Протокол лечения артериальной гипертензии у беременных
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от 26 марта 2013 года N 419
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ “ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ”
В целях улучшения качества акушерско-гинекологической, терапевтической, анестезиологической и реанимационной помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам с гипертензивными расстройствами, профилактики случаев материнской смертности от гипертензивных расстройств приказываю:
1. Утвердить Клинические протоколы “Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия” (приложение).
2. Руководителям органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, директору ГБУЗ КО “Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой”, главным врачам ГБУЗ “Кемеровская областная клиническая больница”, ЦГБ, ЦРБ, ведомственных медицинских организаций (по согласованию):
2.1. Обеспечить наличие Клинических протоколов “Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия” в каждом подведомственном учреждении здравоохранения.
2.2. Ознакомить с Клиническими протоколами “Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия” под роспись всех врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, врачей других специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи женщинам.
2.3. Обеспечить использование Клинических протоколов “Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия” при оказании медицинской помощи женщинам.
3. Ответственность за исполнением приказа возложить на руководителей органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, директора ГБУЗ КО “Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой”, главных врачей ГБУЗ КО “Кемеровская областная клиническая больница”, ЦГБ, ЦРБ, ведомственных медицинских организаций (по согласованию).
4. Считать утратившим силу приказ департамента охраны здоровья населения Кемеровской области от 11 марта 2010 года N 285 “Об утверждении Клинических протоколов “Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия”.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента Е.М.Зеленину.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ “ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ” КЕМЕРОВО 2013
Клинические протоколы “Гипертензивные расстройства при беременности, в родах, послеродовом периоде: лечебно-диагностические и организационные мероприятия” рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной организации “Ассоциация врачей акушеров-гинекологов”.
Клинические протоколы разработаны:
Адашева Т.В. – д.м.н., профессор кафедры терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО “Московский Государственный медико-стоматологический университет”;
Артымук Н.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО “Кемеровская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Аверьянов О.Ю. – заведующий отделением реанимации и анестезиологии родильного дома МБУЗ “Детская городская клиническая больница N 5”, г. Кемерово;
Барбараш О.Л. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО “Кемеровская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Булыгин К.И. – заведующий отделением реанимации и анестезиологии родильного дома МБУЗ “Городская клиническая больница N 3 им. М.А.Подгорбунского”, г. Кемерово;
Григорьев Е.В. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО “Кемеровская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Зеленина Е.М. – заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, к.м.н.;
Иванова Е.А. – врач-терапевт ГБУЗ КО “Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой”;
Кабакова Т.В. – главный областной специалист по акушерству и гинекологии;
Колесникова Н.Б. – заместитель директора по акушерской помощи ГБУЗ КО “Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой”;
Кубасова Л.А. – к.м.н., заведующая отделением патологии беременности МБУЗ “Детская городская клиническая больница N 5”, г. Кемерово;
Мальцева И.А. – врач акушер-гинеколог МБУЗ “Детская городская клиническая больница N 5”, г. Кемерово;
Мозес В.Г. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО “Кемеровская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Новикова О.Н. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО “Кемеровская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Паличев В.Н. – заведующий отделением реанимации и анестезиологии ГБУЗ КО “Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой”;
Слугина Г.Д. – врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ КО “Областной клинический перинатальный центр имени Л.А.Решетовой”;
Ушакова Г.А. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 1 ГБОУ ВПО “Кемеровская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Ходарева И.В. – к.м.н., ведущий специалист по клинической фармакологии департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, заведующая кабинетом клинической фармакологии ГБУЗ КО “Кемеровская областная клиническая больница”;
Шукевич Д.Л. – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО “Кемеровская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий лабораторией критических состояний ФГБУ “Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН”, г. Кемерово.
Рецензенты:
Белокриницкая Т.Е. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО “Читинская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Шукевич Л.Е. – к.м.н., ведущий анестезиолог-реаниматолог департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, заведующий отделением анестезиологии-реанимации ГБУЗ КО “Кемеровская областная клиническая больница”.
Клинические протоколы включают последовательность действий врачей при гипертензивных расстройствах при беременности, в родах, послеродовом периоде. Клинические протоколы разработаны для врачей анестезиологов-реаниматологов, акушеров-гинекологов, терапевтов и слушателей циклов последипломного образования.
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ, В РОДАХ, ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Классификация МКБ-Х
(О10 – О16) Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и послеродовом периоде
О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
– О10.0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
– О10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
– О10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
– О10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
– О10.4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.
– О10.9 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период, неуточненная.
О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией (преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии)
О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии
– О12.0 Вызванные беременностью отеки.
– О12.1 Вызванная беременностью протеинурия.
– О12.3 Вызванные беременностью отеки и протеинурия.
– О13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии (гестационная гипертензия)
– О14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией (преэклампсия)
– О14.0 Преэклампсия (нефропатия) средней тяжести.
– О14.1 Тяжелая преэклампсия HELLP синдром.
– О14.9 Преэклампсия (нефропатия) неуточненная.
О15 Эклампсия
– О15.0 Эклампсия во время беременности.
– О15.1 Эклампсия в родах.
– О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
– О15.9 Эклампсия неуточненная по срокам.
О16 Гипертензия у матери неуточненная
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА И ТАКТИКА
┌═════┬═══════════════════┬══════════════════════════┬════════════════════‰
│Шифр │Нозология │Критерии диагноза │Тактика │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О10 │Существовавшая │- Артериальная гипертензия│Наблюдение + │
│ │ранее гипертензия, │ (АГ) (140/90 мм рт ст и │антигипертензивная │
│ │осложняющая │ выше), выявленная до │терапия (при │
│ │беременность, роды │ беременности или при │необходимости) │
│ │и послеродовый │ беременности до 20 │ │
│ │период │ недель. │ │
│ │ │- АГ (140/90 мм рт ст и │ │
│ │ │ выше), │ │
│ │ │ диагностированная во │ │
│ │ │ время беременности и │ │
│ │ │ сохраняющаяся в течение │ │
│ │ │ 6 недель после родов │ │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О11 │Существовавшая │- АГ без протеинурии до 20│Наблюдение + │
│ │ранее гипертензия с│ недель и │антигипертензивная │
│ │присоединившейся │ присоединившейся │терапия(при │
│ │протеинурией │ протеинурией после 20 │необходимости) │
│ │(преэклампсия на │ недель от 0,3 до 5,0 г │ │
│ │фоне хронической │ в сутки. │ │
│ │АГ) │- Увеличение протеинурии │ │
│ │ │ (не более 5,0 г в сутки)│ │
│ │ │ при наличии АГ и │ │
│ │ │ протеинурии до 20 недель│ │
│ │ │ беременности. │ │
│ │ │- Повышение АД у женщин │ │
│ │ │ с контролируемой до 20 │ │
│ │ │ недель АГ. │ │
│ │ │- Присоединение │Немедленное │
│ │ │ тромбоцитопении или │родоразрешение │
│ │ │ повышение АЛТ и АСТ у │ │
│ │ │ женщин с имевшейся до 20│ │
│ │ │ недель АГ │ │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О12 │Вызванные │- Потеря белка от 0,3 до │Наблюдение │
│ │беременностью отеки│ 5,0 г в сутки. │ │
│ │и протеинурия без │- Генерализованные или │ │
│ │гипертензии │ внезапно появившиеся, │ │
│ │ │ или быстро нарастающие │ │
│ │ │ отеки │ │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О13 │Вызванная │АГ 140/90 мм рт ст и выше,│Наблюдение + │
│ │беременностью │появившаяся после 20 │антигипертензивная │
│ │гипертензия без │недель беременности │терапия (при │
│ │значительной │(предпочтительно │необходимости) │
│ │протеинурии │ориентироваться на │ │
│ │(гестационная │среднесуточные значения │ │
│ │гипертензия) │АД – СМАД) + потеря белка │ │
│ │ │до 0,3 г в сутки │ │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О14 │Вызванная │- Систолическое АД > 140, │Наблюдение + │
│ │беременностью │- диастолическое АД > 90, │антигипертензивная │
│ │гипертензия со │- после 20 недель у женщин│терапия (при │
│ │значительной │с исходно нормальным │необходимости) │
│ │протеинурией │давлением, │ │
│ │(преэклампсия) │- протеинурия 0,3 – 5,0 г │ │
│ │ │в сутки │ │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О14.1│Тяжелая │Появление хотя бы одного │- Магнезиальная │
│ │преэклампсия │из этих признаков: │терапия. │
│ │ │1. АД сист > 160 мм рт ст;│- Антигипертензивная│
│ │ │АД диаст > 110 мм рт ст │терапия. │
│ │ │при 2 измерениях, │- Наблюдение. │
│ │ │произведенных в течение 6 │- Родоразрешение при│
│ │ │часов. │сохранении симптомов│
│ │ │2. Протеинурия более 5 г │в течение 24 часов, │
│ │ │в сутки. │при нарастании │
│ │ │3. Олигурия ). │ │
│ │ │8. Тромбоцитопения (менее │ │
│ │ │ 9 │ │
│ │ │100 х 10 /л ). │ │
│ │ │9. Страдание плода: │ │
│ │ │синдром задержки развития │ │
│ │ │плода II ст., реверсивные │ │
│ │ │кровотоки в артерии │ │
│ │ │пуповины, ареактивный НСТ,│ │
│ │ │выраженное маловодие │ │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О15 │Эклампсия │Судороги у женщины с │- Магнезиальная │
│ │ │преэклампсией │терапия. │
│ │ │ │- Антигипертензивная│
│ │ │ │терапия. │
│ │ │ │- Родоразрешение │
│ │ │ │после стабилизации │
│ │ │ │состояния (после │
│ │ │ │предоперационной │
│ │ │ │подготовки 2 – 4 │
│ │ │ │часа) │
├═════┼═══════════════════┼══════════════════════════┼════════════════════┤
│О16 │Гипертензия у │АГ, выявленная после 20 │- Наблюдение. │
│ │матери неуточненная│недель беременности, если │- Обследование. │
│ │ │предыдущие значения АД │- Антигипертензивная│
│ │ │неизвестны │терапия (при │
│ │ │ │необходимости) │
└═════┴═══════════════════┴══════════════════════════┴════════════════════…
– в определенных ситуациях и менее значимые изменения могут рассматриваться как патологические.
Наблюдение пациентки включает обследование, решение вопроса о способе и сроке родоразрешения, подготовку родовых путей.
ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД
– Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
– Положение сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12 – 13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.
– Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД, диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).
– АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты; при разнице равной или более 5 мм рт ст производят одно дополнительное измерение, при этом два последних значения усредняются.
– АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.
– У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа.
– Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт ст.
Гипертония при беременности
Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.
МКБ-10
Общие сведения
Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.
Причины
У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:
- Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.
- Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.
Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.
Патогенез
Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.
Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.
Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.
Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.
Классификация
Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:
- Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
- Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.
- Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
- Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
- Неклассифицированная АГ. Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.
Симптомы гипертонии при беременности
Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений. Пациентка может ощущать жажду, парестезии, похолодание конечностей, отмечать нарушения зрения, учащение мочеиспускания ночью. Нередко ухудшается ночной сон, появляются немотивированные приступы тревоги. Возможно выявление в моче небольших примесей крови. Иногда наблюдаются носовые кровотечения.
Осложнения
Артериальная гипертензия во время беременности может осложняться гестозами, фетоплацентарной недостаточностью, самопроизвольными абортами, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, массивными коагулопатическими кровотечениями, антенатальной гибелью плода. Высокая частота гестозов у беременных с гипертонией (от 28,0 до 89,2%) обусловлена общими патогенетическими механизмами нарушений регуляции тонуса сосудов и работы почек. Течение гестоза, возникшего на фоне артериальной гипертензии, является крайне тяжелым. Обычно он формируется на 24-26-й неделях, отличается высокой терапевтической резистентностью и склонностью к повторному развитию при следующих беременностях.
Риск преждевременного прерывания гестации увеличивается по мере утяжеления гипертонии и в среднем составляет 10-12%. При беременности и в период родов у женщин с повышенным давлением чаще нарушается мозговое кровообращение, отслаивается сетчатка, диагностируется отек легких, полиорганная и почечная недостаточность, HELLP-синдром. Гипертония до сих пор остается второй по частоте после эмболии причиной материнской смертности, которая, согласно данным ВОЗ, достигает 40%. Чаще всего непосредственной причиной смерти женщины становится ДВС-синдром, вызванный кровотечением при преждевременной отслойке плаценты.
Диагностика
Выявление у беременной характерных для гипертензии жалоб и повышения АД при разовой тонометрии является достаточным основанием для назначения комплексного обследования, позволяющего уточнить клиническую форму патологии, определить функциональную состоятельность различных органов и систем, выявить возможные причины и осложнения заболевания. Наиболее информативными методами для диагностики гипертонии при беременности являются:
- Измерение артериального давления. Определение показателей АД с помощью тонометра и фонендоскопа или комбинированного электронного аппарата достоверно обнаруживает гипертензию. Для подтверждения диагноза и выявления циркадных ритмов колебания давления при необходимости выполняется его суточный мониторинг. Диагностическое значение имеет повышение систолического давления до ≥140 мм рт. ст., диастолического — до ≥90 мм рт. ст.
- Электрокардиография и эхокардиография. Инструментальное обследование сердца направлено на оценку его функциональных возможностей (ЭКГ), анатомо-морфологических особенностей и давления в полостях (ЭхоКГ). С помощью этих методов тяжесть гипертонии оценивается на основе данных о гипертрофии миокарда, очаговых патологических изменениях, возникающих при перегрузках, возможных нарушениях проводимости и ритма сердечных сокращений.
- УЗИ почек и надпочечников. Значительная часть случаев симптоматической гипертензии связана с нарушением секреции компонентов вазопрессорной и депрессорной систем в почках и надпочечниках. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить гиперплазию тканей, очаговые воспалительные и неопластические процессы. Дополнительное проведение УЗДГ сосудов почек выявляет возможные нарушения кровотока в органе.
- Лабораторные анализы. В общем анализе мочи могут определяться эритроциты и белок. Наличие лейкоцитов и бактерий свидетельствует о возможном воспалительном характере изменений в почечной ткани. Для оценки функциональных возможностей почек выполняют пробы Реберга и Зимницкого. Диагностически значимыми показателями являются калий, триглицериды, общий холестерин, креатинин, ренин, альдостерон в плазме крови, 17-кетостероиды в моче.
- Прямая офтальмоскопия. В ходе исследования глазного дна выявляются характерные гипертонические изменения. Просвет артерий сужен, вен — расширен. При длительном течении гипертонии возможно склерозирование сосудов (симптомы «медной» и «серебряной проволоки»). Патогномоничным для заболевания считается артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна). Нарушается нормальное ветвление сосудов (симптом «бычьих рогов»).
С учетом высокой вероятности развития фетоплацентарной недостаточности рекомендовано проведение исследований, позволяющих контролировать функциональные возможности плаценты и развитие плода, — УЗДГ маточно-плацентарного кровотока, фетометрии, кардиотокографии. При беременности дифференциальная диагностика гипертонии проводится с заболеваниями почек (хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом, поликистозом, аномалиями развития), энцефалитом, опухолями головного мозга, коарктацией аорты, узелковым периартериитом, эндокринными заболеваниями (синдромом Иценко-Кушинга, тиреотоксикозом). Пациентке рекомендованы консультации кардиолога, невропатолога, уролога, эндокринолога, окулиста, по показаниям — нейрохирурга, онколога.
Лечение гипертонии при беременности
Основной терапевтической задачей при ведении беременных с АГ является эффективное снижение АД. Антигипертензивные препараты назначают при показателях АД ≥130/90-100 мм рт. ст., превышении нормального для конкретной пациентки систолического давления на 30 единиц, диастолического — на 15, выявлении признаков фетоплацентарной недостаточности или гестоза. Терапия гипертонии по возможности проводится монопрепаратом в минимальной дозировке с хронотерапевтическим подходом к приему медикаментов. Предпочтительны лекарственные средства с пролонгированным эффектом. Для уменьшения АД в период гестации рекомендуют использовать следующие группы гипотензивных препаратов:
- α2-адреномиметики. Средства этой группы соединяются с α2-рецепторами симпатических волокон, предотвращая высвобождение катехоламинов (адреналина, норадреналина) — медиаторов, обладающих вазопрессорным эффектом. В результате снижается общее периферическое сопротивление сосудистого русла, урежаются сокращения сердца, что в результате приводит к снижению давления.
- Селективные β1-адреноблокаторы. Препараты воздействуют на β-адренорецепторы миокарда и гладкомышечных волокон сосудов. Под их влиянием преимущественно уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, угнетается электропроводимость в сердце. Особенностью селективных блокаторов β-адренорецепторов является снижение потребления кислорода сердечной мышцей.
- Блокаторы медленных кальциевых каналов. Антагонисты кальция оказывают блокирующий эффект на медленные каналы L-типа. В результате тормозится проникновение ионов кальция из межклеточных пространств в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. Расширение артериол, коронарных и периферических артерий сопровождается уменьшением сосудистого сопротивления и снижением АД.
- Миотропные вазодилататоры. Основными эффектами спазмолитических средств являются уменьшение тонуса и снижение сократительной активности гладкомышечных волокон. Расширение периферических сосудов клинически проявляется падением АД. Вазодилататоры эффективны для купирования кризов. Обычно сосудорасширяющие препараты комбинируют с медикаментами других групп.
Диуретики, антагонисты ангиотензиновых рецепторов, блокаторы АПФ для лечения гипертонии гестационного периода применять не рекомендуется. Комплексная медикаментозная терапия повышенного давления при беременности предполагает назначение периферических вазодилататоров, улучшающих микроциркуляцию в фетоплацентарной системе, метаболизм и биоэнергетику плаценты, биосинтез белка.
Предпочтительным способом родоразрешения являются естественные роды. При хорошем контроле АД, благоприятном акушерском анамнезе, удовлетворительном состоянии ребенка гестацию пролонгируют до доношенных сроков. Во время родов продолжается гипотензивная терапия, обеспечиваются адекватная аналгезия и профилактика гипоксии плода. Для сокращения периода изгнания по показаниям выполняется перинеотомия или накладываются акушерские щипцы. При высокой терапевтической рефрактерности, наличии серьезных органных осложнений (инфаркта, инсульта, отслойки сетчатки), тяжелых и осложненных гестозах, ухудшении состояния ребенка роды проводятся досрочно.
Прогноз и профилактика
Исход гестации зависит от выраженности гипертензивного синдрома, функционального состояния фетоплацентарного комплекса и органов-мишеней, эффективности гипотензивного лечения. С учетом степени тяжести заболевания специалисты в сфере акушерства выделяют 3 степени риска беременности и родов. При мягкой гипертонии с признаками гипотензивного влияния гестации в I триместре (I группа риска) прогноз благоприятный. У беременных женщин с мягкой и умеренной гипертензией без физиологичного гипотензивного эффекта на ранних сроках (II группа риска) осложненными являются более 20% гестаций. При умеренной и тяжелой гипертензии со злокачественным течением (III группа риска) больше чем у половины беременных выявляются осложнения, вероятность рождения доношенного ребенка резко снижается, повышается риск перинатальной и материнской смертности.
Для профилактики гипертонии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется снизить избыточный вес, пролечить обнаруженную соматическую и эндокринную патологию, избегать стрессовых ситуаций. Беременных пациенток с АГ относят к группе повышенного риска для диспансерного наблюдения и профильного лечения у терапевта с не менее чем 2-3 осмотрами в течение гестационного срока.
Лечение артериальной гипертензии у беременных
Комарова Ю. Ю., Жукова Е. М.
Белорусский государственный медицинский университет, г.Минск
Артериальная гипертензия беременных является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы, которое влечет за собой тяжелые нарушения здоровья матери и плода. Лечение артериальной гипертензии у беременных имеет специфику, назначение лекарственных препаратов требует индивидуального подхода к каждой женщине.
Был проведен анализ 2000 историй болезней за 2013 год в 1 и 6 ГКБ г. Минска, из них отобрано 30 историй болезней беременных с диагнозом АГ II ст., риск 2.Данный диагноз встречается наиболее часто. Средний возраст пациенток составил 34 года, срок беременности – второй и третий триместры. В статье освещены данные по изучению лекарственных средств, используемых в мировой практике для лечения артериальной гипертензии у беременных, а также лекарственных средств, применяемых в клинической практике РБ, и их сравнение.
Согласно американской классификации препаратов по степени безопасности для матери и плода (FDA) большинство лекарственных средств, применяемых для лечения АГ беременных, относятся к классу С, где риск нежелательных последствий не может быть исключен, но польза от приема препарата может превышать возможный вред. Нужно отметить, что все исследования проводятся только на животных, поэтому нельзя говорить о полной безопасности ни одного из лекарственных средств.
Препараты центрального действия – метилдопа и клонидин. Метилдопа является препаратом первой линии для лечения артериальной гипертензии у беременных во многих странах, в том числе и в Беларуси. Препарат не оказывает тератогенных эффектов, не ухудшает маточно – плацентарный кровоток. Из побочных эффектов следует отметить ортостатическую гипотензию и влияние на содержание дофамина в нервной системе.
Блокаторы кальциевых каналов. Эта группа препаратов эффективно снижает АД, для них характерно отсутствие эмбриотоксичности и тератогенных эффектов. Наиболее изученным препаратом данной группы является Нифедипин, который используется в качестве препарата первой линии для лечения АГ у беременных, так и для купирования гипертонических кризов. Для БКК характерны следующие недостатки: рефлекторная тахикардия, отеки ног, тошнота, тяжесть в эпигастрии, аллергические реакции, развитие фетоплацентарной недостаточности при приеме нифедипина сублингвально.
β – адреноблокаторы – большая группа препаратов. В Беларуси зарегистрированы только кардиоселективные адреноблокаторы: метопролол , атенолол , бетаксолол , бисопролол , небиволол. Они не влияют на объём циркулирующей крови, не вызывают тахикардию и ортостатическую гипотензию. Могут вызывать задержку развития плода. Следует обратить внимание на атенолол, единственный препарат этой группы, относящийся к категории D. Он неблагобриятно влияет на организм матери и оказывает тератогенные эффекты, но в Беларуси зарегистрирован.
α-адреноблокары: доксазозин, празозин – эффективно снижают АД, их используют чаще у пациенток с феохромацитомой. Недостатки: развитие ортостатических реакций, рефлекторная тахикардия.
α,β– адреноблокатор – лабетолол. Является препаратом выбора в мировой клинической практике наряду с метилдопой. Эффективно снижает повышенное АД у беременных. В многочисленных исследованиях была доказана безопасность для матери и плода. В РБ Лабетолол не зарегистрирован.
Спазмолитики включают широкий спектр лекарственных препаратов. Наиболее значимые: пентоксифиллин, эуфиллин, дибазол, папаверин, дротаверин. Все вышеперечисленные препараты обладают сходными фармакологическими эффектами: расширяют сосуды, снижают агрегацию тромбоцитов, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Побочные эффекты встречаются редко.
Диуретики не используются в качестве монотерапии для лечения АГ у беременных. Целесообразно их применять при сердечной недостаточности, осложненной отеками.
Вышеперечисленные препараты могут включаться в двух-, трех- четырехкомпонентные схемы комбинаций для усиления антигипертензивного эффекта, устранения побочных эффектов отдельных групп препаратов, снижения дозы каждого препарата, входящего в комбинацию.
Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения во время беременности: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТΙΙ, спиронолактон, дилтиазем, резерпин. Данные препараты обладают тератогенным эффектом, а также способностью индуцировать выкидыши.
Таблица 1.Сравнение препаратов, используемых в мировой клинической практике и препаратов, используемых в Республике Беларусь согласно клиническим протоколам лечения в акушерстве и гинекологии.
Прогнозирование и лабораторная диагностика гипертензивных расстройств при беременности
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Основной задачей перинатального акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Огромный вклад в материнскую заболеваемость и смертность вносят гипертензивные расстройства в период беременности, которые встречаются в среднем с частотой около 10%, в России их частота составляет 5–30%. Каждый год свыше 50 000 беременных женщин погибают в результате осложнений, связанных с артериальной гипертензией. В развитых странах в 12–18% случаев данные осложнения являются второй причиной антенатальной и постнатальной патологии, влияя тем самым на перинатальную смертность в 20–25% случаев. Гипертензивные расстройства при беременности — актуальная проблема современного здравоохранения. Гестационная артериальная гипертензия, хроническая артериальная гипертензия и преэклампсия занимают важное место в практическом акушерстве, определяя уровень материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных считается преэклампсия, которая сопровождается локальными внутриматочными и системными нарушениями, приводящими к тяжелым последствиям для матери и плода. Крайне важными в настоящее время являются исследования, направленные на прогнозирование и диагностику тяжелых форм гипертензивных расстройств при беременности для определения тактики ее ведения, сроков и методов родоразрешения.
Ключевые слова: гипертензивные расстройства, гестационная артериальная гипертензия, хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия, беременность, диагностика, лабораторные исследования.
Для цитирования: Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Харченко Д.К., Борис Д.А. Прогнозирование и лабораторная диагностика гипертензивных расстройств при беременности. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2:89-94. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-89-94.
Prediction and laboratory diagnostics of hypertensive disorders in pregnancy
A.A. Balushkina, V.L. Tyutyunnik, N.E. Kan, D.K. Harchenko, D.A. Boris
Acad. V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Moscow, Russian Federation
The major goal of perinatal care is to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality. Hypertensive disorders which occurs in 10% (in Russia, in 5% to 30%) contribute greatly to the maternal morbidity and mortality. Every year more than 50,000 pregnant women die of the complications of hypertension. In developed countries, these complications rank second among the causes of antenatal and postnatal pathology being responsible for 20% to 25% of perinatal deaths. Hypertensive disorders remain a vital issue in present-day public health. Gestational hypertension, chronic hypertension, and preeclampsia have an important role in routine obstetrics determining maternal mortality and morbidity rates worldwide. Preeclampsia is one of the most common disorders in pregnancy accompanied by local intrauterine and systemic disturbances which result in significant maternal and fetal problems. Studies on the prediction and diagnosis of severe hypertension in pregnancy to determine management strategy, terms and method of birth are of crucial importance.
Keywords: hypertensive disorders, gestational hypertension, chronic hypertension, preeclampsia, pregnancy, diagnostics, laboratory tests.
For citation: Balushkina A.A., Tyutyunnik V.L., Kan N.E. et al. Prediction and laboratory diagnostics of hypertensive disorders in pregnancy. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):89–94.
Статья посвящена вопросам прогнозирования и диагностики тяжелых форм гипертензивных расстройств при беременности для определения тактики ее ведения, сроков и методов родоразрешения.
Введение
Классификация гипертензивных расстройств во время беременности
Осложнения АГ у беременных
Факторы риска развития ПЭ
Диагностика ПЭ
Лабораторная диагностика
Инструментальные методы диагностики ПЭ
Перспективы научного поиска диагностических маркеров ПЭ
Заключение
В настоящее время в условиях практического акушерства наиболее важными мероприятиями по диагностике и профилактике гипертензивных расстройств при беременности, а особенно ПЭ, являются тщательно собранный анамнез, выявление достоверно ассоциированных с ПЭ факторов риска, ранняя и адекватная лабораторная диагностика, включающая изучение наиболее важных параметров: протеинурии, системы гемостаза, показателей клинического и биохимического анализов крови, в т. ч. печеночных ферментов, определение достоверных прогностических маркеров развития ПЭ в крови (изменения отношения sFlt-1/PIGF в период гестации от 20 до 34 нед.).
Комплексная лабораторная диагностика, динамическое наблюдение пациентки под контролем инструментальных методов исследования, своевременная и рациональная тактика ведения беременных с гипертензивными расстройствами будут способствовать эффективному снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также улучшению отдаленного прогноза для матери и плода.
Сведения об авторах:
Балушкина Анна Андреевна — к.м.н., врач акушер-гинеколог, научный сотрудник, ORCID ID 0000-0002-6342-6434;
Тютюнник Виктор Леонидович — д.м.н., профессор, заведующий 1-м акушерским физиологическим отделением, ORCID ID 0000-0002-5830-5099;
Кан Наталья Енкыновна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, ORCID ID 0000-0001-5087-5946;
Харченко Дарья Константиновна — аспирант, врач акушер-гинеколог, ORCID ID 0000-0002-4908-4212;
Борис Даяна Амоновна — аспирант, врач акушер-гинеколог, ORCID ID 0000-0002-0387-4040.
ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Контактная информация: Тютюнник Виктор Леонидович, e-mail: tioutiounnik@mail.ru. Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ Российской Федерации № НШ-4566.2018.7. Статья поступила 07.02.2019.
About the authors:
Anna A. Balushkina — MD, PhD, research fellow, ORCID ID 0000-0002-6342-6434;
Viktor L. Tyutyunnik — MD, PhD, Professor, Head of the 1st Obstetrics Physiological Department, ORCID ID 0000-0002-5830-5099;
Natal’ya Е. Kan — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0001-5087-5946;
Dar’ya K. Harchenko — MD, post-graduate, ORCID ID 0000-0002-4908-4212;
Dayana A. Boris — MD, post-graduate, ORCID ID 0000-0002-0387-4040.
Acad. V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology. 4, Academician Oparin str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Viktor L. Tyutyunnik, e-mail:
tioutiounnik@mail.ru. Financial Disclosure: supported by the Grant of the President of Russian Federation provided for leading scientific schools in Russian Federation No. NSH-4566.2018.7. There is no conflict of interests. Received 07.02.2019.
Только для зарегистрированных пользователей
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У БЕРЕМЕННЫХ: КЛАССИФИКАЦИЯ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Г.Н. Чингаева, М.И. Раева, Д.А. Маликова, А.А. Калаубекова
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова
Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. Она является составной частью как минимум двух чрезвычайно остро стоящих сегодня медико-социальных проблем: АГ в целом и репродуктивного здоровья нации. Основная проблема АГ у беременных: отсутствие единой терминологии, использования различных классификации и критериев АГ, тактики ведения пациенток. Мы попытались на основе доказательной медицины представить классификацию АГ у беременных и принципы лекарственной терапии, включая неотложную помощь при гипертоническом кризе.
Ключевые слова: беременность, артериальная гипертензия, лекарственная терапия
Артериальная гипертония (АГ) беременных занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины, особенно у беременных. Артериальная гипертония у беременных в настоящее время по-прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20-30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из-за осложнений, связанных с АГ у матери [1-3]. АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [4].
В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [2]. Основная проблема лечения АГ у беременных в том, что акушеры и кардиологи говорят на разных языках. Отсутствует единый взгляд на тактику немедикаметозной и медикаментозной терапии, в ряде случаев применяются противопоказанные при беременности лекарственные препараты, используются опасные комбинации. При выборе лекарственных средств врачи руководствуются в основном личным опытом или традициями лечебного учреждения. В аптечной сети отсутствует целый ряд препаратов, рекомендуемых современными руководствами для использования у беременных с АГ, в том числе для неотложной терапии. Отсутствует преемственность ведения этой категории пациенток (на этапе планирования беременности, во время беременности и после родов) [5]. Кроме того, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в Казахстане широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации.
Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности [5]. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [3,7].
В нашей статье мы приводим классификацию гипертензивных состояний при беременности, рекомендации по диагностике и ведению беременных с АГ, составленные на основе рекомендаций Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ-ЕОК, 2003, 2007) [6,8,9]; комитета экспертов Европейского кардиологического общества по ведению беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (2003 г.) [8-10]; седьмого доклада экспертов Объединенного национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления – АД (JNC7, 2003) [6].
В современных зарубежных классификациях выделяют следующие формы гипертензивных состояний у беременных: хроническая АГ, гестационная АГ, преэклампсия (ПЭ) и ПЭ на фоне хронической АГ [8,10-11].
В отечественной литературе еще можно встретить термин «гестоз», обозначающий клиническую ситуацию сочетания повышения АД во второй половине беременности с протеинурией и отеками. С нашей точки зрения, предпочтительнее использовать международную терминологию гипертензивных состояний у беременных.
Классификация АГ у беременных
А. Эссенциальная гипертензия
Б. Симптоматическая гипертензия
- Гестационная АГ (диагноз на период беременности)
А. Преходящая АГ (ретроспективный диагноз)
Б. Хроническая АГ (ретроспективный диагноз)
üкритические формы ПЭ: эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких, отслойка плаценты
4. ПЭ на фоне хронической АГ
Представляется целесообразным последовательно рассмотреть категории гипертензивных состояний, вошедшие в настоящую классификацию.
Хроническая АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-й недели гестации. Диагностическим критерием хронической АГ считается систолическое АД (САД)>140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД (ДАД)>90 мм рт. ст. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов, также классифицируется как хроническая гипертония, но уже ретроспективно.
Хроническая АГ – это гипертоническая болезнь (эссенциальная АГ), или симптоматическая гипертония. Следует учитывать, что повышение уровня АД у молодой женщины требует особенно тщательного исключения вторичного характера гипертензии (АГ, связанная с патологией почек; АГ при поражении почечных артерий; феохромоцитома; первичный альдостеронизм; синдром и болезнь Иценко–Кушинга; коарктация аорты; АГ, обусловленная приемом лекарственных препаратов).
Классификация уровней АД у лиц 18 лет и старше представлена в таблице 1.
Таблица 1 — Классификация уровней артериального давления
| Категория АД | САД мм рт.ст. | ДАД мм рт.ст. |
| Оптимальное АД | ||
| Хроническая гипертензия | Наступает еще до наступления беременности или выявляется до 20-й недели. | |
| Гестационная гипертония (гипертензия) | Вызванная беременностью, появляется после 20-й недели беременности и не сопровождается избыточным выделением белка в мочу. | |
| Преэклампсия, эклампсия | Выявляется после 20-й недели и протекает с поражением почек и повышенным выделением белка в мочу. | |
| Сочетанная преэклампсия | Появляется при хронической гипертонии, после 20-й недели, протекает с выделением белка в мочу. | |
| Хроническая гестационная гипертензия | Возникает после 20-й недели и сохраняется после родов около 12-ти недель. |
Нельзя самостоятельно принимать лекарственные препараты, которые использовались до беременности.Вернуться к оглавлению
Причины болезни
Лишний вес во время беременности может стать причиной повышения давления.
Причинами, по которым начинается артериальная гипертензия во время беременности, могут стать и наследственные болезни, и хронические заболевания, в том числе хроническая артериальная гипертензия, возникшая до беременности, и лечение, проведенное неправильно. При позднем токсикозе также поднимется давление. Основные причины гипертензии указаны в таблице:
Вернуться к оглавлению
Симптомы скачка давления
Отмечают разные изменения АД и его поведение во время беременности. Основными признаками бывают:
- частая, пульсирующая головная боль;
- дискомфортные ощущения в области сердца;
- повышенное сердцебиение;
- постоянная слабость и быстрая утомляемость;
- нехватка воздуха при нагрузках;
- ухудшение зрения и появление черных точек и ярких пятнышек;
- шумы в ушах;
- онемение рук и ног;
- кровь из носа.
При появлении одного или нескольких симптомов беременной стоит срочно посетить врача.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
Естественные роды при наличии гипертензии часто провоцируют осложнения.
На приеме врача, беременной каждый раз измеряют давление и проводят мониторинг по записанным ранее результатам. При повышении, даже одноразовом, проводят спектр анализов, чтобы узнать вызвавшие его причины. При развитии таких отклонений, естественные роды провести невозможно и беременной назначат кесарево сечение. К списку проводимых мер относятся:
- анализ мочи и крови;
- автоматическое измерение давления через каждые 15 минут на протяжении 24 часов;
- УЗИ почек для выявления возможных хронических заболеваний, способствующих задержке жидкости в теле;
- ЭКГ сердца, чтобы выяснить нет ли патологий и аритмии;
- осмотр у офтальмолога, чтобы осмотреть глазное дно и исключить изменения в сосудах.
Вернуться к оглавлению
Опасность для беременности
Лечение гипертензии, благополучное вынашивание малыша и роды вполне возможны при грамотном подходе и правильном соблюдении предписаний врача. Доктор, берясь за ведение такой беременности, должен учесть все данные анализов и информацию о предшествующих заболеваниях, если они были, и проинформировать женщину о возможных опасностях. Возможны выкидыш и провоцирование преждевременных родов, отслаивание плаценты (полная или частичная), замирание (гибель) плода, кислородное голодание, задержка роста у ребенка. Женщина должна ознакомиться со всей информацией при планировании беременности, а не в процессе течения, тогда вероятнее благополучное протекание и завершение беременности.
Вернуться к оглавлению
Лечение артериальной гипертензии при беременности
Мочегонные препараты нужно принимать с особой осторожностью и только с позволения врача.
Выбор гипотензивных препаратов при беременности очень узок. Чтобы добиться максимального эффекта, при минимальном риске навредить плоду используют препараты бета-блокаторы, которые обеспечивают длительное действие и минимально влияют на плод. Нельзя пить мочегонное средство, каким бы эффективным оно ни было. Когда резко подскочило давление, примите «Лабеталол» или «Нифедипин» в минимально допустимой дозе. Если эти действия не возымели должного эффекта и давление не упало, срочно вызывайте скорую. В амбулаторных условиях врачи быстро справляются с гипертензией при помощи капельницы с магнезией. При своевременном принятии мер и правильном лечении, можно благополучно справиться с артериальной гипертензией и выносить здорового малыша.
Вернуться к оглавлению
Лекарства
Доктор подберет препарат, учитывая индивидуальные особенности и степень повышения давления. Для тех женщин, у которых давление поднимается незначительно применяют растительные препараты с успокаивающим действием, на основе валерианы и пустырника. Прописывают лекарства, содержащие магний. Они немного снижают давление и совсем неопасны для ребенка. Применяют лекарство, которое улучшает микроциркуляцию. Это может быть маленькая доза (40—100 мг в сутки) «Аспирина».
При развитии преэклампсии назначают «Папаверин», но лишь в тех случаях, когда польза для матери превышает риск для ребенка. Используют препараты с кальцием. Витамины и антиоксиданты прописывают большинству беременных. Если повышения давления, применением вышеперечисленных мер, избежать не удалось, прописывают гипотензивные препараты. Но они относительно опасны для плода и должны применяться строго по рекомендации врача. «Амлодипин» используют чаще всех.
Вернуться к оглавлению
Особенности лечения осложнения при беременности
Самолечение может навредить и матери и ребенку!
Чтобы избежать риска развития отклонений и осложнений у матери и ребенка, связанных с применением препаратов, в первом триместре применяют успокаивающие, антистрессовые, спазмолитические и гормональные препараты. Со второго триместра, при ухудшении состояния и гестозе, назначают комплексное лечение и включают антиоксидантые, мембраностабилизаторы, гепатопротекторные и иммуномодуляторные средства, в придачу к гипотензивным препаратам. В третьем триместре лечение направлено на улучшение и увеличение маточной и плацентарной циркуляции крови. Применяют лекарства, регулирующие и улучшающие функции ЦНС.
Вернуться к оглавлению
Как проходят роды?
При нормальных показателях давления и отсутствии дополнительных осложнений типа преэклампсии и сердечной недостаточности самостоятельные роды возможны, проводя специфическое обезболивание. Учитывая большой риск инсульта и осложнений при родах, женщинам, больным АГ отягощенным дополнительными осложнениями, чаще назначают кесарево сечение. Это оптимальный способ родоразрешения, уменьшающий риск развития опасных кризисных ситуаций у матери.
Вернуться к оглавлению
Профилактика
Беременных с повышенным давлением сразу записывают в группу риска. Прописывают регулярные осмотры, промеры давления и ацетилсалициловую кислоту. Сохраняют спокойствие и избегают стрессовых ситуаций. Проводят корректировку питания, прописывают лечебную физкультуру. Важно, принимать назначенные средства ежедневно, без перерыва.
Загрузка...