Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при повышении артериального давления
Гипертензивный (гипертонический) криз диагностируют при остро возникшем выраженном повышении артериального давления (систолическое давление обычно выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.), сопровождающемся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Эссенциальная (первичная) гипертензия
Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с
преимущественным поражением сердца]
Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с
преимущественным поражением почек
Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с
преимущественным поражением сердца и почек
Эпидемиология
Гипертензивные кризы (ГК) не входят в Международную классификацию болезней (в том числе в ее 10-й пересмотр — МКБ-10 (1).
Поэтому ГК не имеют кода для статистической обработки и надежной статистики.
Исследования последних лет показывают, что частота ГК в Российской Федерации велика и имеет тенденцию к увеличению (2, 3).
Классификация. Для оказания скорой медицинской помощи, прежде всего, следует разделять все случаи повышения артериального давления на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни (5-9).
См. также Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом (2015).
Неотложные состояния при артериальной гипертензии
- Состояния, не угрожающие жизни:
- Ухудшение течения АГ.
- Неосложненные ГК.
- остояния, угрожающие жизни (критические):
- Особо тяжелые ГК:
- острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК);
- криз при феохромоцитоме;
- эклампсия.
- Острое и значительное повышение артериального давления при:
- отеке легких;
- ОКС;
- геморрагическом инсульте;
- субарахноидальном кровоизлиянии;
- расслаивающей аневризме аорты;
- внутреннем кровотечении.
- Особо тяжелые ГК:
Тактика. При АГ, непосредственно угрожающей жизни, показана интенсивная антигипертензивная терапия.
При проведении интенсивной антигипертензивной терапии в первые 30 мин артериальное давление следует снижать не более чем на 25% от исходной величины.
В течение последующих 2 ч принято стабилизировать артериальное давление на величина: систолическое — около 160 мм рт. ст., диастолическое — около 100 мм рт. ст.
При отсутствии непосредственной угрозы для жизни артериальное давление необходимо снижать в течение нескольких часов.
Основные антигипертензивные препараты следует назначать в размельченном виде сублингвально (8, 9).
В течение первых 30–60 минут АД следует снизить на 15–25% с последующей его нормализацией в течение суток и назначением базисной гипотензивной терапии (11, 12).
Учетный препаратклонидин следует полностью заменить на моксонидин и сочетанием моксонидина с нифедипином (14).
Все перечисленные таблетированные антигипертензивные средства (нифедипин короткого действия, каптоприл, моксонидин), а также препараты для внутривенного введения (клонидин, нитроглицерин, урапидил, фуросемид) и магния сульфат для внутривенного или внутримышечного применения включены в «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н (15).
Все включенные в протокол таблетированные формы антигипертензивных лекарственных средств (нифедипин, каптоприл, моксонидин) входят с перечень ЖНВЛС .
Оказание скорой медицинской помощи при повышении артериального давления на догоспитальном этапе
Диагностика. Основной симптом — повышение артериального давления по сравнению с привычными для больного значениями.
Артериальную гипертензию, ухудшение диагностируют в случаях относительно постепенного и умеренного повышения артериального давления по сравнению с привычными для пациента значениями, умеренной головной боли.
У части пациентов наблюдаются признаки гиперсимпатикотонии (беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).
Изолированную систолическую артериальную гипертензию распознают по существенному повышению систолического давления при нормальном диастолическом.
Злокачественную артериальную гипертензию диагностируют на основании высокого (больше 180 и/или 120мм рт. ст.) систолического или диастолического давления соответственно, наличия кровоизлияний на глазном дне и отека соска зрительного нерва, признаков нарушения кровоснабжения жизненно важных органов, тяжелой неврологической симптоматики, нарушений зрения, хронической почечной недостаточности, снижения массы тела, нарушения реологических свойств крови со склонностью к тромбозам.
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха.
Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.
Острая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК) проявляется внезапным очень резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.
Основные направления дифференциальной диагностики.
Главное — разделять все неотложные состояния, связанные с повышением артериального давления, на состояния без непосредственной угрозы для жизни и состояния, прямо угрожающие жизни.
Скорая медицинская помощь.
- Артериальная гипертензия, ухудшение.
- При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
- каптоприл(капотен) 25 мг сублингвально;
- при недостаточном эффекте дать повторно через 30мин в той же дозе.
- При повышении артериального давления и гиперсимпатикотонии:
- моксонидин (физиотенз) 0,4мг сублингвально;
- при недостаточном эффекте — повторно через 30 мин в той же дозе.
- При изолированной систолической артериальной гипертензии:
- моксонидин (физиотенз) в дозе 0,2мг однократно под язык.
- При повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии:
- Гипертензивный криз
- ГК без повышения симпатической активности:
- урапидил (эбрантил) внутривенно струйно медленно в дозе 12,5мг;
- при недостаточном эффекте повторять инъекции урапидила в той же дозе не раньше, чем через 10 мин.
- ГК с высокой симпатической активностью:
- клонидин 0,1мг внутривенно струйно медленно.
- ГК без повышения симпатической активности:
- Гипертензивный криз после отмены антигипертензивного препарата:
- соответствующий антигипертензивный препарат внутривенно или сублингвально.
- Гипертензивный криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК).
- Для контролируемого снижения артериального давления:
- урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6–1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.
- диазепам (седуксен, реланиум) по 5мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20мг.
- фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
- нитроглицерин (нитроспринтспрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлиганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления;
- фуросемид (лазикс) 40–80мг внутривенно медленно.
- нитроглицерин(нитроспринт спрей) 0,4мг под язык и до 10мг нитроглицерина (перлинганит) внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
- антигипертензивную терапию проводить только в случаях, когда диастолическое давление превышает 120ммрт.ст., стремясь снизить его на 10–15%;
- в качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин;
- при усилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.
- неконтролируемая артериальная гипотензия;
- по мере снижения артериального давления — появление или усиление ангинозной боли либо неврологической симптоматики;
- ортостатическая артериальная гипотензия.
Повысить эффективность основных таблетированных антигипертензивных средств (моксонидина и каптоприла) можно, применяя сочетания 0,4 мг моксонидина с 40 мг фуросемида, 0,4 мг моксонидина с 10 мг нифедипина и 25 мг каптоприла с 40 мг фуросемида.
Для специализированных реанимационных бригад препарат резерва, применяемый только по абсолютным жизненным показаниям — натрия нитропруссид(ниприд) вводят в дозе 50 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, подбирая скорость инфузии для достижения необходимого артериального давления.
При подозрении на расслаивающую аневризму аорты препараты выбора — эсмолол (бревиблок) и натрия нитропруссид.
Криз при феохромоцитоме подавляют с помощью α-адреноблокаторов, например, пратсиола сублинвально или фентоламина внутривенно. Препараты второй линии — натрия нитропруссид и магния сульфат.
При артериальной гипертензии вследствие употребления кокаина, амфетаминов и других психостимуляторов.
С учетом особенностей течения острой артериальной гипертензии, наличия сопутствующих заболеваний и реакции на проводимую терапию можно рекомендовать больному конкретные меры самопомощи при аналогичном повышении артериального давления.
Экстренная транспортировка пациента в стационар показана:
- при ГК, который не удалось устранить на догоспитальном этапе;
- при ГК с выраженными проявлениями острой гипертензивной энцефалопатии;
- при осложнениях артериальной гипертензии, требующих интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.);
- при злокачественной артериальной гипертензии.
При показаниях к госпитализации после возможной стабилизации состояния доставить пациента в стационар, обеспечить на время транспортировки продолжение лечения (включая реанимационные мероприятия) в полном объеме.
Предупредить персонал стационара.
Передать пациента врачу стационара.
Оказание скорой медицинской помощи пациентам при повышении артериального давления на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП)
Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скорой медицинской помощи стационара
При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его рецидива.
3 варианта оказания скорой медицинской помощи.
1. Повышение АД либо его осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной транспортировке в отделение реанимации.
Передать пациента непосредственно реаниматологу.
2. Повышение АД сохраняется либо протекает с осложнениями, не угрожающими жизни — показано направление в отделение краткосрочного пребывания.
Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное наблюдение.
Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для проведения необходимых исследований.
Не допускать повторного повышения АД, вследствие прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.
Не допускать чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств, полученных пациентом, или течением основного заболевания.
3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.
Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.
Зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для проведения необходимых исследований.
1. Международная классификация болезней (10 пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
2. Комисаренко, И.А. Гипертонические кризы у пожилых / И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.— С.56 – 62
3. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф., Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
4. Голиков, А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня / А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.— С.23 – 27.
5. Hypertensive crisis profile: prevalence and clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al. // Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.
6. Link, A. Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.
8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
9. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. — P. 991 – 1000.
11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris // Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
12. Marik, P. Hypertensive crises: challenges and management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.
13. Guidelines for the management of hypertensive crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori, P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002. — Vol.153. № 5. — P. 329 – 333.
14. Руксин В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С. 45 – 51.
15. «Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.
Гипертонический криз: от традиционных представлений до современных клинических рекомендаций
Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertensio
Как известно, основные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ) создаются ведущими экспертами в сфере здравоохранения (2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, ежегодные обновления, с одной стороны, и разработка национальных рекомендаций — с другой — обеспечивают наиболее реалистичный подход к лечению и профилактике АГ.
Все вышеизложенное позволило снизить заболеваемость и смертность от ассоциированных с АГ патологий. Как показал метаанализ 14 крупных рандомизированных клинических исследований, снижение только диастолического артериального давления (ДАД) на 5–6 мм рт. ст. уменьшает риск развития инсульта на 42% (Collins). В Российской Федерации, как и во всем мире, также разрабатываются и внедряются программы по оптимальному лечению АГ. Это дает определенные результаты: изменился спектр используемых гипотензивных препаратов, повысился образовательный уровень врача и пациента, приняты национальные рекомендации. Контрастом на этом фоне является ситуация с гипертоническим кризом (ГК). ГК является прогностически самым неблагоприятным проявлением АГ: 25–40% пациентов, перенесших осложненный ГК, умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень А), при эссенциальной АГ (уровень А), при повышенном креатинине сыворотки (уровень А), при мочевине сыворотки выше 10 ммоль/л (уровень В), с большей продолжительностью АГ (уровень В), при наличии 2-й и 4-й степеней гипертензивной ретинопатии (уровень С), у 3,2% больных развивается почечная недостаточность, требующая гемодиализа (уровень В). В силу этого ГК относится к проявлениям АГ, определяющим смертность от ее осложнений [2]. Анализ отечественных руководств и рекомендаций, в том числе выпущенных в 2004–2005 годах, показал следующее: отсутствует отчетливое определение ГК, а то, что имеется, противоречит данному ВОЗ; приведенные классификации в большинстве своем ориентированы на патофизиологические процессы и не существенны для определения тактики лечения; среди рекомендованного спектра препаратов много с недоказанной эффективностью, морально устаревших или не имеющих регистрации в РФ, нет определения цели лечения и прогноза.
Хорошо известно, что первой медицинской инстанцией, куда обращаются пациенты при ГК, является скорая медицинская помощь (СМП). Следует принять во внимание, что всего в России ежесуточно число вызовов СМП достигает 150000, доля ГК по разным регионам при этом колеблется от 7 до 25%, составляя
15000–30000 вызовов. Ситуация осложняется еще и тем, что в Приказе Минздрава РФ № 100 от 26.03.99 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» в приложении 13 «Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи» в разделе «Гипотензивные препараты» п. 2.14 указан лишь один препарат — клонидин (Клофелин, Гемитон) 0,01% — 1 мл, 2 амп. (!) В настоящей статье в определенной последовательности будут представлены основные сведения касательно ГК, основанные на рекомендациях ННПОСМП и стандартах медицинской помощи на догоспитальном этапе, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития 4 сентября 2006 г.
ГК относят к числу экстренных состояний, сопровождающихся повышением артериального давления (АД) (в англоязычной терминологии — hypertensive emergencies). ГК характеризуется внезапным повышением АД до индивидуально высоких величин, сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Даже повышение АД 180/120 мм рт. ст.);
Позвонившему в отделение СМП предлагается выполнить до приезда бригады СМП следующее:
- уложить больного с приподнятым головным концом;
- при потере сознания обеспечить стабильное положение на боку;
- уточнить, принимал ли больной плановые гипотензивные препараты, если нет, то рекомендовать принять их в обычной дозе;
- измерить пульс, АД и записать цифры;
- найти снятую ранее ЭКГ больного, чтобы показать ее врачу СМП;
- не оставлять больного без присмотра.
Во время осмотра бригадой СМП в целях диагностики задаются следующие обязательные вопросы:
- Регистрировались ли ранее подъемы АД? На протяжении скольких лет отмечаются подъемы АД?
- Каковы наиболее часто регистрируемые цифры при проведении регулярного самоконтроля?
- Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?
- Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?
- Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?
- Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД?
- Какие лекарства больной уже принял до приезда врача СМП? Это необходимо знать, чтобы учитывать возможность взаимодействия с назначаемым препаратом.
- Перенес ли больной в последнее время инсульт или субарахноидальное кровоизлияние?
- Имеются ли сопутствующие заболевания почек и сердца?
Проводятся следующие диагностические мероприятия:
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).
- Визуальная оценка:
— положения больного (лежит, сидит, ортопное);
— цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);
— сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);
— наличия периферических отеков.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Лукашов, кандидат медицинских наук
О. Б. Полосьянц, кандидат медицинских наук
Н. И. Пеньтковский
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
372227 коллег ждут Вас на МирВрача.
Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Гипертонические кризы (сокращённый вариант)
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП
Год утверждения 2014
Профессиональные ассоциации:
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ
Определение ГК
Гипертонический криз – внезапное повышение АД выше привычных цифр, сопровождающееся клиническими симптомами.
В большинстве случаев ГК развивается при САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт. ст.
Классификация ГК
Осложненные (жизнеугрожающие) при развитии:
- гипертонической энцефалопатии
- мозгового инсульта
- острого коронарного синдрома (ОКС)
- острой левожелудочковой недостаточности
- расслаивающей аневризмы аорты
- преэклампсии и эклампсии
- феохромоцитоме
- высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга
- у послеоперационных больных
- угрозе кровотечения
- на фоне приема амфетаминов, кокаина.
Этиология и патогенез
Экзогенные причины, способствующие ГК:
- физическая нагрузка
- психоэмоциональный стресс
- метеорологические влияния
- избыточное потребление поваренной соли
- злоупотребление алкоголем
- прием гормональных контрацептивов
- внезапная отмена гипотензивных препаратов
- острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
- реанимационные мероприятия на операции.
Эндогенные причины, способствующие ГК:
- климактерические гормональные расстройства
- обострение ИБС, ишемия головного мозга
- нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
- резкое нарушение почечной гемодинамики
- серповидно-клеточный криз
- психогенная гипервентиляция
- синдром апноэ во сне
Клиническая картина
Относительно внезапное начало;
Индивидуально высокое АД;
Очаговая мозговая симптоматика, возможны преходящие гемипарезы, кратковременная афазия, судороги;
Кардиальные жалобы: боль в сердце, сердцебиение, перебои, одышка;
Невротические жалобы: озноб, страх, раздражительность, потливость, жажда, обильное мочеиспускание.
Диагностика ГК
- внезапное начало
- индивидуально высокий подъем АД
- церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы.
Характерная триада: головная боль, головокружение и тошнота.
ЭКГ позволяет диагностировать поражение сердца при ГБ и выявить коронарную недостаточность.
Лабораторная диагностика ГК на догоспитальном этапе не проводится.
Дифференциальный диагноз:
- панические атаки (вегетативные кризы);
- головная боль напряжения;
- кластерная головная боль;
- делирий;
- гипертиреоз;
- синдром Кушинга;
- острый коронарный синдром (ОКС);
- инсульт
Госпитализация показана:
- впервые выявленный неосложненный ГК;
- неясный генез АГ;
- не купирующийся ГК;
- повторные кризы;
- настойчивая просьба пациента.
Осложненные ГК лечат в неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.
При инсульте целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.
Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе
Терапия неосложненного ГК
Применяются пероральные лекарственные средства.
Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходного за первые 2 часа, с достижением целевого АД от 24 до 48 часов.
Требования к лекарственному средству:
- соответствие критериям доказательной медицины;
- быстрое начало действия – 20-30 мин;
- длительность действия 4-6 часов;
- дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект;
- отсутствие побочных эффектов;
- доступность.
При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений предпочтительно 12,5 -25мг каптоприла перорально/сублингвально за 1 час или 2 часа после еды. Эффект в течение 5 минут продолжительностью 4 -8 часов. При необходимости повторный приём.
Побочные эффекты: сердцебиение, прилив крови к лицу, ацидоз.
Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия.
Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до 18 лет, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация, умеренное повышение креатинина или калия, тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка.
При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии – бета-адреноблокатор, желательно с вазодилатацией карведилол или эсмолол.
Карведилол 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно.
- Показания: неосложненный ГК, сократительная дисфункция левого желудочка после ИМ, стенокардия, ХСН.
- Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки, боль в конечностях, сухость во рту.
- Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, лейкопения.
- Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, AV-блокада II-III, ХОБЛ, СССУ, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома.
Дигидропиридиновый антагонист кальция нифедипин по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг. Для закрепления эффекта требуется длительное применение длительно действующих производных дигидропиридина – 5-10 мг амлодипина.
- Показания: препарат выбора при неосложненном ГК.
- Побочные эффекты: резкое падение АД, рефлекторная тахикардия, ишемия миокарда и головного мозга, поэтому не следует использовать без бета-адреноблокаторов.
- Противопоказания: гиперчувствительность, обострение КБС, выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.
Длительно действующий дигидропиридин амлодипин 2,5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг.
- Показания: препарат выбора при неосложненном ГК со стенокардией.
- Побочные эффекты: тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, периферические отеки, стеноз устья аорты, избегать резкой отмены из-за возможности усугубления стенокардии.
- Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая АГ, обострение коронарной болезни сердца (без бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.
При задержке жидкости возможно применение диуретика фуросемида 40-80 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг.
- Показания: неосложненный ГК и на фоне ХСН.
- Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
- Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.
Терапия осложненного ГК
Лечение зависит от поражения органов мишеней.
Используют внутривенное введение быстро действующих лекарственных средств.
Обычно в первые 30-120 минут АД снижают на 15-25% от исходного, далее 2-6 часов – до 160/100 мм рт. ст.
Не пытаться снизить АД до нормальных цифр, поскольку вызовет уменьшение перфузии органов.
Показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Вазодилататор быстрого и короткого действия нитропруссид натрия 03,-1,5 мкг/кг/мин.
- Специальные показания: неотложные состояния с повышением АД, связь с повышенным ВЧД.
- Побочные эффекты: из-за быстрого снижения АД тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания.
- Противопоказания: гиперчувствительность, выраженный дефицит B12, атрофия зрительного нерва, компенсаторная АГ (артериовенозный шунт, коарктация аорты).
Коронарный вазодилататор нитроглицерин 5-100 мкг/кг/мин, начало действия через 2-5 минут, продолжительностью 3-5 минут.
- Специальные показания: ГК с острой левожелудочковой недостаточностью и ишемией миокарда.
- Побочные эффекты: головная боль, тошнота, толерантность при продолжительном применении.
- Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжелый митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг, прием силденафила в предшествующие 24 часа.
Ингибитор АПФ эналаприлат 0,625-1,25 мг каждые 6 часов внутривенно, начало действия через 15-20 минут продолжительностью 6 часов.
- Специальные показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
- Побочные эффекты: существенное снижение АД при гиперренинемии.
- Противопоказания: гиперчувствительность, двусторонний стеноз почечных артерий, тяжелая обструкция выносящего тракта, избегать при остром инфаркте миокарда.
Петлевой диуретик фуросемид 20-40 мг в/в или в/м, начало действия через 5 мин продолжительностью 2-3 часа.
- Показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
- Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
- Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.
Конкурентный блокатор β1 – адренорецепторов метопролол 5 мг в/в болюсно 3 инъекции по с 2-минутным интервалом, суммарная доза 15 мг, начало действия через 10-20 минут продолжительностью 2-4 часа.
- Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
- Побочные эффекты: брадикардия, нарушение АV-проводимости, усиление симптомов сердечной недостаточности, гипокалиемия при сахарном диабете, бронхиальная обструкция.
- Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсированная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, AV II-III степени.
Кардиоселективный бета-адреноблокатор эсмолол 250-500 мкг/кг/мин в/в капельно в течение минуты, затем 50-100 мкг/кг за 4 минуты, начало действия через 1-2 мин продолжительностью 2-4 часа.
- Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
- Побочные эффекты: головокружение, сонливость, брадикардия, нарушение АV-проводимости, боль в груди, сердцебиение, синкопе, сухость во рту, бронхоспазм.
- Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсация ХСН, СССУ, АV блокада II-III степени.
Антигипертензивное средство центрального и периферического действия урапидил 25 мг в/в в течение 5 минут, при недостаточном эффекте через 2 мин еще 25 мг, можно повторно еще 50 мг. При эффекте после 1 – 3 введения переходят на медленную капельную инфузию 9-30 мг/ч, начало действия -2-5 минут продолжительностью 30-60 минут.
- Специальные показания: рефрактерная и тяжелая АГ, ГК, резистентный к действию других лекарственных средств, ГК, осложненный гипертонической энцефалопатией.
Антигипертензивное средство центрального действия клонидин 0,1-0,2 мг в/в медленно или 0,1 мг в/м, начало действия через 3-6 мин продолжительностью 2-8 часов.
- Специальные показания: ГК в результате отмены клонидина.
- Побочные эффекты: коллапс, брадикардия, сухость во рту, слабость.
- Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотония, порфирия.
Особые состояния
Алкогольиндуцированные ГК
Резкое повышение АД возможно в фазу интоксикации или, чаще, абстиненции.
До гипотензивной терапии целесообразна регидратация для восстановления волюмического статуса.
Купирование ГК бета-блокатором, возможно ИАПФ.
- прямые вазодилататоры – усугубление абстинентной тахикардии;
- диуретики – усугубление интоксикации и гиповолемии;
- клонидин – потенцирует эффект алкоголя.
ГК у пожилых пациентов
Основной препарат для купирования ГК каптоприл, клонидин per os.
Препарат второй линии per os нифедипин с длительным высвобождением.
Не рекомендуются нифедипин с быстрым освобождением действующего вещества, гидралазин, эналаприлат.
ГК на фоне гипертонической энцефалопатии
В/в инфузия нитроглицерина или нитропруссида натрия.
Возможны в/в инфузии бета-адреноблокаторов ультракороткого действия эсмолола, а также в/в урапидила.
При судорожном синдроме диазепам 10 мг в/в, магния сульфат 1,0-2,5 г в/в в течение 10 минут).
ГК на фоне острой левожелудочковой недостаточности
Быстрое снижение АД на 30 мм рт.ст. в/в нитроглицерином, а также петлевым диуретиком.
При отсутствии тяжелых симптомов и острого ИМ возможно в/в струйно эналаприлата 0,625-1,25 мг в течение 5 мин, при необходимости повторно каждые 6 часов.
ГК на фоне инсульта
При ишемическом инсульте гипотензивную терапию не следует применять у больных с САД ниже 220 мм рт.ст. и/или ДАД ниже 120 мм рт.ст. (исключая планирование тромболитической терапии).
При более высоком АД допустимо его осторожное снижение на 10-15%, если не приводит к усугублению неврологической симптоматики.
При внутричерепных кровотечениях гипотензивную терапию начинают при САД выше 200. Без повышения ВЧД снижают АД до 140-160/90 мм рт.ст. с оценкой состояния каждые 5-15 минут; при повышении ВЧД терапия не должна приводить к чрезмерному снижению церебрального перфузионного давления.
Рекомендуются в/в инфузии или периодическое в/в введение урапидила, нитропруссида натрия, нитроглицерина.
На фоне инсульта нельзя снижать АД менее 180/100 мм рт. ст.
Препарат выбора — эналаприлат в/в медленно в течение 5 мин или капельно в 0,9% NaCl; по 1,25 мг в 1 мл, урапидил 10-50 мг в/в медленно, допустимы малые дозы бета-блокаторов.
Существенно улучшает прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии амлодипин.
Дополнительно на догоспитальном этапе:
1. Нормализация жизненно важных функций: санация ВДП, при необходимости – интубация или введение воздуховода, ингаляция кислорода.
2. Нейропротекция глицином 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку
3. Купирование рвоты 10 мг метоклопрамида в/м.
4. Купирование судорожного синдрома 10 мг диазепама в/в.
ГК на фоне острого коронарного синдрома
Гипотензивная терапия имеет вспомогательное значение, резкое снижение АД опасно усугублением ишемии.
Препарат выбора нитроглицерин в/в.
Другие препараты: бета-блокаторы, эналаприлат.
ГК в сочетании с расслаивающей аневризмой аорты
Гипотензивная терапия необходима для предотвращения дальнего расслаивания и разрыва аорты.
Необходимо достаточно быстрое снижение АД до САД 110-100 мм.рт. ст. или максимально низкого переносимого.
Метод выбора – в/в бета-адреноблокатор, при необходимости можно сочетать с инфузией нитроглицерина или нитропруссида натрия.
ГК при прекращении приема клонидина
Применяют клонидин 0,075 -0,15 мг под язык или перорально.
Эклампсия
Немедленная госпитализация в отделение патологии беременности для родоразрешения.
Препарат первой линии — метилдопа.
Для профилактики судорожных припадков, снижения АД, снятия отёка мозга, купирования судорог используется магния сульфат.
Лекарства второй линии — гидралазин, диазоксид, лабеталол.
Послеоперационная гипертензия
Нитроглицерин или нитропруссид натрия внутривенно.
Гипертонический криз с выбросом катехоламинов
- феохромоцитома: пароксизмальная головная боль, приступы сердцебиения, повышенная потливость;
- пищевой тирамин (сыр, бананы) или трициклические антидепрессанты с ингибиторами моноаминоксидазы;
- синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
- употребление симпатомиметиков, включая кокаин.
Криз при феохромоцитоме купируют пероральным празозином или парентеральным фентоламином.
При отсутствии празозина и фентоламина допустимо применение аминазина.
Бета-блокаторы можно использовать только после введения альфа-адреноблокаторов.
ГК на фоне острого гломерулонефрита
Предпочтительны препараты без почечной элиминации – aдреноблокатор короткого действия фентоламин или дигидропиридиновый антагонист кальция.
Для уменьшения объема внутрисосудистой жидкости назначают большие дозы диуретиков.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Не оправдано при неосложненном ГК парентеральное введение клонидина, сернокислой магнезии, дибазола, диазепама, дроперидола, папаверина гидрохлорида, дротаверина, метамизола натрия.
Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и чревато развитием ягодичных инфильтратов.
Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием.
Диазепам обоснован лишь при выраженном возбуждении больного и при судорожном синдроме.
Дротаверин, папаверина гидрохлорид, метамизол натрия не относятся к гипотензивным средствам и их применение не оправдано
Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В статье обсуждаются вопросы лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Вне стационара допускается лечение неосложненного гипертонического криза, для чего могут быть использованы различные пероральные препараты с учетом противопоказаний к их назначению. Давление должно снижаться постепенно — на 20–25% по сравнению с исходным, в течение 2–6 ч, с последующим достижением целевого АД в сроки 24–48 ч. Препаратом первого выбора может быть каптоприл (например, широко известный оргинальный препарат Капотен), имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений. При отсутствии противопоказаний альтернативой ему могут быть нифедипин или моксонидин. Однако нифедипин обладает выраженным проаритмогенным эффектом, а потому подходит далеко не всем пациентам. Моксонидин действует длительно и характеризуется поздним началом действия, что обусловливает медленное наступление его эффекта, а также повышает риск развития неуправляемой гипотензивной реакции, ведущей к дестабилизации гемодинамики, и обладает рядом негативных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Для терапии гипертонического криза пациентам с тахикардией, выраженными вегетативными проявлениями может быть назначен на короткий срок бета-блокатор. Для купирования криза на фоне сердечной недостаточности и отеков, возможно, будет полезен фуросемид. После купирования гипертонического криза необходимо подобрать или скорректировать постоянную гипотензивную терапию.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипертонический криз, сердечно-сосудистые заболевания, антигипертензивные средства, каптоприл, Капотен, нифедипин, бета-блокаторы.
Для цитирования: Филиппова О.В. Кризовое течение артериальной гипертензии на догоспитальном этапе: алгоритм ведения пациента. РМЖ. 2018;1(II):76-81.
Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm
Filippova O.V.
Sechenov University, Moscow
The article discusses the treatment of hypertensive crisis at the prehospital stage. The uncomplicated hypertensive crisis can be treated on the out-patient basis; for this purpose various oral preparations can be prescribed, taking into account contraindications to their use. The pressure should be decreased gradually, by 20-25% compared to the initial value during 2-6 hours with the subsequent achievement of the target BP within 24-48 hours. The drug of the first choice can be captopril (for example, the well-known orginal preparation Kapoten), which has wide indications for use and a relatively small number of restrictions. In the absence of contraindications, nifedipine or moxonidine may be used as an alternative. However, nifedipine has a pronounced proarrhythmic effect, and therefore is not suitable for some patients. Moxonidine acts long and is characterized by a late onset of action, which causes a slow onset of its effect, and also increases the risk of uncontrolled hypotensive reaction leading to destabilization of hemodynamics, and has a number of negative side effects from the central nervous system. For the treatment of hypertensive crisis, a short course of beta-blocker may be prescribed to the patients with tachycardia and expressed vegetative manifestations. To relief the crisis against the background of heart failure and edema, furosemide may be used. After relief of the hypertensive crisis, it is necessary to select or adjust a constant antihypertensive therapy.
Key words: hypertension, hypertensive crisis, cardiovascular diseases, antihypertensive drugs, captopril, Kapoten, nifedipine, beta-blockers.
For citation: Filippova O.V. Hypertensive crisis at the prehospital stage: patient management algorithm // RMJ. 2018. № 1(II). P. 76–81.
В статье представлен алгоритм лечения гипертонического криза на догоспитальном этапе. Показано, что препаратом первого выбора может быть каптоприл, имеющий широкие показания к применению и относительно малое количество ограничений.
Введение
Гипертонический криз
Клиническая картина гипертонического криза и оценка признаков поражения органов-мишеней
Главная и обязательная черта гипертонического криза — это подъем АД до индивидуально высоких цифр в течение минут, максимум — нескольких часов. Следует учитывать, насколько повышение АД превосходит индивидуально привычные цифры АД, т. к. в молодом возрасте симптоматика криза может быть при более низком
уровне АД, а в пожилом — отсутствовать при более высоком. В настоящее время отсутствуют четкие представления, какие показатели АД следует считать соответствующими кризовому течению гипертензии при наличии выраженной клинической картины криза [4]. Последние рекомендации American College of Cardiology (АСС) (2017) указывают, что нормальным является АД Литература
Только для зарегистрированных пользователей
Гипертонический криз клинические рекомендации
Классификация гипертонических кризов
- неосложненный;
- осложненный.
В первом случае нет серьезных нарушений функции сердца, головного мозга и почек. После приема лекарств уровень давления нормализуется в течение нескольких часов.
Осложненный криз возникает гораздо реже, для него характерно поражение органов-мишеней. Это могут быть:
- энцефалопатия (нарушение работы мозга) с потерей памяти или сознания;
- инсульт;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- острый коронарный синдром;
- отёк лёгких;
- расслаивающая аневризма аорты.
Выделяют несколько других состояний, при которых повышение АД до высоких цифр считается опасным:
- прием наркотиков, например, кокаина или амфетамина
- травма головного мозга
- преэклампсия или эклампсия на фоне беременности.
- нелеченная артериальная гипертензия;
- неправильный прием препаратов при гипертонической болезни;
- заболевания щитовидной железы, почек, надпочечников;
- болезни сердца;
- преэклампсия у беременных;
- прием кокаина или амфетамина;
- травмы головы;
- тяжелые ожоги;
- злоупотребление никотином/алкоголем;
- стресс.
Как предотвратить гипертонический криз
В организме существует так называемый гематоэнцефалический барьер, предохраняющий нервные клетки от токсинов, к которым эти клетки особенно чувствительны.
Срыв этого барьера может произойти как за счет нарушения кислотно-щелочного равновесия в организме, так и за счет резкого скачка артериального давления. Для профилактики срыва этого механизма защиты, во-первых, необходимо следить за артериальным давлением, не допуская слишком высоких его цифр, а во-вторых, нужно следить за питанием.
Персональная аптечка
Обычно человек, давно страдающий гипертонической болезнью, подбирает под врачебным контролем необходимые ему препараты и знает, какие препараты наиболее хорошо воздействуют на его организм.
Здесь принципиально важно, чтобы все эти лекарства всегда были под рукой — персональная аптечка должна быть подготовлена. Для снижения высокого артериального давления прием внутрь бета-блокаторов, к которым относятся препараты атенолол и лабетолол
Для поддержания сердца стоит принять нитроглицерин, а также успокаивающие микстуры. Уменьшают артериальное давление мочегонные средства, например фуросемид, гипотиазид. Также можно воспользоваться издавна применяемыми препаратами: дибазолом и папаверином.
Физические нагрузки
Физические нагрузки для гипертоника обязательны, но полезнее всего прогулки на свежем воздухе, можете записать себе в «фирменные» упражнения ходьбу, от медленной до ускоренной. Желательно делать утреннюю зарядку, используемые гимнастические упражнения должны носить ритмический (цикпическиий) характер, следует избегать резких движений, рывков.
Полезно делать большое количество повторений выполняемых упражнений, однако количество этих повторений следует увеличивать постепенно. Хорошей профилактикой гипертонического криза является мышечная релаксация(расслабление). Ее следует проводить после физических нагрузок и перед сном.
Важные продукты
Во избежание отеков, провоцирующих повышение давления, и для поддержания здоровья сердца и сосудов необходимо потреблять продукты, богатые витаминами и минеральными компонентами, причем в первую очередь калием, кальцием и магнием.
Овощи, фрукты, ягоды и их соки богаты калием. Богаты калием картофель, сухофрукты (изюм, курага, чернослив, инжир), морская капуста, горох и фасоль. Кальция много в молоке и молочных продуктах, особенно в твердых сырах и твороге.
Также полезно употреблять в пищу овощи в сыром виде — из них кальций хорошо усваивается, а вот при термической обработке он переходит в трудноусвояемую форму. Больше всего кальция в листовых овощах, в пряной зелени, в орехах, семечках, бобовых и цельных злаках.
Магнием богаты орехи, пшеничные отруби, сухофрукты, овсяная крупа, пшено, а также яйца, горох, гречневая и перловая крупы, петрушка и салат.
Что касается задержки жидкости в организме: если вы заметили, что это связано с потреблением соли, постарайтесь снизить ее потребление. А также гипертоникам следует употреблять во второй половине дня меньше жидкости (примерно в 2 раза меньше, чем до болезни), отказаться от длительных чаепитий и другого обильного питья перед сном. Вообще, чтобы выпивать положенное для поддержания здоровья количество воды и не перегружать сердце и почки, 50% воды нужно выпивать уже до 11 часов утра, а после 9 вечера лучше уже не пить.
Гипертонический криз знать и предотвратить
Медики называют его острым нарушением мозгового кровообращения. А наши бабушки и мамы сокрушаются: «Давление подскочило».
Гипертонический криз может развиться, если резко прекратить принимать антигипертензивные средства. Также он бывает первым «звоночком» гипертонии, и встречается при игнорировании системного лечения. Иногда при гипертоническом кризе врачи рекомендуют пребывание в стационаре под наблюдением специалистов.
В основной группе риска находятся женщины в период климакса, хотя и другие факторы способны спровоцировать гипертонический криз. Это стресс, физические нагрузки, метеозависимость, употребление алкоголя.
Специалисты различают приступы двух видов:
- Высокий уровень первой (верхней) цифры — систолического давления. Длится около трех часов, человек краснеет, повышается потоотделение.
- Повышение всех показателей тонометра: систолического и диастолического артериального давления. Начинается медленно, а продолжаться может несколько дней. Чаще наблюдается у людей в возрасте, при этом больной бледнеет, чувствует большую слабость.
Какие могут быть последствия?
Спектр болезней, которые может спровоцировать гипертонический криз, достаточно широк: инсульт, ишемия мозга, почечная или сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, энцефалопатия, отек легких и даже астма.
Что делать в момент обострения?
Вызвать неотложную помощь, сообщив диспетчеру о высоком давлении. Улучшение состояния больного произойдет тогда, когда давление снизится до уровня нормы, потому все действия врача направлены на это.
Нельзя резко снижать показатели самостоятельно с помощью любых препаратов. Человек потеряет сознание и может умереть. Врач вводит препараты внутривенно. Иные способы приема лекарств неэффективны.
Контролируйте свое давление и будьте здоровы!
Лечение гипертонического криза
Цель — плавное снижение АД. В целом, скорость уменьшения давления не должна быть больше, чем на 25% в первые 2 часа. Затем, не более чем за сутки, рекомендовано возвращение уровня давления к исходному уровню.
Помощь при неосложненном гипертоническом кризе
Лечение можно проводить дома. Препараты назначают преимущественно в таблетках, реже — в инъекциях. Целесообразны лекарственные формы с быстрым наступлением эффекта и коротким сроком выведения:
- каптоприл 25 мг;
- нифедипин 10 мг;
- моксонидин 0,2-0,4 мг;
- пропранолол 10-40 мг.
Таблетку нужно рассосать или поместить под язык. У всех этих лекарств имеются противопоказания и побочные действия, которые нужно обсудить с лечащим врачом. Если криз возник впервые или плохо поддается лечению, часто повторяется, то снижение АД и дальнейший подбор препаратов проводят в стационаре.
Помощь при осложненном гипертоническом кризе
Если есть симптомы поражения головного мозга, сердца или почек, то необходимо экстренно вызвать скорую помощь. Лечение в этом случае проводят либо в неотложной кардиологии, либо в интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При подозрении на инсульт больного доставляют в нейрореанимацию или интенсивную терапию неврологического отделения. Основные симптомы инсульта:
- невозможность движения или резкая слабость в мышцах с одной стороны тела;
- затруднения при движении языком, губами, обвисание половины лица;
- невозможность внятно говорить.
При инсульте быстрое и значительное снижение давления может усугубить ситуацию, поэтому препараты тщательно дозируют. При расслаивающей аневризме аорты или острой левожелудочковой недостаточности наоборот, давление нужно снижать быстро: в течение первых 10 минут — на 25% от того, что было зарегистрировано.
При оказании помощи препараты вводят внутривенно. Это могут быть:
- эналаприлат 1,25 мг в 1 мл;
- нитроглицерин концентрат для инфузий 1 мг в 1 мл;
- нитропруссид натрия 30 мг в 5 мл и 50 мг в 2 мл;
- раствор метопролола 1 мг в 1 мл;
- фуросемид в ампулах по 20 мг в 2 мл;
- пентамин 50 мг в 1 мл.
Выбор конкретного препарата, дозы и способа введения делает только врач. Так, при поражении сердца с развитием острого коронарного синдрома, целесообразен нитроглицерин. При острой энцефалопатии, вызванной повышением АД — нитропруссид натрия, при феохромоцитоме — фентоламин, а при острой левожелудочковой недостаточности — эналаприлат и фуросемид.
Первоначальное лечение и интенсивное наблюдение в отделении скороймедицинской помощи стационара
При поступлении пациента с осложненным ГК в СтОСМП следует
учитывать, что чем меньше времени прошло от начала ГК, тем выше опасность его
рецидива.
3 варианта
оказания скорой медицинской помощи.
1. Повышение АД либо его
осложнения создают прямую угрозу для жизни – пациент подлежит немедленной
транспортировке в отделение реанимации.
Передать пациента непосредственно реаниматологу.
2. Повышение АД сохраняется
либо протекает с осложнениями, не
угрожающими жизни — показано
направление в отделение краткосрочного пребывания.
Обеспечить контроль АД, кардиомониторное и/или визуальное
наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
Не допускать повторного повышения АД, вследствие
прекращения действия препаратов, назначенных на догоспитальном этапе или в
связи с тем, что сохраняется причина для повышения артериального давления.
Не допускать
чрезмерного снижения АД, которое может быть вызвано суммацией эффектов лекарственных средств,
полученных пациентом, или течением основного заболевания.
3. АД нормализовано, осложнений нет — наблюдение и
обследование в течение 1-2 ч, при отсутствии отрицательной динамики и других
поводов для экстренной госпитализации — направление на амбулаторное лечение.
Обеспечить контроль АД, визуальное наблюдение.
Зарегистрировать
ЭКГ в 12 отведениях.
Взять кровь для
проведения необходимых исследований.
1. Международная классификация болезней (10
пересмотр) / под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — М.: Сфера, 2005. — 307 с.
2. Комисаренко,
И.А.Гипертонические кризы у пожилых /
И.А.Комиссаренко // Врач.— 2005.— №1.—
С.56 – 62
3.
Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной
гипертоническим кризом, в 2005-2009гг. / Гапонова Н. И., Плавунов Н. Ф.,
Терещенко С. Н. и др. // Кардиология. — 2011. — Т. 51, № 2.— С. 40–44.
4. Голиков,
А.П.Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня /
А.П.Голиков // Артериальная гипертензия: научно-практический
рецензируемый журнал.— 2004.— Т.10,№3.—
С.23 – 27.
5. Hypertensive crisis profile: prevalence and
clinical presentation / J. Martin, E. Higashiama, E. Garcia, M. Luzion et al.
// Arg Bras Cardiol. — 2004. — Vol.83, № 2. — P. 131 – 136.
6. Link, A.
Hypertensive emergencies / A. Link, K. Walenta, M. Böhm // Internist. — 2005. — Vol. 46, № 5. — P. 557 – 563.
7. Hypertension crisis / D.Papadopoulos, I.Mourouzis, C.Thomopoulos et al.// Blood Press.— 2010.— Vol. 19, № 6. — P.328 – 336.
8. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) / И. Е. Чазова, Л.
Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные
гипертензии.— 2010. — № 3. — С. 5 – 27.
9. Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med.
— 1997. — Vol. 157. — P. 2413 – 2446.
10. Hirschl, M. Guidelines for the drug treatment of
hypertensive crises / M. Hirschl // Drugs. — 1995. — № 50. —
P. 991 – 1000.
11. Battegay, E. Hypertensive emergencies and
urgencies: Uncontrolled severe hypertension / E. Battegay, G. Lip, G. Bakris //
Hypertension – Principles and Practice. — 2005. — № 15. — P. 651 – 669.
12. Marik,
P. Hypertensive crises: challenges and
management. / P. Marik, J. Varon// Review. Erratum in: Chest. — 2007. — Vol.131, № 6. — Р. 149 – 162.
13. Guidelines for the management of hypertensive
crises and simple blood pressure rise / M. Soldini, E. Carmenini, A. Liguori,
P. Baratta et al. // Clin Ter. — 2002.
— Vol.153. №
5. — P.
329 – 333.
14. Руксин В. В.
Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни /
В.В. Руксин, О.В. Гришин // Кардиология. — 2011. — Т.51, № 2. — С.
45 – 51.
15. «Требования к
комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки
общепрофильной для оказания скорой медицинской помощи», утверждены приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 августа 2013 г. № 549н.
Клинические рекомендации для врачей общей практики гипертонические кризы
Главная > Документ
| Информация о документе | |
| Дата добавления: | |
| Размер: | |
| Доступные форматы для скачивания: |
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотнзинпревращающий фермент
ГК – гипертонический криз
ДАД – диастолическое АД
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОКС – острый коронарный синдром
САД – систолическое АД
СССУ – синдром слабости синусового узла
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе: …………….13
9.1.Терапия неосложненного ГК……….………………………………..13
9.2. Терапия осложненного ГК……..………………………… ………..17
10.1. Часто встречающиеся ошибки терапии……………… ………….29
11. Библиографический указатель…………………………………………..29
При использовании современных источников информации врач может получить огромный объем данных по интересующей его проблеме. Однако, чтобы принять решение о выборе терапии у конкретного больного, полученную информацию надо тщательно проанализировать, критически оценить, обобщить, сделать выводы. Задача медицины, основанной на доказательствах, и заключается в сборе, анализе и интерпретации научной информации.
Доказательная медицина – добросовестное, открытое и разумное применение наилучших имеющихся доказательств для определения тактики ведения конкретных пациентов. Авторы рекомендаций попытались критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению гипертонического криза с позиции доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности:
*Уровень А: данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или обобщены в мета-анализе. Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведены на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обосновано рекомендованы для широкого применения.
*Уровень В: данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или нерандомизированных исследованиях. Данные основаны на рандомизированных клинических исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа.
* Уровень С: Нерандомизированные клинические исследования. Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов.
*Уровень D: Мнения экспертов. Доказательства основаны на выбранном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме.
Все рекомендации подлежат четкой классификации по уровню научных доказательств (таблица 1).
Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и /или общепризнаны
Противоречивые данные и /или расхождение мнений по поводу пользы /эффективности метода
Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе / эффективности лечебного вмешательства
Польза /эффективность менее убедительны
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лечение бесполезно / не эффективно и в некоторых случаях может быть вредным
Настоящие клинические рекомендации созданы для того, чтобы помочь врачу в принятии решений относительно врачебной тактики в определенной клинической ситуации.
Цель рекомендаций – предоставить врачу информацию, позволяющую выбрать наиболее подходящую стратегию ведения пациента с учетом ее влияния как на исход заболевания, так и на возможный риск проводимого лечения. Клинические рекомендации позволяют применить в повседневной клинической практике наиболее эффективные и безопасные методы лечения и заметно повысить качество оказания медицинской помощи. Фактически – это инструмент, позволяющий сократить существенный разрыв между рутинной работой клинициста и уровнем современной медицинской науки.
Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одним из наиболее широко распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Отсутствие адекватного контроля артериального давления (АД) нередко приводит к развитию осложнений АГ, самым частым и серьезным, из которых, обуславливающим развитие фатальных осложнений, является гипертонический криз (ГК). Однако существующие рекомендации по лечению ГК противоречивы, в них приводятся устаревшие или не имеющие разрешения для использования в России лекарственные средства, предлагаются нерациональные их комбинации.
Гипертонический криз – это внезапно возникшее выше привычных цифр повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного и контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов мишеней (Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2009 г.). В большинстве случаев ГК развивается при систолическом АД (САД) >180 мм рт.ст. и/или диастолического (ДАД) >120 мм рт. ст., однако возможно развитие этого неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД.
ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).
ГК считают осложненным в случае развития:
острого коронарного синдрома (ОКС)
острой левожелудочковой недостаточности
расслаивающей аневризмы аорты
преэклампсии и эклампсии беременных
Осложненным ГК считают также: ГК при феохромоцитоме, высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения и на фоне приема амфетаминов, кокаина.
Неосложненный ГК, несмотря на выраженную клиническую симптоматику, не сопровождается клиническими проявлениями нарушений функции органов-мишеней (головной мозг, сердце, почки, сетчатки глаза).
5. Этиология и патогенез
Причины, способствующие развитию гипертонического криза
1. экзогенные
избыточное потребление поваренной соли
прием гормональных контрацептивов
внезапная отмена гипотензивных препаратов
острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
реанимационные мероприятия во время и после операций
у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде
обострение ИБС (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга
нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм)
синдром апноэ во сне
Наиболее часто ГК возникают при эссенциальной артериальной гипертензии (около 70%), среди других причин реноваскулярная гипертензия (до 10%), диабетическая нефропатия (до 10%), заболевания нервной системы (6,7%) и феохромоцитома (около 3%).
Среди более редких причин – первичный гиперальдестеронизм (менее 1%), употребление наркотических средств симпатомиметического действия (кокаина, амфетамина, ЛСД), преэклампсия и эклапмсия, коллагенозы и другие редкие патологии.
Несоблюдение режима приема гипотензивных препаратов – одна из важных и главных причин.
Особое значение имеет развитие ятрогеных ГК, связанных с использованием различных лекарственных препаратов, среди них:
синдромы отмены гипотензивных средств (клонидин, бета-блокаторы, медилдопа и др.);
побочные гипертензивные эффекты (бета-адреномиметики, псевдоэфедрин, НПВС, глюкокортикостероиды и др.);
лекарственное взаимодействие (ингибиторы моноаминооксидазы).
В патогенезе ГК выделяют сосудистый и кардиальный механизм.
Сосудистый – за счет повышения общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (задержка натрия) тонуса артериол.
Кардиальный – при увеличении сердечного выброса в ответ на повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда и увеличения фракции изгнания.
Загрузка...