Артериальная гипертензия
Справочник болезней
Первичная
• Эссенциальная гипертензия, гипертоническая болезнь
Вторичная
• Нефрогенная: гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, стеноз a.renalis
• Эндокринная: гиперальдостеронизм, феохромоцитома, синдром Кушинга, дисфункции щитовидной железы, гиперпаратиреоз
• Гемодинамическая: аортальная регургитация, коарктация аорты, брадиаритмии
• Лекарственная: кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, эстрогены, эритропоэтин
• Другие причины: обструктивное апноэ сна, моногенные заболевания
Рутинная
• Монитрорирование АД: домашнее, суточное.
• Биохимический анализ крови: глюкоза, липидограмма.
• Анализ мочи.
• Креатинин с расчетом СКФ (CRD-EPI).
• Электрокардиограмма.
• Сердечно-сосудистый риск: HeartScore, PCE.
Дополнительная
• Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций, мочевая кислота.
• HbA1c (гипергликемия или диабет в анамнезе).
• Количественная протеинурия.
• Тиреотропный гормон.
• Эхокардиография, масса левого желудочка.
• Холтеровское мониторирование в случае аритмии.
• Стресс-тест.
• Сонография каротидных артерий.
• Сонография абдоминальных/периферических артерий.
• Лодыжечно-плечевой индекс.
• Исследование глазного дна.
Стадии | Признаки | Артериальное давление, мм рт. ст. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
130–139/85–89 | 140–159/90–99 | 160–179/100–109 | ≥180/110 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
I | Нет факторов риска | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1-2 фактора риска | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
≥3 факторов риска | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II | Поражение органов, диабет, ХБП C3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
III | Симптомные ССЗ, ХБП C4-5, диабет с поражением органов | Ds: Гипертоническая болезнь. ХСН с сохраненной ФВЛЖ, III ФК, IIА ст. [I11] Ds: Гипертоническая болезнь, криз с энцефалопатией. [I10] Ds: ИБС: стабильная стенокардия II ФК. [I20.8] Ds: Гипертоническая болезнь, резистентная. HeartScore 9%. [I13.2] Ds: Изолированная клиническая гипертензия. [R03.0] Ds: Атеросклероз брюшного отдела аорты, почечных артерий, реноваскулярная гипертензия. [I15.0] Ds: Инциденталома правого надпочечника. Артериальная гипертензия. [D35.0] Клиническое АД ≥130–140/80–90 мм рт. ст., несмотря на прием ≥3 антигипертензивных препаратов в максимальных или максимально переносимых дозах. Причины Лечение Неотложная терапия (urgency) Экстренная терапия (emergency) Обструктивное апноэ сна (25–50%) Первичный альдостеронизм (8–20%) Болезни почечной паренхимы (1–2%) Примеры формулировки диагноза артериальной гипертензии1. АГ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 4 (очень высокий). 2. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. АГ III стадии. Степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий). 3. Абдоминальное ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий). 4. АГII стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Абдоминальное ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий). 5. Синдром обструктивного апноэ во время сна тяжелой степени. Степень АГ 1. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий). 6. Феохромоцитома правого надпочечника. Степень АГ 3. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий). Выбор лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации
Оптимальные комбинации двух и трех антигипертензивных препаратов приведены в рекомендациях ВНОК (2010 г) 4. Хронокарта занятия.
Общая продолжительность занятия 6 акад. часов. Перерыв в течение занятия 30 минут входит в общую продолжительность занятия. 6. Выходные компетенции. По окончании изучения темы Вы должны: знать симптоматику вторичных форм АГ, цели терапии, стандарт фармакотерапии АГ; дифференцированную терапию , включая комбинированную фармакотерапию уметь составить алгоритм обследования больного и план дифференциального диагноза при выявлении синдрома АГ, интерпретировать данные дополнительных методов обследования; сформулировать диагноз АГ с указанием степени, стадии, ФР, ПОМ, АКС, назначать патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию; владеть диагностическими навыками и оказанием врачебной помощи при синдроме артериальной гипертензии. 7. Установка на самостоятельную работу: аудиторная – курация больного с АГ; внеаудиторная – работа с литературой (смотреть список). Вопросы для подготовки: 1. Определение и основные причины АГ 2. Классификация АГ 3. Вторичные формы АГ 4.Основные принципы дифференциальной диагностики при АГ (диагностический алгоритм; заболевания, включаемые в круг дифференциального диагноза и план дифференциального диагноза) 5. Тактика ведения больных с АГ (принципы патогенетической терапии в зависимости от причины АГ). решение тестового задания для проверки усвоения материала. Тестовое задание (если не указано иначе, необходимо выбрать 1 правильный ответ) 1. Повышение секреции ренина возникает при: А. снижении перфузии почек В. ишемии мозгового вещества надпочечников Г. гипертрофии левого желудочка 2. К характерным осложнениям артериальной гипертонии не относится: В. первично-сморщенную почку Г. инфаркт миокарда 3. Почечная симптоматическая гипертензия возникает при: В. синдроме Конна Г. синдроме Иценко-Кушинга 4. Для какого заболевания характерна артериальная гипертензия пароксизмального типа: Д. коарктация аорты 5. Какой из вышеперечисленных механизмов не играет существенной роли в повышении системного артериального давления: Б. задержка калия В. задержка натрия Г. гиперсекреция ренина 6. Медикаментозное лечение при гипертонической болезни должно проводиться: А. до нормализации АД Б. курсами 2 – 4 недели, не реже 3 – 4 раз в год В. курсами по 1 – 2 месяца 2 – 3 раза в год 7. Ингибитором АПФ является: 8. Гипотензивным препаратом центрального действия является: 9. Бета-блокаторы противопоказаны при: Б. бронхиальной астме В. нефрогенной артериальной гипертензии Г. суправентрикулярной экстрасистолии Д. остром инфаркте миокарда 10. Побочным действием ингибиторов АПФ является: А. сухость во рту В. задержка жидкости и отеки Г. нарушение цветоощущения 11. Пациент 18 лет, с 9-летнего возраста – артериальная гипертензия с привыч-ными цифрами 160/100 мм рт.ст. Аускультативных признаков стеноза почечной артерии нет. При радиоренографии отмечено резкое удлинение секреторной фазы над правой почкой. Какой наиболее вероятный механизм гипертензии: А. первичная артериальная гипертония Б. эссенциальная гипертензия В. атеросклеротический стеноз почечной артерии Г. фибромаскулярная дисплазия почечной артерии У больного 42 лет артериальная гипертензия с цифрами 220/120 мм рт.ст. Заболевание возникло внезапно, выявлено год назад при диспансерном осмотре. Родители больного не страдали артериальной гипертензией. Лечение у терапевта гипотензивными средствами не эффективно. При выслушивании живота в эпигастрии справа определяется систолический шум. Заподозрена вазоренальная артериальная гипертензия. Какой метод исследования позволит уточнить диагноз, выявить характер поражения почечной артерии? А. радиоизотопная ренография В. исследование глазного дна Г. почечная ангиография Д. экскреторная урография ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ по теме«Дифференциальная диагностика и лечение артериальной гипертензии». 1. А, 2. Б;3. Б; 4.Б; 5. В; 6. Г;7. А; 8. Б;9. Б; 10. Б; 11. Г; 12. Г; Критерии оценки. «Удовлетворительно» – не менее 8 правильных ответов; «Хорошо» – 9-10 правильных ответов «Отлично» – 11-12 правильных ответов
1. Внутренние болезни : учебник для студ.мед.вузов / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. – М. : Медицина, 2005. – 592 с. 2. Избранные лекции по внутренним болезням / Н. А. Мухин. – М. : Литтерра, 2006. – 240 с. 3. Кардиология: избранные главы [Электронный ресурс] : учебное пособие / сост. С. В. Третьяков, Л. А. Шпагина, Л. Ю. Зюбина. – Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. – 388 с. 4. Внутренние болезни : учебник для вузов / Р. И. Стрюк, И. В. Маев. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 496 с. 5. Лекарственные средства [Электронный ресурс] : (перечень рецептов, изучаемых на циклах терапии для самостоят. работы студентам 4-6 курсов, обучающихся по спец. 060101- леч. дело) / сост. О. А. Штегман, Н. Б. Осетрова, Н. Ю. Павлова [и др.] ; ред. И. В. Демко [и др.]. – Красноярск : КрасГМУ, 2011. – 34 с. 6. Внутренние болезни : кардиология [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 6 курса, обучающихся по спец. 060101 – Лечебное дело / сост. В. А. Шульман, С. Ю. Никулина, Н. В. Аксютина [и др.]. – Красноярск : КрасГМУ, 2011. – 122 с. 7. Внутренние болезни [Электронный ресурс] : учебник / ред. С. . Рябов. – СПб. : СпецЛит, 2006. – 880 с.
Артериальные гипертензии. Гипертоническая (гипертензивная) болезньАртериальные гипертензии. Гипертоническая (гипертензивная) болезньТермин «артериальная гипертензия» используется для обозначения повышения артериального давления (АД) любого генеза, начиная с 140 мм.рт.ст. (18,7 кПа) (систолическое) и/или 90 мм.рт.ст. (12,0 кПа) (диастолическое) и выше у лиц, не принимающих гипотензивных препаратов, если это повышение является стабильным, т.е. подтверждается при повторных измерениях АД (не менее 2-3 раз в разные дни в течение 4 недель). Целью лечения большинства больных с артериальной гипертензией является снижение АД до уровня ниже 140 и 90 мм рт.ст. Исключением является ситуация, когда в ответ на снижение артериального давления появляются симптомы гипоперфузии жизненно важных органов. В этих случаях целью лечения будет уменьшение давления до минимально допустимых цифр. Ситуации, в которых следует стремиться к более низким целевым уровням АД (ниже 130 и 80 мм рт.ст.), будут перечислены ниже. Во избежание ошибок при измерении АД необходимо учитывать, что использование пружинного или электронного аппаратов требует их систематической – не реже 2 раз в год – метрологической поверки. Игнорирование необходимости 2-3-минутного отдыха пациента непосредственно перед манипуляцией, небрежное расположение манжеты на плече, превышение рекомендуемой (2 мм/сек) скорости выпускания воздуха из аппарата и пр. ведут к высокой частоте погрешностей при измерении АД. В зависимости от исходного уровня АД рекомендуется придерживаться следующей тактики. В случае получения результата, не превышающего 130 и 85 мм.рт.ст., следует проверять уровень артериального давления каждые 2 года. Ежегодный контроль параметра требуется у обладателей следующих величин: 130-139 и/или 85-89 мм рт.ст. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
- ренопаренхиматозная
- реноваскулярная
- ренопривная
- болезнь и синдром Иценко-Кушинга
- первичный альдостеронизм (синдром Конна)
- феохромоцитома
- диффузный токсический зоб
- коарктация аорты
- полная атрио-вентрикулярная блокада
- узелковый артериит
- панаортоартериит
- атеросклероз аорты и крупных сосудов
- травмы черепа
- опухоли мозга
- энцефалит
- лекарственные
- токсические (свинец, таллий)
Для исключения ренопаренхиматозного генеза гипертензии показаны: исследование уровня суточной протеинурии (по возможности – альбуминурии), анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, УЗИ почек и предстательной железы, сцинтиграфия почек или изотопная ренография с определением эффективного почечного плазмотока, клубочковой фильтрации, экскреторная урография. При подозрении на хронический пиелонефрит определяется микробное число в моче и чувствительность флоры к антибиотикам, наличие клеток Штернгеймера – Мальбина. Дополнительное определение плазменного уровня белка и его фракций проводится при подозрении на хронический гломерулонефрит.
Исключение вазоренальной гипертензии возможно после проведения оценки динамики АД до и после приема больным 25 мг каптоприла, УЗИ почек (в пользу вазоренального генеза гипертензии свидетельствует разница в размерах почек, превышающая 15 мм), радионуклидной ренографии или сцинтиграфии почек до и после приема 25 мг каптоприла, экскреторная урография (на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й и 40-й минутах). Используют также допплерэхографию сосудов почек и аорторенографию. Комбинация исследований для конкретного больного подбирается с учетом клинической ситуации и принципа оптимальной диагностической целесообразности (использование минимального числа наиболее информативно значимых методов исследования).
При подозрении на феохромоцитому (опухоль из клеток мозгового слоя надпочечников, секретирующая катехоламины) требуется проведение следующих видов обследования: определение экскреции адреналина, норадреналина, ванилилминдальной кислоты (суточные показатели или после гипертонического криза), УЗИ надпочечников, мочевого пузыря, грудной и брюшной аорты (информативное при опухолях размером более 2 см), компьютерная томография (информативна при размерах новообразования более 1 см) или ядерно-магнитно-резонансная томография. Высокой диагностической ценностью обладают артериография или флебография надпочечников с определением концентрации катехоламинов в оттекающей крови.
Исключение синдрома Кона проводится после оценки уровня ренина и альдостерона периферической крови до и после 4-часовой ходьбы, результатов сцинтиграфии надпочечников (с холестерином, меченым йодом, после приема дексаметазона), УЗИ надпочечников, компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии, артериографии надпочечеников или их флебографии с определением уровня альдостерона в оттекающей крови.
Высокой информационной значимостью обладает метод амбулаторного суточного мониторинга АД. Этот метод рекомендован для исключения гипертензии «белого халата» (развитие гипертензии в ответ на присутствие медперсонала), лицам с резистентной к проводимой терапии артериальной гипертензией, с эпизодическими подъемами АД, с эпизодами гипотензии или вегетативных расстройств при приеме антигипертензивных средств, для оценки колебаний артериального давления в течение ночи и более качественной оценки эффекта антигипертензивной терапии.
- подтвержденное повышение артериального давления
- исключение вторичного (симптоматического) характера гипертензии
Большое значение в патогенезе гипертензии отводится дисфункция эндотелия (нарушению его сосудодвигательной функции), сопровождающейся дефектами гемостаза: повышением концентрации фактора Виллебранда и тромбомодулина. Больные с DD генотипом имеют более высокий уровень этих факторов, чем больные с II генотипом.
Участие ангиотензина II в патогенезе артериальной гипертензии связано с его сильным вазоконстрикторным влиянием. Среди существующих 4 видов рецепторов ангиотензина II основная роль отводится рецепторам первого типа на эндотелии сосудов. При воздействии ангиотензина II на рецептор ангиотензина II первого типа возрастает выработка таких факторов пролиферации, как тромбоцит-зависимый фактор роста (platelet-derived growth factor), основной фактор роста фибробластов, антипролиферативный фактор. Ангиотензин II индуцирует также выработку эндотелина 1 и инсулиноподобного фактора роста. Поэтому изменения на уровне рецепторов ангиотензина II первого типа сопровождаются нарушением регуляции тонуса сосудов и/или пролиферации элементов сосудистой стенки.
главный фактор расслабления эндотелия; он синтезируется с помощью ферментов – NO-синтаз – в эндотелиальной тканях, в клетках сосудистой стенки и др. Эндотелиальная NO-синтаза 3 типа, обеспечивая синтез NO эндотелием, влияет на сосудистого тонус, кровоток и АД. Оксид азота подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток, агрегацию тромбоцитов, адгезию лейкоцитов к эндотелию, что приобретает значение в генезе ИБС .
В патогенезе артериальной гипертензии определенное место занимают нарушения в системе гемостаза: повышение активности проконвертина (VII фактор свертывания), антигемофильного глобулина А (VIII), фактора Кристмаса, или антигемофильного глобулина В (IX) и фактора Хагемана (XII). У больных с артериальной гипертензией один из маркеров повреждения эндотелия – рост концентрации фактора Виллебранда – сочетается с микроальбуминурией. Роль дисфункции тромбоцитов в развитии гипертонической болезни остается неясной.
Доказана патогенетическая роль дисбаланса противосвертывающей системы, характеризующегося повышением уровня антитромбина III, блокированием (на уровне эндотелия под влиянием АПФ) выработки тканевого активатора плазминогена и стимуляцией синтеза ингибитора активатора плазминогена 1-го типа. При гипертонической болезни повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа у мужчин соответствует снижению плазменной концентрации тестостерона, у женщин в пременопаузе – уровня эстрадиола.
При гипертонической болезни гиперкоагуляционные сдвиги (повышение концентраций фибриногена, продуктов деградации фибрина, ингибитора тканевого активатора плазминогена 1-го типа, снижение уровня тромбомодулина) чаще обнаруживаются при DD-генотипе, подтверждая значение полиморфизма гена АПФ.
Гипертоническая болезнь
Содержание
Синонимы [ править ]
Первичная артериальная гипертензия, эссенциальная артериальная гипертензия
Определение [ править ]
Гипертоническая болезнь (ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.
Классификация [ править ]
По степени повышения АД:
Категории АД | САД, мм рт.ст. | ДАД, мм рт.ст. | |||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Оптимальное АД | Поражение органов-мишеней [ править ] Гипертрофия левого желудочка:
Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния [ править ]
Заболевания периферических артерий:
Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отёк диска зрительного нерва). Сахарный диабет:
Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений [ править ]
|