Классификация стенокардии по браунвальду

Симптомы и лечение нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия – разновидность ишемической болезни сердца, которая является промежуточной формой между стабильной стенокардией и инфарктом. Под этим названием объединяются несколько клинических форм, которые характеризуются нарушением кровообращения в кровеносных сосудах сердца.

Подобные изменения угрожают формированием инфаркта миокарда, летальным исходом.

Классификация

Нестабильную стенокардию по классификации болезней МКБ-10 относит к ишемическим заболеваниям сердца. Ранее это состояние описывалось, как предынфарктное.

Для характеристики состояния больного используется классификация по Браунвальду, систематизирующая признаки заболевания, позволяющая оценить риск развития инфаркта, внезапной остановки сердца.

Возможность инфаркта оценивается тремя классами опасности, из которых наиболее острое состояние соответствует 3 классу:

• 3 класс – опасное состояние, при котором приступ стенокардии покоя отмечался не позже последних 2 суток;
• 2 класс – приступ стенокардии на момент обследования произошел не позже последнего месяца;
• 1 класс – включает всех остальных больных.

Классификация Браунвальда учитывает факторы, способствовавшие появлению заболевания. Их объединяют в группы:

• группа А – вторичная форма, относительно легкая;
• группа В – первичная форма;
• группа С – самая тяжелая форма, приступы отмечаются в первые 14 дней после инфаркта.

Группе А соответствует состояние, при котором снижение кровотока сосудов сердца вызвано атеросклерозом.

Причиной атеросклероза коронарных сосудов могут послужить:

• анемия;
• высокая температура;
• резкие скачки кровяного давления;
• аритмия;
• эмоциональный стресс;
• заболевания щитовидной железы;
• низкое содержание в крови кислорода (гипоксемия).

Классификация по Браунвальду

1 класс – впервые появившаяся, прогрессирующая стенокардия

Вызвана внесердечными факторами

Влияние внесердечных факторов отсутствует

Возникает на протяжение 2 недель после инфаркта миокарда

2 класс – стенокардия покоя в прошедший месяц, но не за последние 2 дня

Приступы появляются в покое под действием внесердечных факторов

Отмечаются обострения при отсутствии влияния внесердечных факторов

Развивается в течение последних 2 недель после перенесенного инфаркта миокарда

3 класс – стенокардия покоя за текущие 48 часов

Возникают приступы в покое под влиянием внесердечных факторов

Влияния внесердечных факторов не отмечается, двукратный анализ на присутствие тропонина в крови отрицательный

Появление приступов после перенесенного инфаркта отмечается через 14 дней

Причины

Причиной чаще всего становится разрыв атеросклеротической бляшки в сердечном сосуде, выходом ее содержимого в кровяное русло. Свободно плавающий (флотирующий) участок холестериновой бляшки перекрывает проход сердечного сосуда, снижая кровоток.

Этот процесс повышает вероятность возникновения тромба, который может полностью перекрыть сосуд.

Если этот процесс происходит в мелких коронарных сосудах, то возникает предынфарктное состояние, проявляются симптомы нестабильной стенокардии. Явление вызвано развивающимся некрозом ткани миокарда на участке с нарушенным кровообращением.

Приступ стенокардии провоцирует разрыв атеросклеротической бляшки, содержащей большое количество липидов. Разрыв может вызвать повышенная физическая нагрузка, а также острое воспаление.

Симптомы

Проявления болезни зависят от остроты состояния или группы риска. Различают нестабильную стенокардию:

• повышенного риска;
• промежуточного риска;
• низкого риска.

В группу высокого риска входят пациенты с продолжительной интенсивной болью в области сердца в покое, которая не снимается нитроглицерином, симптомами сердечной, клапанной недостаточности, изменениями отрезка ST на электрокардиограмме (ЭКГ).

К группе промежуточного риска относят больных, удовлетворяющих хотя бы одному из пунктов:

1. возникновение приступов в состоянии покоя;
2. длительность боли не дольше 20 минут, купируется нитроглицерином;
3. боль отмечается ночью;
4. возраст старше 65 лет.

В группу пониженного риска входят пациенты, у которых симптомы возникли в первый раз не позднее 2 недель, а приступы появляются при физической работе.

Клинические симптомы болезни проявляются интенсивными болями в области сердца. Боль концентрируется за грудиной, с левой стороны грудной клетки. Реже отмечаются боли в области желудка, между лопаток.

Пациенты описывают свои ощущения, как давящую, стесняющую боль в сердце. Она может быть локальной, опоясывающей.

При иррадиировании в область желудка приступ легко перепутать с заболеванием желудка. Это угрожает развитием абдоминальной формы инфаркта, что представляет серьезную опасность жизни больного.

Боль, одинаково сильная в покое и при нагрузке, иррадиирует в левое предплечье, челюсть, лопатку, горло, сопровождается чувством удушья без учащения дыхания. Характерным симптомом нестабильной стенокардии является тревожность, беспокойство, страх смерти, вызванный ощущением удушья.

Заболевание сопровождается симптомами:

• потливостью;
• головокружением;
• учащенными приступами, продолжающимися больше 20 минут;
• интенсивной болью.

Косвенным признаком болезни служит незначительный терапевтический эффект при использовании нитроглицерина. Лечение этим лекарственным средством не избавляет от боли , а лишь снижает ее интенсивность, и требуется увеличивать дозировку нитроглицерина, чтобы облегчить состояние больного.

Диагностика

Диагностическое исследование в условиях стационара основано на холтеровском мониторировании на протяжении суток. При остром состоянии диагностическое ЭКГ исследование проводят при помощи электрокардиографа в «скорой помощи».

Признаком болезни по классификации Браунвальда служат следующие изменения на ЭКГ во время приступа:

• появление зубца T или его инверсия;
• элевация сегмента ST – график на ЭГК выше изолинии.

Результаты ЭКГ подтверждаются данными лабораторных анализов.

На развитие заболевания указывает:

• повышение лейкоцитов в общем анализе крови;
• повышенная активность креатинфосфокиназы, аспарагиновой аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы;
• повышение уровня липопротеидов низкой плотности.

Диагностическое значение имеет определение присутствия сердечного тропонина в крови. Обнаружение в крови этого структурного белка мышечных клеток сердца (кардиомицетов) указывает на разрушение клеток, ухудшение сократительной способности миокарда.

Проходимость коронарных сосудов сердца проверяют при помощи ангиограммы с использованием контрастного вещества. Объем сердечного выброса, сократимость сердечной мышцы изучают с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечение

Госпитализации подлежат больные из группы высокого и промежуточного риска, лечение направлено на улучшение состояния коронарных сосудов. Больному назначают препараты:

1. нормализующие кровообращение в сердце;
2. предотвращающие образование тромба;
3. стабилизирующие атеросклеротическую бляшку.

Основными лекарственными средствами, которые назначают при нестабильной стенокардии, являются бета-блокаторы пропранолол, метопропол, атенолол.

Для купирования боли используются наркотические анальгетики (морфин). Их назначают, если приступ не снимается при трехкратном приеме нитроглицерина.

В зависимости от стадии болезни назначают следующие группы лекарственных средств:

• бета-адреноблокаторы – атенолол, тимолол, бисопролол;
• антиагреганты – абциксимаб, аспирин, эптифибатид;
• обезболивающие препараты – аспирин;
• наркотические обезболивающие – бупренорфин;
• антикоагулянты – далтепарин натрия;
• антиоксиданты – левокарнитин;
• антиаритмические препараты – соталол, магнезия;
• сосудорасширяющие средства – папаверин.

Образ жизни

Диагностированная нестабильная стенокардия подразумевает серьезные изменения образа жизни.

• выполнять рекомендации кардиолога, принимать в течение всей последующей жизни препараты, предотвращающие рецидивы болезни;
• исключить эмоциональный, физический стресс;
• соблюдать рациональный режим труда и отдыха, обязательно спать необходимое время для восстановления организма;
• правильно питаться.

В рационе должно быть достаточно витаминов, минералов, необходимых для работы сердца. Больному рекомендуется контролировать вес, избегать жирной, острой, слишком соленой, копченой пищи.

Осложнения

Заболевание способно осложниться:

• фибрилляцией желудочков – хаотичными сокращениями миокарда, способными вызвать внезапную остановку сердца;
• недостаточностью миокарда с отеком легких;
• острым инфарктом;
• ТЭЛА – тромбоэмболией легочной артерии – угрожающим жизни состоянием, способным привести к смерти в течение короткого времени.

Осложнения утяжеляют протекание заболевания, увеличивают вероятность мгновенного летального исхода.

Формы заболевания

В зависимости от характера протекания и возникновения различают несколько форм:

• впервые возникшую – в случае обращения к кардиологу в течение месяца после последнего обострения;
• прогрессирующую стенокардию напряжения – снижение переносимости физической нагрузки, неэффективность нитроглицерина при попытке уменьшить боль во время приступа;
• спонтанная стенокардия – случаи внезапной резкой боли в сердце, длящейся 10-15 минут;
• постинфарктная.

Формы заболевания отличаются разнообразием клинических симптомов, индивидуальными особенностями протекания.

Профилактика

В профилактике особое значение имеет предупреждение развития атеросклероза. Уделяется внимание полноценному питанию, умеренной физической нагрузке под контролем врача, исключительно вне периода обострения болезни.

В целях профилактики рецидивов используют лекарственный препарат из группы статинов правастатин. Этот препарат стабилизирует состояние атеросклеротической бляшки, препятствует ее разрыву, что снижает вероятность рецидива.

Прогноз

У заболевания малоутешительный прогноз. Болезнь, при отсутствии лечения, профилактики прогрессирует. Прогноз ухудшается в случае обнаружения в крови тропонина – признака разрушения кардиомицетов. Для пациентов высокой группы риска прогноз практически совпадает с возможным исходом при инфаркте миокарда.

При своевременном обращении к кардиологу прогноз более благоприятный, во многом зависит от образа жизни больного, особенностей питания, отсутствия вредных привычек.

Классификация стенокардии: основные виды заболевания и их симптомы

Стенокардическая боль (грудная жаба) представляет собой патологию, которая является вариантом ишемической болезни сердечной мышцы (ИБС), и проявляется кардиалгическими приступами, возникающими на фоне кислородного голодания миокарда. Если болевые ощущения инициируются физическими нагрузками, тогда врачи говорят о стенокардической болезни напряжения. В случаях, когда боли за грудиной развиваются во сне или во время отдыха, речь идет о патологии покоя. Кроме этого, существует еще стабильная и нестабильная стенокардия.

В настоящее время для полной характеристики стенокардии классификация используется самая разная.

В своей практике врачи кардиологи предпочитают применять классические ее варианты, которые имеют единственный стандарт по всему земному шару.

Особенности классификации стабильной формы недуга

Стабильная стенокардическая боль представляет собой разновидность заболевания, когда болевые ощущения за грудиной возникают в период воздействия на организм нагрузок физического плана и имеют свойство угасать, после их снятия. Классификация стабильной стенокардии основана на принципе выделения функциональных классов заболевания, в зависимости от характера оказанной двигательной активности.

Выделяют следующие функциональные классы стенокардии:

• ФК I – приступы развиваются редко при внушительных нагрузках физического характера;
• ФК II – боли за грудиной возникают при быстром передвижении на расстояние, что превышает 300 метров, или после поднятия по лестнице на высоту второго и следующих этажей (второй функциональный класс стенокардии ставится пациентам, у которых приступы развиваются на фоне стресса, курения или имеют метеорологическую зависимость);
• ФК III – приступы появляются, если пациент поднялся на первый этаж или прошел быстрым шагом расстояние в 100-300 метров;
• ФК IV – стенокардические боли возникают при минимальной двигательной активности или в спокойном состоянии.

Для оценки состояния пациентов с данной разновидностью недуга выделяют четыре степени стенокардии:

1. Латентная или стенокардические проявления первой степени — привычная активность человека и образ его жизни не провоцирует развитие приступа;
2. Стенокардия 2 степени или легкой степени – присутствует минимальное ограничение обычной физической активности;
3. Средней тяжести (3 степень стенокардии) – характерно заметное ограничение двигательной активности из-за риска развития кардиалгического синдрома;
4. Тяжелая или грудная жаба 4 степени — приступы стенокардической боли возникают при любой физической нагрузке.

Основные формы нестабильного вида грудной жабы

Нестабильная стенокардия – вариант развития ИБС, который на практике проявляется интенсивными, давящими болями в околосердечной области, что могут самостоятельно регрессировать или трансформироваться в более сложные формы ишемической болезни – ИМ, внезапную смерть коронарного генеза.

Согласно современной классификации принято выделять следующие виды стенокардии нестабильного типа:

Данная форма заболевания характеризуется давностью возникновения первого кардиалгического проявления, составляющей не более одного-двух месяцев. Болезнь часто осложняется такой острой формой ИБС, как ИМ. В ряде клинических случаев нестабильная стенокардия, которая возникла впервые, может преобразоваться в стабильную форму течения недуга.

Эта разновидность заболевания отличается особой интенсивностью болевых ощущений, увеличением частоты возникновения приступов и их длительности, а также появлением на электрокардиограмме характерных изменений, которых ранее не были зафиксированы.

1. Ранняя послеинфарктная стенокардическая боль

Характеризуется появлением болевых симптомов на протяжении от 1 до 28 дней после перенесенного инфаркта миокарда.

Данная разновидность недуга известна под названием вазоспастическая. Патология встречается крайне редко и проявляется развитием стенокардических приступов в состоянии абсолютного покоя (чаще во сне) без каких-либо способствующих факторов. Считается, что причиной подобного состояния является неожиданный спазм (сужение) коронарных сосудов, этиологию которого ученым исследовать до конца пока не удалось.

Классификация грудной жабы по версии Канадского медицинского общества

Канадская классификация стенокардии позволяет легко определить функциональную классовую принадлежность заболевания, поэтому широко используется по всему миру. Согласно ей выделяют пять основных типов недуга:

1. Ишемический синдром отсутствует;
2. Стенокардические болевые ощущения имеют незначительную интенсивность и возникают после длительных физических нагрузок или психоэмоционального перенапряжения;
3. Приступы болей развиваются у пациентов после активной физической деятельности и имеют слабо выраженные клинические проявления;
4. Привычная повседневная работа провоцирует развитие приступов боли средней интенсивности, которые сопровождаются одышкой;
5. Болезнь проявляет себя в состоянии покоя или после незначительных движений.

Классификация Браунвальда

Классификация по Браунвальду применяется относительно нестабильной формы стенокардии, как варианта течения хронической ИБС. Нестабильная стенокардия по Браунвальду относительно основных характеристик болевых ощущений имеет три функциональных класса:

• 1 класс – включает в себя стенокардические болевые ощущения напряжения, стенокардию, которая впервые возникла, прогрессирующий вид недуга и тяжелые формы заболевания при отсутствии стенокардии покоя на протяжении последних двух месяцев.
• 2 класс — представлен стенокардией покоя, а также подострой формой болезни, которые последний раз проявлялись на протяжении месяца, но не в последние 2 сутки перед обследованием.
• 3 класс – стенокардия покоя и острая форма заболевания, а также грудная жаба покоя, которая имела место в последние 2 сутки.

Относительно основного фактора, который спровоцировал развитие приступа, стенокардия по Браунвальду делится:

• Класс А – болезнь, которая возникла вторично, независимо от коронарного фактора, и была спровоцирована такими заболеваниями, как анемия, гипоксия, интоксикация бактериального, вирусного, токсического генеза.
• Класс В – собственно первичная стенокардическая боль, спровоцированная нарушениями коронарного кровообращения.
• Класс С – грудная жаба, возникшая после перенесенных острых форм ИБС (инфаркта миокарда) на протяжении двух недель после их развития.

Стадии заболевания

Грудная жаба относится к числу заболеваний, для которых характерна этапность развития.

Разные стадии стенокардии имеют свой набор симптомов, которые определяют принципы тактики лечения недуга и указывают на степень патологических изменений со стороны коронарных артерий, питающих сердце.

Существует три стадии заболевания:

Для первой стадии характерны минимальные изменения интимы коронарных сосудов, поэтому болевые ощущения у пациента или полностью отсутствуют, или появляются крайне редко. Данная стадия заболевания является очень легкой, поэтому некоторое количество больных предпочитают оставить ее без внимания. Первый этап формирования стенокардии лучше остальных поддается медикаментозной коррекции. Патологические изменения в сосудах можно устранить с помощью диеты, а также препаратов, снижающих уровень вредного холестерина в крови.

Во второй стадии болезни патологический процесс набирает оборотов, и клиническая картина становиться более выраженной. Теперь появляются частые приступы болей за грудиной при физических нагрузках и эмоциональном перенапряжении, что сопровождаются одышкой и нарушениями сердечного ритма. Лечение на данной стадии заболевания, как правило, консервативное с применением противоишемических средств, препаратов для разжижения крови, а также противогипертонических лекарственных форм. В редких случаях, при неэффективности медикаментозной терапии больным предлагается оперативное вмешательство, которое заключается в коронарном стентировании.

Третья стадия стенокардии – весьма опасное патологическое состояние, которое нередко является причиной инвалидности пациентов. Больные с этой формой недуга ограничены в физической активности, так как приступы болей у них могут возникнуть даже во время обувания обуви или выполнения несложной работы по дому. Такие люди вынуждены всегда и везде иметь при себе нитроглицерин. Риск развития у этих пациентов инфаркта миокарда или внезапной смерти чрезвычайно высок. Без хирургического лечения пациенты с 3 стадией стенокардии не имеют шансов на нормальную жизнь, поэтому им рекомендовано стентирование или шунтирование участков коронарного русла.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду, симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступами стенокардии. Сильная боль возникает, когда миокарду не хватает кислорода. Если синдром развивается под влиянием физических нагрузок, говорят о стабильной стенокардии напряжения, сопровождающей усиленную деятельность сердечной мышцы. Но бывает и так: тяжелые симптомы в виде удушья, жжения или болезненного сдавливания в груди не имеют четкой привязки к режиму работы «насоса» кровеносной системы. Ангиозный приступ настигает человека внезапно, его появление невозможно предсказать. В этом случае имеет место нестабильная стенокардия. Согласно МКБ-10 патологию относят к классу болезней системы кровообращения, блоку ИБС с собственным кодом 120.0.

Стенокардия: стабильная и нестабильная

Сама формулировка «нестабильная» как нельзя лучше характеризует симптоматический комплекс. Состояние проявляется вне зависимости от физической активности или других провоцирующих факторов. В этом главное отличие описываемой патологии от стабильной стенокардии. Чтобы провести более детальное сравнение, надо немного остановиться на упомянутом термине.

Для стабильной стенокардии характерен определенный набор факторов:

• неблагоприятные погодные условия с холодным ветром, дождем, снегом;
• эмоциональный стресс;
• четко установленные пределы физических нагрузок (пример: быстрая ходьба больше чем на расстояние 500м, подъем по ступенькам выше первого этажа).

Стабильная стенокардия может относиться к одному из 4-х функциональных классов, каждому из которых соответствует свой дозволенный уровень физической активности и своя степень тяжести клинической картины.

Приступ заканчивается в состоянии покоя, длится не более 15 минут, хорошо купируется «Нитроглицерином».

Нестабильная стенокардия представляет большую опасность, потому что нельзя прогнозировать точно ее появление и клинику (совокупность признаков), нет возможности дозировать уровень нагрузки для пациента, трудно выявить провоцирующие факторы. Каждый такой приступ происходит внезапно, непредсказуем в своем проявлении и грозит перерасти в инфаркт миокарда, больной может умереть от резкой остановки сердца. Симптоматика в этом случае бывает более тяжелой, длительность опасного состояния достигает 30 минут, таблетка «Нитроглицерина» помогает плохо.

Причины нестабильной стенокардии

Что такое нестабильная стенокардия с точки зрения этиологии, каковы возможные механизмы ее развития?

Обязательное условие приступа при ИБС – сужение коронарных артерий. Избыток холестерина оседает на стенках сосуда, появляются атеросклеротические бляшки, это означает уменьшение его просвета. К сердцу попадает недостаточное количество крови. Миокард вынужден работать еще интенсивнее, чтобы восполнить эту недостачу, но ситуация усугубляется. Ведь при усиленной деятельности сердечной мышце требуется еще больше кислорода, который может поступать только с кровью.

Когда проходимость артерии ухудшается больше, чем на 50%, гипоксия (кислородное голодание) миокарда усиливается и достигает критического предела. В клетках нарушаются метаболические процессы, сопровождается это явление патологическим изменением внутриклеточной структуры. Человек ощущает в этот момент сильные стенокардические боли. Затянувшийся приступ провоцирует начало и дальнейшее распространение некроза (омертвения) тканей. У пациента диагностируется инфаркт миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения возникает, когда сердце остро нуждается в большей порции кислорода (физическая нагрузка, стресс), а пораженные коронарные сосуды не могут снабдить орган достаточным количеством крови.

Если холестериновая бляшка разрастается до значительных размеров, ее целостность может быть нарушена. Это случается, когда в ней содержится много жировых отложений, но недостает коллагена, имеет место воспаление сосудистой стенки или повышена вязкость крови. Оторвавшаяся часть «склеивается» с тромбоцитами и образует тромб, который может перекрыть просвет артерии полностью или оставить совсем узкий проход. Это и есть главная причина нестабильной стенокардии. Такие сгустки могут мигрировать, проникая в любой участок коронарного сосуда.

Другой причиной патологии является внезапный спазм коронарных сосудов, он возникает не зависимо от нагрузок. Причем возможно сужение артерий, которые не поражены атеросклерозом. Такое явление характерно для стенокардии Принцметала (вазоспастическая, вариантная) – очень редкое заболевание.

Помимо основных причин проявления нестабильных ангиозных приступов, выделяют ряд факторов, повышающих риск развития подобного симптоматического комплекса:

• физическое напряжение сверх меры;
• гиподинамия;
• недостаток отдыха и ночного сна;
• ожирение;
• плохая наследственность;
• болезнь Марфана;
• высокий холестерин в крови;

• повышенная чувствительность сосудов к серотонину или другим вазоактивным веществам;
• интенсивное проявление эмоций, стрессовая ситуация, высокие умственные нагрузки;
• прогрессирующая гипертоническая болезнь;
• пагубное влияние табачных смол и этилового спирта;
• кардиологические заболевания (хроническая недостаточность миокарда, постинфарктное состояние, кардиомиопатия гипертрофического типа, сердечные пороки);
• болезни, не связанные с сердцем (железодефицитная анемия, патологии щитовидной железы, сахарный диабет).

Классификация по Браунвальду

Среди прочих классификаций широкое распространение получило деление нестабильной стенокардии на классы и уровни, предложенное еще в 19 веке американским специалистом в области кардиологии Браунвальдом.

• К классу А врач относил стенокардии вторичного типа. Патологические симптомы в этом случае возникают под воздействием дополнительных факторов (внекоронарного присхождения), способствующих усугублению ишемической болезни: малокровие, лихорадка, инфекционная атака, неустойчивый ритм сердца, гипотония, наличие гипертензии (плохо поддающейся лечению), сильный эмоциональный всплеск.
• В класс В попали так называемые первичные стенокардические синдромы. Они развиваются при заболеваниях сердца и коронарной системы кровообращения.
• Класс С включает в себя нестабильную стенокардию, выявленную после перенесенного инфаркта миокарда (в первые 10-14 суток).

В соответствии с классификацией по Баунвальду классы нестабильной стенокардии отражают клинические обстоятельства возникновения ишемических симптомов, которые отличаются нестабильностью проявления.

Следующие группы характеризуют степень тяжести протекающего приступа:

1. Первая группа – стенокардия, зафиксированная впервые в течение месяца, предшествовавшего дню обращения в больницу. Проявляется стабильно при условии физической деятельности.
2. Вторая группа нестабильной стенокардии согласно классификации – подострый синдром. Приступы протекают тяжелее, они начали возникать в спокойном состоянии. Время возникновения – последний месяц, за исключением 2 суток, предшествующих приему у врача.
3. Третья группа – острый симптоматический комплекс. Ангиозные боли преследуют человека без привязки к физической активности в последние двое суток.

Симптомы нестабильной стенокардии

Симптоматика всех видов стенокардии не имеет особой разницы, в любом случае пациент предъявляет жалобы, отмеченные в следующих пунктах:

• боли в сердце или груди сжимающего характера;
• болезненность в других частях тела (руки, живот, зубы, лопатки, поясница);
• чувство нехватки воздуха;
• выделение большого количества пота;
• учащенное сердцебиение;
• тревожные мысли;
• головокружения;
• слабость;
• тошноту;
• резкое повышение или понижение давления.

Отличать неустойчивую и потому самую опасную форму патологии помогают такие признаки:

• Симптомы стали прогрессировать, состояние во время приступа переносится тяжелее, боль растекается на соседние области (левая рука, шея, спина, челюсть).
• Острые ангиозные проявления (сдавливание, жар, тяжесть в грудной клетке) или удушье возникают все чаще.
• Чтобы приступ мог возникнуть, необходим уже гораздо меньший уровень нагрузок, стенокардия случается даже в спокойном состоянии.
• Признаки острой ишемии обнаружились после оперативного вмешательства по поводу аортокоронарного шунтирования, менее чем за три месяца до визита к врачу.
• «Нитроглицерин» плохо купирует болевые ощущения.
• Продолжается пароксизм дольше, чем 15 минут.
• Стенокардия Принцметала отмечается, главным образом у молодых мужчин, независимо от влияния физических нагрузок. Между приступами больной может выдерживать значительное мышечное напряжение без последствий. Сердечные боли чаще проявляются утром. Вызывают их спазмы коронарных артерий, которые не всегда подвержены атеросклеротическим изменениям. Патология быстро прогрессирует, создает высокий риск для развития инфаркта миокарда.

Лечение

Обоснованием для постановки диагноза являются жалобы пациента на прогрессирование стенокардических приступов, данные истории болезни и полученные результаты обследования с применением различных инструментальных и лабораторных методов:

• составление ЭКГ-протокола на основе суточного мониторинга по Холтеру;
• проведение сцинтиграфии;
• эхокардиография (обычная и под нагрузкой);
• метод коронарной ангиографии;
• анализы биологических жидкостей.

Так как симптомы патологии могут быть нетипичным, должна быть проведена дифференциальная диагностика. В отдельных ситуациях для определения точного происхождения синдрома будет нужна консультация специалистов узкого профиля с назначением дополнительного обследования. Таким образом пропедевтика исключает желудочные нарушения, панкреатит, остеохондроз, плеврит, эзофагит, пневмонию, митральный порок, миокардит и другие заболевания со схожей симптоматикой.

Лечение выявленной нестабильной стенокардии должно проводиться только в стационаре. Что делать в критической ситуации? При первых острых симптомах пациенту следует вызвать «неотложку». До приезда врачей в качестве экстренной догоспитальной меры можно воспользоваться классическим алгоритмом: таблетка Нитроглицерина под язык или любая другая форма препарата, но при отсутствии тенденции к резкому понижению артериального давления; «Аспирин» для профилактики образования тромбов.

В больнице доставленному пациенту будет оказана профессиональная неотложная помощь согласно общепринятому стандарту. Основные направления лечебных мер:

1. Снять болевой синдром.
2. Устранить препятствия для нормальной циркуляции крови.
3. Принять меры для предупреждения острой фазы миокарда и внезапной остановки сердца.
4. Провести реабилитационный курс терапии для стабилизации состояния пациента.

Помимо диеты, постельного режима и полного эмоционального покоя, больному будут назначены индивидуальные дозы медикаментов. Их основной перечень указан в таблице.

При низких результатах консервативной терапии проводят хирургические операции по поводу аортакоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики с установкой стентов в поврежденный сосуд.

Лечить стенокардию нестабильной формы народными методами можно только с целью укрепления сердечной мышцы, такая терапия не должна подменять собой основные назначения врача.

Образ жизни при нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия требует соблюдения определенных врачебных рекомендаций для поддержания оптимального уровня жизни.

• амбулаторный (в условиях дом) прием предписанных медикаментов;
• отказ от вредных привычек;
• соответствующее диетическое питание (полный или частичный запрет на жареные, копченые, соленые, острые, жирные, сладкие продукты);
• продолжительные и частые прогулки на свежем воздухе;
• умеренная физическая активность;
• укрепление нервной системы;
• борьба с лишним весом;
• регулярная тонометрия;
• контроль сахара и холестерина в крови;
• разумный режим труда и отдыха.

Нестабильная стенокардия опасна следующими осложнениями:

1. Инфаркт миокарда.
2. Аритмии разной степени тяжести.
3. Сердечная недостаточность.
4. Высокий риск внезапной смерти от остановки сердца.

Прогноз

Поскольку нестабильная форма проявляет себя непредсказуемо, прогноз для пациентов с такой стенокардией трудно назвать благоприятным. Течение болезни быстро ухудшается, приступы становятся чаще, дольше, тяжелее. Их развитие сложно предугадать. Самый частый исход – инфаркт миокарда.

Наиболее успешным станет результат хирургического лечения. Пациенты могут рассчитывать на возвращение к нормальному образу жизни с небольшими ограничениями, если будут четко следовать инструкциям лечащего врача, постараются полностью изменить свои привычки и отношение к стрессам.

Серьезность вызываемых осложнений не оставляет сомнения, поэтому своевременное обращение к врачу просто необходимо при любых болях в области сердца. Нестабильная стенокардия не возникает сама по себе. Сохранить свое здоровье на оптимальном уровне по силам любому. Для этого надо иметь точное представление о вреде провоцирующих факторов и уметь контролировать себя и свои привычки.

Нестабильная стенокардия по браунвальду

Нестабильная стенокардия – лечение, симптомы

Нестабильная стенокардия — серьезный сигнал о том, что в ближайшее время может случиться инфаркт. Как распознать болезнь по симптомам, провести первое лечение при приступе и другие аспекты рассмотрим ниже.

Стенокардией называют одну из разновидностей ишемической болезни (ИБС), характеризующейся болезненными приступами в области за грудной клеткой во время повышенных нагрузок на сердце и систему его сосудов, причиной которых бывает физическая или эмоциональная перегруженность. Заболевание появляется как результат патологических изменений в кровоснабжении сердечной мышцы. Одной из разновидностей недуга выступает нестабильная стенокардия. Патология очень опасна, имеет выраженные болевые симптомы, грозит человеку возникновением инфаркта и другими сопутствующими осложнениями, поэтому требуется ее незамедлительное лечение.

Причины появления

Как уже было указано, стенокардия в целом возникает как реакция на проблемы с кровоснабжением сердца. Произойти это может по разным причинам, наиболее распространенные из них:

• Возраст более 45-50 лет. С увеличением возраста риски того, что возникнет нестабильная стенокардия возрастают
• Наследственные и врожденные изменения
• Присутствие хронических заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии
• Ожирение и повышенная масса тела
• Вредные привычки, подверженность стрессам и депрессия, малоподвижность

Болезнь более характерна для мужчин, для женщин риски заболеть нестабильной стенокардией резко возрастают после наступившей менопаузы. Обычно этот процесс начинается после 50 лет, с этого периода риски заболевания примерно выравниваются. До менопаузы в женском организме находится достаточное количество полового гормона, который сохраняет анатомию сосудов.

Ишемическая болезнь сердечной мышцы (ИБС) способна возникать как последствие атеросклероза

Примерно 65% болезней сердца и его сосудов это ИБС, инсульты и наличие различных поражений периферических артерий. Они вызываются явлениями атеросклероза. Стенокардия и ишемическая болезнь обычно происходят при существовании нарушений в снабжении кровью миокарда. Это случается как результат атеросклерозных проявлений в коронарных сосудах. В результате внутри них откладываются бляшки, теряется их эластичность и изъязвляются стенки, что приводит к появлению отложений тромба. В последствии такая бляшка неминуемо растет в размерах, ведя к деформации и сужению сечений в артериях, что, в конечном итоге, и оборачивается нарушенным кровоснабжением. Уменьшенный на половину просвет сосуда, способен вызвать обострение в виде стенокардии. При этом со временем тело бляшки может подвергнуться разрушению при причине воспалений, избыточности отложений жира и других причин. О том, что присутствует нестабильная стенокардия, говорят в ситуации, когда бляшка разрывается и образуется тромб, затрудняющий снабжение сердца кровью.

Помимо атеросклероза можно выделить следующие причины, ведущие к патологии:

• Наличие врожденных пороков
• Кровоизлияние в область бляшки из-за разрыва капилляра
• Сосудистое воспаление
• Высокая подверженность склейке у тромбоцитов
• Присутствие спазма в сердечно-сосудистой системе по причине патологических процессов в желудке, кишечнике или при ревматоидных заболеваниях
• При серотониновых выбросах в кровь, резко сужающих просвет артерий
• При сниженных свойствах сопротивления образования тромбу в сосудистом эндотелии.

Виды нестабильной стенокардии

Для болезни характерны сильные болевые симптомы. Причем их сила будет находиться в зависимости от фазы развития существующей в сосудах патологии, числа патологических очагов и зоны их размещения. Исходя из этого, выделяют следующие виды нестабильной стенокардии:

• Возникшую впервые. Первичное обострение случается при серьезных нагрузках физического характера. Боль продолжается получаса, способна усиливаться или спадать, при нахождении в состоянии движения или покоя. Неблагоприятным признаком развития ситуации служит нарастание и затягивание болезненности во время приступа начиная уже с начальных обострений. Приступ имеет отражение соответствующих знаков на распечатке электрокардиограммы.
• Прогрессирующую. Больному диагностирована стабильная форма болезни, однако при этом бывают затянутые и острые приступы, при которых не помогает привычная доза нитроглицерина. Кроме этого прогрессирующая стенокардия диагностируется при приступах, когда в состоянии покоя, фиксируются разные типы аритмии.
• Постинфарктную или возвратную. Выступает последствием инфаркта, как и следует из названия. Обычно проявляется через сутки после него, но может и через 12-14 дней, что вызвано чрезмерной активизацией больного, несоответствующей восстановительному периоду после перенесенной патологии. Примерно в трети случаев заканчивается смертью пациента, либо еще одним инфарктом.
• Вариантной (стенокардией Принцметала). Сужение коронарных сосудов случается из-за спазма. Характеризуется регулярностью, на электрокардиограмме можно отследить соответствующие признаки, исчезающие по завершении обострения.
• С развитием в инфаркт Миокарда с небольшими очагами. Заметных нарушений ритмического ристунка и сильных болевых ощущений нет, хотя наличие патологии отражено в электрокардиограмме. Имеет благоприятный прогноз.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Классификация по Браунвальду определяет с помощью таблицы насколько тяжелым является недуг

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия — это понятие, под которым объединяют несколько клинических ситуаций: их общей чертой является наличие приступов боли за грудиной.

В последнее время нестабильную стенокардию определяют как обострение ишемической болезни сердца (нарушение кровообращения в артериях, призванных обеспечивать сердечную мышцу (миокард) необходимым запасом крови), угрожающее развитием инфаркта миокарда (гибель участка сердечной мышцы вследствие нарушения кровообращения в нем) или внезапной смерти.

Симптомы нестабильной стенокардии

Главным симптомом нестабильной стенокардии является боль:

• по характеру боли довольно сильные, сжимающие или давящие, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
• локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
• длительность – более 10 минут.

Факторы, провоцирующие боль:

• нельзя определить четкую связь боли с определенной физической нагрузкой или другими условиями (например, боль появляется в ветреную погоду или после еды), болевой приступ нередко возникает в состоянии покоя или при минимальной физической нагрузке (наклон, ходьба по квартире);
• окончание болевого приступа – часто после неоднократного приема нитроглицерина;
• приступы возникают чаще, чем раньше.

Постепенно развиваются нарушения ритма сердца:

• учащение сердечного ритма, ощущение сердцебиения;
• сердцебиения становятся нерегулярными, с перебоями.

Присоединяются одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке и даже в состоянии покоя, ощущение нехватки воздуха.

Формы

Выделяют несколько форм нестабильной стенокардии:

• впервые возникшая стенокардия (заболевание, проявляющееся дискомфортом или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать (отдавать) в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную (« под ложечку») область);
• прогрессирующая стенокардия (увеличение интенсивности и/или продолжительности болевых приступов, возникновение их при значительно меньшей физической нагрузке или в покое, присоединение одышки, чувства нехватки воздуха);
• постинфарктная стенокардия (возникшая через 24 часа и до 8 недель после развития инфаркта миокарда (отмирание части сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока на этом участке)) или послеоперационная стенокардия (в течение одного-двух месяцев после успешного операции по восстановлению кровотока).

​На практике часто применяют классификацию Браунвальда (1989 г.), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений:

• I класс — впервые возникшая стенокардия или усиление имевшейся стенокардии в течение месяца;
• II класс — стенокардия покоя в течение предшествующего месяца;
• III класс — стенокардия покоя в течение последних 48 часов.

В зависимости от условий возникновения также выделяют:

• класс А — вторичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию (анемия (малокровие), повышение температуры тела, инфекция, пониженное артериальное давление, неконтролируемая гипертензия, нарушения ритма сердца, эмоциональный стресс и других);
• класс В — первичная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых нестабильная стенокардия развивается без экстра-кардиальных условий, усиливающих ишемию;
• класс С — постинфарктная нестабильная стенокардия. К этой группе относятся больные, у которых стенокардия развивается в первые 2 недели инфаркта миокарда.

Причины

Основной причиной нестабильной стенокардии служит разрыв так называемой нестабильной атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция), что провоцирует образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда.

Наличие тромба (сгустка крови) в артерии, питающей сердце, препятствует адекватному кровоснабжению сердечной мышцы, что приводит к появлению болевого синдрома и развернутой клиники (совокупность симптомов) нестабильной стенокардии.

Разрыву бляшки способствуют:

• накопление большого количества жиров и недостаточное содержание в ней коллагена (белок, составляющий основу соединительной ткани);
• воспаление и факторы « текучести» крови.

Нестабильная стенокардия по браунвальду

Каждый год у 1,3 млн пациентов возникает нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKC↓ST). Острая тотальная окклюзия КА обычно приводит к ИМ↑ST, тогда как НС/ИМ↓ST — результат тяжелой, но не тотальной обструкции пораженной коронарной артерии (КА).

Определение стенокардии в значительной степени основано на клинических признаках. Стабильная стенокардия обычно проявляется внутренним дискомфортом в груди или в области верхней конечности без четкой локализации, редко описываемым как боль, воспроизводимым при интенсивной ФН или эмоциональном стрессе и проходящим через 5-15 мин в покое и/или после сублингвального приема нитроглицерина.

Нестабильной называют стенокардию (или эквивалентный ишемический дискомфорт) при наличии хотя бы одного из трех признаков:
(1) возникает в покое (или при минимальной ФН) и обычно длится > 20 мин (если не купирована нитроглицерином);
(2) проявляется тяжелой очевидной болью, возникшей впервые (т.е. не ранее чем за 1 мес до обращения к врачу);
(3) боль носит нарастающий характер (т.е. становится все более тяжелой, длительной и часто повторяющейся).

У 50% таких больных присутствуют признаки некроза миокарда, выявленные по увеличению сердечных маркеров в сыворотке (КК-МВ и/или ТрТ либо Тр1), по ним диагностируют ИМ↓ST.

Поскольку пациенты с НС/ИМ↓ST представляют собой неоднородную группу, для классификации могут быть полезны схемы, основанные на клинических признаках. Установлено, что клиническая классификация HC/ИМ↓ST по Браунвальду полезна для стратификации риска.

Пациентов распределяют на три группы в соответствии с клинической ситуацией острого ишемического эпизода: первичная НС, вторичная стенокардия (например, стенокардия, связанная с таким очевидным ФР, как анемия) и постинфарктная НС. Кроме того, пациентов можно классифицировать в соответствии с тяжестью ишемии. Эта классификация прогнозирует наличие тромба в КА при ангиографии или в атерэктомическом биопсийном материале и исход.

Был предложен и этиологический подход. Развитию НС/ИМ↓ST могут способствовать 5 патофизиологических процессов:
(1) повреждение или эрозия АБ с формированием неокклюзирующего тромба (наиболее распространенная причина НС/ИМ↓ST в настоящее время);
(2) динамическая обструкция (т.е. спазм эпикардиальных КА, как при вариантной стенокардии или сужении мелких мышечных КА);
(3) прогрессирование механической обструкции;
(4) воспаление;
(5) вторичная НС, связанная с увеличением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки (например, при анемии).

У некоторых пациентов возможен комплекс причин НС/ИМ↓ST. Как будет указано далее, известны новые сывороточные маркеры, которые могут быть эффективным инструментом выявления этих патофизиологических процессов и прогнозирования результатов, формируя основу многофакторной стратегии оценки и стратификации риска.

Схематическое изображение причин нестабильной стенокардии (НС).
MVO₂ — потребление кислорода миокардом; АБ — атеросклеротическая бляшка; НС — нестабильная стенокардия. Мультимаркерная стратегия оценки этиологии и прогноза HC/ИМ↓ST.
В последнее время идентифицировано много новых маркеров, которые могут помочь оценить этиологию эпизода у данного пациента с HC/ИМ↓ST.
В настоящее время эти маркеры являются независимыми маркерами неблагоприятного прогноза.
CD40L — лиганд CD40; СРБ — С-реактивный белок; HbА_1c — гемоглобин А_1c;
NT-рго-МНУП — N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида;
ККр — клиренс креатинина; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.

Нестабильная стенокардия по браунвальду

Каждый год у 1,3 млн пациентов возникает нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST или острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (OKC↓ST). Острая тотальная окклюзия КА обычно приводит к ИМ↑ST, тогда как НС/ИМ↓ST — результат тяжелой, но не тотальной обструкции пораженной коронарной артерии (КА).

Определение стенокардии в значительной степени основано на клинических признаках. Стабильная стенокардия обычно проявляется внутренним дискомфортом в груди или в области верхней конечности без четкой локализации, редко описываемым как боль, воспроизводимым при интенсивной ФН или эмоциональном стрессе и проходящим через 5-15 мин в покое и/или после сублингвального приема нитроглицерина.

Нестабильной называют стенокардию (или эквивалентный ишемический дискомфорт) при наличии хотя бы одного из трех признаков:
(1) возникает в покое (или при минимальной ФН) и обычно длится > 20 мин (если не купирована нитроглицерином);
(2) проявляется тяжелой очевидной болью, возникшей впервые (т.е. не ранее чем за 1 мес до обращения к врачу);
(3) боль носит нарастающий характер (т.е. становится все более тяжелой, длительной и часто повторяющейся).

У 50% таких больных присутствуют признаки некроза миокарда, выявленные по увеличению сердечных маркеров в сыворотке (КК-МВ и/или ТрТ либо Тр1), по ним диагностируют ИМ↓ST.

Поскольку пациенты с НС/ИМ↓ST представляют собой неоднородную группу, для классификации могут быть полезны схемы, основанные на клинических признаках. Установлено, что клиническая классификация HC/ИМ↓ST по Браунвальду полезна для стратификации риска.

Пациентов распределяют на три группы в соответствии с клинической ситуацией острого ишемического эпизода: первичная НС, вторичная стенокардия (например, стенокардия, связанная с таким очевидным ФР, как анемия) и постинфарктная НС. Кроме того, пациентов можно классифицировать в соответствии с тяжестью ишемии. Эта классификация прогнозирует наличие тромба в КА при ангиографии или в атерэктомическом биопсийном материале и исход.

Был предложен и этиологический подход. Развитию НС/ИМ↓ST могут способствовать 5 патофизиологических процессов:
(1) повреждение или эрозия АБ с формированием неокклюзирующего тромба (наиболее распространенная причина НС/ИМ↓ST в настоящее время);
(2) динамическая обструкция (т.е. спазм эпикардиальных КА, как при вариантной стенокардии или сужении мелких мышечных КА);
(3) прогрессирование механической обструкции;
(4) воспаление;
(5) вторичная НС, связанная с увеличением потребности миокарда в кислороде или уменьшением его доставки (например, при анемии).

У некоторых пациентов возможен комплекс причин НС/ИМ↓ST. Как будет указано далее, известны новые сывороточные маркеры, которые могут быть эффективным инструментом выявления этих патофизиологических процессов и прогнозирования результатов, формируя основу многофакторной стратегии оценки и стратификации риска.

Схематическое изображение причин нестабильной стенокардии (НС).
MVO₂ — потребление кислорода миокардом; АБ — атеросклеротическая бляшка; НС — нестабильная стенокардия. Мультимаркерная стратегия оценки этиологии и прогноза HC/ИМ↓ST.
В последнее время идентифицировано много новых маркеров, которые могут помочь оценить этиологию эпизода у данного пациента с HC/ИМ↓ST.
В настоящее время эти маркеры являются независимыми маркерами неблагоприятного прогноза.
CD40L — лиганд CD40; СРБ — С-реактивный белок; HbА_1c — гемоглобин А_1c;
NT-рго-МНУП — N-терминальный пропептид мозгового натрийуретического пептида;
ККр — клиренс креатинина; МНУП — мозговой натрийуретический пептид.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду, симптомы и лечение

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступами стенокардии. Сильная боль возникает, когда миокарду не хватает кислорода. Если синдром развивается под влиянием физических нагрузок, говорят о стабильной стенокардии напряжения, сопровождающей усиленную деятельность сердечной мышцы. Но бывает и так: тяжелые симптомы в виде удушья, жжения или болезненного сдавливания в груди не имеют четкой привязки к режиму работы «насоса» кровеносной системы. Ангиозный приступ настигает человека внезапно, его появление невозможно предсказать. В этом случае имеет место нестабильная стенокардия. Согласно МКБ-10 патологию относят к классу болезней системы кровообращения, блоку ИБС с собственным кодом 120.0.

Стенокардия: стабильная и нестабильная

Сама формулировка «нестабильная» как нельзя лучше характеризует симптоматический комплекс. Состояние проявляется вне зависимости от физической активности или других провоцирующих факторов. В этом главное отличие описываемой патологии от стабильной стенокардии. Чтобы провести более детальное сравнение, надо немного остановиться на упомянутом термине.

Для стабильной стенокардии характерен определенный набор факторов:

• неблагоприятные погодные условия с холодным ветром, дождем, снегом;
• эмоциональный стресс;
• четко установленные пределы физических нагрузок (пример: быстрая ходьба больше чем на расстояние 500м, подъем по ступенькам выше первого этажа).

Стабильная стенокардия может относиться к одному из 4-х функциональных классов, каждому из которых соответствует свой дозволенный уровень физической активности и своя степень тяжести клинической картины.

Приступ заканчивается в состоянии покоя, длится не более 15 минут, хорошо купируется «Нитроглицерином».

Нестабильная стенокардия представляет большую опасность, потому что нельзя прогнозировать точно ее появление и клинику (совокупность признаков), нет возможности дозировать уровень нагрузки для пациента, трудно выявить провоцирующие факторы. Каждый такой приступ происходит внезапно, непредсказуем в своем проявлении и грозит перерасти в инфаркт миокарда, больной может умереть от резкой остановки сердца. Симптоматика в этом случае бывает более тяжелой, длительность опасного состояния достигает 30 минут, таблетка «Нитроглицерина» помогает плохо.

Причины нестабильной стенокардии

Что такое нестабильная стенокардия с точки зрения этиологии, каковы возможные механизмы ее развития?

Обязательное условие приступа при ИБС – сужение коронарных артерий. Избыток холестерина оседает на стенках сосуда, появляются атеросклеротические бляшки, это означает уменьшение его просвета. К сердцу попадает недостаточное количество крови. Миокард вынужден работать еще интенсивнее, чтобы восполнить эту недостачу, но ситуация усугубляется. Ведь при усиленной деятельности сердечной мышце требуется еще больше кислорода, который может поступать только с кровью.

Когда проходимость артерии ухудшается больше, чем на 50%, гипоксия (кислородное голодание) миокарда усиливается и достигает критического предела. В клетках нарушаются метаболические процессы, сопровождается это явление патологическим изменением внутриклеточной структуры. Человек ощущает в этот момент сильные стенокардические боли. Затянувшийся приступ провоцирует начало и дальнейшее распространение некроза (омертвения) тканей. У пациента диагностируется инфаркт миокарда.

Стабильная стенокардия напряжения возникает, когда сердце остро нуждается в большей порции кислорода (физическая нагрузка, стресс), а пораженные коронарные сосуды не могут снабдить орган достаточным количеством крови.

Если холестериновая бляшка разрастается до значительных размеров, ее целостность может быть нарушена. Это случается, когда в ней содержится много жировых отложений, но недостает коллагена, имеет место воспаление сосудистой стенки или повышена вязкость крови. Оторвавшаяся часть «склеивается» с тромбоцитами и образует тромб, который может перекрыть просвет артерии полностью или оставить совсем узкий проход. Это и есть главная причина нестабильной стенокардии. Такие сгустки могут мигрировать, проникая в любой участок коронарного сосуда.

Другой причиной патологии является внезапный спазм коронарных сосудов, он возникает не зависимо от нагрузок. Причем возможно сужение артерий, которые не поражены атеросклерозом. Такое явление характерно для стенокардии Принцметала (вазоспастическая, вариантная) – очень редкое заболевание.

Помимо основных причин проявления нестабильных ангиозных приступов, выделяют ряд факторов, повышающих риск развития подобного симптоматического комплекса:

• физическое напряжение сверх меры;
• гиподинамия;
• недостаток отдыха и ночного сна;
• ожирение;
• плохая наследственность;
• болезнь Марфана;
• высокий холестерин в крови;

• повышенная чувствительность сосудов к серотонину или другим вазоактивным веществам;
• интенсивное проявление эмоций, стрессовая ситуация, высокие умственные нагрузки;
• прогрессирующая гипертоническая болезнь;
• пагубное влияние табачных смол и этилового спирта;
• кардиологические заболевания (хроническая недостаточность миокарда, постинфарктное состояние, кардиомиопатия гипертрофического типа, сердечные пороки);
• болезни, не связанные с сердцем (железодефицитная анемия, патологии щитовидной железы, сахарный диабет).

Классификация по Браунвальду

Среди прочих классификаций широкое распространение получило деление нестабильной стенокардии на классы и уровни, предложенное еще в 19 веке американским специалистом в области кардиологии Браунвальдом.

• К классу А врач относил стенокардии вторичного типа. Патологические симптомы в этом случае возникают под воздействием дополнительных факторов (внекоронарного присхождения), способствующих усугублению ишемической болезни: малокровие, лихорадка, инфекционная атака, неустойчивый ритм сердца, гипотония, наличие гипертензии (плохо поддающейся лечению), сильный эмоциональный всплеск.
• В класс В попали так называемые первичные стенокардические синдромы. Они развиваются при заболеваниях сердца и коронарной системы кровообращения.
• Класс С включает в себя нестабильную стенокардию, выявленную после перенесенного инфаркта миокарда (в первые 10-14 суток).

В соответствии с классификацией по Баунвальду классы нестабильной стенокардии отражают клинические обстоятельства возникновения ишемических симптомов, которые отличаются нестабильностью проявления.

Следующие группы характеризуют степень тяжести протекающего приступа:

1. Первая группа – стенокардия, зафиксированная впервые в течение месяца, предшествовавшего дню обращения в больницу. Проявляется стабильно при условии физической деятельности.
2. Вторая группа нестабильной стенокардии согласно классификации – подострый синдром. Приступы протекают тяжелее, они начали возникать в спокойном состоянии. Время возникновения – последний месяц, за исключением 2 суток, предшествующих приему у врача.
3. Третья группа – острый симптоматический комплекс. Ангиозные боли преследуют человека без привязки к физической активности в последние двое суток.

Симптомы нестабильной стенокардии

Симптоматика всех видов стенокардии не имеет особой разницы, в любом случае пациент предъявляет жалобы, отмеченные в следующих пунктах:

• боли в сердце или груди сжимающего характера;
• болезненность в других частях тела (руки, живот, зубы, лопатки, поясница);
• чувство нехватки воздуха;
• выделение большого количества пота;
• учащенное сердцебиение;
• тревожные мысли;
• головокружения;
• слабость;
• тошноту;
• резкое повышение или понижение давления.

Отличать неустойчивую и потому самую опасную форму патологии помогают такие признаки:

• Симптомы стали прогрессировать, состояние во время приступа переносится тяжелее, боль растекается на соседние области (левая рука, шея, спина, челюсть).
• Острые ангиозные проявления (сдавливание, жар, тяжесть в грудной клетке) или удушье возникают все чаще.
• Чтобы приступ мог возникнуть, необходим уже гораздо меньший уровень нагрузок, стенокардия случается даже в спокойном состоянии.
• Признаки острой ишемии обнаружились после оперативного вмешательства по поводу аортокоронарного шунтирования, менее чем за три месяца до визита к врачу.
• «Нитроглицерин» плохо купирует болевые ощущения.
• Продолжается пароксизм дольше, чем 15 минут.
• Стенокардия Принцметала отмечается, главным образом у молодых мужчин, независимо от влияния физических нагрузок. Между приступами больной может выдерживать значительное мышечное напряжение без последствий. Сердечные боли чаще проявляются утром. Вызывают их спазмы коронарных артерий, которые не всегда подвержены атеросклеротическим изменениям. Патология быстро прогрессирует, создает высокий риск для развития инфаркта миокарда.

Лечение

Обоснованием для постановки диагноза являются жалобы пациента на прогрессирование стенокардических приступов, данные истории болезни и полученные результаты обследования с применением различных инструментальных и лабораторных методов:

• составление ЭКГ-протокола на основе суточного мониторинга по Холтеру;
• проведение сцинтиграфии;
• эхокардиография (обычная и под нагрузкой);
• метод коронарной ангиографии;
• анализы биологических жидкостей.

Так как симптомы патологии могут быть нетипичным, должна быть проведена дифференциальная диагностика. В отдельных ситуациях для определения точного происхождения синдрома будет нужна консультация специалистов узкого профиля с назначением дополнительного обследования. Таким образом пропедевтика исключает желудочные нарушения, панкреатит, остеохондроз, плеврит, эзофагит, пневмонию, митральный порок, миокардит и другие заболевания со схожей симптоматикой.

Лечение выявленной нестабильной стенокардии должно проводиться только в стационаре. Что делать в критической ситуации? При первых острых симптомах пациенту следует вызвать «неотложку». До приезда врачей в качестве экстренной догоспитальной меры можно воспользоваться классическим алгоритмом: таблетка Нитроглицерина под язык или любая другая форма препарата, но при отсутствии тенденции к резкому понижению артериального давления; «Аспирин» для профилактики образования тромбов.

В больнице доставленному пациенту будет оказана профессиональная неотложная помощь согласно общепринятому стандарту. Основные направления лечебных мер:

1. Снять болевой синдром.
2. Устранить препятствия для нормальной циркуляции крови.
3. Принять меры для предупреждения острой фазы миокарда и внезапной остановки сердца.
4. Провести реабилитационный курс терапии для стабилизации состояния пациента.

Помимо диеты, постельного режима и полного эмоционального покоя, больному будут назначены индивидуальные дозы медикаментов. Их основной перечень указан в таблице.

При низких результатах консервативной терапии проводят хирургические операции по поводу аортакоронарного шунтирования, баллонной ангиопластики с установкой стентов в поврежденный сосуд.

Лечить стенокардию нестабильной формы народными методами можно только с целью укрепления сердечной мышцы, такая терапия не должна подменять собой основные назначения врача.

Образ жизни при нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия требует соблюдения определенных врачебных рекомендаций для поддержания оптимального уровня жизни.

• амбулаторный (в условиях дом) прием предписанных медикаментов;
• отказ от вредных привычек;
• соответствующее диетическое питание (полный или частичный запрет на жареные, копченые, соленые, острые, жирные, сладкие продукты);
• продолжительные и частые прогулки на свежем воздухе;
• умеренная физическая активность;
• укрепление нервной системы;
• борьба с лишним весом;
• регулярная тонометрия;
• контроль сахара и холестерина в крови;
• разумный режим труда и отдыха.

Нестабильная стенокардия опасна следующими осложнениями:

1. Инфаркт миокарда.
2. Аритмии разной степени тяжести.
3. Сердечная недостаточность.
4. Высокий риск внезапной смерти от остановки сердца.

Прогноз

Поскольку нестабильная форма проявляет себя непредсказуемо, прогноз для пациентов с такой стенокардией трудно назвать благоприятным. Течение болезни быстро ухудшается, приступы становятся чаще, дольше, тяжелее. Их развитие сложно предугадать. Самый частый исход – инфаркт миокарда.

Наиболее успешным станет результат хирургического лечения. Пациенты могут рассчитывать на возвращение к нормальному образу жизни с небольшими ограничениями, если будут четко следовать инструкциям лечащего врача, постараются полностью изменить свои привычки и отношение к стрессам.

Серьезность вызываемых осложнений не оставляет сомнения, поэтому своевременное обращение к врачу просто необходимо при любых болях в области сердца. Нестабильная стенокардия не возникает сама по себе. Сохранить свое здоровье на оптимальном уровне по силам любому. Для этого надо иметь точное представление о вреде провоцирующих факторов и уметь контролировать себя и свои привычки.

Классификация стенокардии

	Кардиолог: “Чтобы сердце не остановилось из-за скачка давления, утром. “
	Мясников: Проблемы с сердцем? Вам может помочь только это.

К наиболее распространенному проявлению ишемической болезни сердца (ИБС), при котором сердечные боли возникают в результате физического или эмоционального перенапряжения, резкого перепада температур или обильного приема пищи, относят стенокардию напряжения.

Ее причиной служит плохое поступление крови к органу и кислородная недостаточность миокарда.

В зависимости от клинической картины данной сердечной болезни, принятой на сегодня классификацией выделяют несколько ее типов.

Основные виды заболевания

Классификация стенокардии напряжения предусматривает разделение заболевания на отличительные типы, характеризующиеся разными сроками возникновения и степенями зависимости от уровней нагрузки, вызывающих приступ. Различают формы:

1. Стабильную – длящуюся свыше одного месяца, сопровождающуюся приступами, которые вызывают усилия примерно одинакового уровня;
2. Нестабильную – характеризующуюся быстрым развитием с усугублением частоты, продолжительности и тяжести проявлений при одинаковых нагрузках;
3. Впервые возникшую – при которой с момента первого проявления боли прошло не более одного месяца.

Первой – присуще неизменное течение на протяжении нескольких лет. Вторая – обладает высоким риском наступления критических состояний. Третья – с течением времени регрессирует или переходит в стабильную стадию.

Сердечно-сосудистым обществом Канады была разработана классификация стенокардии по функциональным классам. Разделение основано на различной переносимости нагрузок. Различают такие функциональные классы (ФК):

• I – с хорошейпереносимостью и развитием болевых ощущений при непривычно высокой степени нагрузки, связанной с тяжелымфизическим трудом, продолжительным бегом или подъемом по лестнице;
• II – со средней переносимостью привычных нагрузок, связанных с ходьбой на небольшие расстояния, по лестнице свыше одного этажа или изменением метеоусловий;
• III – со значительным снижением переносимости нагрузки даже при выполнении небольших усилий по передвижению на расстояние до пятисот метров или менее одного этажа вверх по лестнице;
• IV – при возникновении болевого синдрома, как прималейших усилиях, так и в состоянии покоя.

К сведению: ФК с I по III характеризуют стабильную, IV – нестабильную формы болезни, что имеет значение при прогнозе течения и подборе ее лечения.

Классы разделения стабильной формы заболевания

В медицинской практике приняты разные способы классификации данной разновидности, но чаще всего, в зависимости от степени нагрузки и клинических проявлений, которые при этом носит стабильная стенокардия, классификация ее подразумевает подразделение на следующие виды:

• I – легкая – с нечастыми приступами при непривычных усилиях, утихающих со снятием напряжения;
• II – наступление признаков заболевания при быстрой ходьбе на небольшие расстояния или подъеме на один этаж по лестнице;
• III – возникновение болевого синдрома, купируемого нитроглицерином, в связи с медленной ходьбой на небольшие расстояния или подъемом по лестнице на один этаж;
• IV –характеризуется приступами в состоянии покоя, либо вызываемыми самыми незначительными усилиями.

Приступ стенокардии может возникнуть в отсутствии явных нагрузок

Опасности нестабильной формы

При таком характере болезни наблюдается обострение течения ИБС, переход от стабильного состояния и нарастание угрозы возникновения инфаркта миокарда. Заболевание прогрессирует с усилением болевых ощущений, увеличением длительности приступов и снижением обезболивающего действия нитроглицерина.

По клиническим признакам, объединяют несколько состояний нестабильного течения:

• возникшего впервые, спустя месяц-два после первоначальных симптомов болезни;
• прогрессирующего и утяжеляющего характер болей у пациентов со стабильной формой болезни;
• постинфарктного, с появлением характерных болевых приступов через одну-две недели после перенесения инфаркта;
• вазоспастическое (Принцметала, вариантное), возникающее в результате спазмов коронарных артерий при спокойномсостоянии без видимых явных нагружающих воздействий.

Внимание! Развитие каждого из указанных состояний возможно, как по пути регресса опасных проявлений, так и привести к инфаркту миокарда с острым течением.

Дифференцированная классификация по Браунвальду

В 1989 г. Кардиологом Е. Браунвальдом было предложено подразделить виды нестабильных форм заболевания в зависимости от клиники проявлений, обстоятельств возникновения и характера проводимой терапии. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду содержит классы: с первого по третий, характеризующие выраженность клинических признаков, и А, В и С – по условиям возникновения. На основании отнесения патологических проявлений к тому или иному из предложенных классов делаются прогнозы, и оценивается риск возникновения критического состояния больного.

Классы нестабильной стенокардии по выраженности клинических признаков:

I – включающий: возникшую впервые, в тяжелой или прогрессирующей стадии на протяжении не более двух месяцев, ее стабильную форму с отягчающей картиной протекания приступов (с большей частотой при меньших нагрузках и усилением болевого синдрома);

II – характеризующийся приступами подострой стенокардии покоя за последний месяц не позднее предшествующих 48 часов;

III – связанный с проявлениями острой стенокардии покоя в последний раз не позднее предшествующих 48 часов.

В зависимости от причин, которые вызвали заболевание в нестабильной форме, классы подразделяют его на такие:

• А – вторичное, причиной которого служат болезни, не связанные с патологиями сердца;
• В – первичное, без особых причинных факторов;
• С –нестабильное постинфарктное в первые две недели после инфаркта.

Сводная таблица оценки рисков по Браунвальду

На практике, удобно пользоваться специальным вариантом сводной таблицы классов по Браунвальду.