Прогнозирование и лабораторная диагностика гипертензивных расстройств при беременности
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Основной задачей перинатального акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Огромный вклад в материнскую заболеваемость и смертность вносят гипертензивные расстройства в период беременности, которые встречаются в среднем с частотой около 10%, в России их частота составляет 5–30%. Каждый год свыше 50 000 беременных женщин погибают в результате осложнений, связанных с артериальной гипертензией. В развитых странах в 12–18% случаев данные осложнения являются второй причиной антенатальной и постнатальной патологии, влияя тем самым на перинатальную смертность в 20–25% случаев. Гипертензивные расстройства при беременности — актуальная проблема современного здравоохранения. Гестационная артериальная гипертензия, хроническая артериальная гипертензия и преэклампсия занимают важное место в практическом акушерстве, определяя уровень материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных считается преэклампсия, которая сопровождается локальными внутриматочными и системными нарушениями, приводящими к тяжелым последствиям для матери и плода. Крайне важными в настоящее время являются исследования, направленные на прогнозирование и диагностику тяжелых форм гипертензивных расстройств при беременности для определения тактики ее ведения, сроков и методов родоразрешения.
Ключевые слова: гипертензивные расстройства, гестационная артериальная гипертензия, хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия, беременность, диагностика, лабораторные исследования.
Для цитирования: Балушкина А.А., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Харченко Д.К., Борис Д.А. Прогнозирование и лабораторная диагностика гипертензивных расстройств при беременности. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2:89-94. DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-2-89-94.
Prediction and laboratory diagnostics of hypertensive disorders in pregnancy
A.A. Balushkina, V.L. Tyutyunnik, N.E. Kan, D.K. Harchenko, D.A. Boris
Acad. V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Moscow, Russian Federation
The major goal of perinatal care is to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality. Hypertensive disorders which occurs in 10% (in Russia, in 5% to 30%) contribute greatly to the maternal morbidity and mortality. Every year more than 50,000 pregnant women die of the complications of hypertension. In developed countries, these complications rank second among the causes of antenatal and postnatal pathology being responsible for 20% to 25% of perinatal deaths. Hypertensive disorders remain a vital issue in present-day public health. Gestational hypertension, chronic hypertension, and preeclampsia have an important role in routine obstetrics determining maternal mortality and morbidity rates worldwide. Preeclampsia is one of the most common disorders in pregnancy accompanied by local intrauterine and systemic disturbances which result in significant maternal and fetal problems. Studies on the prediction and diagnosis of severe hypertension in pregnancy to determine management strategy, terms and method of birth are of crucial importance.
Keywords: hypertensive disorders, gestational hypertension, chronic hypertension, preeclampsia, pregnancy, diagnostics, laboratory tests.
For citation: Balushkina A.A., Tyutyunnik V.L., Kan N.E. et al. Prediction and laboratory diagnostics of hypertensive disorders in pregnancy. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(2):89–94.
Статья посвящена вопросам прогнозирования и диагностики тяжелых форм гипертензивных расстройств при беременности для определения тактики ее ведения, сроков и методов родоразрешения.
Введение
Классификация гипертензивных расстройств во время беременности
Осложнения АГ у беременных
Факторы риска развития ПЭ
Диагностика ПЭ
Лабораторная диагностика
Инструментальные методы диагностики ПЭ
Перспективы научного поиска диагностических маркеров ПЭ
Заключение
В настоящее время в условиях практического акушерства наиболее важными мероприятиями по диагностике и профилактике гипертензивных расстройств при беременности, а особенно ПЭ, являются тщательно собранный анамнез, выявление достоверно ассоциированных с ПЭ факторов риска, ранняя и адекватная лабораторная диагностика, включающая изучение наиболее важных параметров: протеинурии, системы гемостаза, показателей клинического и биохимического анализов крови, в т. ч. печеночных ферментов, определение достоверных прогностических маркеров развития ПЭ в крови (изменения отношения sFlt-1/PIGF в период гестации от 20 до 34 нед.).
Комплексная лабораторная диагностика, динамическое наблюдение пациентки под контролем инструментальных методов исследования, своевременная и рациональная тактика ведения беременных с гипертензивными расстройствами будут способствовать эффективному снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также улучшению отдаленного прогноза для матери и плода.
Сведения об авторах:
Балушкина Анна Андреевна — к.м.н., врач акушер-гинеколог, научный сотрудник, ORCID ID 0000-0002-6342-6434;
Тютюнник Виктор Леонидович — д.м.н., профессор, заведующий 1-м акушерским физиологическим отделением, ORCID ID 0000-0002-5830-5099;
Кан Наталья Енкыновна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, ORCID ID 0000-0001-5087-5946;
Харченко Дарья Константиновна — аспирант, врач акушер-гинеколог, ORCID ID 0000-0002-4908-4212;
Борис Даяна Амоновна — аспирант, врач акушер-гинеколог, ORCID ID 0000-0002-0387-4040.
ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Контактная информация: Тютюнник Виктор Леонидович, e-mail: tioutiounnik@mail.ru. Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для государственной поддержки ведущих научных школ Российской Федерации № НШ-4566.2018.7. Статья поступила 07.02.2019.
About the authors:
Anna A. Balushkina — MD, PhD, research fellow, ORCID ID 0000-0002-6342-6434;
Viktor L. Tyutyunnik — MD, PhD, Professor, Head of the 1st Obstetrics Physiological Department, ORCID ID 0000-0002-5830-5099;
Natal’ya Е. Kan — MD, PhD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID ID 0000-0001-5087-5946;
Dar’ya K. Harchenko — MD, post-graduate, ORCID ID 0000-0002-4908-4212;
Dayana A. Boris — MD, post-graduate, ORCID ID 0000-0002-0387-4040.
Acad. V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology. 4, Academician Oparin str., Moscow, 117997, Russian Federation.
Contact information: Viktor L. Tyutyunnik, e-mail:
tioutiounnik@mail.ru. Financial Disclosure: supported by the Grant of the President of Russian Federation provided for leading scientific schools in Russian Federation No. NSH-4566.2018.7. There is no conflict of interests. Received 07.02.2019.
Только для зарегистрированных пользователей
Гипертония при беременности
Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления (АД) выше стандартных нормальных или характерных для пациентки показателей, возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Обычно проявляется головными болями, головокружением, шумом в ушах, одышкой, сердцебиениями, быстрой утомляемостью. Диагностируется с помощью измерения АД, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ надпочечников и почек, лабораторных анализов крови и мочи. Стандартное лечение предполагает назначение гипотензивных препаратов (селективных β1-адреноблокаторов, α2-адреномиметиков, антагонистов кальция, вазодилататоров) в комбинации со средствами, улучшающими работу фетоплацентарного комплекса.
МКБ-10
Общие сведения
Артериальная гипертензия (АГ, артериальная гипертония) является наиболее частым сердечно-сосудистым расстройством, выявляемым в гестационном периоде. По данным ВОЗ, гипертония диагностируются в 4-8% гестаций, в России гипертензивные состояния обнаруживаются у 7-29% беременных. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.
Причины
У 80% беременных с высоким АД хроническая артериальная гипертензия, которая возникла до зачатия либо манифестировала в первые 20 недель гестационного срока, связана с развитием гипертонической болезни (эссенциальной гипертонии). У 20% женщин артериальное давление повышается до беременности под влиянием других причин (симптоматическая гипертензия). Пусковым моментом для обострения или дебюта заболевания у беременных зачастую является увеличение объема циркулирующей крови, необходимой для удовлетворения потребностей в питательных веществах и кислороде как матери, так и плода. Основными предпосылками для возникновения хронической артериальной гипертензии являются:
- Нейрогенные нарушения. По мнению большинства исследователей, эссенциальная гипертония на начальных этапах представляет собой невроз, вызванный истощением механизмов высшей нервной регуляции на фоне постоянных стрессов, психоэмоционального перенапряжения. Предрасполагающими факторами считаются наследственная отягощенность, ранее перенесенные заболевания почек и головного мозга, избыточное потребление соли, курение, злоупотребление алкогольными напитками.
- Симптоматическое повышение сосудистого сопротивления. Существует ряд заболеваний, при которых изменение гемодинамических показателей связано с нарушением структуры стенки сосудов или секреции гормонов, регулирующих гемодинамику. Симптоматическая гипертензия у беременных чаще возникает на фоне хронического пиелонефрита, гломерулонефрита, поликистоза почек, диабетической нефропатии, ренин-продуцирующих опухолей, тиреотоксикоза, гипотиреоза, лихорадочных состояний.
Гипертония, выявленная после 20-й недели беременности (обычно за 3-4 недели до родов), является функциональным расстройством. Она обусловлена специфическими изменениями гемодинамики и реологии крови, связанными с вынашиванием плода и подготовкой к родам. Как правило, уровень артериального давления в таких случаях нормализуется к концу 6-й недели послеродового периода.
Патогенез
Начальным звеном развития эссенциальной гипертонии является нарушение динамического равновесия между прессорными и депрессорными системами кортиковисцеральной регуляции, которые поддерживают нормальный тонус сосудистых стенок. Повышение активности прессорных симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем оказывает сосудосуживающий эффект, что вызывает компенсаторную активацию депрессорной системы — усиленную секрецию вазодилататорных простагландинов и компонентов калликреин-кининового комплекса белков. В результате истощения депрессорных агентов нарастает лабильность АД с тенденцией к его стойкому повышению.
Первичные нарушения на кортикальном уровне, реализованные через вторичные нейроэндокринные механизмы, приводят к возникновению вазомоторных расстройств — тоническому сокращению артерий, что проявляется повышением давления и вызывает ишемизацию тканей. Одновременно под влиянием симпатоадреналовой системы усиливается сердечный выброс. Для улучшения кровоснабжения органов компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови, что сопровождается дальнейшим ростом АД. На уровне артериол нарастает периферическое сосудистое сопротивление, в их стенках нарушается соотношение между электролитами, гладкомышечные волокна становятся более чувствительными к гуморальным прессорным агентам.
Через набухшую утолщенную, а затем и склерозированную стенку сосудов питательные вещества и кислород хуже проникают в паренхиму внутренних органов, вследствие чего развиваются различные полиорганные нарушения. Для преодоления высокого периферического сопротивления сердце гипертрофируется, что приводит к дальнейшему повышению систолического давления. В последующем истощение ресурсов миокарда способствует кардиодилатации и развитию сердечной недостаточности. При симптоматических гипертензиях пусковые моменты заболевания могут быть другими, но впоследствии включаются единые механизмы патогенеза.
Дополнительными патогенетическими факторами гипертонии при гестации у наследственно предрасположенных женщин могут стать недостаточный синтез 17-оксипрогестерона плацентарной тканью, высокая чувствительность сосудов к действию ангиотензинов, усиленная продукция ренина, ангиотензина II, вазопрессина на фоне функциональной ишемии почек, эндотелиальная дисфункция. Определенную роль играет перенапряжение кортиковисцеральных систем регуляции вследствие гормональной перестройки организма, эмоциональных переживаний, вызванных беременностью.
Классификация
Традиционное деление гипертензивных состояний на первичные и симптоматические, систолические и диастолические, легкие, средние и тяжелые при беременности рационально дополнить классификацией на основе критериев времени возникновения заболевания и его связи с гестацией. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по изучению артериальной гипертензии выделяют следующие формы артериальной гипертонии, определяемой у беременных:
- Хроническая АГ. Патологическое повышение давления было диагностировано до гестации или на протяжении ее первой половины. Отмечается в 1-5% случаев беременностей. Обычно заболевание приобретает персистирующий характер и сохраняется после родов.
- Гестационная АГ. Гипертензивный синдром выявляется во второй половине беременности (чаще — после 37-й недели) у 5-10% пациенток с ранее нормальным артериальным давлением. АД полностью нормализуется к 43-му дню послеродового периода.
- Преэклампсия. Кроме признаков артериальной гипертензии наблюдается протеинурия. Уровень белка в моче превышает 300 мг/л (500 мг/сутки) либо при качественном анализе разовой порции содержание протеина соответствует критерию «++».
- Осложненная ранее существовавшая гипертензия. У беременной, страдавшей гипертонией до родов, после 20 недели гестации обнаруживается утяжеление артериальной гипертензии. В моче начинает определяться белок в концентрациях, соответствующих преэклампсии.
- Неклассифицированная АГ. Пациентка с повышенными показателями АД поступила под наблюдение акушера-гинеколога на сроках, не позволяющих классифицировать заболевание. Информация о предшествующем течении болезни является недостаточной.
Симптомы гипертонии при беременности
Выраженность клинической симптоматики зависит от уровня артериального давления, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов, гемодинамических особенностей, реологических характеристик крови. Легкое течение заболевания может быть бессимптомным, хотя чаще беременные жалуются на периодическое возникновение головных болей, головокружения, шума или звона в ушах, повышенной утомляемости, одышки, болей в груди, приступов сердцебиений.