах волн света рассчитывают сравнительные проценты этих двух составляющих и SpО2.

в. В устройстве используют сенсор. Он состоит из двух светоизлучающих диодов (источников света) и одного фотодатчика (приемника). Фотодатчик — электронное устройство, которое продуцирует электрический ток пропорционально интенсивности поступающего света:
– Один из световых диодов излучает красный свет с длиной волны 660 нм. Красный свет избирательно поглощается деоксигемоглобином.
– Другой световой диод излучает инфракрасный свет с длиной волны 925 нм. Инфракрасный свет избирательно поглощается оксигемоглобином. г. Свет с различной длиной волны по-разному поглощается при прохождении через ткани, пульсирующую и непульсирующую кровь.
– Фотодатчик измеряет величину непоглощенного света, проходящего через ткани.
– При отсутствии пульсации в диастолу датчик устанавливает базовые уровни для поглощения тканью и непульсирующей кровью.
– С каждым ударом сердца пульсирующая оксигенированная кровь протекает мимо датчика.
– Поглощение красного и инфракрасного света в систолу измеряют для определения количества оксигемоглобина.
– Изменения в поглощении измеряют во время пульсации, или систолы, соответственно, проводится подсчет пульсации, что отображается в виде ЧСС.

Показания для пульсоксиметрии у новорожденного:
1. Мониторирование оксигенации у новорожденных во время следующих состояний:
– Гипоксия.
– Апноэ/гиповентиляция.
– Кардиореспираторные заболевания.
– Бронхолегочная дисплазия. Пульсоксиметрия — оптимальный способ мониторинга у крупных младенцев с бронхолегочной дисплазией. У данной группы пациентов мониторы рО2 могут занижать значения раО2, при оксиметрии получают достаточно точные результаты. Для пульсоксиметрии не нужны специальная подготовка пациента, время на калибровку. Метод достаточно простой, не зависит от особенностей пациента и позволяет быстро получить результат.

2. Мониторирование эффективности лечения.
а. Реанимационные мероприятия. Пульсоксиметрия — важное дополнение к методам мониторирования в условиях родильного зала. С помощью пульсоксиметрии значения SpО2 можно получить в течение минуты после рождения.
б. Мониторинг эффективности масочной вентиляции или во время интубации трахеи.

3. Регистрация побочных эффектов других методов лечения:
– Отсасывание слизи.
– Укладывание новорожденного перед ларингоскопией, спинномозговой пункцией и т.д.

4. Мониторирование у новорожденных с экстремально низкой массой тела (

Физиология ребенка. Легочная и сердечно-сосудистая системы новорожденного

Легочная и сердечно-сосудистая системы новорожденного

Дихотомическое разделение бронхиального дерева обычно заканчивается к 16-й неделе внутриутробного развития. До 24 26-й недели альвеолы практически не развиты, поэтому при рождении ребенка в эти сроки аэрогематическая поверхность для диффузии газа очень ограничена. Между 24-й и 28-й неделями кубовидные и цилиндрические клетки дифференцируются в клетки 1-го и/или 2-го типа. Между 26-й и 32-й неделями гестации развитие терминальных альвеол приводит к формированию аэрогематического барьера.

Читайте также:  Международная классификация групп крови

С 32-й по 36-ю неделю этот процесс продолжается и альвеолы становятся многочисленными. В то же самое время поверхностно-активные фосфолипиды или легочный сурфактант. продуцируемый клетками 2-го типа, начинает выстилать альвеолярную поверхность. Этот фактор становится чрезвычайно важным в поддержании стабильности альвеол. Для оценки степени зрелости легких плода используется определение в амниотической жидкости фосфолипидов или соотношения лецитин : сфингомиелин.

Соотношение более 2,0 говорит о функциональной зрелости легких. Наличие адекватного количества сурфактанта крайне важно для постнаталыюи адаптации легких. При недостаточных его запасах может развиться болезнь гиалиновых мембран (БГМ) или респираторный дистресс-синдром. БГМ является одной из ведущих причин летальности (30%) среди недоношенных детей в США. Возникновению дыхательных расстройств у новорожденных способствуют также замедленная аосороция в легких плода или синдром влажных легких, внутриутробная аспирационная (мекониевая аспирация) или интранатальная пневмония. При всех этих состояниях гипоксия, накопление С02 или апноэ могут потребовать интубации и ИВЛ.

Интубацию производят через рот или нос. Диаметр трубки должен соответствовать размеру ноздрей или мизинца ребенка. Длина трахеи от голосовых связок до карины варьирует от 2,6 см у маловесных недоношенных детей до 6 см у доношенных. Запомнить, на какую глубину (от губ) следует вводить трубку, помогает следующий мнемонический прием: идеальная глубина составляет «7—8—9» см у детей с МТ 1, 2 и 3 кг соответственно.

ИВЛ — один из самых главных методов лечения дыхательной недостаточности у новорожденных. Большинство вентиляторов для новорожденных — это респираторы, циклированные по давлению, в которых вдох продолжается до достижения в системе респиратор — больной определенного заданного давления, после чего происходит переключение на выдох. Избыточное повышение давления предупреждается автоматически. Скорость потока газа может регулироваться так же, как и время выдоха, что позволяет устанавливать необходимое соотношение вдох/выдох.

Чтобы понять механизм действия ИВЛ на легкие новорожденного, необходимо обладать знаниями механики дыхания. У новорожденных с БГМ наиболее существенным нарушением легочной механики является уменьшение податливости легких (рис. 1-5), которая выражает зависимость между объемом и давлением газа, введенного в альвеолы (мл/см Н20).

Податливость легких зависит от их эластических свойств, меняющихся в зависимости от легочного объема, а также наличия воспаления легочной ткани или отека легких. Податливость снижается при коллапсе альвеол или их перерастяжении. При одинаковом градиенте давления дыхательный объем у новорожденных с БГМ уменьшается. Или наоборот — давление должно быть более высоким для того, чтобы поддержать нормальный дыхательный объем.

Более высокое давление необходимо не только для того, чтобы преодолеть упругость легочной ткани, но и для форсирования продвижения воздуха по дыхательным путям. Скорость наполнения легких воздухом определяется сопротивлением дыхательных путей в сочетании с легочной податливостью. Сопротивление у детей высокое, что объясняется небольшими размерами (диаметром) дыхательных путей. Произведение сопротивления и податливости и их воздействие на наполнение легких воздухом определяются термином «постоянная» времени.

Постоянная времени (сек) = сопротивление (см Н20/л/сек) X X податливость (л/см Н20)

Нарушение как сопротивления, так и податливости, ведет к изменению постоянной времени. Легкие со сниженной податливостью, например при БГМ, совершают вдох и выдох за более короткий промежуток времени, чем в норме. Поскольку у детей с БГМ постоянные времени уменьшены во время пика болезни, длительность вдоха и выдоха могут приближаться друг к другу.

В середине 70-х годов для ИВЛ при болезни гиалиновых мембран использовались вентиляторы с малой частотой, высоким потоком и большим давлением, но это приводило к баротравме и бронхолегочной дисплазии. В настоящее время отмечается тенденция к применению комбинации высокой частоты (40—60 дых. в мин), малой скорости газового потока (5—10 л/мин) и низкого давления. Цель вспомогательной вентиляции — обеспечить эффективный газообмен.

Ряд исследований позволили сделать заключение, что оксигенация у детей зависит в основном от среднего давления в дыхательных путях, которое повышается при увеличении: пика давления на вдохе, соотношения вдох: выдох и положительного давления конца выдоха (ПДКВ). Удаление углекислоты из организма зависит главным образом от альвеолярной вентиляции, которая определяется следующим образом:

Альвеолярная вентиляция = (дыхательный объем — объем мертвого пространства) X X частота дыхания

Поскольку объем мертвого пространства остается относительно постоянным, повышение дыхательного объема или частоты приводит к увеличению альвеолярной вентиляции. При ИВЛ дыхательный объем зависит от податливости легких и градиента давления (пик давления на вдохе — ИР). Очень короткий вдох может также уменьшить дыхательный объем при данном градиенте давления.

Сурфиктант. Сурфактаптная недостаточность считается одной из главных причин болезни гиалиновых мембран, а потому повысить эффективность оксигенации можно с помощью нового метода — замещающей терапии. Существуют три вида сурфактантпых препаратов, которые поднергаются в настоящее время тщательному исследованию: (1) сурфактанты, полученные из легких животного (быка или свиньи). (2) сурфактанты человека, экстрагированные из амниотической жидкости и (3) искусственные сурфактанты.

Результаты сравнительного применении сурфактантов из бычьих легких и искусственных препаратов показали, что у детей, получавших бычьи сурфактанты (в виде однократной дозы в интубационную трубку в среднем через 12 минут после рождения), отмечались менее тяжелые изменения в легких на рентгенограммах через 24 часа после рождения, чем у новорожденных, получавших плацебо.

В то же время через 7 и 28 дней разницы в клиническом статусе в этих двух группах не было. Эффективность искусственных синтетических сурфактантов, вводимых в виде однократной дозы недоношенным детям, также оценивалась в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования показали значительное уменьшение при использовании сурфактантов частоты летальных исходов, связанных с БГМ, легочной недостаточности, потребности в кислороде, среднего давления в дыхательных путях.

При лечении сурфактантами доношенных детей с пневмонией и мекониевой аспирацией получены аналогичные данные — существенное улучшение оксигенации после введения сурфактанта. Хотя подобные сообщения многообещающи, однако необходимо дальнейшее серьезное изучение с целью определения наиболее эффективной дозы, количества вводимых доз и выбора оптимального времени для лечения сурфактантами. Сурфакганттерапия — очень важное дополнение к лечебным мероприятиям при легочной патологии у недоношенных детей.

Контроль за сердечно-легочной деятельностью больного в отделении интенсивной терапии. Постоянный контроль за функцией жизненно важных органов позволяет фиксировать изменения, на основании которых можно судигь об эффективности проводимой терапии. Мониторинг предоставляет также возможность предупредить катастрофу и своевременно осуществлять направленные на спасение жизни мероприятия. Многие эпизоды «внезапного ухудшения» состояния тяжелых больных возникают, по данным ретроспективной оценки, на фоне предшествующих, не столь критических изменений, которые могли при правильной их трактовке позволить оказать своевременную помощь и предотвратить катастрофу.

Газы артериальной крови. Напряжение кислорода в артериальной крови (РаОг) представляет собой разницу парциального давления между системной капиллярной кровью и тканями и легочной капиллярной кровью и альвеолами. Наиболее распространенный способ определения Ра02— измерение парциального давления кислорода в артериальной крови. Недостаток этого метода — необходимость применения инвазивной процедуры (пункция или катетеризация артерии) и получение лишь периодической информации.

При лечении новорожденных часто используются заборы капиллярной крови, которую можно «артериализовать» с помощью местных вазодилататоров или тепла, увеличивающих приток крови к периферии. Кровь должна течь свободно и быть взята на анализ очень быстро, чтобы предотвратить ее контакт с окружающей атмосферой. Медленный ток крови и воздействие на нее атмосферного кислорода даю г ложное увеличение показателей РаО; капиллярной крови, особенно при низких его значениях (40—60 мм рт. ст.).

РС02 и рН капиллярной крови хорошо коррелируют с этими показателями в артериальной крови, за исключением тех случаев, когда имеется сниженная перфузия. Ра02 — наименее надежный из всех показателей газов крови. У пациентов, получающих кислород, когда артериальное Ра02 превышает 60 мм рт. ст., капиллярное Ра02 плохо коррелирует с артериальными показателями.

Нормальное напряжение кислорода в артериальной крови зависит от степени зрелости и возраста ребенка. У новорожденного можно говорить о гипоксии при значениях Ра02 ниже 55 мм рт. ст. Гипероксия диагностируется при повышении РаО более 80 мм рт. ст. Показатели газов артериальной крови не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью, поскольку слишком много внелегочных факторов влияет на газообмен, изменяя Ра02.

Чтобы осуществлять повторные заборы крови для определения Ра02, необходим постоянный катетер. У новорожденных детей первого месяца жизни очень удобно использовать для этих целей пупочную артерию, доступ к которой осуществляется через нуновинныи остаток либо через разрез кожи ниже пупка. Катетер продвигают в аорту до тех пор, пока его кончик не достигнет уровня диафрагмы или третьего поясничного позвонка (либо ниже его).

Можно использовать и катетеризацию лучевой артерии. При любом из этих способов есть риск таких осложнений, как септицемия, эмболия, тромбоз и т. д. Заборы артериальной крови с целью определения оксигенации имеют еще два недостатка — необходимость повторных заборов крови и возникающую иногда в связи с этим анемию.

Изменения оксигенации происходят порой настолько быстро н часто, что при периодических заборах крови критические эпизоды гипоксии или гипероне ии могут быть пропущены. Кроме того, запоздалое взятие крови и соответственно запоздалая информация о происходящих изменениях бывают причиной принятия неправильного решения на основании уже «устаревших» данных. Учитывая недостатки мониторинга путем взятия крови, в настоящее время стали применяться мониторные системы, предусматривающие исключение инвазивных процедур.

Пулъсоксиметрия. Сатурация (Sa02) — показатель степени насыщения гемоглобина кислородом. Под воздействием парциального давления кислорода его молекулы переходят в легочных капиллярах в кровь и соединяются с молекулами гемоглобина. Кривая, отражающая насыщение кислородом гемоглобина и его диссоциацию, имеет S-образную форму (рис. 1-6). Согласно этой кривой гемоглобин на 50% насыщен кислородом при показателях Ра02 25 мм рт. ст. и на 90% при Ра02 50 мм рт. ст. Пульсоксимстрическое измерение артериальной сатурации производится путем абсорбционной спсктрофотометрии, которая основана на том, что оксигемоглобии и редуцированный гемоглобин имеют различный световой абсорбционный спектр.

Пульсоксиметрия осуществляется очень быстро (5—7 сек), не требует расчетов, а датчик может оставаться на месте в течение многих часов.

Снижение точности данных пульсоксиметрии отмечается при замедлении пульсации, низком гемоглобине, посторонних движениях, пульсации венозной крови. Неточные показания могут быть также при желтухе, воздействии прямого сильного света, темной пигментации кожи, сниженной перфузии и высоких показателях фетального гемоглобина.

Оксиметрия даст недостаточно достоверные данные газообмена у больных с высоким Ра02 в связи с пологим ходом кривой диссоциации кислорода при больших цифрах Ра02. Так, показатели оксиметра 95% могут отмечаться в диапазоне Ра02 от 60 до 160 мм рт. ст.

При использовании пульсоксиметрии необходимо ориентироваться на определенный уровень показателей сатурации:
1. У грудных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (при отсутствии прямого артериального доступа) сатурация может быть в пределах от 85% до 90%.

Читайте также:  Гспс гормон что это такое

2. У более старших детей с хроническими дыхательными расстройствами, когда риск возникновения ретинопатии не столь велик, допустима более высокая сатурация — 95%. Во избежание легочной вазоконстрикции и соответственно легочной гипертензии, уровень нижней границы сатурации не должен быть меньше 87%.

3. Поскольку фетальный гемоглобин у новорожденных влияет на точность пульсоксиметрии, при наличии прямого артериального доступа и возможности регулярных анализов газов крови необходимо очень тщательно контролировать корреляцию между Ра02 и сатурацией. В карте наблюдения, находящейся постоянно у постели больного, сатурация должна отмечаться каждый раз, когда измеряется Ра02. Границы допустимых колебаний сатурации для сигнала тревоги должны меняться по мере изменения показателей этого соотношения.

Сатурация у новорожденных

Норма сатурации у здорового новорожденного 96—100%. Десатурация до 90 — 92% может быть характерна для тяжелых поражений легких, более низкое насыщение (85 — 92%) — для комбинированных ВПС. Разница в сатурации между руками и ногами говорит об обструкции дуги аорты в области перешейка.
Сатурация менее 80% может быть только при ВПС, сопровождающихся цианозом.

Наибольшую информацию о насыщении кислородом, вентиляционно-перфузионном соотношении, степени декомпенсации дает газовый анализ крови. Патогномоничным признаком критической гипоксии при ВПС является снижение р02 ниже 30 мм рт. ст.

Снижение рН может быть связано с дыхательными расстройствами, и в этом случае оно сочетается с повышением рС02. При наличии метаболического ацидоза рС02 может быть снижено (дыхательный алкалоз), что приводит к компенсации.

Синдром артериальной гипоксемии

Артериальная гипоксемия — это состояние, характеризующееся снижением насыщения артериальной крови кислородом.

Гемоглобин насыщается кислородом в момент прохождения эритроцита по капиллярам малого круга. Затем эритроцит доставляет кислород в капилляры большого круга, где осуществляется тканевый газообмен. Исходя из этого, можно выделить несколько причин гипоксемии:
1) нарушение механики дыхания (апноэ или диспноэ вследствие травмы ЦНС);
2) нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения в легких (пневмония, отек легких, легочная гипертензия);
3) недостаточное поступление крови в малый круг кровообращения или полное разобщение большого и малого кругов (легочная дуктус-зависимая гемодинамика);
4) праволевый сброс крови при определенных пороках сердца (тетрада Фалло, тотальный аномальный дренаж легочных вен);
5) общее смешивание крови — артериальной и венозной (единый желудочек сердца, общий артериальный ствол);
6) нарушение чувствительности гемоглобина к кислороду (метгемоглобинемия);
7) нарушение микроциркуляции по большому кругу (централизация кровообращения).

Цианоз представляет собой внешнее проявление гипоксемии и является одним из наиболее выраженных проявлений грубой сердечной патологии.

Известный американский педиатр-кардиолог Ричард Роу неоднократно подчеркивал, что ни в коем случае нельзя «просто наблюдать» цианоз у новорожденного, особенно если ребенок не страдает СДР, так как единственное, что может случиться с ребенком, имеющим «синий» ВПС в первые дни жизни, — это ухудшение.
Существует три типа цианоза: центральный, периферический и дифференцированный.

Центральный, или истинный, цианоз наиболее точно отражает степень артериальной гипоксемии. Достоверный признак центрального цианоза — цианоз слизистых оболочек полости рта. Периферический цианоз тоже может быть связан с умеренной десатурацией, но чаще является проявлением нарушения микроциркуляции на периферии.

Следует сравнить окраску кожных покровов верхних и нижних конечностей — наличие разницы в таковой определяется как дифференцированный цианоз. При патологии дуги аорты сосуды нижних конечностей заполняются через боталлов проток венозной кровью, и поэтому кожные покровы ног будут более цианотичными. При транспозиции магистральных сосудов ситуация обратная: при функционировании открытого артериального протока нисходящая аорта заполняется более оксигенированной кровью, соответственно более выражен цианоз рук.
Следует заметить, что анемия может скрывать цианоз даже при сатурации 70%.

Как правило, дети с «синими» ВПС, особенно при легочной дуктус-зависимой гемодинамике, доношенные, имеют достаточную массу тела.
Наблюдается определенный «светлый» промежуток (зависящий от функционирования шунтов), после которого внезапное нарастание цианоза и ухудшение состояния не соответствуют первоначальной клинической картине. Характерно исчезновение шума, совпадающее с нарастанием цианоза. Попытки кислородотерапии не улучшают состояние ребенка, а в ряде случаев — резко ухудшают его. Появляется умеренная одышка, постепенно переходящая в диспноэ вплоть до дыхания Чейна—Стокса.

Постепенно прогрессируют вялость, мышечная гипотония, снижение рефлексов. Смена первоначальной тахикардии на брадиаритмию — грозный признак, свидетельствующий о грубых метаболических нарушениях.

Еще одно из следствий запущенного ацидоза — геморрагический синдром.

Более углубленное обследование выявляет: • Снижение сатурации при ЛДЗГ менее 70%.
• Снижение насыщения артериальной крови кислородом, по данным биохимического анализа, менее 30 мм рт. ст.
• Метаболический ацидоз (дефицит оснований), компенсируемый вначале дыхательным алкалозом (снижение рС02), затем декомпенсация со снижением рН.
• ЭКГ-признаки различны и варьируют от значительного отклонения влево (патогномоничный признак атрезии трикуспидального клапана при «синих» ВПС) до выраженной гипертрофии правых отделов сердца.
• Данные рентгенографии органов грудной клетки также могут быть различными, но чаще размеры сердца увеличены (транспозиция магистральных сосудов, атрезия трикуспидального клапана, атрезия легочной артерии с интактной МЖП).

Пульсоксиметрия: суть метода, показания и применение, норма и отклонения

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Одним из основных показателей нормально функционирующего организма является насыщенность артериальной крови кислородом. Этот параметр отражается на числе эритроцитов, а определить его помогает пульсоксиметрия (пульсовая оксиметрия).

Вдыхаемый воздух попадает в легкие, где имеется мощнейшая сеть капилляров, поглощающих кислород, столь необходимый для обеспечения многочисленных биохимических процессов. Как известно, кислород не отправляется в «свободное плавание», иначе клетки не смогли бы ее получить в достаточном количестве. Для доставки этого элемента к тканям природой предусмотрены переносчики – эритроциты.

Каждая молекула гемоглобина, находящаяся в красной кровяной клетке, способна связать 4 молекулы кислорода, а средний процент насыщенности эритроцитов кислородом называют сатурацией. Этот термин хорошо знаком анестезиологам, которые по параметру сатурации оценивают состояние пациента во время наркоза.

Если гемоглобин, используя все свои резервы, связал все четыре молекулы кислорода, то сатурация будет 100%. Совершенно необязательно, чтобы этот показатель был максимальным, для нормальной жизнедеятельности достаточно иметь его на уровне 95-98%. Такой процент насыщения вполне обеспечивает дыхательную функцию тканей.

Случается, что сатурация падает, и это всегда признак патологии, поэтому игнорировать показатель нельзя, особенно, при болезнях легких, во время хирургических вмешательств, при отдельных видах лечения. Контролировать насыщение крови кислородом призван прибор пульсоксиметр, а мы далее разберемся, как он работает и каковы показания для его применения.

Принцип пульсоксиметрии

В зависимости от того, насколько насыщен гемоглобин кислородом, меняется длина световой волны, которую он способен поглотить. На этом принципе основано действие пульсоксиметра, состоящего из источника света, датчиков, детектора и анализирующего процессора.

Источник света излучает волны в красном и инфракрасном спектре, а кровь поглощает их в зависимости от числа связанных гемоглобином кислородных молекул. Связанный гемоглобин улавливает инфракрасный поток, а неоксигенированный – красный. Не поглощенный свет регистрируется детектором, аппарат подсчитывает сатурацию и выдает результат на монитор. Метод неинвазивный, безболезненный, а его проведение занимает всего 10-20 секунд.

Сегодня применяется два способа пульсоксиметрии:

При трансмиссионной пульсоксиметрии световой поток проникает сквозь ткани, поэтому для получения показателей сатурации излучатель и воспринимающий датчик нужно располагать с противоположных сторон, между ними – ткань. Для удобства проведения исследования датчики накладывают на небольшие участки тела – палец, нос, ушная раковина.

Отраженная пульсоксиметрия предполагает регистрацию световых волн, которые не поглощаются оксигенированным гемоглобином и отражаются от ткани. Этот метод удобен для применения на самых разных участках тела, где датчики расположить друг напротив друга технически невозможно либо расстояние между ними будет слишком велико для регистрации световых потоков – живот, лицо, плечо, предплечье. Возможность выбора места исследования дает большое преимущество отраженной пульсоксиметрии, хотя точность и информативность обоих способов примерно одинакова.

Неинвазивная пульсоксиметрия имеет некоторые недостатки, в числе которых – изменение работы в условиях яркого света, движущихся объектов, наличия красящих веществ (лак для ногтей), необходимость точного позиционирования датчиков. Погрешности в показаниях могут быть связаны с неправильным наложением устройства, шоком, гиповолемией у пациента, когда прибор не может уловить пульсовую волну. Отравление угарным газом и вовсе может показывать стопроцентную сатурацию, в то время как гемоглобин насыщен не кислородом, а СО.

Области применения и показания к пульсоксиметрии

В человеческом организме предусмотрены “запасы” пищи и воды, но кислород в нем не хранится, поэтому уже через несколько минут с момента прекращения его поступления начинаются необратимые процессы, ведущие к гибели. Страдают все органы, а в большей степени – жизненно важные.

Хронические нарушения оксигенации способствуют глубоким расстройствам трофики, что отражается на самочувствии. Появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабляется память и мыслительная деятельность, появляются предпосылки к аритмиям, инфарктам, гипертензии.

Врач на приеме или при осмотре больного на дому всегда «вооружен» стетоскопом и тонометром, но хорошо бы иметь при себе портативный пульсоксиметр, ведь определение сатурации имеет огромное значение для широкого круга пациентов с патологией сердца, легких, системы крови. В развитых странах эти приборы используют не только в клиниках: врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи активно применяют их в повседневной работе.

К сожалению, в России и других странах постсоветского пространства пульсоксиметрия проводится исключительно в отделениях реанимации, при лечении больных, находящихся в шаге от смерти. Это связано не только с дороговизной аппаратов, но и с недостаточной осведомленностью самих врачей о важности измерения сатурации.

Определение оксигенации крови служит важным критерием состояния пациента при проведении наркоза, транспортировке тяжело больных пациентов, во время хирургических операций, поэтому широко применяется в практике анестезиологов и реаниматологов.

Недоношенные новорожденные, имеющие вследствие гипоксии высокий риск повреждения сетчатки глаза и легких, также нуждаются в пульсоксиметрии и постоянном контроле сатурации крови.

В терапевтической практике пульсоксиметрия применяется при патологии органов дыхания с их недостаточностью, нарушениях сна с остановкой дыхания, предполагаемом цианозе разной этиологии, в целях контроля терапии хронической патологии.

Показаниями к проведению пульсоксиметрии считают:

  • Дыхательную недостаточность вне зависимости от ее причин;
  • Оксигенотерапию;
  • Анестезиологическое пособие при операциях;
  • Послеоперационный период, особенно, в сосудистой хирургии, ортопедии;
  • Глубокую гипоксия при патологии внутренних органов, системы крови, врожденных аномалиях эритроцитов и др.;
  • Вероятный синдром ночных апноэ (остановка дыхания), хроническая ночная гипоксемия.

Ночная пульсоксиметрия

В ряде случаев возникает необходимость в измерении сатурации ночью. Некоторые состояния сопровождаются остановкой дыхания, когда пациент спит, что представляется весьма опасным и даже грозит гибелью. Такие ночные приступы апноэ нередки у лиц с высокой степенью ожирения, патологией щитовидной железы, легких, гипертонией.

Читайте также:  Глицин 3 таблетки сразу

Больные, страдающие нарушениями дыхания во сне, жалуются на ночной храп, плохой сон, дневную сонливость и чувство недосыпания, перебои в сердце, головную боль. Эти симптомы наталкивают на мысли о вероятной гипоксии во время сна, подтвердить которую можно только с помощью специального исследования.

Компьютерная пульсоксиметрия, проводимая ночью, занимает много часов, во время которых контролируется сатурация, пульс, характер пульсовой волны. Прибор определяет концентрацию кислорода за ночь до 30 тысяч раз, сохраняя в памяти каждый показатель. Совершенно необязательно, чтобы пациент находился в это время в больнице, хотя зачастую этого требует его состояние. При отсутствии риска для жизни со стороны основного заболевания, пульсоксиметрию проводят дома.

Алгоритм пульсоксиметрии во сне включает:

  1. Фиксацию датчика на пальце и воспринимающего устройства на запястье одной из рук. Прибор включается автоматически.
  2. На протяжении всей ночи пульсоксиметр остается на руке, и всякий раз, как пациент проснется, это фиксируется в специальном дневнике.
  3. Утром, проснувшись, больной снимает прибор, а дневник отдает лечащему врачу для анализа полученных данных.

Анализ результатов проводится за промежуток с десяти часов вечера и до восьми утра. В это время пациент должен спать в комфортных условиях, с температурой воздуха около 20-23 градусов. Перед сном исключается прием снотворных препаратов, кофе и чая. Любое действие – пробуждение, прием медикаментов, приступ головной боли – фиксируется в дневнике. Если во время сна установлено снижение сатурации до 88% и ниже, то больной нуждается в длительной оксигенотерапии в ночные часы.

Показания к ночной пульсоксиметрии:

  • Ожирение, начиная со второй степени;
  • Хронические обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью;
  • Гипертония и сердечная недостаточность, начиная со второй степени;
  • Микседема.

Если конкретный диагноз еще не установлен, то признаками, говорящими о возможной гипоксии, и, следовательно, являющимися поводом к пульсоксиметрии, будут: ночной храп и остановки дыхания во время сна, одышка ночью, потливость, нарушения сна с частыми пробуждениями, головной болью и чувством усталости.

Видео: пульсоксиметрия в диагностике остановки дыхания во сне (лекция)

Нормы сатурации и отклонения

Пульсоксиметрия направлена на установление концентрации кислорода в гемоглобине и частоты пульса. Норма сатурации одинакова для взрослого и ребенка и составляет 95-98%, в венозной крови – обычно в пределах 75%. Снижение этого показателя говорит о развивающейся гипоксии, повышение обычно наблюдается при проведении оксигенотерапии.

При достижении цифры в 94%, врач должен принимать срочные меры по борьбе с гипоксией, а критическим значением считают сатурацию 90% и ниже, когда пациенту требуется экстренная помощь. Большинство пульсоксиметров издают звуковые сигналы при неблагополучных показателях. Они реагируют на снижение насыщения кислородом ниже 90%, исчезновение или замедление пульса, тахикардию.

Измерение сатурации касается артериальной крови, ведь именно она несет кислород к тканям, поэтому анализ венозного русла с этой позиции не представляется диагностически ценным или целесообразным. При уменьшении общего объема крови, спазме артерий показатели пульсоксиметрии могут изменяться, не всегда показывая действительные цифры сатурации.

Пульс в состояние покоя у взрослого человека колеблется в пределах между 60 и 90 ударами в минуту, у детей ЧСС зависит от возраста, поэтому значения будут разными для каждой возрастной категории. У новорожденных малышей он достигает 140 ударов в минуту, постепенно снижаясь по мере взросления к подростковому возрасту до нормы взрослого.

В зависимости от предполагаемого места выполнения пульсоксиметрии, аппараты могут быть стационарными, с датчиками на кисти рук, для ночного мониторинга, поясные. Стационарные пульсоксиметры применяются в клиниках, имеют множество разных датчиков и хранят огромный объем информации.

В качестве портативных приборов наиболее популярны те, у которых датчики фиксируются на пальце. Они просты в применении, не занимают много места, могут быть использованы в домашних условиях.

Хроническая дыхательная недостаточность на фоне патологии легких или сердца фигурирует в диагнозах многих больных, но пристального внимания именно проблеме оксигенации крови не уделяется. Пациенту назначаются всевозможные лекарства для борьбы с основным заболеванием, а вопрос необходимости длительной терапии кислородом остается вне обсуждений.

Основным методом диагностики гипоксии в случае тяжелой дыхательной недостаточности является определение концентрации газов в крови. На дому и даже в поликлинике эти исследования обычно не проводятся не только из-за возможного отсутствия лабораторных условий, но и по причине того, что врачи не назначают их «хроникам», которые длительно наблюдаются амбулаторно и сохраняют стабильное состояние.

С другой стороны, зафиксировав факт наличия гипоксемии с помощью нехитрого прибора пульсоксиметра, терапевт или кардиолог вполне могли бы направить больного на оксигенотерапию. Это не панацея от дыхательной недостаточности, но возможность продлить жизнь и уменьшить риск ночных апноэ с гибелью. Тонометр известен всем, и сами больные им активно пользуются, но если бы распространенность тонометра была такой же, как и пульсоксиметра, то и частота выявления гипертонии была бы во много раз ниже.

Вовремя назначенная кислородотерапия улучшает самочувствие больного и прогноз заболевания, продлевает жизнь и снижает риски опасных осложнений, поэтому пульсоксиметрия – такая же необходимая процедура, как измерение давления или частоты пульса.

Особое место занимает пульсоксиметрия у субъектов с лишним весом. Уже при второй стадии заболевания, когда человека все еще называют «пухляком» или просто весьма упитанным, возможны серьезные расстройства дыхания. Остановка его во сне способствует внезапной гибели, а родственники будут недоумевать, ведь пациент мог быть молод, упитан, розовощек и вполне здоров. Определение сатурации во сне при ожирении – обычная практика в зарубежных клиниках, а своевременное назначение кислорода предупреждает смерть людей с лишним весом.

Развитие современных медицинских технологий и появление приборов, доступных широкому кругу пациентов, помогают в ранней диагностике многих опасных заболеваний, а применение портативных пульсоксиметров – уже реальность в развитых странах, которая постепенно приходит и к нам, поэтому хочется надеяться, что скоро метод пульсоксиметрии будет так же распространен, как использование тонометра, глюкометра или градусника.

Сатурация – что это такое

Чтобы адекватно оценить степень насыщения кислородом клеток человеческого организма, необходимо познакомиться с таким понятием как сатурация. Подобная оценка нужна для диагностики скрытых патологий и функционирования организма в целом.

Что это означает?

Для нормального осуществления положенных функций, организму необходим постоянный газовый обмен между кровяными тельцами и тканями.

Кровь насыщается кислородом в легких и несет его к тканям.

В процессе обмена, ткани передают отходы, образовавшиеся в результате дыхания – углекислый газ вместо кислорода. Углекислый газ, в свою очередь, передается в органы дыхания, где в качестве выдоха выводится из организма. В эритроцитах в это время образуется свободное место, которое тут же занимает кислород. Это и есть круговорот газов в организме, он происходит постоянно, образуя собой дыхательный процесс.

Он становится возможным благодаря внедрению газов в молекулу гемоглобина. Последний имеет в своем составе молекулу железа, которая является связующим звеном для молекул газа. Гемоглобин составляет эритроциты, которые отвечают за красный (алый) окрас крови. Если гемоглобин имеет в своем составе кислород, то он называется оксигемоглобин. Именно по нему судят о сатурации.

Для оценки уровня насыщения гемоглобина измеряется концентрация оксигемоглобина в артериальном кровяном потоке. Последний принимает участие в газовом обмене и отвечает за передачу кислорода органам и тканям организма.

Таким образом, сатурация – значение уровня насыщенности молекул оксигемоглобина кислородом.

Этот показатель важен для определения серьезных скрытых патологий как, например, сердечной недостаточности. Ведь на начальном этапе нет никаких признаков патологии, и только вовремя сданный анализ поможет обнаружить заболевание.

Как измерить?

Методы определения сатурации представляют собой:

Первая группа не эффективна, потому что анализ достаточно сложен и получение результата требует много времени. Также в случае проведения операций необходим постоянный контроль этого показателя, а первая группа анализа этого не позволяет. Оценка газового обмена служит показателем полноценности работы организма, а в случае реанимационных работ, учет показателя предупредит о развитии опасного состояния организма человека. Падение сатурации сигнализирует о скором падении давления и остановке пульса.

Вторая группа более рациональна и не имеет описанных выше недостатков. Пульсоксиметрия позволяет в короткий срок получить значение концентрации кислорода в крови. Для этого используется специальный прибор, который выдает искомый показатель и значение пульса.

Прибор используется во время операций для эффективного контроля за состоянием пациента. Простота использования пульсоксиметра позволяет следить за показателями сатурации в домашних условиях.

Описание прибора

Пульсоксиметр, как уже было сказано ранее, определяет уровень насыщения кислородом молекул крови. Для этого пациенту достаточно разместить прибор на запястье, а специальные пластины на палец или другие части тела с хорошим кровоснабжением.

Просвечивая периферийную часть тела при помощи лучей с разной длиной волны, прибор запоминает данные о степени прохождения или отражения лучей. После достаточно быстрого анализа полученных результатов сканирования на экране прибора высвечивается значение сатурации.

Как правило, результат сопровождается звуковым сигналом, который помогает определить норму показателя. Равномерный сигнал говорит о нормальной сатурации, тревожный сигнал характерен для низкого уровня насыщения кислородом. В случае использования прибора людьми с ухудшением зрения, эта опция очень полезна.

Норма показателя

Нормальная сатурация равна 96-98%.

Норма едина и не зависит от каких-либо факторов.

Измерение показателя сатурации особенно важно у новорожденных недоношенных детей. Ведь повальное большинство случаев гибели таких малышей наступает именно из-за недостаточного насыщения кислородом организма.

Единственным отклонением в норме сатурации являются курильщики. У них она составляет 94-96% в результате затрудненного снабжения организма кислородом и отравления газами.

Низкий уровень

Показатель сатурации ниже 94-96% означает, что в молекулах гемоглобина остались пустоты, отведенные под кислород. В результате чего все процессы жизнедеятельности замедляются. Клетки начинают отмирать, первыми страдают клетки мозга и сердца, а это ведет к инфаркту или инсульту. В предобморочном состоянии пациент будет чувствовать онемение и жжение внутри конечностей, что сопровождается галлюцинациями и бредом.

Далее наступает потеря сознания и кома. Предотвратить этот процесс может лишь своевременно оказанная медицинская помощь.

Причины снижения уровня

Возможные причины можно разделить на три группы, они могут быть связаны с нарушением работы:

Лечение

Чтобы повысить показания сатурации необходимо выяснить причины снижения и устранить их. В качестве универсального метода можно назвать лишь оксигенацию – подвод дополнительного кислорода пациенту. Контроль за показателем сатурации обязателен, так как отклонение от нормы сигнализирует о серьезных патологиях.

Ссылка на основную публикацию