Ишемия почек — патология, при которой нарушается кровоснабжение органа
Многие люди заблуждаются, думая о том, что ишемия поражает только сердце. При такой патологии происходит нарушение кровоснабжения на любом участке человеческого организма. Это приводит к кислородному голоданию, замедлению обменных процессов и ряду необратимых изменений. Ишемия может локализоваться в любом из органов, в том числе и в почках.
Ишемия почек
Ишемия почек включает ряд сопутствующих недугов, которые носят общее название – ишемическая нефропатия. Основной причиной их появления является нарушение проходимости крови в снабжающих сосудах. Почечная система особо чувствительна к таким деформациям (даже незначительное поражение артерий приводит к развитию нефропатии).
При почечной ишемии нарушается процесс вывода токсинов и продуктов жизнедеятельности. Патология на ранней стадии имеет ограниченную клиническую картину (слабовыраженные симптомы). В запущенных случаях есть высокий риск развития ишемического инфаркта ткани – некроза.
Причины
Этиология ишемии почки имеет врожденный или приобретенный характер.
Среди основных факторов, провоцирующих недуг в процессе жизни, выделяют:
- атеросклероз (скопление холестериновых блях на стенках сосудов);
- тромбоэмболия – закупорка просветы вены;
- механические повреждения почек или соседних тканей;
- частые васкулиты (воспаления);
- холестериновая эмболия в артериях почек.
Среди причин приобретенной формы у взрослых также последствия после проведения тепловой ишемии. Тепловая ишемия почки — манипуляция, которая относится к стандартной процедуре при лапароскопическом хирургическом вмешательстве.
Для нефропатии почек у новорожденных характерно повреждение канальцев и клубочков на фоне слабого кровоснабжения. Возникает заболевание из-за гипоксии плода при внутриутробной пневмонии или сепсисе. Ишемическая нефропатия обнаруживается у грудничков и при гиповолемии – больших кровопотерях при родах. Негативное воздействие также оказывает прием беременной женщиной сильнодействующих антибиотиков.
Симптомы
Протекает ишемическая нефропатия почек в нескольких формах:
- вялотекущая (или хроническая);
- острая;
- быстропрогрессирующая.
В первом случае симптоматика практически отсутствует, поэтому обычно болезнь не диагностируется. Основными признаками является болевой синдром в области почек, скачки артериального давления и температуры тела.
Для быстропрогрессирующей формы характерны более явные симптомы:
- Обострение чувствительности кожи, покалывание, ощущение мурашек.
- Тошнота и рвота.
- Некроз на пальцах ног.
- Образование сосудистых узелков в области конечностей.
- Посинение рук, ног, грудной клетки.
- Паралич и кровоизлияние в органы ЖКТ.
Диагностика
Общего стандарта по диагностике при ишемии почки нет. Заключение врача устанавливается на основе жалоб больного и наличия комплекса клинических симптомов. Также используются лабораторные методы диагностирования пациента.
Чтобы выявить точный диагноз, пациент направляется на обследование. В ходе процедур выявляется степень кровоснабжения почек, состояние сосудов и тканей, уровень кровотока.
Основные методы диагностики:
- компьютерная спиральная ангиография;
- ренография радиоизотопная (вводится каптоприл);
- ультрасонография дуплексная;
- магнитно-резонансная томография (МРТ);
- УЗ-дуплексное сканирование ПА (выявление специфичности и чувствительности).
Все представленные методы надежны и гарантируют точность результата на 100%.
Новорожденным детям проводится биохимия крови – определяется уровень мочевины и креатинина. Для выявления суточного диуреза осуществляется сбор мочи. Чтобы оценить почечную паренхиму проводится ультразвуковое обследование (УЗИ).
На видео о патогенезе и диагностике ишемической болезни почек:
Лечение
Ишемическая нефропатия обычно обнаруживается в запущенной форме, так как на ранних стадиях протекает бессимптомно. Первое условие лечения при любой форме – срочная госпитализация. При вялотекущей почечной недостаточности оздоровительные мероприятия направлены на торможение прогрессирования патологии.
В основе терапии лежит очищение крови (гемодиализ) для ликвидации интоксикации. При умеренной ишемии используются консервативные методы лечения. Врач назначает медикаментозную терапию, составляет диету, осуществляет подбор нормы потребления воды, соли и белков на индивидуальном уровне. Комплекс таких воздействий тормозит прогрессирование почечной недостаточности.
Для медикаментозного лечения прописывают:
- терапию для снятия воспаления;
- смешанное гиполипидемическое воздействие;
- сосудорасширяющие препараты, разжижающие кровь (для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов);
В более сложных случаях не обойтись без оперативных методов:
- Создание окольного кровоснабжения почки посредством реваскуляризации – восстановления сосудов.
- Устранение стеноза артерий при помощи ангиопластики и установки стента – легкой и прочной трубки для создания каркаса артерии.
Диета
Особое внимание нужно уделить диете. В рационе нужно увеличить число продуктов, богатых белком и липолипидами. Больному нужно отказаться от жирной, соленой и копченой пищи. Полезно кушать патиссоны, морковку, картошку, тыкву и свеклу. Из фруктов и ягод – малину и клубнику, бруснику и землянику. Пить желательно натуральные компоты и травяные отвары. Ограничивать в жидкости организм категорически запрещено. Важно сразу отказаться от вредных привычек, так как они усугубляют состояние.
Осложнения и последствия
Главное осложнение ишемической нефропатии – почечная недостаточность, из-за которой ограничивается функциональность почек. Также может развиться пиелонефрит или цистит.
Если своевременно не предпринимать меры, то могут последовать и другие осложнения:
- аритмия;
- анемия;
- отёчность легких;
- хронические болезни сердечно-сосудистой системы;
- остановка работы почек;
- летальный исход.
После курса терапии функциональность органа восстанавливаются, а отмерший участок рубцуется. Следите за своим здоровьем, не позволяйте вредным привычкам нарушить полноценную жизнь. При обнаружении первых симптомов не подвергайте себя опасности и тяните с походом к доктору.
Резекция почки в условиях регионарной ишемии
М. С. Мосоян, С. Х. Аль-Шукри, А. М. Есаян, Д. М. Ильин, С. В. Корза,
СПбГМУ им. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург
Нефрэктомия или резекция почки, выполненные по поводу локализованной формы рака, обеспечивают одинаковую онкологическую выживаемость. Однако для предотвращения развития или замедления прогрессирования хронической болезни почек возрастает значение орган-сохраняющих операций. Резекция почки обычно выполняется в условиях тотальной ишемии с пережатием почечных сосудов. Каждая минута тепловой ишемии имеет важное значение в развитии острого повреждения почек, а в последующем и хронической болезни почек. С целью повысить функциональные результаты нефрон-сберегающих операций в последние годы было предложено выполнять процедуру в условиях регионарной ишемии. Первые положительные результаты нового метода позволяют сделать вывод о его эффективности и наметить пути для дальнейшего совершенствования.
Рак почки. Показания к резекции почки
За минувшее десятилетие заболеваемость раком почки в Российской Федерации возросла более чем на 40% и достигла 12,92 на 100 тыс. населения. Около 60% новых случаев выявляются случайно при профилактических осмотрах, диспансерном наблюдении или при плановых обследованиях по поводу других заболеваний [1]. По данным Европейской ассоциации урологов, классическая триада симптомов (боль, гематурия, пальпируемая опухоль) в настоящее время встречается лишь в 6–10% случаев [18]. Основным методом лечения локализованного рака почки остается хирургический: нефрэктомия или резекция почки могут быть выполнены как открытым, так и лапароскопическим или робот-ассистированным способами. Установлено, что резекция почки обеспечивает схожие с нефрэктомией онкологические результаты и обеспечивает преимущество в вопросе общей выживаемости [18, 20].
В настоящее время резекция является методом выбора при лечении больных раком почки в стадии T1a ( 30 мл/мин/1,73 м2 и резекцией почки, выполненной с тепловой ишемией, высок риск развития хронической болезни почек тяжелой стадии в течение 3 лет после операции. На сегодняшний момент, по данным исследований, время тепловой ишемии в ходе открытой резекции почки составляет 14–21 минуты, а при опухолях единственной почки или большого размера в среднем около 38 минут.
При лапароскопической резекции почки время ишемии колеблется от 27 до 35 минут, а при робот-ассистированной – от 19,7 до 32,1 минут [4, 27]. L.T. Lavallee et al. [17] исследовали связь между шкалами оценки опухоли и ВТИ в ходе открытой резекции почки. По данным КТ опухоли были охарактеризованы с использованием трех систем: нефрометрической шкалы R.E.N.A.L.1, PADUA2 и C index3. Было отобрано 78 пациентов. Средние значения для трех систем составили соответственно 7, 8 и 3,9. Среднее ВТИ равнялось 23,4 мин. Диаметр опухоли, близость к полостной системе, передняя/задняя локализация, медиальная/латеральная локализация и вовлечения полостной системы были чрезвычайно связаны с продолжительностью ишемии.
Высокие значения R.E.N.A.L. и PADUA были значительно связаны со временем ишемии, а высокий C index не был достоверно связан. На основании этих данных авторы делают вывод о связи характеристик опухоли с ВТИ.W.A. Mayer et al. [23] исследовали ценность шкалы R.E.N.A.L. для прогноза ВТИ, объема кровопотери и интраоперационного повреждения полостной системы почки в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции. Авторы делают вывод, что шкала R.E.N.A.L. в целом, а также уровни N и R могут помочь спрогнозировать время тепловой ишемии и вероятность нарушения целостности полостной системы почки в ходе указанных операций, что позволит спланировать ход оперативного вмешательства.
F. Altunrende et al. [5] решили исследовать, как каждый компонент шкалы R.E.N.A.L. влияет на ВТИ в ходе робот-ассистированной резекции почки. Авторы заключают, что подкатегории A и L не имеют значимого влияния на ВТИ. ВТИ сильно зависит как от значений остальных подкатегорий, так и от общего уровня R.E.N.A.L.V. Ficarra et al. [9] провели ретроспективный анализ 347 случаев робот-ассистированной резекции почки с целью определить предикторы длительного времени тепловой ишемии (ВТИ, более 20 мин) и периоперационных осложнений. Оказалось, что опыт хирурга, размер и другие анатомические характеристики опухоли, определенные по шкале PADUA, а также необходимость восстановления полостной системы почки являются независимыми предикторами ВТИ >20 мин. Аналогично, опыт хирурга, размер опухоли, другие анатомические характеристики опухоли, определенные по шкале PADUA, являются независимыми предикторами осложнений в целом.
Резекция почки в условиях регионарной ишемии
Возможно, из-за несоответствия реального и безопасного времени в последние годы разрабатываются меры, направленные на максимальное сокращение времени тепловой ишемии органа – концепция так называемой «нулевой ишемии» («zero ischemia»). Некоторыми авторами предлагается выполнять резекцию опухоли без наложения зажима на сосудистую ножку, что неизбежно приводит к большему объему интраоперационной кровопотери, однако позволяет максимально сохранить количество функционирующих нефронов [12]. Также в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки предлагается выполнять селективную микродиссекцию и пережатие артерии, питающей опухоль, в сочетании с фармакологической гипотонией [11, 31, 40]. Так, I.S. Gill et al. [10] описали 15 случаев роботической и 43 случая лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии без пережатия почечной ножки путем микродиссекции почечных артерий 3 и более порядка, питающих опухоль, и наложения на них зажимов типа «бульдог». Средний размер опухоли составлял 3,2 см, средняя продолжительность оперативного вмешательства 4,4 часа, а объем кровопотери – 206 мл. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Спустя 4 месяца после операции уровень креатинина возрос на 18% от исходного, СКФ снизилась на 13%, а функция контрлатеральной почки снизилась на 10% по данным радионуклидной диагностики. Авторы заключают, что в большинстве случаев лапароскопическая и роботическая резекция почки может быть выполнена без тотальной ишемии органа. В другом исследовании той же группой авторов [11] описано 12 случаев лапароскопической и 3 случая робот-ассистированной резекции почки по поводу маленьких опухолей 1–4 см в диаметре без наложения зажима на сосудистую ножку с фармакологической гипотоний до 60 мм рт. ст. в течение 1–5 мин.
Средняя продолжительность операции составила 3 часа, средний объем кровопотери – 150 мл. Средние пред- и послеоперационные уровни креатинина (0,9 мг/дл и 0,95 мг/дл) и оценочной СКФ (75,3 и 72,9 соответственно) были сравнимыми.G. Simone et al. [34] описали 7-летний опыт выполнения лапароскопической резекции почки в условиях нулевой ишемии путем трансартериальной эмболизации опухоли на 210 пациентах.
Средний размер опухоли был 4,2 см, средняя продолжительность операции составила 62 минуты, а объем кровопотери – 150 мл. Спус-тя 3 и 12 мес после операции СКФ снизилась соответственно на 9 и 5%. Авторы предлагают использовать данную методику для опухолей со средними значениями нефрометрии.В литературе недостаточно подробно описан метод гемостаза, связанный с наложением зажима на паренхиму почки. F. Rodríguez-Covarrubias et al. [29] представили опыт выполнения 7 открытых резекций почек с использованием зажима DeBakey для селективного пережатия почечной паренхимы. M. Khedis at al. [13] изучали результаты применения зажима Reniclamp для тех же целей.
Авторы заключают, что резекция почки в условиях селективной ишемии с наложением зажима на паренхиму – это альтернатива пережатию почечной ножки, которая может быть применима во всех случаях опухолей почки кроме локализации ее в среднем сегменте. Для этих целей также описан опыт применения зажима Simon (Aesculap) у трех пациентов с раком почки, позволявшего выполнить лапароскопическую резекцию почки в условиях регионарной ишемии [33].
Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистые осложнения после нефрэктомии и резекции почкиИзвестно, что хроническая болезнь почек является фактором риска развития инфаркта миокарда и инсульта [41]. На 26 147 пациентах D.E. Weiner et al. [42] изучили частоту возникновения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП и сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе. Так, в течение 10 лет неблагоприятный исход (инфаркт миокарда, инсульт или смерть) наступил у 33% пациентов с ХБП, 66% у пациентов с исходными ХБП и сердечно-сосудистым заболеванием и только у 4% пациентов без указанных заболеваний в анамнезе.
Таким образом, хроническая болезнь почек является сильным независимым фактором риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смерти.В анализе литературы, выполненном А.М. Есаяном и соавт. [2], было показано, что органосохраняющие операции предотвращают развитие или замедляют прогрессирование уже существующей ХБП, а также сердечно-сосудистых осложнений и смертности. T. Sejima et al. [32] исследовали факторы прогноза онкологических и функциональных результатов нефрэктомии, выполненной по поводу рака почки. В результате мультивариантного анализа были получены данные о том, что возникновение почечной недостаточности после нефрэктомии, выполненной по поводу опухоли в стадии Т1, является фактором неблагоприятного прогноза. Такие пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, как по вопросу рака почки, так и возможных неблагоприятных сердечнососудистых событий.
F. C. Roos et al. [30] сравнили функциональные результаты нефрон-сберегающих операций и нефрэктомии, выполненных по поводу опухолей более 4 см. Было показано, что при схожих показателях выживаемости и частоты осложнений нефрэктомия связана с существенно большим риском развития ХБП. C.J. Long et al. [19] также показали, что резекция опухолей более 7 см обеспечивает лучшие функциональные результаты по сравнению с нефрэктомией. Ввиду недостаточной изученности вопроса о выборе оптимального метода обеспечения нулевой ишемии в ходе резекции почки особый интерес вызывает работа G.L. Martin et al. [22], в которой сравнивались тотальная, селективная и неартериальная техники наложения зажима в ходе лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки.
Автор делает вывод о возможности применения техники селективного пережатия артерий почки или выполнения процедуры без ишемии, при этом среднесрочные результаты не выявили существенных преимуществ одного метода над другим. В работе M. Sun et al. [35] было показано, что пациенты, перенесшие резекцию почки, значительно реже умирают от неонкологических причин по сравнению с теми, кому была предпринята нефрэктомия. Возраст, женский пол, исходные гиперкалиемия и гиперлипидемия являются независимыми предикторами смерти от других причин.
Авторы делают вывод о необходимости выполнения резекции почки во всех возможных случаях. В обзоре S. MacLennan et al. [21] был выполнен анализ периоперационных результатов и качества жизни после хирургического лечения локализованного рака почки. Было доказано преимущество резекции почки в вопросах лучшего сохранения функции почек и качества жизни по сравнению с нефрэктомией, независимо от использованного хирургического метода.
В случаях, когда выполнение резекции почки технически невозможно, самые лучшие периоперационные результаты и качество жизни обеспечивает лапароскопическая нефрэктомия. S. P. Kim et al. [14] осуществили мета-анализ эффективности нефрэктомии и резекции почки в вопросах выживаемости и сохранения почечной функции. Так, резекция почки обеспечивает преимущество в выживаемости пациентов, а также более низкий риск развития тяжелой хронической болезни почек (ХБП) после хирургического лечения локализованного рака почки. Однако, по словам авторов, вопрос требует дальнейшей проработки ввиду низкого качества существующих доказательств и существенной неоднородности исследований. Лишь у небольшого процента пациентов, оперированных по поводу локализованного рака почки, возникает рецидив заболевания. Это означает, что большинство таких больных умирает не от рака почки, а от других причин. В работе M. Sun et al. [36] исследовались пациенты старше 65 лет.
Резекция почки не оказывает защитного эффекта по отношению к нефрэктомии в вопросе смертности от других причин. Не было зафиксировано разницы между резекцией и нефрэктомией среди пациентов ≥75 лет или имеющих ≥2 сопутствующих диагнозов, или ≥75 лет + 2 сопутствующих диагноза. Т.о. некоторые возрастные пациенты и те лица, у которых выраженный коморбидный фон, могут не выиграть от резекции в вопросе смертности от других причин. Им следует предложить другие малоинвазивные методы лечения, такие как радиочастотная аблация, криодеструкция опухоли и др. R. H. Thompson et al. [37] исследовали влияние времени тепловой ишемии (ВТИ), качества и количества сохраненной почечной ткани на функцию почки после ее резекции. Было исследовано 362 пациента, перенесших резекцию почки в условиях тепловой ишемии. Среднее ВТИ составило 21 мин, процент сохраненной почки – 80%. Средняя дооперационная СКФ составляла 61 мл/мин/1,73 м2. У 70 пациентов (19%) в послеоперационном периоде возникла острая почечная недостаточность. Среди пациентов с исходной СКФ более 30 у 17% в период наблюдения развилась ХБП 4.
Время тепловой ишемии (ВТИ), качество и количество сохраненной почки было значимо связано с развитием острой почечной недос-таточности, а с возникновением ХБП 4 были связаны только процент сохраненной ткани почки и предоперационный уровень СКФ. ВТИ более 25 мин было в значительной степени связано с дебютом ХБП 4. Авторы делают вывод о необходимости развития прецизионной хирургии, направленной на сохранение максимального объема функционирующей почечной паренхимы. Эти данные подтверждаются B.R. Lane et al. [16]. Они провели нерандомизированное сравнительное исследование на 660 пациентах, которым в период с 1980 по 2009 г. была выполнена резекция единственной почки в условиях тепловой (360 случаев) и холодовой (300) ишемии.
Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 4,5 года. Спустя 3 мес после операции уровень клубочковой фильтрации понизился в группах тепловой и холодовой ишемии на одинаковое значение (21 и 22% соответственно), хотя среднее время холодовой ишемии было значительно длиннее (45 против 22 минут). Оказалось, что процент сохраненной паренхимы и предоперационный уровень клубочковой фильтрации являются важнейшими факторами, влияющими на сох-ранение функции почки. Длительность ишемии же не является независимым фактором, определяющим функцию почек, и его влияние требует дальнейшего изучения.
Однако A.R. Patel et al. [24] в обзоре опубликованной урологической, нефрологической и трансплантационной литературы на предмет тепловой ишемии и функции почек уточнили, что функция почек зависит от не только от качества (СКФ до операции) и количества сохраненной в ходе операции паренхимы, но также и от длительности ишемии. В настоящее время не определен безопасный порог для ВТИ, т. к. каждая минута ишемии вносит свой вклад в развитие острого повреждения почки и снижение почечной функции. J. D. Choi et al. [8] изучали влияние тепловой ишемии на восстановление функции почки после резекции, выполненной в условиях пневмоперитонеума. 37 пациентов были обследованы до операции, а также 3 и 12 мес после вмешательства. Оказалось, что при ВТИ >28 мин спустя 3 и 12 мес после операции уровень клубочковой фильтрации оставался значительно сниженным (-22,4 и 30,6% соответственно).
В противоположность этому СКФ значимо не изменилась у пациентов с ВТИ 28 минут и менее. С. Б. Петров и соавт. [25] провели анализ функциональных результатов резекции почки у 31 пациента путем исследования уровня креатинина плазмы крови и радиоизотопного исследования почки. Время тепловой ишемии более 15 минут приводило к ультраструктурному повреждению нефронов и уменьшению клубочковой фильтрации на 20–30%. При этом внезапное изменение уровня креатинина крови на следующий день после операции может рассматриваться как долгосрочный прогностический фактор функции почки. Также локальная гипотермия может быть рекомендована в случае регионарной ишемии более 15 минут.
Заключение
В наши дни, когда хирургические методы позволяют добиться высоких онкологических результатов при лечении локализованного рака почки, вопросам сохранения функции почек, предотвращения сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде наблюдения ученым сообществом уделяется все больше внимания. Так, было показано, что резекция почки обеспечивает большее сохранение функции по сравнению с нефрэктомией, однако продолжительное время тепловой ишемии необратимо снижает функцию почек и повышает риск тяжелой ХБП в отдаленном периоде. В последние годы активно развивается концепция «нулевой ишемии» («zero ischemia»), задачей которой является сведение к минимуму или даже полный отказ от тотальной ишемии почки в ходе ее резекции с целью предотвратить развитие осложнений.
В этой связи важно отметить, что не только малая продолжительность тепловой ишемии обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения: по мнению исследователей, большой вклад вносят предоперационное состояние паренхимы почки и объем ее сохранения в результате операции. На наш взгляд, перспективным направлением развития нефрон-сберегающей хирургии является применение специальных зажимов для почечной паренхимы, позволяющих выполнить вмешательство, не прибегая к пережатию сосудистой ножки почки. Эта тема недостаточно развита в литературе, несмотря на то, что метод, бесспорно, обладает рядом преимуществ, одним из которых является относительная простота выполнения процедуры по сравнению с другими способами, которые связаны со сложными и потенциально опасными хирургическими манипуляциями в воротах почки.
Не менее важным, но также мало изученным вопросом, остается проблема прогнозирования острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Необходимо научиться выявлять повреждение почки на самом раннем этапе, чтобы предотвращать развитие острой, а затем и хронической почечной недостаточности и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
Вестник Национального медико-хирургического центра
им. Н. И. Пирогова, т. 8, №2, июнь 2013
Ишемическая нефропатия ( Ишемическая болезнь почек )
Ишемическая нефропатия – это патологическое снижение активности выделительной системы по причине нарушения кровоснабжения почек. Симптомы патологии зависят от ее формы и варьируются от вялотекущего нарастания признаков ХПН до острой и быстропрогрессирующей почечной недостаточности. Диагностика основывается на данных лабораторных анализов мочи и крови, ультразвуковых и рентгеноконтрастных исследований почек и их сосудистого русла, функциональных почечных проб. Лечение зависит от причин, провоцирующих патологию, и включает в себя использование гиполипидемических средств, антиагрегантов, гемодиализа и хирургическую реваскуляризацию почек.
Общие сведения
Ишемическая нефропатия или ишемическая болезнь почек является достаточно распространенным состоянием, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста. Особой формой патологии выступает нефропатия ишемического типа у новорожденных, которую большинство специалистов выделяет в отдельную нозологическую единицу.
В большинстве случаев нефропатия возникает у лиц, страдающих ожирением, сахарным диабетом, атеросклерозом и другими разновидностями метаболических нарушений. Имеются указания на наличие генетической предрасположенности к развитию заболевания – оно чаще диагностируется у пациентов с определенными вариантами гена ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Также нефропатия выступает главной причиной терминальной хронической почечной недостаточности и вносит заметный вклад в общую картину смертности пожилых людей в развитых странах.
Причины
Характерной чертой ишемической нефропатии является ее тесная ассоциация со многими другими заболеваниями, затрагивающими сердечно-сосудистую систему, процессы метаболизма, железы внутренней секреции. В то же время, некоторые урологи считают истинной ишемической нефропатией только те формы, которые обусловлены первичным поражением почечных сосудов, тогда как другие причины окклюзии артерий приводят хоть и к похожим, но несколько иным патологическим процессам. Научная дискуссия относительно причин заболевания продолжается, на сегодняшний день большинством врачей-нефрологов признается наличие следующих этиологических факторов:
- Атеросклероз почечных сосудов. Возможно как изолированное поражение сосудистого русла почек (почечный атеросклероз), так и системное образование атеросклеротических бляшек в различных артериях организма, что нередко наблюдается у пожилых лиц. Отложения липоидных веществ сужают просвет артерий и затрудняют перфузию, что становится причиной ишемических изменений почечной ткани.
- Атеросклероз брюшной аорты. Запущенные формы поражения аорты способны ограничивать приток крови к выделительной системе и провоцировать ишемию. Кроме того, холестериновые кристаллы могут отрываться от бляшек и попадать в почечные сосуды, вызывая быстропрогрессирующую недостаточность функции почек на фоне ишемии ее тканей
- Аутоиммунные системные патологии. Заболевания сосудов и соединительных тканей, сопровождающиеся образованием антифосфолипидных антител, могут поражать стенки артериол малого калибра. Это затрудняет кровоток и проникновение кислорода к тканям почек, что проявляется ишемией.
У новорожденных ишемическое поражение почек возникает по причине обезвоживания, перегрева, гиповолемии. Это вызывает нейрогенный спазм почечных артерий с резким ограничением поступления крови через них. При некоторых экстремальных ситуациях подобный процесс может наблюдаться и у взрослых людей, приводя к молниеносным формам ишемической нефропатии.
Патогенез
Часто причиной ишемической нефропатии выступают атеросклеротические изменения в почечных сосудах, обусловленные отложением холестерина и липидов на стенках артерий и артериол. У определенной доли больных поражение почек обусловлено воспалительной реакцией, носящей иногда аутоиммунный характер. Все это приводит к уменьшению ширины просвета сосудов и тем самым затрудняет поступление крови к тканям почки.
Недостаточное количество кислорода и питательных веществ приводит к постепенной дистрофии клеток нефронов, особенно эпителия канальцев, которые затем подвергаются аутолизу и некрозу. Гибель нефрона сопровождается разрастанием соединительной ткани, менее требовательной к объему поступаемого с кровью кислорода.Снижение объема кровотока через почки приводит к замедлению фильтрации и очистки крови от продуктов обмена веществ. Это явление еще больше усугубляется гибелью и снижением количества активных нефронов и отражается на функционировании всего организма.
Гипоперфузия юкстагломерулярного аппарата ведет к повышенному образованию ангиотензина 2 и развитию вазоренальной гипертензии, что ускоряет процессы образования атеросклеротических бляшек. Сочетание этих патогенетических процессов и приводит к сложной и разнообразной картине ишемической болезни почек. На терминальных стадиях заболевания из-за резкого снижения количества нефронов и прогрессирования сосудистых нарушений возникает ХПН, часто носящая терминальный характер.
Классификация
В современной урологии выделяют несколько основных клинических форм ишемической нефропатии. Они различаются характером и скоростью нарастания патологических проявлений и имеют разную этиологию. Это оказывает влияние как на подходы к лечению нефропатических состояний, так и на дальнейший прогноз жизни больного. Также они могут рассматриваться как различные этапы прогрессирования одного патологического процесса. Основными вариантами ишемического поражения почек являются:
- Торпидная или вялотекущая форма. Является наиболее распространенным вариантом, характеризующимся длительным (на протяжении многих лет) течением и долгим отсутствием характерной симптоматики. В основном она обусловлена атеросклеротическими процессами почечных сосудов и выявляется у пожилых людей.
- Быстропрогрессирующая форма. Характеризуется довольно быстрым развитием почечной недостаточности с многочисленными эпизодами инфарктов почек в анамнезе. Возникает при наличии атеросклероза аорты с попаданием в кровоток холестериновых кристаллов, обтурирующих артериолы органов выделительной системы.
- Острая форма. Наиболее редкий и грозный вариант патологии, при нем быстро развивается ОПН и создается угроза для жизни больного. Возникает окклюзия сразу обеих почечных артерий (или одной при единственном функционирующем органе) и полное прекращение поступления крови. Может развиваться при тяжелых формах почечного атеросклероза или как итог некоторых видов лечения (например, гипотензивной терапии).
Некоторые специалисты выделяют в качестве истинной формы патологии только одну разновидность (торпидную), полагая, что остальные следует дифференцировать от нее или признать ее осложнениями. Возражение такой точке зрения обусловлено тем, что различные клинические типы ишемической болезни отличаются не только проявлениями, но и своей этиологией.
Симптомы ишемической нефропатии
Особенностью заболевания является длительный период бессимптомного течения и крайне медленное развитие. Первые жалобы и характерная симптоматика торпидного варианта патологии возникают уже при выраженном снижении функциональной активности почек. Больные жалуются на уменьшение объема диуреза (олигурия), частые ночные позывы (никтурия), отеки конечностей и тканей лица. Возможны ухудшения общего состояния – слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Со временем перечисленные проявления нарастают и переходят в ХПН – помимо отеков и нарушения образования мочи, возникает неприятный (аммиачный) запах изо рта, раздражение кожи. Терминальная ХПН также характеризуется изменениями в психо-эмоциональном состоянии больного – он становится раздражительным, возникают перепады настроения, возможны суицидальные наклонности. Нарушения затрагивают и другие системы организма: со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются частые диареи, тошнота, нарушения аппетита.
Смещение водно-ионного равновесия приводит к гиперкалиемии, проявляющейся нарушениями мышечной системы и аномалиями сердечного ритма. На финальных этапах развития ишемической нефропатии почки практически утрачивают свою функцию – развивается анурия с образованием менее 50 миллилитров мочи в сутки. Без использования гемодиализа больной на этом этапе торпидной формы патологии может умереть от уремии.
Другие формы заболевания характеризуют значительно более стремительным течением. Так, быстропрогрессирующая ишемическая нефропатия проявляется болями в пояснице, резким уменьшением диуреза и развитием анурии с отеками и электролитными нарушениями, характерными для ОПН. Нередко ей предшествуют многочисленные эпизоды инфарктов почек, обусловленных эмболизацией их сосудов холестериновыми фрагментами. Острая форма характеризуется еще более быстрым возникновением ОПН, а также тяжелым состоянием больного вплоть до комы или шока. И в том, и в другом случае необходимы срочные реанимационные мероприятия.
Осложнения
Закономерным итогом ишемической нефропатии при отсутствии лечения выступает хроническая почечная недостаточность, которая и является наиболее частым осложнением. Острую недостаточность почек, характерную для быстропрогрессирующих форм заболевания, чаще рассматривают как часть симптомокомплекса патологии. Среди иных осложнений выделяют инфаркт почки, представляющий собой крайний вариант ишемии тканей органа – его возникновению во многом способствует атеросклеротическое поражение сосудов. Косвенными последствиями состояния считают нарушения, обусловленные высоким уровнем артериального давления – вазоренальная гипертензия может провоцировать патологии сердца, сосудов, инсульты и инфаркты миокарда.
Диагностика
Медленно прогрессирующие варианты ишемической нефропатии на первоначальных этапах развития диагностировать достаточно сложно. Они не проявляются субъективными симптомами и очень слабо отражаются на результатах инструментальных и лабораторных исследований. По этой причине их определяют случайно при выполнении медицинских исследований по иному поводу. Клинические проявления обнаруживаются на этапе выраженного снижения функциональности выделительной системы.
Острые формы патологии характеризуются более явной симптоматикой, однако и в этом случае их не всегда просто дифференцировать от других типов поражения почек (например, некоторых форм гломерулонефрита). Диагностические мероприятия при нефропатии включают в себя следующие процедуры и методы:
- Расспрос и сбор анамнеза. При расспросе больного обращают внимание на давность появления симптомов (отеки, расстройства диуреза), наличие или отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Наличие гипертензии различного генеза, признаков атеросклероза, возраст пациента более 60-ти лет указывает на вероятность ишемического процесса в почках.
- Лабораторная диагностика. В общем анализе мочи отмечается умеренная протеинурия – уровень белка прямо коррелирует с выраженностью поражения почек. Иногда появляется незначительная гематурия и примесь лейкоцитов в моче. Общий анализ крови обычно без особенностей, на конечных этапах возможен эритроцитоз, обусловленный гипоперфузей юкстагломерулярного аппарата. При биохимическом исследовании плазмы определяется повышенное количество липидов (гиперлипидемия) и холестерина, увеличение уровня креатинина и общего азота.
- Функциональные исследования почек. Проба Зимницкого определяет уменьшение объема суточного диуреза и увеличение доли ночного выделения мочи (никтурия). Проба Реберга при нефропатии обнаруживает снижение скорости клубочковой фильтрации.
- Ультразвуковые исследования.УЗИ почек при запущенной ишемии выявляет уменьшение размеров органов, деформацию чашечно-лоханочной системы, размытие границы между корковым и мозговым веществом. УЗДГ почечных сосудов является более предпочтительным исследованием, поскольку может обнаруживать изменения в скорости и объеме кровотока.
- Рентгенологические исследования.Экскреторная урография при ишемическом поражении характеризуется замедлением выведения контрастного раствора – назначать данный метод диагностики можно только после определение скорости фильтрации в клубочках. Ангиография почечных сосудов обнаруживает сужение просвета артерий и уменьшения поступления крови в почки.
Дифференциальную диагностику следует производить с другими формами нефропатии – например, гипертензивной, в результате гломеруло- или пиелонефрита и ряда других патологий. Ключевым признаком, отличающим ишемию почек от прочих заболеваний, является нарушение кровоснабжения, не соответствующее («опережающее») степени снижения их функциональной активности.
Лечение ишемической нефропатии
Терапевтические назначения сводятся к поддерживающему лечению и устранению патологий, способствующих гипоперфузии почек. В случае острых и быстропрогрессирующих форм может потребоваться интенсивная терапия для сохранения жизни больного. В отдельных ситуациях прибегают к хирургическим методам лечения, направленным на устранение основного звена поражения почек – пониженной перфузии. К ним относят стентирование почечных артерий с целью устранения стеноза и эндартерэктомию для удаления атеросклеротических бляшек. Консервативное же лечение производится с применением следующих групп препаратов:
- Гиполипидемические средства. Высокий уровень липидов в крови является центральным звеном в развитии атеросклероза, поэтому использование препаратов данной группы позволяет замедлить рост липидных бляшек. Длительное применение аторвастатина, ловастатина и аналогичных средств заметно уменьшает скорость прогрессирования нефропатии ишемического типа.
- Антигипертензивные средства. Повышенный уровень артериального давления является следствием нефропатии, однако также и ускоряет ее прогрессирование. Использование ингибиторов АПФ снижает уровень АД и нагрузку на выделительную систему. Следует избегать применения сильных гипотензивных средств – их прием может вызвать рефлекторное сужение почечных артерий и острую форму ишемии почек.
- Иные вспомогательные препараты. По показаниям могут также назначаться кардиопротекторы, инфузионная терапия для коррекции электролитного баланса в организме, преднизолон с целью снижения потребности ткани почек в кислороде. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение) разрабатываются схемы их лечения с учетом пониженной функции выделительной системы.
Важную роль в замедлении ишемических процессов в почках играет правильное соблюдение водного режима, отказ от вредных привычек (в особенности от употребления алкоголя), приема определенных лекарственных средств (нефротоксических антибиотиков, некоторых НПВС). Следует также ограничивать потребление соли, придерживаться диеты с пониженным содержанием липидов в рационе. Длительность консервативной терапии и вспомогательных мероприятий довольно велика, часто они назначаются пожизненно. При резком снижении функции почек применяют гемодиализ.
Прогноз и профилактика
Прогноз ишемической нефропатии зависит от того, на каком этапе развития было выявлено это патологическое состояние. В случае раннего обнаружения заболевания, соблюдения назначенных врачом рекомендаций прогноз относительно благоприятный. Прогрессирование патологии замедляется, и качество жизни больного практически не изменяется. Ухудшает прогноз наличие ХПН, что указывает на декомпенсацию работы выделительной системы и требует регулярного применения гемодиализа.
Профилактика нефропатии тесно связана с предотвращением развития атеросклероза, включает правильное и сбалансированное питание, уменьшение количества животных жиров в рационе (особенно пожилых больных). При наличии гиперлипидемии следует начинать превентивное назначение гиполипидемических средств для предотвращения атеросклероза и связанных с ним патологий.
Ишемия почек
Ишемическая нефропатия или ишемическая болезнь почек (ИБП) представляет собой дисфункцию почек из-за нарушения кровотока в артериях. Заболевание чаще всего развивается в пожилом и старческом возрасте. Предшественником ИБП обычно является атеросклероз. Болезнь опасна тем, что длительный период может протекать бессимптомно.
Почечная ишемия: причины и механизмы развития
Почечная ишемия возникает при недостаточном кровообращении (гиперфузии) в почках.
ИБП — это проявление генерализированной ишемии почечной ткани, обусловленное двусторонним атеросклеротическим стенозом (сужением) магистральных почечных артерий или главной артерии у одной почки. Ишемическая нефропатия почти всегда вызвана артериосклерозом — накоплением жировых масс в стенках кровеносных сосудов. Чаще всего атеросклеротический процесс локализован в междолевых артериях почки, устье или в проксимальной трети почечных артерий. При нарушенном кровообращении поступление кислорода и питательных веществ к почкам полностью или частично прекращается. Дальнейшее увеличение атеросклеротических бляшек и сужение в артериях приводят к накоплению в почках отходов метаболизма, почечной недостаточности и сердечно-сосудистым осложнениям.
Кроме атеросклероза, сужение артерий нередко связано с эмболией (закупоркой кровеносных сосудов инородными телами, приносимых кровью) или с тромбозом. На ухудшение состояния при ИБП могут влиять стрессовые факторы, увеличивающие гиперфузию почечной ткани. К ним относятся:
- некоторые лекарства (ингибиторы, АПФ, нитраты и др);
- хирургические вмешательства;
- антикоагулянтная и фибринолитическая терапия.
Вернуться к оглавлению
Какие симптомы у ишемической болезни почек?
ИБП может иметь несколько вариантов течения, симптомы которых показаны в таблице:
Форма протекания | Симптомы |
---|---|
Торпидная (медленно прогрессирующая) | Вялое протекание, обусловленное развитием неосложненного атеросклероза почечных артерий |
Симптомы практически отсутствуют. | |
Острая | Окклюзия обеих почечных артерий |
Боль в нижней части спины | |
Повышение артериального давления | |
Лейкоцитоз | |
Повышенная температура | |
Микро- и макрогематурия | |
Быстротекущая | Боль |
Тошнота | |
Рвота | |
Желудочно-кишечное кровотечение | |
Признаки некроза на пальцах и стопах | |
Иногда возникает парестезия (потеря чувствительности), паралич | |
Цианоз |
Вернуться к оглавлению
Чем грозит?
Снижение работоспособности почек на ранней стадии возобновляется при своевременном восстановлении кровообращения с помощью хирургического вмешательства. Если ИБП не лечить, то болезнь будет прогрессировать, вызывая тяжелейшие сердечно-сосудистые осложнения и почечную недостаточность, отчего пациенты чаще всего погибают, не дожив до терминальной стадии. Поэтому основной целью лечения ИБП является замедление развития хронических заболеваний почек и снижение вероятности необратимых осложнений. Для больных с быстротекущей ИБП прогноз неблагоприятный. Но в последнее время современная медицина показывает более обнадеживающие результаты лечения для сохранения функции почек: стабилизация или улучшение функции почек наблюдается в значительной части случаев.
Необходимость своевременной диагностики
Стандартных процедур по диагностике ишемической болезни почек нет. Врач может предположить ишемию почек, если уже имеются определенные заболевания или на основе некоторых клинических симптомов, например:
- у пациентов с ишемической болезнью сердца и аортальными и периферическими сосудистыми заболеваниями.
- при внезапном ухудшении функции почек после использования антигипертензивных (артерио-контролирующих) препаратов, известных как ингибиторы АПФ.
- при одышке или затрудненном дыхании, вызванных отеком легких;
- при гипертонии;
- при прогрессирующей азотемии у пожилого пациента;
- если при прослушивании стетоскопом слышны звуки или шумы, вызванные турбулентным кровотоком внутри артерий, они могут быть обнаружены в области шеи (в сонной артерии), брюшной полости и паха (в бедренной артерии).
- когда пациент испытывает боли в ногах при ходьбе, вызванные нарушением кровообращения:
Для подтверждения диагноза врач может назначить магнитно-резонансную ангиографию.
При подозрении на ишемическую нефропатию для точного диагноза требуется инструментальное тестирование:
- двойная допплеровская сонография;
- радиоизотопная ренография;
- магнитно-резонансная ангиография;
- спиральная компьютерная томография.
Вернуться к оглавлению
Медики знают, как помочь
Лечение ИБП состоит из консервативных методов и оперативного медицинского вмешательства, направленного на устранение дефицита кровоснабжения. Первейшими принципами консервативного лечения являются:
- отказ от курения;
- диета;
- отказ или уменьшение дозировки препаратов, негативно влияющих на почки.
- регулярная физическая активность с учетом состояния сердечно-сосудистой системы.
Так как ишемия чаще всего выявляется уже в остро выраженной быстропрогрессирующей форме или при терминальной почечной недостаточности, то для лечения назначается экстракорпоральное очищение крови — хронический гемодиализ. Оперативное вмешательство наиболее эффективно. Применяют несколько вариантов хирургических операций:
Хирургическая реваскуляризация — операция, направленная на устранение дефицита кровоснабжения, при которой устраняется ишемия почки. Эта операция является резервным методом для больных, которым не удалась эндоваскулярная ангиопластика, Такую операцию проводят также при брюшной аорте, требующей оперативного вмешательства.
Насколько эффективны препараты?
Лечение медицинскими препаратами подразумевает гипотензивную терапию для снижения давления и гиполипидемическую терапию для снижения в крови липидов в комплексе с антиагрегантами (препараты, препятствующие появлению тромбов). Такая терапия имеет очень важное значение, принимая во внимание высокую смертность от сердечно-сосудистых осложнений. В качестве патогенетического лечения для больных необходимо длительное (иногда пожизненное) применение статинов — препаратов, подавляющих агрегацию тромбоцитов, ослабляющих разрастание гладкомышечных клеток сосудистой стенки, тормозящих образование липидов и т. д.
Диета при ИБП — залог успешного лечения
Основная цель диеты при ИБП — снижение уровня холестерина и липидов, повышающих склонность организма к отложению на стенках сосудов жировых бляшек (атеросклерозу).
Для людей с ИБП важно поддерживать вес в норме, т. к. люди с избыточным весом или ожирением наиболее склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям. Для больных с ИБП показана низкосолевая (уменьшение поваренной соли в пище) и малобелковая (с минимальным содержанием белков) диета. При атеросклерозе необходимо соблюдать антиатеросклеротическую диету, снижающую уровень холестерина. Алкоголь при таком заболевании противопоказан.
Ишемия почек: причины возникновения, симптоматика и методы лечебного воздействия
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования – Специалист
ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Среди других видов ишемического поражения внутренних органов ишемия почек занимает одно из ведущих позиций по частоте возникновения, чему способствуют различные внешний и внутренние факторы: врожденные патологии почек, приобретенные и хронические заболевания организма. Симптоматика патологии достаточно характерная, что позволяет своевременно выявить ее и предупредить вероятность усугубления болезни.
Общее описание и патогенез
Ишемическая болезнь почек выражается в ухудшении процесса кровообращения, что приводит к существенному уменьшению количества крови, поступающей в орган, в результате чего нарушается питание почки. Недостаток поступающего кислорода и питательных веществ способны стать причиной ухудшение состояния тканей почки, что при запускании патологического процесса может спровоцировать некроз. Гипоплазия артерий и тканей почки, наследственная предрасположенность к почечной недостаточности, механические воздействия на орган, — всё это может вызвать патологию почки с ухудшением ее кровоснабжения и переходом в ишемию.
Даже незначительное повреждение единственного кровеносного сосуда в почке способно привести к проявлениям ишемического поражения, что становится причиной дальнейшего развития патологии. Патогенез заключается в усилении двустороннего атеросклеротического процесса, который приводит к значительному сужению просвета сосуда. Приводя к постепенному ослаблению скорости движения крови по венам и артериям, атеросклероз и избыток холестерина в крови способны привести к серьезным нарушениям в работе почек, что может спровоцировать недостаточность их работы — это состояние считается опасным как для здоровья, так и для жизни больного.
Быстрота перехода заболевания из начальной стадии в более продвинутую и затем запущенную происходит очень быстро, что следует учитывать при его диагностировании. Методика лечения начальной стадии болезни достаточно проста и высокорезультативна, потому начало лечения должно быть как можно более быстрым с момента выявления патологии почек.
Причины возникновения
Ишемия почки возникает, как было указано выше, по причине значительного ухудшения качества кровообращения, что влечет за собой снижение необходимой интенсивности питания тканей почки кислородом и питательными веществами. Наследственность, предрасположенность к поражениям сосудов почек и общее загрязнение сосудов, выражающееся в развитии атеросклероза, — эти причины наиболее часто являются отправной точкой при возникновении ишемии почек.
Существует также ряд провоцирующих факторов, которые при длительном повторении способны спровоцировать нарушения в процессах кровоснабжения ткани почек. К ним относятся:
- системный васкулит, ухудшающий кровообращение в тканях почек;
- тромбоэмболия;
- гипоплазия артерий почек или аорты;
- фибромускулярная дисплазия кровеносных сосудов в тканях почек.
Перечисленный провоцирующие факторы способны при длительном течении вызывать быстрый переход начальной стадии патологии в более запущенную, когда отмечается затронутость все большего количества тканей почек. Вследствие этого может возникать почечная недостаточность, которая представляет собой реальную опасность для здоровья больного.
Стадии болезни
Различают три основные стадии развития рассматриваемой патологии, каждая из которых имеет свою характерную симптоматику и требует определенного вида лечебного воздействия:
- Хроническая форма, которая имеет минимальное количество явных признаков течения и усугубления болезни. При хронической форме ишемии почек заболевание развивается вяло, выявление его затрудняется вследствие сложности выявления симптомов.
- Острая форма, при которой симптоматика очень явная и позволяет быстро диагностировать текущую патологию. Замедление начала лечебного воздействия чревато развитием осложнений, потому на острой стадии следует как можно быстрее уточнить диагноз и начать лечение, составленное с учетом индивидуальных особенностей организма больного.
- Быстропрогрессирующая форма, которая характеризуется появлением на коже темных синяков и кровоподтеков, возникает ощущение тошноты, позывы к рвоте, отмечается начальная стадия некроза пальцев нижних и верхних конечностей. При анализе крови отмечается изменение ее состава, может резко скакать артериальное давление.
Перечисленные стадии заболевания имеет свои характерные особенности течения, требуют быстрого лечебного реагирования, что позволяет избежать усугубления патологического процесса в тканях почек.
Выявление заболевания наиболее часто происходит в пожилом возрасте, когда отмечается ослабление функции коры надпочечников и накапливаются органические повреждения. Однако в настоящее время начальные стадии все чаще отмечаются и у более молодых людей, потому следует регулярно проходить профилактические осмотры для выявления любых отклонений в тканях почек.
Симптоматика
Наиболее характерными проявлениями ишемического состояния почек, при котором обнаруживаются патологии коры надпочечников, можно считать следующие:
- ощущение сдавливания в области почек, особенно при совершении резких движений;
- тошнота;
- ощущение мурашек и покалывания на коже, особенно в нижних и верхних конечностях;
- образование синяков на коже;
- резкие скачки артериального давления.
Ограничение работы коры надпочечников, которые наиболее часто отмечаются при достижении возраста 55-65 лет, часто сопровождаются изменением состояния тканей почек. Потому контроль собственного состояния здоровья позволяет вовремя выявить как патологии коры надпочечников, так и негативные изменения в работе почек и состоянии их тканей.
Диагностирование и методы лечебного воздействия
Выявление ишемического состояния почек и нарушения в функционировании коры надпочечников может осуществляться как с помощью ряда лабораторных методов диагностики, так и инструментальными методиками исследования.
К лабораторным вариантам исследования работы почек и степени поражения их тканей относятся:
- исследования анализа крови — биохимический и общий анализы;
- анализ мочи (плюс анализ мочи по Зимницкому);
- липидограмма;
- соотношение количества эритроцитов к плазме крови.
Инструментальными методами выявления ишемического состояния являются следующие:
- ультразвуковое исследование грудной клетки и области почек;
- электрокардиограмма;
- эхокардиоскопия;
- допплеровское исследование почек.
Перечисленные анализы назначаются после прохождения хирурга, нефролога, терапевта, а также окулиста. Комплексное обследование позволяет получить наиболее полную картину текущего заболевания и составить схему лечебного воздействия, которая будет особенно результативной.
Лечение и профилактика
Поскольку наиболее часто данная патология почек выявляется при поздних стадиях заболевания ввиду практически полного отсутствия симптоматики на ранних стадиях процесса в тканях почек, лечение заключается в устранении последствий почечной недостаточности.
Медикаментозное лечение приносит выраженный положительный результат при использовании прописанных врачом-нефрологом препаратов на ранней стадии болезни. К наиболее часто применяемым медикаментозным препаратам при диагностировании любой стадии ишемического процесса в почках относятся средства, нормализующие функцию почек, устраняющие застойные явления в них и стимулирующие кровообращение в тканях почек.
При необходимости хирургического вмешательства применяется создание окольного пути кровоснабжения почка, а при стенозе сосуда в ткани почки используется операция по устранению стента.
В качестве профилактики такой патологии, как ишемическое поражение почек, следует назвать исключение таких провоцирующих факторов, как избыток соленых, копченых, острых блюд в питании, отказ от вредных привычек в виде курения и чрезмерно активного употребления алкогольных напитков, приема мер по сбросу лишних килограммов. Регулярный осмотр у врачей, внимательное отношение к собственному здоровью позволяет предупредить усугубление любой патологии почек, не допустить перехода заболевания в более запущенную стадию.
Ишемическая болезнь почек (ишемия почек, ишемическая нефропатия, сосудистая нефропатия)
Причины заболевания
Ишемическая нефропатия — это группа заболеваний, в основе которых лежит ишемия почек, развившаяся вследствие первичного поражения почечных сосудов различного диаметра с нарушением их проходимости и выраженным диффузным обеднением почечного кровотока, приводящим к снижению фильтрационной функции и прогрессирующему нефросклерозу.
Термин «ишемическая нефропатия» появился в 1988 году, однако долгое время эта группа заболеваний почек оставалась недостаточно изученной. На сегодняшний день выявлена причина ишемической болезни почек. Это атеросклероз, который приводит к стенозу и нарушению проходимости крупных сосудов, снабжающих почку кровью. Основная масса пациентов с ишемией почки — это люди старше 60 лет. Увеличение количества диагностированной ишемической нефропатии в развитых странах мира ученые связывают с увеличением продолжительности жизни.
Двусторонний атеросклеротический процесс, который уменьшает количество крови, поступающей к почкам, или 50% поражение единственной функционирующей почечной артерии приводит к развитию ишемии почек и нарушению их функций. Ишемическую нефропатию может вызвать поражение брюшной аорты, почечных артерий как большого, так и малого калибра. Самая главная опасность в том, что сосуды могут оказаться полностью перекрыты, это вызовет остановку кровоснабжения почки, прекращение процесса выведения из организма продуктов жизнедеятельности. Результатом этого будет острая почечная недостаточность — состояние, угрожающее жизни.
Симптомы и протекание заболевания
Основные признаки, позволяющие заподозрить ишемическую нефропатию:
- терминальная почечная недостаточность, развившаяся у лиц, не имевших клинических проявлений поражения почек (протеинурия минимальная или отсутствует, скудный мочевой синдром);
- возраст более 60 лет;
- наличие генерализованного атеросклероза;
- частое развитие артериальной гипертонии.
В настоящее время доказано, что ишемическая нефропатия достаточно широко распространена, хотя часто остается не диагностированной.
У больных пожилого и старческого возраста ишемическая нефропатия является одной из ведущих причин нарушения функции почек. Среди больных с терминальной почечной недостаточностью в возрасте старше 50 лет ишемическая нефропатия составляет 15%.
Общепризнанной утвержденной современной классификации ишемических болезней почек в настоящее время не существует. Чаще ишемическую нефропатию классифицируют по 2 критериям:
- скорости прогрессирования почечной недостаточности, выделяя острую (быстропрогрессирующую) и хроническую;
- локализации поражения почечных артерий (артерии почек крупного, среднего и мелкого калибра).
В качестве наиболее частой причины ишемической болезни почек признается атеросклероз, что дало основание выделять отдельно атеросклеротическую форму ишемической болезни почек.
Ишемическая нефропатия: три формы течения болезни
Атеросклеротический процесс, повреждающий почечные артерии, чаше всего затрагивает артерии большого калибра. Поражение почечных артерий может быть полным и частичным.
Что же происходит? При практически полном поражении артерий развивается острая почечная недостаточность с фактическим прекращением кровоснабжения почек. Если же сосуды поражены не полностью, то кровоснабжение почек частично восстанавливается и ишемическая нефропатия прогрессирует не так быстро.
Различают три основных варианта течения ишемической нефропатии:
- острая почечная недостаточность;
- быстропрогрессирующая почечная недостаточность;
- торпидная (вялотекущая) хроническая почечная недостаточность.
Острая почечная недостаточность вызывается внезапным нарушением проходимости сосудов почек и обеднением почечного кровотока. Об этом процессе свидетельствуют следующие признаки — острый подъем артериального давления, лейкоцитоз, лихорадка, интенсивная боль в области почек или спине. Течение острой почечной недостаточности, как правило, малосимптомное.
Закупорка сосудов кристаллами холестерина — основная причина развития быстропрогрессирующей почечной недостаточности при ишемической нефропатии. В патологический процесс, кроме почек, вовлекаются кожа, нервная система, желудочно-кишечный тракт. Признаками, помогающими распознать этот вид почечной недостаточности, являются — быстрый подъем креатинина крови, повышение артериального давления, боль, тошнота, рвота, желудочно-кишечные кровотечения, некроз пальцев стоп, узловатая эритема и другие. Закупорка сосудов кристаллами холестерина подтверждается обнаружением кристаллов в частицах кожи, мышц, многих внутренних органов, — в первую очередь, почек, а также в печени, поджелудочной железе и других органах.
Торпидная (вялотекущая) почечная недостаточность — самый распространенный клинический вариант ишемической нефропатии. Как правило, эта клиническая форма диагностируется лишь при проведении специальных функциональных исследований сосудов (при артериографических исследованиях, использовании дуплексной ультрасонографии и т.д.) или при аутопсии. Вместе с тем важно помнить, что реальность сосудистого поражения почек высока у больных пожилого возраста при выявлении у них генерализованного атеросклероза.