Клинические рекомендации по кардиологии аритмии

Сердечная аритмия: симптомы и лечение, что это такое

Аритмии – группа болезней, связанных с изменением формирования или проводимости внутрикардиального электрического импульса. Развиваются в любом возрасте, но чаще встречаются у пожилых людей, страдающих атеросклеротическим поражением сосудов, ИБС. Большинство разновидностей патологии не жизнеугрожающие и имеют хроническое течение. Немногие из них создают угрозу летального исхода и требуют реанимационного пособия.

Нарушение ритма сердца лечат с помощью антиаритмических препаратов, общеукрепляющих и кардиотропных лекарств, электроимпульсной терапии. Производится и хирургическое восстановление ЧСС (установка кардиостимулятора).

Что такое нарушение ритма сердца

Под термином понимают изменение частоты, порядка или характера коронарных сокращений, спровоцированное органическими или функциональными сбоями и выходящее за пределы нормальных референсных значений. Заболевание развивается при нарушении миссии атриовентрикулярного или синусно-предсердного узла, возникновении дополнительных участков эктопической активности в желудочках или предсердиях, ранней или поздней деполяризации миокарда. Кроме того, сбой ритма происходит при чрезмерном торможении импульса во время его движения по проводящим путям (АВ-узел, пучок Гиса). В тяжёлых случаях развивается полная блокада.

Аритмией считается несколько состояний, таких как тахикардия (в том числе пароксизмальная), брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, мерцание желудочков. Каждое из них имеет свой патогенетический механизм, особенности течения и терапии. Код по МКБ-10 – I44 – I49. Физиологическое учащение скорости сокращений сердца, возникающее после физической нагрузки, не является заболеванием. Подобные процессы проходят самостоятельно, в течение 2–5 минут по окончании прекращения работы.

Классификация

Деление аритмий на группы происходит по местонахождению очага патологии и особенностям течения процесса. По локализации поражённой зоны выделяется две формы болезни: суправентрикулярная и желудочковая. Каждая из них дробится на несколько типов в соответствии с имеющимися изменениями в работе сердца.

Тахикардия

Ускорение ЧСС выше 90 сокращений в минуту. При предсердной локализации очага патологии соотношение артериальной и вентрикулярной деятельности в норме. При усиленной активности со стороны желудочков отмечается асинхронизация. Может сохраняться постоянно или протекать в пароксизмальной форме. В этом случае приступы сердцебиения возникают периодически, вне зависимости от воздействия внешних факторов.

Брадикардия

Замедление ЧСС до 60 ударов и менее, вызванное нарушением прохождения импульса, слабостью или полным прекращением работы водителя ритма. При блокаде СА-узла частота сокращений снижается до 60–65, АВ-соединения: до 30–40 раз в минуту. В последнем случае функцию формирования электрической активности берёт на себя пучок Гиса, который физически не способен выдавать более частые команды к сокращению миокарда.

Экстрасистолия

Внеочередные удары, при которых не сбивается ритм в целом. В норме у здорового человека происходит 10 внеплановых ударов сердца за сутки. Более частое их появление свидетельствует о коронарных изменениях. Патология протекает в виде бигеминии или тригеминии (э/с возникает через 2 или 3 нормальных сжатия соответственно).

Фибрилляция

Представляет собой хаотичное сокращение волокон миокарда, при котором он не способен полноценно прокачивать кровь. Подобный сбой в работе предсердий протекает и в хронической форме. Фибрилляция желудочков становится причиной несостоятельности ССС и гибели больного.

Врожденные нарушения ритма

К их числу относят синдром удлинённого или укороченного интервала QT, Бругада, полиморфную желудочковую тахикардию. Причины – в дисфункции ионных каналов, неизлечимой генетической патологии развития. Болезнь проявляется в виде изменения внутрисердечной проводимости, нарушении правильного соотношения процессов поляризации и деполяризации.

Приведённая классификация неполная. В реальности каждый из пунктов подразделяется на разновидности, рассматривать которые в формате статьи нецелесообразно.

Симптомы

Клиническая картина у пациентов с той или иной разновидностью аритмии неспецифична. Отмечаются жалобы на ухудшение самочувствия, дискомфорт в груди, головокружение, слабость. При тахикардии возникает ощущение сердцебиения. Брадикардия, сопровождающаяся снижением артериального давления, может приводить к развитию синкопальных состояний. Сбои по типу желудочковой экстрасистолии клинически не проявляются. Их обнаруживают при проведении электрокардиографии.

Объективное обследование пациента помогает выявить усиление верхушечного толчка, рост пульса выше 90 ударов в минуту при тахикардии, падение ниже 60 уд/мин – при брадиаритмии. Экстрасистолы также выявляются по PS. При этом врач ощущает под пальцами внеочередной толчок, не соответствующий имеющемуся ритму. При снижении АД пациент бледен, дезориентирован, дискоординирован. Возможно появление акроцианоза, тошноты, рвоты, головной боли. Дыхание учащённое, отмечается уменьшение или компенсаторное увеличение ЧСС.

Фибрилляция желудочков проявляется всеми признаками клинической смерти, в том числе отсутствием респираторной активности, пульса на больших артериях, сознания. Кожа пациента мертвенно-бледная или мраморная, рефлексов нет. На ЭКГ просматриваются крупные или мелкие волны, комплексы QRS отсутствуют. При аускультации не удаётся выслушать сердечные тоны. Показано немедленное начало реанимационных мероприятий.

Причины аритмии

В первую очередь, изменения коронарного темпа возникают у пациентов, имеющих хронические патологии системы кровообращения: врождённые пороки сердца, ишемическую болезнь, кардиомиопатию. Эпизоды могут развиваться на фоне гипертонического криза, чрезмерных психических потрясений, переживаний. На коронарную проводимость и формирование импульса влияют некоторые лекарственные средства: симпатомиметики, антидепрессанты, диуретики, антиаритмики. Использованные неправильно, они могут стать причиной нарушений. К внесердечным факторам относится курение, употребление алкоголя и энергетических напитков, насыщенных кофеином, гипоксия любой этиологии. Ритм может сбиваться у людей, страдающих тиреотоксикозом, синдромом каротидного синуса.

Диагностика

Основной метод выявления аритмии – регистрация электрофизической активности сердца (ЭКГ). При тахикардиях с сохранением нормального синусового темпа интервал R-R составляет менее 0.7 секунды. При этом форма комплекса QRS не изменена, зубцы P присутствуют перед каждым графическим отображением систолы желудочков. При брадикардии время между вершинами «R» составляет более 1 с. После восстановления ритма этот показатель изменяется в пределах 0.1–0.7 с. При вентрикулярных экстрасистолиях на плёнке просматриваются внеочередные зоны QRS изменённого вида. Предсердная разновидность патологии характеризуется правильной формой желудочкового комплекса и изменением зубца «P». Атриальная фибрилляция проявляется исчезновением или нерегулярным появлением рисунка atrium-активации, мелкой волнистостью участка T-Q.

Если присутствуют сложные аритмии, диагностика которых по результатам стандартной ЭКГ невозможна, проводятся дополнительные исследования:

Холтеровское суточное мониторирование сердечной деятельности.
Массаж каротидного синуса.
Чреспищеводная электрокардиография, которая используется для определения типа желудочковой аритмии.

Локализацию очага с высокой точностью устанавливают с применением инвазивного электрофизиологического обследования. Как правило, это бывает нужным только при подготовке к кардиохирургическому вмешательству.

Лечение

Существующие клинические рекомендации содержат три метода терапии нарушений сердечного ритма: медикаментозный, аппаратный, хирургический. Предпочтительно лекарственное воздействие, так как риск осложнений при этом минимален. Операция показана только в тех случаях, когда заболевание представляет непосредственную опасность для жизни.

Медикаменты

Восстанавливать ритм с помощью химических средств должен врач-кардиолог. Пациентам назначают такие лекарства, как Хинидин, Фенитоин, Аллапинин, Атенолол, Амиодарон, Верапамил. Все они относятся к классу антиаритмических средств. Кроме того, могут использоваться сердечные гликозиды (Дигоксин) или ингибиторы IF тока СУ (Ивабрадин). При падении ЧСС ниже нормы вводят Атропин, Адреналин, Допамин, Левосимендан.

Аппаратные способы

Для механического устранения аритмогенного очага применяется его катетерная аблация. Во время проведения процедуры врач проталкивает тонкий проводник в поражённую зону и с помощью электрического импульса разрушает её. Если у пациента диагностировано критическое снижение ЧСС по причине несостоятельности водителя ритма, ему устанавливают кардиостимулятор – устройство, заменяющее собой синусно-предсердный узел. При желудочковой фибрилляции производится кардиоверсия – воздействие электрическим током, направленное на восстановление синусового ритма.

Оперативное лечение

Открытое вмешательство показано только при крайне тяжёлых формах болезни, в ближайшей перспективе угрожающей жизни больного. Работа проводится в условиях специализированной операционной, которая оснащена аппаратом искусственного кровообращения, всем необходимым для восстановления коронарной деятельности. Во время процедуры врач производит вскрытие сердца и механическим путём устраняет имеющиеся нарушения.

Возможные осложнения

Аритмии постоянного типа могут протекать без прогрессирования на протяжении многих лет. Порой они выявляются только во время плановой диспансеризации. При этом эффективность работы сердца уменьшается, повышается нагрузка на миокард и сосудистую систему. У таких пациентов снижается переносимость физической работы, происходит общее ухудшение состояния, возможны скачки АД. Со временем у многих развивается хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся появлением внутренних и внешних отёков, ухудшением перфузии тканей. При развитии фибрилляции желудочков и отсутствии экстренной медицинской помощи пациент погибает.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения сердечных заболеваний желательно отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, сидячего образа жизни, поедания жирной пищи. Рекомендуется поддерживать вес тела в рамках приемлемых значений, допускать только умеренные динамические нагрузки (пешие прогулки, пробежки), во время рабочего дня делать короткую разминку каждые 1–2 часа. Прогноз в связи с аритмиями относительно благоприятный. При поддерживающем лечении состояние больного удаётся сохранить на приемлемом уровне. Ребёнка с пороками сердца и нарушениями ритма не берут в армию, он нуждается в пожизненном диспансерном наблюдении. С этой точки зрения, прогноз для пациентов молодого возраста неблагоприятен.

Заключение врача

Нарушения в работе сердца представляет опасность для здоровья и жизни человека. Однако современные методы лечения позволяют купировать аритмию и восстановить нормальную коронарную деятельность. В диагностике и терапии аномалий кардиологического профиля существует много нюансов и тонкостей, не учитывать которые нельзя. Поэтому самостоятельно восстановить сердечный ритм невозможно. Выздоровление наступит только при раннем обращении за помощью в ЛПУ, соблюдении всех рекомендаций и назначений врача.

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях.

Автор: Скородумова Е.А., к.м.н., врач-кардиолог отдела неотложной кардиологии и ревматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Определение
Нарушения сердечного ритма с частотой сердечных сокращений свыше 90 ударов в минуту.

Код по МКБ -10 Нозологическая форма
I47.1 Наджелудочковая тахикардия
I47.2 Желудочковая тахикардия
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий

Классификация
1.Синусовая тахикардия.
2.Наджелудочковые тахикардии:
2.1 Пароксизмальные наджелудочковая тахикардия;
2.2 Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии.
3.Мерцание или трепетание предсердий.
4.Желудочковые тахикардии.

Синусовая тахикардия обусловлена нарушением функции автоматизма синусового узла. Характеризуется частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту.
Причинами синусовой тахикардии чаще являются вегетативные влияния, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы или уменьшением тонуса блуждающего нерва. Она нередко бывает при физическом или эмоциональном напряжении, при гневе или страхе, при перемене положения тела. Синусовая тахикардия может появляться при поражении центральной нервной системы или при гиперкинетическом синдроме, тиреотоксикозе. При лихорадке частота ритма увеличивается на 8-10 ударов при повышении температуры тела на 1 градус по Цельсию. Данная тахикардия может сопровождать патологические состояния, такие как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, перикардиты, легочное сердце. В этих случаях прогностическое значение синусовой тахикардии может быть достаточно серьезным, поскольку она отражает реакцию сердечно-сосудистой системы на снижение фракции выброса или клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики. Нередко она выявляется при анемиях, кровопотерях, интоксикациях, воспалительных заболеваниях, фармакологических и токсических влияниях, при злоупотреблении крепким кофе, чаем, алкоголем, курении. Описаны случаи врожденной семейной синусовой тахикардии.

Клинические признаки: могут быть слабость, головокружение, колющие боли в грудной клетке, ощущение сердцебиения, сочетающиеся с симптомами основного заболевания.

ЭКГ признаки:
О синусовых аритмиях говорят в тех случаях, когда водителем ритма является синусовый узел. Ритм правильный и частота его превышает 90 ударов в минуту. Распространение импульса из синусового узла по предсердиям, атриовентрикулярному соединению, желудочкам не изменено, поэтому зубцы ЭКГ: P и Т, интервалы PQ и QPS обычно не отличаются от нормы. Расстояние R-R укороченное, одинаковое. Иногда при выраженной тахикардии значительно укорачивается интервал ТР, зубец Р может наслаиваться на зубец Т предшествующего комплекса, что нередко затрудняет выявление зубца Р.

Диагностическое обследование
– собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
– измерить пульс и артериальное давление,
– снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии.
Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Как правило, в непосредственном медикоментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется.
Вопрос о госпитализации и тактики ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациент доставляется в стационар и госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Помнить о том, что тахикардия может быть первым, и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний

Прогноз
При вегетативном влиянии прогноз благоприятный. В других случаях прогноз зависит от того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Диагностическое обследование
– собрать анамнез,
– осмотреть пациента,
– измерить пульс и артериальное давление,
– снять ЭКГ,
– клинический и биохимический анализы крови,
– общий анализ мочи,
– сделать исследования, которые входят в алгоритм тактики ведения пациента того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Тактика ведения пациента в СтОСМП зависит от алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При выявлении только вагусных влияний, злоупотреблении кофе, чаем, курением, рекомендовать исключить вредный фактор, использовать валокардин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: фенозепам 0,01 рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализации не требуется. При нестабильной гемодинамике пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Определение
возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS ( 48 часов в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС > 250 в 1 мин
Также в пользу восстановления ритма свидетельствуют следующие обстоятельства:
– Симптомы ХСН или слабость нарастают в отсутствии синусового ритма
– Гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ
– Размер ЛП менее 50 мм
– Длительность мерцательной аритмии менее 1 года
– Молодой возраст пациента
– Наличие пароксизмальной формы аритмии
– Противопоказания для длительной антикоагулянтной терапии

При неустойчивой гемодинамике, потере сознания – терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

Лечение лекарственными препаратами:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10 мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ. раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид ) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий доставляются в стационар и госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.

Диагностическое обследование
– собрать анамнез,
-осмотреть пациента,
– измерить пульс и артериальное давление,
– снять ЭКГ
– выполнить ЭХО КГ
– сделать клинический и биохимический анализы криви, включающие тропонин и МВ КФК.

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма в СтОСМП также зависит от 2-ух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда. Показания к восстановлению синусового ритма (см. выше).
При неустойчивой гемодинамике, потере сознания – электроимпульсная терапия.
Препараты:
При купировании пароксизма до 1 суток гепарин можно не вводить. Введение амиодарона ( Кордарона ) в дозе 300мг внутривенно капельно на 200 мл физиологического раствора (А,1++)
Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0мл 2.5% раствора на 200мл физиологического раствора) под контролем АД и частоты ритма (А,1++).
Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС (А,1+).
Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина (Мезатона) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ) (В,1+).
Дигоксин, строфантин: 1мл раствора препарата на 10 мл физиологического раствора, внутривенно струйно (D, 2+).
Препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (А, 1+).
Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут (В,2+).
Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физ.раствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (В,2+).
Таблетированная терапия
Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг (А,1++).
Можно другой В-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача).
Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг (В,2+).
Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин) 0.1г, пропафенон (Пропанорм ) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг) (В,1+).
Пароксизмы мерцания, трепетания предсердий госпитализируются в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркт миокарда), или в отделение реанимации и палату интенсивной терапии.
При купировании пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий и отсутствия острого тяжелого основного заболевания возможна госпитализация на койки кратковременного пребывания в СтОСМП.
Прогноз при лечении, как правило, благоприятный и зависит от основного заболевания.

Одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма.
– это возникновение трех и более подряд комплексов из какого-либо отдела миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в мин, формирующихся на фоне нормального синусового или какого-либо другого более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) – продолжительнее 30 с

Механизмы возникновения
– Обратный вход
– Триггерная активность
– Нарушение автоматизма

Причины
– ИБС, особенно инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца;
– гипертоническая болезнь («гипертоническое сердце»);
– миокардиты (острые, подострые, хронические);
– ревматические пороки клапанов;
– первичные и вторичные кардиомиокардиопатии;
– тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии;
– катетеризация, операции на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда;
– интоксикация хинидином, адреналином и сходными с ним соединениями, хлороформом и т.п.

Клиническая картина
– одышка;
– приступы Морганьи-Адамса-Стокса;
– признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия);
– застойные явления в малом и большом круге кровообращения;
– наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса;
– боли в сердце;
– нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе);
– у лиц мужского пола приступ возникает в два раза чаще, чем у женщин.

ЭКГ изменения
– продолжительность QRS > 140 мс; комплексы деформированы:
– наличие «сливных» комплексов QRS и/или «желудочковых захватов» на ЭКГ (не выявляются при высокой частоте ритма желудочков);
– наличие атриовентрикулярной диссоциации (не выявляется при высокой частоте ритма желудочков)

Диагностическое обследование
– собрать анамнез,
– осмотреть пациента,
– измерить пульс и артериальное давление,
– снять ЭКГ

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
При стабильном состоянии можно начать с медикаментозного лечения.
Препаратом выбора является лидокаин. Эффект лидокаина зависит от его сывороточной концентрации. Поэтому при струйном введении лидокаина желудочковая тахикардия может прекращаться, но затем возобновляться по мере распределения препарата в тканях и падения его сывороточной концентрации. Чтобы этого избежать, применяют следующую схему. Сначала вводят 3—4 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1—4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Можно внутримышечно: вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторное введение возможно через 60-90 мин (А, 1++).
Возможно введение амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг внутривенно струйно медленно (В,1+) или амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физиологическом растворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж. При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

При нестабильном состоянии пациента (хотя бы один из признаков -боли в грудной клетке, гипотензия, нарастание сердечной недостаточности) -госпитализация сразу в отделение кардиореанимации.
При невозможности это осуществить необходимо:
Диагностическое обследование
– собрать анамнез,
– осмотреть пациента,
– измерить пульс и артериальное давление,
– снять ЭКГ
– подключить мониторное наблюдение АД И ЭКГ.
– взять клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и МВ КФК

Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента
Если пациент все-таки находится в отделении СтОСМП.
При стабильном состоянии пациента необходимо продолжить (если было начато ранее) или начать введение лидокаина по схеме:
Сначала вводят 3—4 мг/кг в/в в течение 20—30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1—4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А,1++).
Возможно внутримышечно введение: лидокаин вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 60-90 мин (А, 1++).
Амиодарон в/в 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или в/в 150 мг за 10 мин, затем инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на физрастворе; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В,1+).
Прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г в/в на физрастворе со скоростью 30–50 мг/мин (В,1+).
Соталол в дозе 1,0–1,5 мг/кг в/в на физрастворе со скоростью 10 мг/мин (В,2+).
Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия : 10 мл раствора панангина – внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора хлорида калия внутривенно на 200 мл физиологического раствора, капельно) (А,1++).
Если состояние нестабильное, то сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.
При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Прогноз
Следует различать непосредственный и отдаленный прогноз. Если приступ купирован, ближайший прогноз определяется основным заболеванием. Если приступ не купирован, то переходит в мерцание желудочков.
Если в клинике наряду с медикаментозными методами применяется и электроимпульсная терапия, то почти во всех случаях желудочковую тахикардию удается купировать.
Отдаленный прогноз в основном зависит от предрасполагающего к желудочковой тахикардии фактора. Если фактор временный (интоксикация медикаментами и др.) и желудочковая тахикардия не рецидивирует, — прогноз хороший. При рецидивирующей желудочковой тахикардии прогноз менее определенный, так как он зависит от частоты рецидивов, эффективности методов предупреждения и характера заболевания, предрасполагающего к желудочковой тахикардии.
Устойчивая желудочковая пароксизмальная тахикардия, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ, — летальность 85%, максимальная продолжительность жизни 9 мес. Желудочковая пароксизмальная тахикардия, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда, — летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.

Клинические рекомендации по кардиологии аритмии

Сердечная аритмия: симптомы и лечение, что это такое

Что такое нарушение ритма сердца

Классификация

Тахикардия

Брадикардия

Экстрасистолия

Фибрилляция

Врожденные нарушения ритма

Причины аритмии

Диагностика

Холтеровское суточное мониторирование сердечной деятельности.
Массаж каротидного синуса.
Чреспищеводная электрокардиография, которая используется для определения типа желудочковой аритмии.

Медикаменты

Аппаратные способы

Оперативное лечение

Возможные осложнения

Профилактика и прогноз

Заключение врача

Клинические рекомендации по кардиологии аритмии

По всем вопросам, связанным с работой в системе Science Index, обращайтесь, пожалуйста, в службу поддержки:

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ (ЧАСТЬ 4)

Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по кардиологии 29 декабря 2013 года

‘> Входит в РИНЦ ® : да

‘> Цитирований в РИНЦ ® : 0

‘> Входит в ядро РИНЦ ® : нет

‘> Цитирований из ядра РИНЦ ® : 0

‘> Норм. цитируемость по журналу:

‘> Импакт-фактор журнала в РИНЦ:

‘> Норм. цитируемость по направлению: 0

‘> Дециль в рейтинге по направлению: 9

‘> Тематическое направление: Clinical medicine

Клинические рекомендации по лечению аритмий

В свободном доступе опубликованы клинические рекомендации по лечению пациентов с мерцательной аритмией. Рекомендации подготовлены Американским колледжем кардиологов и Американской ассоциацией кардиологии и обобщат ранее выпущенные клинические руководства 2006 и годов. Они охватывают вопросы фармакологического и немедикаментозного лечения мерцательной аритмии в отношении контроля сердечного ритма и профилактики тромбоэмболий.

Дополнение от 27/07/. В свободном доступе также опубликованы рекомендации Агентства исследования качества в здравоохранении по лечению мерцательной аритмии .

Дополнение от 25/07/. В свободном доступе опубликованы основные положения и полные рекомендации по лечению мерцательной аритмии от Национального института наилучшей клинической практики Англии.

Дополнение от 02/11/. В бесплатном доступе опубликованы рекомендации по ведению пациентов с мерцательной аритмией Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологов и Общества по лечению нарушений ритма сердца.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аритмия, смертность, тромбоэмболические осложнения, анамнез, эмболия, атеросклероз, аорта, Варфарин

Ишемический инсульт (ИИ) представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как часто приводит к смерти или стойкой инвалидизации больных [1]. Результаты крупных проспективных исследований, проведенных в 1980-90-х годах, показали, что назначение Варфарина способствует снижению риска тромбоэмболических осложнений на 61%, в то время как назначение аспирина – только на 22% [2–6].

Несмотря на то, что введенная система стратификации больных МА по степени риска тромбоэмболий (ТЭ) введена с 2001 года, по-прежнему в рутинной клинической практике риск инсульта и системных эмболий у больных МА часто недооценивается. В Америке Варфарин получают только половина стационарных и треть амбулаторных больных, нуждающихся в нем.

В 2001 году была предложена шкала CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke), позволяющая спрогнозировать риск инсульта у каждого конкретного больного [7]. Такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертония (АГ), возраст 75 лет и сахарный диабет, оцениваются в 1 балл, а ИИ/транзиторная ишемическая атака (ТИА) или системные эмболии в анамнезе – в 2 балла (табл. 1).

Частота инсультов увеличивается пропорционально возрастанию количества баллов по шкале CHADS2. Низким и средним риском тромбоэмболических осложнений обладают пациенты, имеющие 0 и 1 балл по шкале CHADS2 соответственно. Больным низкого риска показана терапия аспирином, для больного среднего риска возможен выбор между Варфарином и аспирином. Больные, получившие 2 и более баллов по шкале CHADS2, имеют абсолютные показания к терапии варфарином.

Шкала CHADS2 имеется два несомненных преимущества – простоту и удобство использования в реальной клинической практике. Однако накопление новых данных в течение последних лет позволило определить некоторые ограничения. Действительно ли «низкий риск» отражает реально низкий риск? И не служит ли трактовка формулировки «или варфарин или аспирин» в отношении больных среднего риска в реальной клинике поводом не назначения варфарина в группе пациентов среднего риска?

В 2009 году группой исследователей из Бирмингема под руководством Lip [8] была предложена новая система стратификации больных, названная ими CHA2DS2-VASc, которая вошла в Рекомендации Европейского общества кардиологов, изданные в 2010 году.

Общие положения Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии

Антитромботическая терапия рекомендована всем больным МА, кроме больных низкого риска (идиопатическая МА, возраст

Американский колледж кардиологии (АСС) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) совместно занимаются разработкой методических рекомендаций в области сердечнососудистых заболеваний с 1980г. Большой честью для членов специального комитета является то, что в разработке этих рекомендаций с 2001г.

участвует Европейское кардиологическое общество (ESC). Данный документ редактируется рецензентами и ежегодно пересматривается рабочей группой. Эксперты тщательно анализируют научную литературу, при обсуждении методов фармакотерапии используются результаты клинических исследований лекарственных средств, зарегистрированных в Северной Америке и/или Европе.

В конце августа 2010г. на Конгрессе ESC, проходившего в Стокгольме были представлены новые рекомендации по ведению больных с ФП. В отличие от предыдущих Рекомендаций (2001г., 2006г.) эти рекомендации исключительно Европейские. В Европе и США для лечения пациентов разрешены различные препараты и по сравнению с Европой в США работает значительно больше врачей кардиологов и электрофизиологов, поэтому Европейские рекомендации ориентированы и на врачей общей практики и семейных врачей.

В целом тактика ведения больных с ФП не требует значительной адаптации для России, но есть некоторые особенности. В России отсутствует ряд лекарственных препаратов, которые приводятся в рекомендациях (1С — фле- каинид и III класс дофетилид, ибутилид). В Европейских рекомендациях не приводятся такие отечественные препараты как нибентан и этацизин.

По мнению некоторых авторов, в России вместо ибутилида для внутривенной кардиоверсии при ФП, по-видимому, можно использовать нибентан, однако, его эффективность и безопасность не изучалась в крупных рандомизированных клинических испытаниях. Ввиду отсутствия в России полного спектра ААП, приводимых в рекомендациях, выбор препарата для кардиоверсии в России может ограничиваться амиодароном, нибентаном, прокаимидом и пропафеноном.

Клинические исследования показали, что стратегия контроля синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты желудочкового ритма.

В первую очередь следует выбрать первичную стратегию лечения — контроль ЧСС или ритма. Если выбрана первая стратегия, то не предпринимаются меры, направленные на восстановление и/или удержание синусового ритма. Независимо от выбранной стратегии — контроль ЧСС или ритма — необходимо также использовать антитромботические средства для профилактики ТЭ.

Необходимо оценивать тяжесть симптомов, обусловленных ФП. Для этого можно использовать определение индекса симптомов EHRA.

Таблица 2

Индекс симптомов фибрилляции предсердий

Однако лечение следует подбирать индивидуально с учетом выраженности и частоты симптомов, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение. В зависимости от наличия симптомов контроль ЧСС может быть первичной стратегией лечения у пожилых больных с персистирующей ФП. У молодых людей, особенно с изолированной пароксизмальной ФП, может оказаться предпочтительной стратегия контроля ритма.

В лечении используют фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лекарственные средства и аблация позволяют контролировать как ЧСС, так и ритм. В определенных ситуациях хирургическое вмешательство имеет преимущества.

Необходимость в антикоагуляции зависит от риска развития инсульта, а не сохранения синусового ритма. Если планируется контроль ритма, то лечение обычно начинают с лекарственных средств, а аблацию рассматривают как метод второй линии, особенно у больных с изолированной ФП. У некоторых больных, особенно молодых людей, у которых ФП сопровождается выраженными симптомами и необходимо удержание синусового ритма, радиочастотная аблация имеет преимущества перед многолетней антиаритмической терапией.

Операция аблации ЛП могут быть дополнением к аортокоронарному шунтированию или операциям на клапанах сердца, что позволяет предупредить рецидив ФП после хирургического вмешательства. Тромбы в 95% случаев образуются в ушке ЛП, поэтому эту структуру обычно исключают из циркуляции во время кардиохирургических вмешательств у больных группы риска развития послеоперационной ФП, хотя не доказано, что эта мера эффективна в профилактике инсульта.

Если планируется кардиоверсия, а длительность ФП не известна или превышает 48 ч, то больным, с отсутствием факторов риска, может быть проведена кратковременная антикоагуляция. Если контроль ЧСС не приводит к адекватному симптоматическому эффекту, то целью лечения является восстановление ритма. Ранняя кардиоверсия может оказаться необходимой, если ФП сопровождается артериальной гипотонией или декомпенсацией ХСН.

В предыдущих рекомендациях для оценки факторов риска ТЭ предложен индекс CHADS2.Терапия антагонистами витамина К (АВК) показана CHADS2 gt; 2, при отсутствии противопоказаний. Риск инсульта считают низким при CHADS2 =0. Все факторы риска, оцениваются в 1 балл, а наличие перенесенного инсульта или ПНМК в 2 балла.

Способы очищения сосудов головного мозга

Медики тоже владеют несколькими методиками и знают, как почистить кровеносные сосуды. В условиях стационара вам могут предложить следующие методики:

Экстракорпоральная гемокоррекция — метод, при котором во время процедуры забирают примерно 200−500 мл крови пациента, затем с помощью центрифуги разделяют ее на плазму и эритроцитарную массу. Эритроцитарную массу вводят обратно, а плазму подвергают очистке от холестерина. Во время следующей процедуры чистую плазму вводят обратно и берут новую порцию крови для очистки.
Медикаментозная терапия — метод, при котором используются витамин С в больших дозах, витамин В2, а также препараты, растворяющие холестерин и расширяющие сосуды головного мозга.
Фитотерапия — метод, при котором врач советует использовать лечебные свойства растений.

Фитотерапия сосудов головного мозга проводится в домашних условиях. Проводить очистку с целью профилактики, даже если вы совершенно здоровы, нужно минимум 1−2 раза в год, а тем, у кого уже есть проблемы, проводить не меньше 3−4 раз в год.

Помимо очистки, может потребоваться и восстанавливающая терапия для сосудов. Помимо медикаментозной терапии, которую назначает врач, для питания стенок сосудов можно принимать витаминно-минеральные комплексы с содержанием в них витаминов А, Е, С, а также кальция, магния, селена, цинка.

Как почистить сосуды результативно, но в то же время мягко и безопасно? Для этого необходимо соблюдать ряд мер, которые в совокупности дадут хороший результат:

Отказ от курения и приема больших доз алкоголя.
Ввести в рацион больше свежих продуктов и снизить употребление жареной, жирной, консервированной пищи с высоким содержанием холестерина. И вообще, тема «диета при атеросклерозе» — это отдельная тема.
Больше двигаться, ходить пешком, совершать комплекс физических упражнений по утрам и вечерам.
Ну и конечно, проводить очистку сосудов головного мозга несколько раз в год.

Главное, что нужно знать и помнить — это как почистить сосуды от холестерина, так как именно «плохой» или твердый холестерин откладывается на стенках сосудов. Имеются продуты, травы и лечебные растения, в которых есть большое количество сапонинов — это специальные вещества, препятствующие накоплению холестерина в крови.

Самыми часто встречающимися являются такие лечебные травы:

Плоды облепихи.
Кора малины и калины.
Соцветия лечебной ромашки.
Плоды и листья чеснока.
Плоды боярышника.
Зверобой.
Корень женьшеня.

Используя отвары, настойки отдельных компонентов, а также используя разнообразные сборы из этих трав, не будет проблем, как можно почистить сосуды. Если в ежедневный рацион ввести хотя бы что-то их этих растений, можно сделать процесс очистки сосудов головного мозга (и не только головного мозга) приятным и не занимающим много времени и усилий.

В народе есть много рецептов народной медицины, которые помогают поддерживать обмен веществ (особенно жировой и углеводный). Ведь очистить сосуды можно, но если вести прежний образ жизни, холестериновые бляшки окажутся через несколько лет на прежнем месте.

Как почистить сосуды народными средствами и при этом сохранять обмен веществ? Для этого в рационе должны быть растительные продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. К ним относятся:

Плоды шиповника.
Ягоды облепихи или масло, полученное из ягод.
Семена укропа или фенхеля.
Листья подорожника.
Листья лимонника.

Помимо этого, полезно в рацион добавлять морскую рыбу, все сорта орехов, растительные масла первого или холодного отжима. Помимо этого, лишний холестерин хорошо выводит грубая клетчатка, к которой относятся все сорта капусты, зелень, яблоки, отруби, практически все злаки, бобовые, семечки. Хорошо растворяет и выводит холестерин зеленый чай, который можно заваривать весь день, особенно тем, у кого уже есть повышенный холестерин в крови. Зеленый чай повышает усвоение мягкого холестерина, нужного нам для работы головного мозга и эндокринной системы.

Новые клинические рекомендации Американской Ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов/Общества специалистов по нарушениям ритма сердца (AHA/ACC/HRS) по лечению больных с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти от 2017 г.

Полный текст:

Аннотация

В обзоре представлены ключевые позиции и основные изменения, внесенные в новые клинические рекомендации Американской ассоциации сердца / Американской коллегии кардиологов / Общества специалистов по нарушениям ритма сердца (AHA/ACC/HRS) по лечению больных с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти от 2017 г.

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

1. Al-Khatib S. M., Stevenson W. G., Ackerman M.J. et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2017; pii: S0735-1097 (17) 41305-2.

2. Zipes D. P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report ofthe American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48 (5):e247-346.

3. Priori S. G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). Eur Heart J 2015;36 (41):2793-2867.

4. Wilkoff B. L., Fauchier L., Stiles M. K. et al. 2015 HRS/EHRA/ APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. J Arrhythm 2016;32:1-28.

5. Kober L., Thune J.J., Nielsen J. C. et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016;375:1221-1230.

6. Golwala H., Bajaj N. S., Arora G. et al. Implantable cardioverter-defibrillator for nonischemic cardiomyopathy: an updated metaanalysis. Circulation 2017;135:201-203.

7. Anderson J. L., Heidenreich P. A., Barnett P. G. et al. ACC/AHA statement on cost/value methodology in clinical practice guidelines and performance measures: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2304-2322.

Для цитирования:

Миронов Н.Ю., Голицын С.П. Новые клинические рекомендации Американской Ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов/Общества специалистов по нарушениям ритма сердца (AHA/ACC/HRS) по лечению больных с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти от 2017 г. Кардиология. 2018;58(11):94-100. https://doi.org/10.18087/cardio.2018.11.10201

For citation:

Mironov N.Y., Golitsyn S.P. Review of New American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Kardiologiia. 2018;58(11):94-100. (In Russ.) https://doi.org/10.18087/cardio.2018.11.10201

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Фибрилляция желудочков клинические рекомендации

TdP – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» (torsade de pointes)

АДПЖ – аритмогенная дисплазия-кардиомиопатия правого желудочка

ВСС – внезапная сердечная смерть

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКД – имлпантируемый кардиовертер-дефибриллятор

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПЖТ – непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикрадия

ПЖ – правый желудочек

РЧА – радиочастотная аблация

СУИQT – синдром удлиненного интервала QT

ТЖ – трепетание желудочков

ФВ – фракция выброса

ФЖ – фибрилляция желудочков

ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ

ЭФИ – электрофизиологическое исследование

ЭХО КГ – эхокардиография

1. 2016 Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии у взрослых» (Общество специалистов по неотложной кардиологии).

Определение

Желудочковая экстрасистола — преждевременная (по отношению к основному ритму) электрическая активация сердца, индуцированная импульсом, источник которого находится в ножках или разветвлениях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье или рабочем миокарде желудочков (рис. 1).

Рис. 1. Одиночная желудочковая экстрасистола (обозначена стрелкой)

ПКП — полная компенсаторная пауза. 2RR — два нормальных сердечных цикла. (Холтеровская мониторная запись ЭКГ).

Термином «желудочковая парасистолия» обозначают такое состояние, при котором сердечным ритмом управляют два независимых водителя. Один из них основной (наиболее часто — синусовый узел), другой — парасистолический, расположен в желудочках.

Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) — такая форма ЖТ, при которой морфология комплекса QRS на ЭКГ в течение пароксизма не изменяется (рис. 2).

Рис. 2. Спонтанное развитие пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии (холтеровская мониторная запись ЭКГ)

Стрелкой обозначено сливное сокращение.

Мономорфная ЖТ протекает в виде пароксизмов с частотой сердечных сокращений от 100 (чаще от 150) до 250 ударов в минуту. По своим клиническим проявлениям, это одна из наиболее тяжелых форм нарушений ритма сердца. Высокая частота ритма во время пароксизма, особенно на фоне тяжелого органического поражения мышцы сердца, нередко приводит к стремительному развитию острой левожелудочковой недостаточности, коллапсу, аритмическому шоку, обмороку, клинической картине остановки кровообращения, что иногда определяется термином «ЖТ без пульса». ЖТ характеризуется высоким риском трансформации в фибрилляцию желудочков (ФЖ), являющуюся непосредственным механизмом внезапной сердечной смерти (ВСС). Этим определяется ее крайне неблагоприятное значение для прогноза жизни.

Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия — редкая форма пароксизмальной мономорфной ЖТ, в основе которой лежит механизм re-entry с участием в цепи циркуляции волны возбуждения задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Обычно выявляется у молодых лиц, не имеющих признаков органического заболевания сердца, не имеет тяжёлых клинических проявлений, не трансформируется в ФЖ. Прогноз благоприятен. Комплексы QRS во время пароксизма имеют конфигурацию, характерную для блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево (рис. 3).

Рис. 3. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия

Стрелкой обозначен синусовый «захват».

Непрерывно рецидивирующая (непароксизмальная) ЖТ — редкая форма мономорфной ЖТ, обусловленная патологическим автоматизмом или триггерной активностью (источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии; другое её название — ЖТ из выносящего тракта правого желудочка). Характерно преобладание зубцов R в левых грудных отведениях и зубцов S — в правых (рис. 4). Непароксизмальная желудочковая тахикардия обычно не имеет явных клинических проявлений, часто выявляется случайно при аускультации сердца во время врачебного осмотра, или при записи ЭКГ. Характерно ее возникновение у детей, лиц молодого возраста, не имеющих признаков органического поражения сердца. Прогноз для жизни больных благоприятен.

Рис. 4. Непрерывно рецидивирующая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (непрерывная запись)

Цифрами обозначены интервалы между желудочковыми комплексами в миллисекундах. Стрелкой обозначено сливное сокращение.

Полиморфная ЖТ характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. Чаще всего встречается полиморфная желудочковая тахикардия типа пируэт (Torsade de Pointes — TdP; другое название «двунаправленная-веретенообразная» ЖТ; рис. 5), возникающая при патологическом удлинении интервала QT. Одна из самых опасных форм ЖТ в виду тяжёлых клинических проявлений (гемодинамическая нестабильность) и высокого риска трансформации в ФЖ.

Рис. 5. Развитие пароксизма полиморфной желудочковой тахикардии типа Torsade de Pointes на фоне физической нагрузки у больного синдрома Романо–Уорда (фрагмент непрерывной записи суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру)

В основе трепетания желудочков (ТЖ), так же, как и мономорфной ЖТ, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, при котором длительность цикла re-entry существенно короче, частота ритма составляет 250 и более в 1 мин (рис. 6А).

ФЖ представляет собой частые, абсолютно некоординированные сокращения мышечных волокон. Механизмом ФЖ является re-entry, при котором фронты возбуждения изменяют пути своего движения от цикла к циклу. На ЭКГ регистрируется нерегулярная, хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин (рис. 6В).

Рис. 6. Спонтанное развитие трепетания желудочков (А) с эволюцией в синусоидальную кривую (Б) и последующим переходом в фибрилляцию желудочков (В)

Холтеровская мониторная запись ЭКГ, зафиксировавшая момент внезапной аритмической смерти.

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (кальций, магний, калий, натрий)

Выполнено электрокардиографическое исследования не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

Проведена электроимпульсная терапия и/или временная/постоянная электрокардиостимуляция и/или проведена терапия антиаритмическими лекарственными препаратами внутривенно не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Классы убедительности рекомендаций

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

Большинство данных/мнений говорит о пользе /эффективности

Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред

Уровни доказательности

Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях и потеря сознания ― однократное тоническое сокращение скелетных мышц ― нарушения и остановка дыхания. Реакция на своевременно начатую СЛР положительная, на прекращение СЛР — быстрая отрицательная.

При применении дефибрилляторов с двухфазной формой им-пульса энергия первого разряда от 150 до 200 Дж.

Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно лишь в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Давление из-за аритмии

1 Причины развития аритмии
2 Низкое давление при высоком показателе пульса
- 2.1 Лечение болезни
3 Высокое давление при сильном пульсе
4 Первая помощь
5 Риски, связанные с аритмией и давлением
6 Симптомы болезни
7 Диагностические мероприятия
8 Как лечить аритмию при скачках давления?
- 8.1 Лекарства

Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день.

Аритмия часто сопровождается изменением давления. Давление при аритмии сердца может падать или подниматься. Его изменения зависят от многих факторов, и от вида аритмии, в том числе. Проводить лечение нужно комплексно. Его направляют на устранение и скачков давления, и симптомов аритмии. Для этого используют и медикаментозные средства, и корректировку образа жизни, и народные рецепты.

Для лечения гипертонии наши читатели успешно используют ReCardio. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Причины развития аритмии

У здорового человека причиной учащенного сердцебиения становятся стрессовые происшествия, повышение физической нагрузки, употребление бодрящих напитков, алкоголя, сигарет. Недостаток витаминов и микроэлементов меняет состав крови и это провоцирует развитие аритмии. Влияют такие патологические отклонения:

заболевания сердечной мышцы;
врожденные пороки сердца;
заболевания ЦНС;
панические атаки, неврозы;
болезни щитовидной железы.

Вернуться к оглавлению

Низкое давление при высоком показателе пульса

Чтобы найти причину, по которой началась аритмия при пониженном давлении, пациенту нужно пройти обследование у нескольких врачей.

При этом состоянии у больного часто повышается пульс. Стоит посетить кардиолога, терапевта, невролога. Нужно сдать ряд анализов для определения точной причины. К ряду основных причин относятся потери крови, состояния шока, передозировка и отравление медицинскими средствами, отклонения или сбои в работе эндокринной системы, патологии вегетососудистой системы, период беременности. Состояние, при котором развивается аритмия и низкое давление сопровождается болью в грудной клетке, районе сердца и головы. Пониженное давление на фоне высокой частоты сердечных сокращений провоцирует тошноту и рвоту. Когда АД резко упало, больные чувствуют тревогу, слабость, у них кружиться голова, их преследует чувство страха.

Вернуться к оглавлению

Лечение болезни

Пульс и давление, нужно регулярно измерять с помощью тонометра.

Регулярно производите замеры пульса и АД с помощью электронных тонометров. Если показатели пульса часто не в норме именно при низком давлении, обращайтесь к врачу. Только он подберет подходящий препарат. Большинство лекарств, нормализующих пульс, понижают артериальное давление, что недопустимо при низком АД. Для начала рекомендуют принимать успокоительные настои типа валерианы. Больные в обязательном порядке отказываются от неправильного образа жизни и вредных привычек. Рекомендуют поднять АД при помощи корректировки питания и приема витаминных комплексов.

Вернуться к оглавлению

Высокое давление при сильном пульсе

Люди, которые давно противостоят гипертонии и скачкам АД, со временем начинают жаловаться на повышение пульса. Постоянное повышенное давление плохо сказывается на сердце и заставляет меняться его структуру и строение. Аритмия сердца, которую сопровождает высокое давление, развивается на фоне дополнительных болезней сердечной мышцы, таких как экстрасистолы и пароксизмальная тахикардия. Когда появляются дополнительные источники, провоцирующие возбуждение сердечных волокон, происходит сбой в правильной работе сердца и его ритма сокращений. Высокое Ад на фоне частого пульса нельзя игнорировать, это показатель осложненного течения болезни сердечно-сосудистой системы. Это опасные состояния, при которых человеческий организм нуждается в срочной медицинской помощи, иначе, происходит фибрилляция желудочков сердца.

Вернуться к оглавлению

Первая помощь

Первая помощь при резком скачке АД и учащенном сердечном ритме — это обеспечить больному покой и доступ свежего воздуха. Производят массаж глазниц пальцами и слегка надавливают на них. Рекомендуют делать массаж шеи в районе артерий. Практикуют вызывание рвоты, для того чтобы произошло снижение показателей тонометра. Все меры нужно предпринимать после вызова бригады скорой.

Вернуться к оглавлению

Риски, связанные с аритмией и давлением

При повышенном давлении возможность образования тромбов увеличиваеться.

При неритмичной работе сердца кровь плохо перекачивается и расходится по внутренним органам, это усугубляет проблему и вызывает перепады АД. Образуются тромбы и сгустки, которые с кровотоком попадают в разные части организма и блокируют кровоснабжение. Если перекрывается коронарный сосуд, происходит инфаркт миокарда, если тромб попадает в сосуды головного мозга — случается инсульт. Когда тромб засоряет легочную артерию — это становится поводом внезапной смерти. Состояния, которые приводят к фибрилляции желудочков, вызывают остановку сердечной мышцы, что ведет к смерти.

Вернуться к оглавлению

Симптомы болезни

Высокое АДПоявляется шум в ушах и голове, головная боль, появляющаяся пульсацией в височной зоне. Сбивчивое дыхание и нехватка воздуха, боль в районе сердца. Преследует чувство страха и тревоги.Низкое АДСнижение АД провоцирует слабость, головокружение, тошноту и рвоту. Происходят обмороки и шум в голове и ушах. Кислородное голодание приводит к головной боли и поверхностному дыханию. У таких людей повышено потоотделение и неравномерное, частое дыхание.

Вернуться к оглавлению

Диагностические мероприятия

Для диагностики в домашних условиях используют тонометры. Они отличаются по типу. Бывают механические, полуавтоматические и автоматические тонометры. Полуавтоматические и автоматические тонометры меряют не только давление, но и пульс, что очень упрощает задачу постоянного мониторинга. В медицинских учреждениях больных просят точно описать все симптомы и проявления болезни. Это помогает поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Для определения причины патологических отклонений проходят электрокардиограмму. Для определения более детальных моментов используют ЭхоКГ.

Вернуться к оглавлению

Как лечить аритмию при скачках давления?

Прием препаратов от давления, только по назначению врача.

Препараты при аритмии и давлении назначаются исключительно врачом и после проведения подробной диагностики. Самостоятельное применение неподходящего лекарства опасно для жизни человека. При небольших отклонениях от нормы рекомендуют принимать настои из корней валерианы или настойку пустырника. Корректируют свой рацион и исключают из него кофе и другие бодрящие средства. Отказываются от курения и алкоголя. Лечение направлено на устранение причины скачков пульса и артериального давления. Если изменение образа жизни и правильное питание не возымели положительного эффекта, приступают к приему лекарства от аритмии.

Вернуться к оглавлению

Выделяют успокоительные, транквилизаторы и антиаритмические. Седативные средства используются в профилактических целях. Рекомендуют использование «Саносана», «Корвалола», «Валокордина». Они действуют успокаивающе и избавляют от лишних переживаний, которые вызывают скачки давления и пульса. Антиаритмические препараты используют когда нужно корректировать ритм сердечных сокращений. Таблетки от аритмии нужно принимать исключительно по рекомендации врача и четко по инструкции. Назначают применение «Аймалина», «Новокаинамида», «Ритмонорма», «Этацизина», «Хинидина». Транквилизаторы используют когда для пациента недопустимо использовать антиаритмические препараты. Ними пользуются с аккуратностью, так как они понижают давление. Больные гипертонией и аритмией лечатся «Диазепамом», «Феназепамом», «Медазепамом», «Элениумом». Дозировка подбирается врачом индивидуально для каждого пациента.

Клинические рекомендации по кардиологии аритмии

Сердечная аритмия: симптомы и лечение, что это такое

Что такое нарушение ритма сердца

Классификация

Тахикардия

Брадикардия

Экстрасистолия

Фибрилляция

Врожденные нарушения ритма

Симптомы

Причины аритмии

Диагностика

Лечение

Медикаменты

Аппаратные способы

Оперативное лечение

Возможные осложнения

Профилактика и прогноз

Заключение врача

Российское общество скорой медицинской помощи (РОСМП). Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях.

Клинические рекомендации по кардиологии аритмии

Сердечная аритмия: симптомы и лечение, что это такое

Что такое нарушение ритма сердца

Классификация

Тахикардия

Брадикардия

Экстрасистолия

Фибрилляция

Врожденные нарушения ритма

Причины аритмии

Диагностика

Медикаменты

Аппаратные способы

Оперативное лечение

Возможные осложнения

Профилактика и прогноз

Заключение врача

Клинические рекомендации по кардиологии аритмии

Рекомендации по мерцательной аритмии 2015

Клинические рекомендации по лечению аритмий

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Способы очищения сосудов головного мозга

Рекомендации ESC по лечению фибрилляции предсердий (2016)

Полный текст:

Аннотация

Ключевые слова

Об авторах

Список литературы

Для цитирования:

For citation:

Фибрилляция желудочков клинические рекомендации

Определение

Рис. 1. Одиночная желудочковая экстрасистола (обозначена стрелкой)

Рис. 2. Спонтанное развитие пароксизма мономорфной желудочковой тахикардии (холтеровская мониторная запись ЭКГ)

Рис. 3. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия

Рис. 4. Непрерывно рецидивирующая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (непрерывная запись)

Рис. 6. Спонтанное развитие трепетания желудочков (А) с эволюцией в синусоидальную кривую (Б) и последующим переходом в фибрилляцию желудочков (В)

Терминология

Критерии оценки качества медицинской помощи

Классы убедительности рекомендаций

Уровни доказательности

Давление из-за аритмии

Причины развития аритмии

Низкое давление при высоком показателе пульса

Лечение болезни

Высокое давление при сильном пульсе

Первая помощь

Риски, связанные с аритмией и давлением

Симптомы болезни

Диагностические мероприятия

Как лечить аритмию при скачках давления?