Внок рекомендации по инфаркту миокарда

Инфаркт миокарда: клинические рекомендации, факторы риска и причины возникновения

Автор: Doctor_N · Опубликовано 04.02.2019 · Обновлено 21.10.2019

Прекращение снабжения кровью определенной области сердечной мышцы вызывает инфаркт миокарда. Клинические рекомендации, в этом случае, заключаются в срочных реанимационных мерах и последующей восстановительной терапии. Состояние больного при сердечном приступе ухудшается столь стремительно, что дорога каждая минута. При несвоевременной или неправильно оказанной помощи, пациента ожидает летальный исход или осложнение с тяжелой инвалидностью.

Средний уровень смертности от инфаркта составляет 15-20% от общего количества случаев, большая часть из которых приходится на мужчин трудоспособного возраста. Исследования последних лет также показывают, что данная патология все чаще возникает у людей более молодого возраста.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Сердечный приступ может случиться внезапно, в самой неподходящей обстановке. Жизнь больного зависит от того, насколько окружающие компетентны в этом вопросе. Действия при сердечном приступе достаточно просты, однако сделать все нужно быстро.

  1. Вызвать скорую помощь.
  2. Положить больного в положении полусидя, чтобы максимально снять с сердца нагрузку.
  3. Для облегчения дыхания нужно расстегнуть на одежде верхнюю пуговицу. Если есть галстук или шарф, то их лучше снять или хотя бы ослабить.
  4. Больной нуждается в успокоении, поэтому нужно дать ему выпить 15-20 капель валокордина, а под язык положить таблетку валидола.
  5. Смерить давление и пульс. Если не наблюдается резкое падение данных показателей, то можно дать нитроглицерин.
  6. Для разжижения крови полезен будет и аспирин.

Что делать при сердечном приступе, если скорая помощь еще в пути, а больной потерял сознание? Если нет дефибриллятора, то единственным выходом остается ручная сердечно-легочная реанимация. Нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Если ожидаемого эффекта не последовало, то необходимо сильно, но без размаха ударить в область грудины. Общая последовательность действий такова:

  • 15 качков;
  • 2 вдоха-выдоха;
  • Один запуск-удар.

Процедуру проводить не более 10 минут. Правильные действия при инфаркте миокарда позволяют избежать больному осложнений, а иногда и вернуться к жизни.

Предынфарктное состояние

Чтобы не стать жертвой неожиданного сердечного приступа, важно знать симптомы предынфарктного состояния. Это так называемые предвестники надвигающейся опасности. Острый инфаркт миокарда чаще развивается по сценарию усиливающейся стенокардии (боли или дискомфорта за грудиной). Как правило, симптомы типичной стенокардии проходят после принятие пациентом нитроглицерина. Если же средство не помогает, а стенокардия усиливается, то можно говорить о приближающемся приступе инфаркта. Такое состояние называется нестабильной стенокардией. В этом случае больному лучше поменять свои планы и вызвать скорую. Нестабильная стенокардия проявляется несколькими признаками.

  1. Боль в грудине отдает в область ключицы и в руку.
  2. Болевые ощущения могут сопровождаться жжением (абдоминальный синдром).
  3. Появляется слабость и холодный пот.
  4. Учащается пульс.
  5. Больной ощущает панический страх.

В некоторых случаях, болевой синдром может отсутствовать, такой тип известен как атипичный предынфарктный синдром. Его признаками является головокружение, беспричинная

одышка и бессонница. В отдельных случаях отмечаются расстройства со стороны ЖКТ:

Если больной и его окружающие, при описанных выше симптомах, не предпринимают никаких мер, то синдром будет усиливаться и перейдет непосредственно в инфаркт миокарда. Боль в грудине многократно усиливается, человек бледнеет и, в тяжелых случаях, теряет сознание.

При возникновении признаков нестабильной стенокардии, клинические рекомендации для больного заключаются в отказе от любых физических нагрузок. Нужно выпить нитроглицерин, принять лежачее положение и ждать приезда врача. В комнате, где находится больной, обязательно должен быть обеспечен доступ свежего воздуха.

Причины возникновения

Инфаркт миокарда развивается по причине острой нехватки кислорода в тканях сердечной мышцы, в результате затруднений их кровоснабжения. К такой ситуации чаще всего приводит ишемия миокарда, которая возникает по причине атеросклероза стенок сосудов. Вот почему страдающие атеросклерозом возглавляют группу риска инфаркта миокарда. Но существуют также и другие причины возникновения сердечного приступа.

  1. Тромбоз сосудов может привести к полной закупорке артерий и стремительному развитию инфаркта.
  2. Септический эндокардит часто приводит к эмболии венечных артерий и образует некротический очаг в сердечной мышце.
  3. Врожденные пороки сердца и артерий.

Группы риска инфаркта миокарда

Как было уже сказано, более всех подвержены развитию инфаркта люди, страдающие атеросклерозом сосудов. Также известно, что заболеванию более подвержены мужчины. Возникновению патологии также способствуют:

  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертония;
  • эндокардит и ревмокардит;
  • избыточный вес и ожирение;
  • курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
  • частые стрессы.

При наличии периодической стенокардии и атеросклероза, могут быть опасными чрезмерные физические нагрузки.

Лечение инфаркта миокарда

Терапия наступившего инфаркта преследуют несколько целей. Для снятия болевых ощущений применяется сначала нитроглицерин в виде таблеток, а при необходимости вводится морфин. Также применяются нейролептики и анальгетики:

Снятие симптомов аритмии и сердечной недостаточности достигается с помощью антиаритмических препаратов:

Тромболитические средства применяются для растворения тромба и восстановления кровоснабжения пораженного участка. Сюда входят антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики, например:

Для предотвращения обострения сердечной недостаточности применяются гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. В наиболее тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство, с целью устранения приведшей к инфаркту патологии.

Дальнейший прогноз течения болезни зависит от быстроты и правильности оказанной помощи и последующей терапии, степени и места поражения тканей миокарда, возраста больного. Немаловажным фактором является наличие или отсутствие осложнений или сопутствующих патологий.

Профилактика повторного инфаркта миокарда

Рассматриваемый сердечный приступ относится к числу крайне опасных заболеваний. Кроме смертельного риска во время приступа, больной рискует получить одно или несколько сопутствующих осложнений.

  1. Сердечная недостаточность;
  2. Тромбоэмболии;
  3. Перикардит;
  4. Хроническая аневризма.

И это далеко не полный список. Состояние после инфаркта миокарда требует особой осторожности, особенно в период реабилитации. Исход повторного инфаркта может быть куда более фатальным. Если человек перенес инфаркт миокарда, клинические рекомендации включаются в себя, в первую очередь, соблюдение здорового образа жизни. Исключить из своего рациона пищу, богатую насыщенными жирами, приводящими к образованию холестерина. Также следует употреблять как можно меньше соли, отказаться от кофе и крепкого черного чая.

Полностью отказаться от курения, при этом, для некоторых алкогольных напитков в малых дозах, может быть сделано исключение от лечащего врача. Физические нагрузки, в том числе и занятия спортом, осуществлять только после консультации с врачом-кардиологом. Особенно это относится к людям старшей возрастной группы.

372226 коллег ждут Вас на МирВрача.

Клинические рекомендации Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (сокращённый вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST – следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

1.5. Классификация

Клиническая классификация типов ИМ:

Тип 1. ИМ без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.

Тип 2. ИМ в результате ишемии, обусловленной повышением потребности в кислороде.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов ишемии миокарда.

Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Обязательные признаки ОКСпST:

  • ангинозный приступ или дискомфорт в грудной клетке
  • стойкий не менее 20 минут подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ на ЭКГ.

При начале заболевание как ОКСпST позже наблюдаются признаки некроза миокарда.

Появление признаков некроза означает развитие ИМ.

1. Развивающийся – от 0 до 6 часов;
2. Острый – от 6 часов до 7 суток;
3. Заживающий или рубцующийся – от 7 до 28 суток;
4. Заживший – после 29 суток.

Повторный ИМ – позже 28 суток после предшествующего ИМ, при меньшем сроке –рецидивирующий ИМ.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие ИБС: ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя.

Факторы риска ИБС и ИМ: атеросклероз других сосудов, АГ, курение, СД, ожирение и др.

Следует расспросить о периоде, непосредственно предшествовавшем развитию ИМ и факторах провокации: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п.

Диагноз ИБС более вероятен при раннем проявлении у родителей атеросклероза или ИБС.

2.2. Физикальное обследование

Для выявления признаков других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на тактику.

2.3. Лабораторные методы исследования

Определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови – сердечного тропонина Т или I. Повышение более 99 перцентиля свидетельствует об остром ИМ.

Клиническое значение имеет также определение массы МВ-КФК, уровень которой в крови при ИМ снижается быстрее сердечного тропонина, что позволяет уточнить срок повреждения миокарда и ранний рецидив ИМ.

При ИМпST в ОАК возможны:

  • нейтрофильный лейкоцитоз до 12—15 × 10 9 (предполагает неблагоприятный прогноз);
  • умеренный палочкоядерный сдвиг влево;
  • анэозинофилия;
  • СОЭ увеличивается к концу первой недели (не отражает прогноза).

2.4. Инструментальные методы исследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое.

Для ИМпST характерен подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях.

Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до настоящего приступа.

Подъемы сегмента ST сопровождают:

  • синдром ранней реполяризации,
  • полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
  • обширные рубцовые изменения миокарда – хроническая аневризма ЛЖ,
  • перикардит,
  • синдром Бругада и пр.

При первом контакте пациента с медиком рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин и безотлагательно интерпретировать ее специалистом.

При подозрении на ИМ нижне-базальной локализации используют дополнительные V7-V9 отведения, при подозрении на ИМ правого желудочкаV3R и V4R.

При подозрении на ИМпST рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.

В неясных случаях возможна ЭхоКГ, но исследование не должно задерживать транспортировку больного на КАГ.

2.5. Стратификация риска

Стратификация риска неблагоприятного исхода по совокупности анамнеза, клиники, ЭКГ, ЭхоКГ, сердечного тропонина, функции почек.

Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, но шкала GRACE точнее.

Новая шкала GRACE 2,0 дает прогноз заболевания на ближайшие 3 года без предварительного подсчета суммы баллов, в том числе при неизвестном креатинине.

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства

Предпочтительно использование до 10 мг морфина в/в медленно в 10 мл NaCl, первая доза 2-4мг, повтор по 2-4 мг через 5-15 мин до купирования боли или побочных эффектов.

При выраженном беспокойстве и возбуждении, синдроме отмены при никотиновой зависимости используют транквилизатор – 2.5-10 мг диазепама в/в.

При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола.

3.1.2. Неантитромботическое лечение

Больным с насыщением крови О2 3.1.3. Антитромботическая терапия

Неопределенно долгое принимается 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК). Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза 250 мг.

Рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (12ДАТТ) – АСК с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – тикагрелором в нагрузочной дозе 180 мг.

За 5-7 суток до КШ и других крупных вмешательств тикагрелор отменяется.

При невозможности применения тикагрелора рекомендуется клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг, поддерживающая — 75 мг 1 раз в сутки, также отменяемый за 5-7 суток до операции.

  • до 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента;
  • более 1 года у отдельных больных с высоким риском тромботических осложнений и низким риском кровотечений;
  • после установки голометаллических стентов минимальная длительность 1 месяц;
  • после установки стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), минимальная длительность 3-6 месяцев.
  • при высоком риске ЖКТ-кровотечений используются ингибиторы протонного насоса.

При ЧКВ, тромболитической терапии (ТЛТ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов – нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин натрия.

Фондапаринукс натрия применяют при ТЛТ стрептокиназой, у больных, оставшихся без реперфузионного лечения, для профилактики и лечения венозного тромбоза и ТЭЛА.

Не рекомендуется использовать фондапаринукс натрия при первичном ЧКВ.

При первичном ЧКВ в качестве альтернативы НФГ + антагонист ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов рекомендуется использовать бивалирудин, инфузию которого начинают одновременно с ЧКВ и продолжают 4 ч после.

Прекращается введение антикоагулянтов после успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний.

Нуждающимся в антикоагулянтах при высоком риске ишемии и низком риске кровотечений в течение 1 года рекомендуется 2.5 мг ривароксабана 2 раза в сутки после прекращения парентеральных антикоагулянтов у больных с ИМпST, получающих АСК+клопидогрел.

После коронарного стентирования при высоком риске ВТЭО рекомендуется тройная антитромботическая терапия: АСК + клопидогрел + пероральный антикоагулянт.

При тромбе в ЛЖ лечение антикоагулянтами проводится не менее 3 месяцев.

Не рекомендуется использовать тикагрелор в составе тройной антитромботической терапии.

При низком риске кровотечений 6 месяцев проводится тройная антитромботическая терапия вне зависимости от типа установленного стента. При высоком риске кровотечений – 1 месяц, далее до 1 года пероральный антикоагулянт + антиагрегант.

При высоком риске кровотечений и низком ишемических осложнений рекомендуется сочетание перорального антикоагулянта и клопидогрела вместо тройной терапии.

У больных, получающих пероральные антикоагулянты рекомендуется:

  • лучевой доступ при КАГ и ЧКВ;
  • использовать СВЛ нового поколения;
  • в течение года используют сочетание антикоагулянта с одним антитромбоцитарным препаратом при консервативной тактике лечения больных.

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Показания к реперфузионной терапии

Рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов

ЭКГ критерий для начала реперфузионной терапии – стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ при отсутствии гипертрофии ЛЖ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

При депрессии ST ≥0,1 мВ во многих отведениях в сочетании с подъемами ST в aVR и/или V1 предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или АКШ.

Читайте также:  Мр признаки внутричерепной гипертензии

При сохраняющейся ишемии миокарда с длительностью симптомов >12 часов рекомендуется реперфузионная терапия – первичное ЧКВ.

Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.

3.2.2. Методы реперфузионного лечения

В первые 120 минут предпочтительно первичное ЧКВ, ТЛТ.

Первичное ЧКВ, ТЛТ предпочтительно у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, кроме случаев значительной задержки инвазивного вмешательства или очень раннего срока заболевания.

Первичное ЧКВ:

  • следует ограничиться инфаркт-связанным сосудом, исключая случаи кардиогенного шока и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, ответственном за ИМ;
  • у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии возможно при первичном или плановом вмешательстве;
  • коронарное стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики;
  • опытному специалисту следует предпочесть лучевой доступ бедренному;
  • предпочтительны СВЛ второго поколения, а не ГМС у больных без противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.

Не рекомендуется рутинная аспирация тромба.

Тромболическая терапия (ТЛТ):

  • начинать манипуляцию следует в первые 30 минут;
  • желательно выполнение на догоспитальном этапе;
  • предпочтительнее фибрин-специфичный фибринолитик;
  • после манипуляции больной транспортируется в ЛПУ, выполняющее неотложные ЧКВ;
  • при безуспешной манипуляции – срочное спасающее ЧКВ;
  • при возобновлении ишемии или реокклюзии после успешной первичной ТЛТ – срочное ЧКВ.

Коронарная ангиография (КАГ):

  • безотлагательна при намерении реваскуляризации у больных с СН, включая кардиогенный шок;
  • рекомендуется после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии;
  • у стабильных больных после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии оптимальна задержка КАГ до 3-24 часа.

3.2.3. Осложнения ИМ

3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких

Показана ранняя реваскуляризация миокарда, особенности поражения определяют выбор между ЧКВ и операцией КШ, ЧКВ предпочтительнее ТЛТ.

Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.

Оксигенотерапия при насыщении крови кислородом 3.2.3.2. Кардиогенный шок

Вне зависимости от сроков начала заболевания максимально полная реваскуляризация миокарда ЧКВ или операция КШ.

При недоступности реваскуляризации – тромболитическая терапия.

Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.

При необходимости оксигенотерапия, включая интубацию трахеи с ИВЛ.

Рекомендуется убедиться в отсутствии гиповолемии.

Инотропная поддержка в/в инфузией допамина, добутамина.

При выраженной артериальной гипотонии в/в инфузия норэпинефрина предпочтительнее допамина.

В наиболее тяжелых рефрактерных случаях, при механических осложнениях ИМ целесообразно рассмотреть использование различных способов поддержки кровообращения.

3.2.3.3. Нарушения ритма и проводимости сердца

Рекомендуется восстановление синусового ритма при ФП в случаях, когда провоцирующий фактор или причина могут быть устранены (например, ишемия миокарда).

Для уменьшения ЧСС при ФП:

  • без острой СН в/в бета-адреноблокатор, дилтиаземили верапамил, с последующим переход на пероральный прием;
  • в сочетании с острой СН, артериальной гипотонией в/в амиодаронили дигоксин;
  • в сочетании с ишемией миокарда, артериальной гипотонией, выраженной СН немедленная электрическая кардиоверсия.

Для восстановления синусового ритма при недавней ФП у стабильных больных со структурной болезнью сердца рекомендуется в/в введение амиодарона.

Электрическая кардиоверсия/дефибрилляция при устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

При рецидивирующей или рефрактерной к электрической кардиоверсии м ономорфной желудочковой тахикардии :

  • в/в амиодарон;
  • в/в лидокаин;
  • трансвенозная стимуляция для устранения аритмии.

При полиморфной желудочковой тахикардии :

  • в/в бета-адреноблокатор или амиодарон;
  • срочная КАГ с реваскуляризацией миокарда при невозможности исключать ишемию миокарда;
  • в/в лидокаин;
  • устранение электролитных нарушений, а также возможное введение магния;
  • подавляющая электрическая кардиостимуляция через катетер в ПЖ или в/в инфузия изопреналина.

При синусовой брадикардии с артериальной гипотонией, АВ блокадой II степени типа Мобитц II или АВ блокадой III степени с брадикардией, вызывающей артериальную гипотонию или СН:

  • в/в введение атропина, при его неэффективности – временная электрическая кардиостимуляция;
  • срочная КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда.

Через 40 дней после ИМ у больных с ФВ ЛЖ ≤40% необходима ЭхоКГ для оценки риска внезапной сердечной смерти и целесообразности имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

4. Реабилитация

Включение больных в программы по вторичной профилактике и реабилитации.

Рекомендуется использование программ реабилитации, основанных на регулярной физической активности.

Внок рекомендации по инфаркту миокарда

Неотложная помощь при инфаркте миокарда

Сердечный приступ может случиться внезапно, в самой неподходящей обстановке. Жизнь больного зависит от того, насколько окружающие компетентны в этом вопросе. Действия при сердечном приступе достаточно просты, однако сделать все нужно быстро.

  1. Вызвать скорую помощь.
  2. Положить больного в положении полусидя, чтобы максимально снять с сердца нагрузку.
  3. Для облегчения дыхания нужно расстегнуть на одежде верхнюю пуговицу. Если есть галстук или шарф, то их лучше снять или хотя бы ослабить.
  4. Больной нуждается в успокоении, поэтому нужно дать ему выпить 15-20 капель валокордина, а под язык положить таблетку валидола.
  5. Смерить давление и пульс. Если не наблюдается резкое падение данных показателей, то можно дать нитроглицерин.
  6. Для разжижения крови полезен будет и аспирин .

Что делать при сердечном приступе, если скорая помощь еще в пути, а больной потерял сознание? Если нет дефибриллятора, то единственным выходом остается ручная сердечно-легочная реанимация. Нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Если ожидаемого эффекта не последовало, то необходимо сильно, но без размаха ударить в область грудины. Общая последовательность действий такова:

  • 15 качков;
  • 2 вдоха-выдоха;
  • Один запуск-удар.

Процедуру проводить не более 10 минут. Правильные действия при инфаркте миокарда позволяют избежать больному осложнений, а иногда и вернуться к жизни.

Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда ESC 2018

Термин «повреждение миокарда» может быть использован при повышении уровня кардиального тропонина выше 99 перцентиля от верхней границы нормы. Повреждение миокарда считают острым, если отмечается нарастание или снижение уровня тропонина.

Критерии острого инфаркта миокарда (1, 2 и 3 типов).

Термин «инфаркт миокарда» следует использовать при выявлении повреждения миокарда в сочетании с клиническими доказательствами ишемии миокарда. Нарастание и/или снижение уровня сердечного тропонина (при условии, что хотя бы одно значение превышало 99 перцентиль от верхней границы нормы) должно сочетаться хотя бы с одним признаком из нижеперечисленных:

  • Симптомы ишемии миокарда
  • Вновь возникшие ишемические изменения на ЭКГ
  • Появление патологического зубца Q
  • Выявление по данным визуализирующих методик новых участков нежизнеспособного миокарда, либо новых участков нарушения локальной сократимости предположительно ишемической этиологии
  • Выявление тромба в коронарных артериях по данным коронароангиографии или аутопсии (не для ИМ 2 и 3 типов)

Выявление по данным вскрытия признаков острого атеротромбоза в артерии, кровоснабжающей инфарцированный участок миокарда, подтверждает ИМ 1 типа.

ИМ 2 типа диагностируется при наличии доказательств несоответствия между потребностью в кислороде и его доставкой (при отсутствии признаков острого атеротромбоза).

Диагноз ИМ 3 типа устанавливается в случае сердечно-сосудистой смерти у пациента с предшествующими симптомами, подтверждающими ишемию миокарда, и предположительно свежими ишемическими изменениями на ЭКГ, до момента получения результатов анализа на сердечный тропонин, или до повышения его концентрации.

Критерии перипроцедуральных инфарктов миокарда (4 и 5 типов)

Перипроцедуральным считается ИМ, развившийся в течение 48 часов после операции.

В случае ИМ 4 типа диагноз подтверждается при пятикратном повышении уровня тропонина (от 99 перцентиля от верхней границы нормы), в случае ИМ 5 типа – при десятикратном повышении уровня тропонина (при условии, что исходно уровень тропонина находился в пределах нормальных значений).

У пациентов с исходно повышенным уровнем сердечного тропонина, у которых его уровень достаточно стабилен (колеблется в пределах 20% величины) или снижается, для верификации диагноза необходимо большее, чем в 5 раз (или в 10 раз для КШ) повышение уровня тропонина; от исходно повышенного уровня тропонин должен повыситься более чем на 20%.

Кроме того, должен быть выявлен хотя бы один признак из нижеперечисленных:

  • Вновь выявленные ишемические изменения на ЭКГ (для 4а типа ИМ)
  • Появление патологического зубца Q
  • Появление предположительно нового участка нежизнеспособного миокарда (вероятно, ишемической природы)
  • Ангиографические признаки, указывающие на развитие осложнений, нарушающих кровоток (диссекция коронарной артерии, окклюзия крупной эпикардиальной артерии или шунта, тромботическая окклюзия боковой ветви, нарушения коллатерального кровотока, дистальная эмболизация)

Появление изолированного патологического зубца Q может рассматриваться как проявление ИМ 4 или 5 типов, если оно произошло после процедуры реваскуляризации, после которой отмечалось нарастание с дальнейшим снижением концентрации сердечного тропонина (повышение может не достигать описанных выше отрезных значений).

Другими подтипами ИМ 4 типа является ИМ 4b типа, развивающийся вследствие тромбоза стента, а также ИМ 4c типа, развивающийся вследствие рестеноза стента (оба этих подтипа также отвечают критериям ИМ 1 типа).

Если ИМ как осложнение вмешательства выявляется на вскрытии, его относят к ИМ 4а типа (или 4b, если выявлен тромбоз стента).

Критерии ранее перенесенного бессимптомного/своевременно не диагностированного ИМ

Один из следующих критериев позволяет диагностировать перенесенный ранее ИМ:

  • Патологический зубец Q c симптомами или без, когда нет иных кроме ишемических причин для изменения ЭКГ
  • Признаки потери жизнеспособности участка миокарда, которая наиболее вероятно связана с ишемией миокарда
  • Патолого-анатомические находки, подтверждающие ИМ
  1. принципиальное разделение понятий «инфаркт миокарда» и «повреждение миокарда» (в том числе, разделение этих понятий для процессов, осложняющих процедуры реваскуляризации миокарда);
  2. необходимость учитывать процессы электрического ремоделирования («память сердца») при оценке признаков нарушения реполяризации у пациентов с тахиаритмиями и искусственной стимуляцией, а также частотно-зависимыми нарушениями проведения;
  3. целесообразность использования МРТ для дифференцировки причин повреждения миокарда;
  4. возможность использования КТ-ангиографии при подозрении на ИМ.
  1. ИМ 2 типа целесообразно выделять, поскольку у таких пациентов отличаются как подходы к лечению, так и прогноз;
  2. ИМ 3 типа важно отделять от понятия «внезапная сердечная смерть»
  3. подчеркивается целесообразность использования высокочувствительного сердечного тропонина; рассматриваются диагностические принципы с поправкой на применение данного нового маркера повреждения миокарда;
  4. не связанная с изменениями ЧСС блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании со специфическими признаками нарушения реполяризации рассматривается как признак ишемии миокарда;
  5. элевация сегмента ST в отведении aVR (c типичным паттерном нарушения реполяризации) рассматривается как эквивалент ИМ с подъемом сегмента ST;
  6. подчеркивается возрастающая роль различных визуализирующих методик (включая МРТ) в диагностике ИМ.

Полный текст определения на английском смотреть здесь

Читать источник на русском здесь

Предынфарктное состояние

Чтобы не стать жертвой неожиданного сердечного приступа, важно знать симптомы предынфарктного состояния. Это так называемые предвестники надвигающейся опасности. Острый инфаркт миокарда чаще развивается по сценарию усиливающейся стенокардии (боли или дискомфорта за грудиной). Как правило, симптомы типичной стенокардии проходят после принятие пациентом нитроглицерина.

  1. Боль в грудине отдает в область ключицы и в руку.
  2. Болевые ощущения могут сопровождаться жжением (абдоминальный синдром).
  3. Появляется слабость и холодный пот.
  4. Учащается пульс.
  5. Больной ощущает панический страх.

В некоторых случаях болевой синдром может отсутствовать, такой тип известен как атипичный предынфарктный синдром. Его признаками является головокружение, беспричинная

одышка и бессонница. В отдельных случаях отмечаются расстройства со стороны ЖКТ:

Если больной и его окружающие при описанных выше симптомах не предпринимают никаких мер, то синдром будет усиливаться и перейдет непосредственно в инфаркт миокарда. Боль в грудине многократно усиливается, человек бледнеет и, в тяжелых случаях, теряет сознание.

При возникновении признаков нестабильной стенокардии, клинические рекомендации для больного заключаются в отказе от любых физических нагрузок. Нужно выпить нитроглицерин, принять лежачее положение и ждать приезда врача. В комнате, где находится больной, обязательно должен быть обеспечен доступ свежего воздуха.

Внок рекомендации по инфаркту миокарда – Все про гипертонию

На проходившем 26-30 августа 2017г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) представлены новые рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST).

Текст документа был опубликован онлайн одновременно в журнале European Heart Journal и на веб-сайте ESC. В этом новом руководстве была изложена позиция ESC по тем вопросам, которые не были освещены в их предыдущей версии (которая была опубликована в 2012г.

); кроме того, некоторые рекомендации из более ранней версии были изменены на основании полученной за истекшие годы информации.

В нынешней версии рекомендаций впервые дается четкое определение того, от какого момента следует отсчитывать 90 минут, в течение которых у пациента с ИМПST должно быть начато чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

До последнего времени существовали разногласия, следует ли начинать отсчет от момента появления у пациента симптомов, или от вызова скорой помощи, от ее приезда, или от момента доставки пациента в больницу.

Как поясняют эксперты ESC, мы не знаем, что речь идет о ИМПST до тех пор, пока не будет зарегистрирована ЭКГ, так что отсчет времени до открытия инфаркт-связанной артерии с помощью ЧКВ следует начинать от момента получения ЭКГ-подтверждения этого диагноза.

Рабочая группа предлагает убрать из обихода применявший ранее термин «дверь-баллон», поскольку в современных условиях лечение может начинаться не только в больнице, но и в условиях скорой помощи, и понятие «двери» может различаться в разных ситуациях. Также в новом документе дается определение термина «первый медицинский контакт», который определяется как временная точка, когда пациент впервые был осмотрен врачом, парамедиком или медицинской сестрой с регистрацией и интерпретацией ЭКГ.

Новые данные: сердечная недостаточность и низкосолевая диета

В тех случаях, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается тромболитическая терапия, максимально допустимое время задержки от подтверждения диагноза ИМПST было сокращено с 30 минут в рекомендациях 2012г. до 10 минут.

В версии от 2012г. не рекомендовалось проводить в условиях ИМПST полную реваскуляризацию, и оператору предлагалось ограничиваться инфаркт-связанной артерией.

В нынешних рекомендациях говорится, что у пациентов с ИМПST следует рассматривать возможность полной реваскуляризации, причем вмешательства на не-инфарт-связанных артериях могут проводиться как во время первичного ЧКВ, так и в любой другой момент времени до выписки из стационара.

После получения результатов двух крупных исследований, совокупно охватывающих более 15 000 пациентов, при ИМПST больше не рекомендуется проводить аспирацию тромба.

Точно так же не рекомендуется делать отсроченное стентирование, при котором после исходного открытия артерии выжидали 48 часов, прежде чем имплантировать стент.

Изменения рекомендаций в отношении ЧКВ также включают более настоятельную степень рекомендации по использованию стентов с лекарственным покрытием, а не простых металлических стентов, а также по предпочтительности радиального доступа перед феморальным.

Что касается рекомендаций по лекарственной терапии, в новом документе говорится, что у отдельных пациентов можно рассматривать возможность продления двойной — антиагрегантной терапии дольше 12 месяцев. Для бивалирудина класс рекомендации был понижен с I до IIa класса, а для эноксапарина, наоборот, повышен с IIb до IIa класса.

В новых рекомендациях также появился кангрелор, который вообще не упоминался в документе от 2012 г., а теперь может быть одним из возможных вариантов терапии для отдельных пациентов.

Новым является также фрагмент о дополнительных гиполипидемических препаратах для тех пациентов, у которых сохраняется высокий уровень липидов несмотря на прием максимальных доз статинов.

Читайте также:  Ггтп анализ повышен

Другие изменения

Среди других изменений в новой версии документа следует обратить внимание на снижение пороговых значений сатурации артериальной крови кислородом, которые требуют начала оксигенотерапии, с менее 95% до менее 90%.

Также теперь при наличии у пациента ишемических симптомов обнаружение на ЭКГ предположительно свежей полной блокады правой ножки пучка Гиса является столь же веским основанием для экстренной ангиографии, как и регистрация блокады левой ножки.

Наконец, в руководство был добавлен раздел по особенностям инфаркта миокарда при отсутствии обструктивных поражений коронарных артерий, который наблюдается у порядка 14% от всех пациентов с ИМПST и требует проведения дополнительных диагностических тестов и несколько другой тактики лечения.

Члены рабочей группы по созданию рекомендаций также сообщили, что при работе над документом они сотрудничали с рабочими группами по созданию других рекомендаций, выход которых был запланирован на текущий и на следующий год, что позволило выработать согласованную позицию. В первую очередь, это, разумеется, касается документов ESC по двойной антиагрегантной терапии и по универсальному определению инфаркта миокарда.

  • 1 Причины болезни
  • 2 Симптомы патологии
    • 2.

    1 Почему высокое АД один из признаков заболевания

  • 3 Низкое давление
  • 4 Первая помощь
  • 5 Что делать при лечение болезни?
  • 6 Меры профилактики артериального давления при инфаркте
    • 6.1 Контроль давления в профилактических целях
  • Многие годы безуспешно боретесь с ГИПЕРТОНИЕЙ?

    Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

    Причины возникновения

    Инфаркт миокарда развивается по причине острой нехватки кислорода в тканях сердечной мышцы, в результате затруднений их кровоснабжения. К такой ситуации чаще всего приводит ишемия миокарда, которая возникает по причине атеросклероза стенок сосудов. Вот почему страдающие атеросклерозом возглавляют группу риска инфаркта миокарда. Но существуют также и другие причины возникновения сердечного приступа.

    1. Тромбоз сосудов может привести к полной закупорке артерий и стремительному развитию инфаркта.
    2. Септический эндокардит часто приводит к эмболии венечных артерий и образует некротический очаг в сердечной мышце.
    3. Врожденные пороки сердца и артерий.

    Как было уже сказано, более всех подвержены развитию инфаркта люди, страдающие атеросклерозом сосудов. Также известно, что заболеванию более подвержены мужчины. Возникновению патологии также способствуют:

    • сахарный диабет;
    • артериальная гипертония ;
    • эндокардит и ревмокардит;
    • избыточный вес и ожирение;
    • курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
    • частые стрессы.

    При наличии периодической стенокардии и атеросклероза, могут быть опасными чрезмерные физические нагрузки.

    Лечение инфаркта миокарда

    Тромболитические средства применяются для растворения тромба и восстановления кровоснабжения пораженного участка. Сюда входят антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики, например:

    Для предотвращения обострения сердечной недостаточности применяются гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. В наиболее тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство, с целью устранения приведшей к инфаркту патологии.

    Дальнейший прогноз течения болезни зависит от быстроты и правильности оказанной помощи и последующей терапии, степени и места поражения тканей миокарда, и возраста больного. Немаловажным фактором является наличие или отсутствие осложнений или сопутствующих патологий.

    Профилактика повторного инфаркта миокарда

    Рассматриваемый сердечный приступ относится к числу крайне опасных заболеваний. Кроме смертельного риска во время приступа, больной рискует получить одно или несколько сопутствующих осложнений.

    1. Сердечная недостаточность;
    2. Тромбоэмболии;
    3. Перикардит;
    4. Хроническая аневризма.

    И это далеко не полный список. Состояние после инфаркта миокарда требует особой осторожности, особенно в период реабилитации. Исход повторного инфаркта может быть куда более фатальным. Если человек перенес инфаркт миокарда, клинические рекомендации включаются в себя, в первую очередь, соблюдение здорового образа жизни.

    Полностью отказаться от курения, при этом для некоторых алкогольных напитков в малых дозах может быть сделано исключение от лечащего врача. Физические нагрузки, в том числе и занятия спортом, осуществлять только после консультации с врачом-кардиологом. Особенно это относится к людям старшей возрастной группы.

    Рекомендации внок по инфаркту миокарда

    Автор: Doctor_N · Опубликовано 04.02.2019 · Обновлено 14.04.2019

    Прекращение снабжения кровью определенной области сердечной мышцы вызывает инфаркт миокарда. Клинические рекомендации в этом случае заключаются в срочных реанимационных мерах и последующей восстановительной терапии. Состояние больного при сердечном приступе ухудшается столь стремительно, что дорога каждая минута. При несвоевременной или неправильно оказанной помощи, пациента ожидает летальный исход или осложнение с тяжелой инвалидностью.

    Средний уровень смертности от инфаркта составляет 15-20% от общего количества случаев, большая часть из которых приходится на мужчин трудоспособного возраста. Исследования последних лет также показывают, что данная патология все чаще возникает у людей более молодого возраста.

    Неотложная помощь при инфаркте миокарда

    Сердечный приступ может случиться внезапно, в самой неподходящей обстановке. Жизнь больного зависит от того, насколько окружающие компетентны в этом вопросе. Действия при сердечном приступе достаточно просты, однако сделать все нужно быстро.

    1. Вызвать скорую помощь.
    2. Положить больного в положении полусидя, чтобы максимально снять с сердца нагрузку.
    3. Для облегчения дыхания нужно расстегнуть на одежде верхнюю пуговицу. Если есть галстук или шарф, то их лучше снять или хотя бы ослабить.
    4. Больной нуждается в успокоении, поэтому нужно дать ему выпить 15-20 капель валокордина, а под язык положить таблетку валидола.
    5. Смерить давление и пульс. Если не наблюдается резкое падение данных показателей, то можно дать нитроглицерин.
    6. Для разжижения крови полезен будет и аспирин.

    Что делать при сердечном приступе, если скорая помощь еще в пути, а больной потерял сознание? Если нет дефибриллятора, то единственным выходом остается ручная сердечно-легочная реанимация. Нужно сделать искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Если ожидаемого эффекта не последовало, то необходимо сильно, но без размаха ударить в область грудины. Общая последовательность действий такова:

    • 15 качков;
    • 2 вдоха-выдоха;
    • Один запуск-удар.

    Процедуру проводить не более 10 минут. Правильные действия при инфаркте миокарда позволяют избежать больному осложнений, а иногда и вернуться к жизни.

    Предынфарктное состояние

    Чтобы не стать жертвой неожиданного сердечного приступа, важно знать симптомы предынфарктного состояния. Это так называемые предвестники надвигающейся опасности. Острый инфаркт миокарда чаще развивается по сценарию усиливающейся стенокардии (боли или дискомфорта за грудиной). Как правило, симптомы типичной стенокардии проходят после принятие пациентом нитроглицерина. Если же средство не помогает, а стенокардия усиливается, то можно говорить о приближающемся приступе инфаркта. Такое состояние называется нестабильной стенокардией. В этом случае больному лучше поменять свои планы и вызвать скорую. Нестабильная стенокардия проявляется несколькими признаками.

    1. Боль в грудине отдает в область ключицы и в руку.
    2. Болевые ощущения могут сопровождаться жжением (абдоминальный синдром).
    3. Появляется слабость и холодный пот.
    4. Учащается пульс.
    5. Больной ощущает панический страх.

    В некоторых случаях болевой синдром может отсутствовать, такой тип известен как атипичный предынфарктный синдром. Его признаками является головокружение, беспричинная

    одышка и бессонница. В отдельных случаях отмечаются расстройства со стороны ЖКТ:

    Если больной и его окружающие при описанных выше симптомах не предпринимают никаких мер, то синдром будет усиливаться и перейдет непосредственно в инфаркт миокарда. Боль в грудине многократно усиливается, человек бледнеет и, в тяжелых случаях, теряет сознание.

    При возникновении признаков нестабильной стенокардии, клинические рекомендации для больного заключаются в отказе от любых физических нагрузок. Нужно выпить нитроглицерин, принять лежачее положение и ждать приезда врача. В комнате, где находится больной, обязательно должен быть обеспечен доступ свежего воздуха.

    Причины возникновения

    Инфаркт миокарда развивается по причине острой нехватки кислорода в тканях сердечной мышцы, в результате затруднений их кровоснабжения. К такой ситуации чаще всего приводит ишемия миокарда, которая возникает по причине атеросклероза стенок сосудов. Вот почему страдающие атеросклерозом возглавляют группу риска инфаркта миокарда. Но существуют также и другие причины возникновения сердечного приступа.

    1. Тромбоз сосудов может привести к полной закупорке артерий и стремительному развитию инфаркта.
    2. Септический эндокардит часто приводит к эмболии венечных артерий и образует некротический очаг в сердечной мышце.
    3. Врожденные пороки сердца и артерий.

    Группы риска инфаркта миокарда

    Как было уже сказано, более всех подвержены развитию инфаркта люди, страдающие атеросклерозом сосудов. Также известно, что заболеванию более подвержены мужчины. Возникновению патологии также способствуют:

    • сахарный диабет;
    • артериальная гипертония;
    • эндокардит и ревмокардит;
    • избыточный вес и ожирение;
    • курение и злоупотребление спиртосодержащими напитками;
    • частые стрессы.

    При наличии периодической стенокардии и атеросклероза, могут быть опасными чрезмерные физические нагрузки.

    Лечение инфаркта миокарда

    Терапия наступившего инфаркта преследуют несколько целей. Для снятия болевых ощущений применяется сначала нитроглицерин в виде таблеток, а при необходимости вводится морфин. Также применяются нейролептики и анальгетики:

    Снятие симптомов аритмии и сердечной недостаточности достигается с помощью антиаритмических препаратов:

    Тромболитические средства применяются для растворения тромба и восстановления кровоснабжения пораженного участка. Сюда входят антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики, например:

    Для предотвращения обострения сердечной недостаточности применяются гликозиды, такие как Строфантин и Коргликон. В наиболее тяжелых случаях применяется хирургическое вмешательство, с целью устранения приведшей к инфаркту патологии.

    Дальнейший прогноз течения болезни зависит от быстроты и правильности оказанной помощи и последующей терапии, степени и места поражения тканей миокарда, и возраста больного. Немаловажным фактором является наличие или отсутствие осложнений или сопутствующих патологий.

    Профилактика повторного инфаркта миокарда

    Рассматриваемый сердечный приступ относится к числу крайне опасных заболеваний. Кроме смертельного риска во время приступа, больной рискует получить одно или несколько сопутствующих осложнений.

    1. Сердечная недостаточность;
    2. Тромбоэмболии;
    3. Перикардит;
    4. Хроническая аневризма.

    И это далеко не полный список. Состояние после инфаркта миокарда требует особой осторожности, особенно в период реабилитации. Исход повторного инфаркта может быть куда более фатальным. Если человек перенес инфаркт миокарда, клинические рекомендации включаются в себя, в первую очередь, соблюдение здорового образа жизни. Исключить из своего рациона пищу, богатую насыщенными жирами, приводящими к образованию холестерина. Также следует употреблять как можно меньше соли, отказаться от кофе и крепкого черного чая.

    Полностью отказаться от курения, при этом для некоторых алкогольных напитков в малых дозах может быть сделано исключение от лечащего врача. Физические нагрузки, в том числе и занятия спортом, осуществлять только после консультации с врачом-кардиологом. Особенно это относится к людям старшей возрастной группы.

    4. Постинфарктный кардиосклероз.

    Диагноз
    ставится не ранее чем через 2 месяца с
    момента возникновения инфаркта миокарда.
    В диагнозе указывается наличие хронической
    аневризмы сердца, внутренних разрывов
    миокарда, дисфункции папиллярных мышц
    сердца, внутрисердечного тромбоза,
    характер нарушений проводимости и
    сердечного ритма, форма и стадии сердечной
    недостаточности.

    ESC 2017: представлены новые рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда AMI-STEMI

    В клинических рекомендациях 2017 года впервые дано четкое определение, когда начинать отсчет 90 минут для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Отсчет необходимо начинать со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

    «До настоящего времени возникала путаница: начинать отсчет, когда появляются первые симптомы, когда он или она вызывают службу экстренной помощи, когда скорая помощь прибывает на место или когда пациент прибывает в больницу. ЭКГ является разумной отправной точкой, сосуд должен быть открыт в течение 90 минут после этого», — отметил профессор Джеймс.

    Термин «дверь-баллон» (door-to-balloon) удален из рекомендаций. Первый медицинский контакт (FMC) определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ.

    Симптомы, лечение и прогноз различных форм лейкемии

    Обычно
    нарушения проводимости и сердечного
    ритма осложняют другие формы ИБС, но
    иногда могут быть и единственным
    проявлением заболевания. В этих случаях
    диагноз ИБС требует уточнения с помощью
    функциональных проб с нагрузкой,
    селективной коронароангиографией.

    Сердечная
    недостаточность может осложнить любую
    форму ИБС. Если у больных с сердечной
    недостаточностью нет клинических или
    электрокардиографических признаков
    ИБС (в настоящее время или в анамнезе),
    диагноз ИБС становится сомнительным.

    Примечание:
    в случае успешной реанимации больного
    с ИБС лучше использовать термин «ВОК —
    внезапная (первичная) остановка
    кровообращения», а при «биологической»
    смерти можно воспользоваться термином
    «внезапная коронарная смерть»

    Функциональные
    классы тяжести стабильной стенокардии
    напряжения согласно классификации
    Канадской ассоциации кардиологов


    I
    фк. – Обычная повседневная физическая
    нагрузка (ходьба или подъем по лестнице)
    не вызывают приступов стенокардии.
    Приступ стенокардии возникает при
    выполнении очень быстрой или продолжительной
    физической работы.

    II
    фк. – Небольшое ограничение обычной
    физической активности – возникновение
    стенокардии в результате быстрой ходьбы
    или быстрого подъема по лестнице, после
    еды, на холоде в ветреную погоду, под
    влиянием эмоционального стресса, в
    первые несколько часов после подъема
    с постели, во время ходьбы на расстояние
    больше 200 метров (двух кварталов) по
    ровной местности или во время подъма
    по лестнице более чем на один пролет в
    обычном темпе при нормальных условиях.

    III
    фк. – Выраженное ограничение обычной
    физической активности – приступ
    стенокардии возникает в результате
    ходьбы на расстояние от одного до двух
    кварталов (100-200 м) по ровной местности
    или при подъеме по лестнице на один
    пролет в обычном темпе при нормальных
    условиях.

    IV
    фк. – Невозможность выполнять любой
    вид физической работы без возникновения
    неприятных ощущений – приступ стенокардии
    может возникнуть в покое

    КЛАССИФИКАЦИЯ
    НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Национальное
    руководство по кардиологии, 2007 г)

    Клинические
    формы нестабильной стенокардии

    -Впервые
    возникшая стенокардия
    – появление приступов стенокардии в
    течение последних двух месяцев


    Прогрессирующая
    стенокардия
    – увеличение частоты и/или продолжительности
    ангинозных приступов, снижение
    толерантности к нагрузкам, появление
    приступов в покое, а также снижение
    эффективности антиангинальных препаратов.



    Стенокардия покоя
    – приступы в покое продолжительностью
    более 20 минут в течение 2 месяцев.

    Классификация
    нестабильной стенокардии
    (С. W. Hamm, E. Braunwald, 2000)

    А
    развивается в присутст­вии
    экстракардиальных факторов которые
    усили­вают ишемию миокарда.

    В
    развивается без экстракардиальных
    факторов

    С
    — возникает в пре­делах 2-х недель
    по­сле инфаркта

    1
    — Первое появление тяжелой стенокардии,
    прогрессирующая стенокардия; без
    сте­нокардии покоя

    II
    — Стенокардия покоя в предшествующий
    месяц, но не в бли­жайшие 48 ч;
    (стенокардия покоя, подострая

    III-
    Стенокардия покоя в предшествующие
    48 ч (стенокардия покоя,

    КЛАССИФИКАЦИЯ
    ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (Национальное
    руководство по кардиологии, 2007 г)

    • острый
    коронарный синдром с подъёмом сегмента
    ST;

    • острый
    коронарный синдром без подъёма сегмента
    ST.

    При
    остром коронарном синдроме с подъёмом
    сегмента ST в большинстве случаев в
    дальнейшем развивается крупноочаговый
    ИМ. У больных с острым коронарным
    синдромом без подъёма сегмента ST
    обычно
    диагностируют нестабильную стенокардию
    или мелкоочаговый ИМ. По мере широкого
    внедрения в клиническую практику
    определения сердечных тропонинов
    (маркёров поврежде­ния миокарда) у
    больных с острым коронарным синдромом
    разделение острого коронарного синдрома
    без подъёма сегмента ST
    на
    нестабильную стенокардию и мелкоочаговый
    ИМ получило широкое распространение.

    Острый
    коронарный синдром без подъёма сегмента
    ST

    Острый
    коронарный синдром без подъёма сегмента
    ST
    характеризуется
    ангинозными приступами и отсутствием
    на ЭКГ подъёма сегмента ST.
    К
    острому коронарному синдрому без подъёма
    сегмента ST
    относят
    нестабильную стенокар­дию и ИМ без
    подъёма сегмента ST.

    Нестабильная
    стенокардия —
    ухудшение течения стенокардии,
    выражающе­еся в увеличении частоты,
    продолжительности приступов, снижении
    толерантнос­ти к нагрузкам, уменьшении
    эффективности антиангинальной терапии.

    Читайте также:  Медикаментозная гипотония код по мкб

    К
    нестабильной стенокардии относят любые
    варианты впервые возникшей стенокардии
    (последние 2 мес), усугубление имевшейся
    стенокардии (переход из I—II в III или IV
    ФК), появление приступов стенокардии в
    ночное время. Тяжесть и продолжительность
    приступа при нестабильной стенокардии
    недостаточны для развития некроза
    миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъёмов
    ST.
    Отсутствует
    выброс в кровоток биомаркёров некроза
    миокарда в количествах, достаточных
    для диа­гноза ИМ.

    Инфаркт
    миокарда без подъёма сегмента ST

    острая ишемия миокарда, приводящая к
    его некротическому повреждению. На
    исходной ЭКГ нет подъёмов сегмента ST.
    У
    большинства больных, у которых болезнь
    начинается как ИМ без подъёма сегмента
    ST,
    зубцы
    Q_не появляются и в итоге диагностируется
    мелкоочаговый ИМ без зубца Q.

    КЛАССИФИКАЦИЯ
    ИНФАРКТА МИОКАРДА (Национальное
    руководство по кардиологии, 2007 г)

    Исходные
    изменения на ЭКГ:

    ИМ
    с подъемом сегмента ST (в эту группу
    относят также остро возникшую блокаду
    левой ножки пучка Хиса);

    ИМ
    без подъема сегмента ST

    Последующие
    изменения на ЭКГ:

    ИМ
    с формированием патологических зубцов
    Q (обычно ИМ с подъемом сегмента ST
    соответствует развивающийся крупноочаговый
    ИМ с последующим формированием
    патологических зубцов Q );

    ИМ
    без формирования патологических зубцов
    Q .

    Размеры
    очага некроза:

    крупноочаговый
    (трансмуральный) ИМ;

    Локализация
    очага некроза:

    ИМ
    передней стенки левого желудочка
    (передний ИМ)

    ИМ
    боковой стенки левого желудочка (боковой
    ИМ)

    изолированный
    ИМ верхушки сердца

    ИМ
    нижней стенки левого желудочка (нижний
    ИМ)

    ИМ
    задней стенки левого желудочка

    ИМ
    межжелудочковой перегородки

    ИМ
    правого желудочка

    возможны
    сочетанные локализации: задненижний,
    переднебоковой и др.

    Наличие
    ИМ в анамнезе:

    острейший
    период: от начала болевого приступа до
    формирования очага некроза (первые 4-6
    ч);

    острый
    период: окончательное формирование
    очага некроза (до 2 недель);

    подострый
    период: формирование рубца (до 2 мес.)

    постинфарктный
    период: полное рубцевание и консолидация
    рубца (после 2 мес.)

    КЛАССИФИКАЦИЯ
    КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ И ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА
    МИОКАРДА ПО ТЕОДОРИ М. И. С ДОПОЛНЕНИЯМИ

    С
    типичным началом в виде острого,
    длительного болевого приступа и
    циклическим течением с ярко выраженными
    тремя периодами: острым, подострым и
    функционально-восстановительным

    Стертые
    (редуцированные) формы

    С
    типичными, но нерезко выраженными
    симптомами или только с отдельными
    характерными для инфаркта миокарда
    симптомами.

    С
    возникновением или преимущественной
    локализацией болей не в области сердца,
    а на периферии: лево-лопаточная,
    лево-ручная, верхнепозвоночная,
    нижне-челюстная и ушная, гортанно-глоточная.

    б)
    абдоминальная

    С
    картиной острой брюшной катастрофы:
    прободной язвой желудка, желудочного
    кровотечения, кишечной непроходимости.

    Хроническая сердечная недостаточность как осложнение инфаркта миокарда: особенности терапии

    *Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

    Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

    Читайте в новом номере

    В обзорной статье рассматривается роль антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) в лечении сердечной недостаточности (СН) у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). Рассматриваются патогенетические основы воздействия АМР на ремоделирование миокарда после ОИМ. Описаны фармакологические характеристики препаратов данного класса: спиронолактона и эплеренона. Освещены результаты основных исследований, доказывающих протективную роль эплеренона у больных, перенесших ОИМ с СН различной степени тяжести (EPHESUS, EMPHASIS-HF, ALBATROSS, REMINDER). Проанализирована эффективность эплеренона в зависимости от сроков его назначения. Рассмотрена безопасность препарата в сравнении со спиронолактоном. В заключение сделан вывод о целесообразности использования этих препаратов в рутинной терапии в острый, подострый и отдаленный периоды ОИМ с подъемом сегмента ST и с фракцией выброса левого желудочка ≤40%, СН или сахарным диабетом, когда пациенты уже получают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-блокаторы и при условии отсутствия почечной недостаточности или гиперкалиемии. При этом предпочтение стоит отдать эплеренону как препарату, имеющему наиболее убедительную доказательную базу и обладающему благоприятным профилем переносимости. Внедрение в лечебную практику эффективных доступных дженериков эплеренона позволяет расширить его использование в реальной клинической практике.

    Ключевые слова: инфаркт миокарда, осложнения, сердечная недостаточность, ремоделирование сердца, эплеренон, Иплерон.

    Для цитирования: Смирнова М.Д., Агеев Ф.Т. Хроническая сердечная недостаточность как осложнение инфаркта миокарда: особенности терапии. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;10(I):40-44.

    Chronic heart failure as a myocardial infarction complication: therapy features

    M.D. Smirnova, F.T. Ageev

    National Medical Research Center of Cardiology, Moscow

    The review article examines the role of mineralocorticoid receptor antagonists (MCRA) in the heart failure (HF) treatment in patients after acute myocardial infarction (AMI). The pathogenetic basis of the MCRA effects on cardiac remodelling after AMI is considered. The pharmacological characteristics of this medicinal product class — spironolactone and eplerenone — are also described. The main study results proving the eplerenone protective role in patients after AMI with HF of varying severity (EPHESUS, EMPHASIS-HF, ALBATROSS, REMINDER) are highlighted. The article presents an analysis of the eplerenone effectiveness depending on the timing of its appointment, as well as the drug safety in comparison with spironolactone. To sum up, it is advisable to use these medicinal products in routine therapy in the acute, subacute and long-term periods of AMI with an increase in the ST-segment of MCRA prescription fo r patients with left ventricular ejection fraction ≤40%, HF or diabetes mellitus, who are already receiving angiotensin-converting enzyme and beta-blockers in the absence of renal failure or hyperpotassemia. Moreover, preference should be given to eplerenone, as a drug that has the most convincing evidence base and has a favorable tolerance profile. The effective generic eplerenone introduction into medical practice makes it possible to expand its use in real clinical practice

    Keywords: myocardial infarction, complications, heart failure, cardiac remodelling, eplerenone, Ipleron.

    For citation: Smirnova M.D., Ageev F.T. Chronic heart failure as a myocardial infarction complication: therapy features. RMJ. Medical Review. 2019;10(I):40–44.

    В обзорной статье рассматривается роль антагонистов минералокортикоидных рецепторов в лечении сердечной недостаточности у больных, перенесших острый инфаркт миокарда

    Введение

    Сердечная недостаточность (СН) — одна из самых частых причин смерти и госпитализаций в развитых странах. По эпидемиологическим данным, опубликованным в 2007 г., распространенность СН в западном мире составляет 1–2%, а заболеваемость приближается к 5–10 случаям на 1000 человек в год [1]. Распространенность СН увеличивается с возрастом с Литература

    Только для зарегистрированных пользователей

    Лечение острого инфаркта миокарда рекомендации

    Осложнения

    Выделяют следующие основные осложнения ИМ:

    • застой в малом круге кровообращения;
    • нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы;
    • кардиогенный шок;
    • отек легких.

    При наиболее тяжелых механических осложнениях инфаркта рассматривается возможность и целесообразности применения различных методов поддержки кровообращения пациента.

    ✔Инфаркт миокарда с повышением сегмента ST: как прогнозировать оценку, информация в Системе Консилиум

    Список литературы

    АБ – атеросклеротическая бляшка

    АВС – активированное время свертывания крови

    АГ – артериальная гипертония

    АД – артериальное давление

    АСК – ацетилсалициловая кислота

    АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

    Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

    ВГН – верхняя граница нормы

    ВСС – внезапная сердечная смерть

    ЖТ – желудочковая тахикардия

    Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

    ИБС – ишемическая (коронарная)болезнь сердца

    ИВЛ – искусственная вентиляция легких

    ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ

    ИМТ – индекс массы тела

    КА – коронарные артерии

    КАГ – коронарная ангиография

    КТ – компьютерная томография

    ЛА – легочная артерия

    ЛВП – липопротеины высокой плотности

    ЛЖ – левый желудочек

    ЛКА – левая коронарная артерия

    ЛНП – липопротеины низкой плотности

    ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

    МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы

    МЖП – межжелудочковая перегородка

    МНО – международное нормализованное отношение

    МРТ – магнитно-резонансная томография

    неQ-ИМ – ИМ без зубца Qна ЭКГ

    НМГ – низкомолекулярный гепарин

    НФГ – нефракционированный гепарин

    ОКС – острый коронарный синдром

    ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ

    ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ

    ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

    ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

    РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

    РФ – Российская Федерация

    САД – систолическое АД

    СМП – скорая медицинская помощь

    СН – сердечная недостаточность

    ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

    ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия

    ТП – трепетание предсердий

    ТФН – толерантность к физической нагрузке

    ТЭЛА – ТЭ легочной артерии

    УЗИ – ультразвуковое исследование

    ФВ – фракция выброса ЛЖ

    ФЖ – фибрилляция желудочков

    ФН – физическая нагрузка

    ФП – фибрилляция предсердий

    ХС – холестерин

    ХС ЛНП – холестерин ЛНП

    ХСН – хроническая СН

    ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на
    коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно
    катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатикачаще
    с имплантацией стентов – стентирование).

    ЭИТ – электроимпульсная терапия

    ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое)

    ЭС – электрическая стимуляция сердца

    BiPAP–bi-level positive pressuresupport (двухуровневая поддержка с положительным давлением)

    HbA1c– гликозилированный гемоглобин

    MDRD– Модификация диеты при заболеваниях почек

    Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ

    1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. ESC Committee for
      Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial
      infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551—2567.
    2. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров
      А.Л., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение
      больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST
      электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению
      Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной
      кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Кардиологический
      вестник 2014, том IX, №4: 3-60.
    3. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the
      management of acute myocardial infarction in patients presenting with
      ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment
      elevation acute myocardial infarction of the European Society of
      Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569—2619.
    4. O”Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA
      Guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction. A
      Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
      Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2013; 61: 485—510.
    5. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines
      for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
      without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management
      of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
      ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
      Heart J 2016; 37: 267—315.
    6. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., et al. 2015 ACC/AHA/SCAI
      Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for
      Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011
      ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the
      2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
      Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American
      Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the
      Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation
      2016; 133: 1135-1147.

    Приложение Г2. Особенности биохимической диагностики ИМ.

    При диагностике острого коронарного синдрома с понижением ST необходимо основываться на анамнестические данные, наличие факторов риска ишемии сердца, особенности острых симптомов заболевания, характер изменений на электрокардиограмме, а также (не всегда) сведения о локальной сократительной функции желудочков.

    Согласно клиническим рекомендациям по инфаркту миокарда 2019 года, при недостаточной информативности ЭКГ применяются дополнительные методы обследования.

    Как правило, это необходимо для того, чтобы исключить болезни сердца с похожей клинической картиной, а также для выявления инфаркта миокарда и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания.

    Характерные симптомы ИМ:

    • чувство давления и сжатия за грудиной;
    • боль, похожая по субъективным ощущениям на боль при приступе стенокардии, однако более выраженная по силе и длительности;
    • характер боли – давящий, жгучий, сжимающий, иногда описывается больным как чувство дискомфорта;
    • боль не купируется до конца приемом нитроглицерина, а в ряде случаев – и инъекциями наркотических обезболивающих препаратов;
    • боль может быть разной по силе – от незначительной до мучительной и невыносимой;
    • болевые ощущения накатывают «волнами» и длятся от 20 минут до нескольких часов;
    • боль чаще всего иррадирует в левую руку, под левую лопатку, в челюсть, плечо, зону эпигастрия и др.
    • Рекомендуется
      в диагностике ОКСпST опираться на данные анамнеза, наличие факторов
      риска (ФР) ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер
      изменений на ЭКГ и в некоторых случаях данные о локальной сократительной
      функции желудочков сердца [2-4].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

    Организация системы оказания помощи

    • Рекомендуется оказание догоспитальной помощи бригадой Скорой
      медицинской помощи со специально обученным персоналом, оснащенная
      электрокардиографом (и при необходимости телеметрией), способная начать
      необходимое лечение, включая тромболитическеую терапию [2-4].

    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

    Для диагностики ИМ следует использовать сердечные тропонины Т
    или I (предпочтительны высокочувствительные методы определения), а при
    их недоступности — определение массы МВ КФК. На активность МВ КФК
    или общую КФК можно ориентироваться только в случаях, когда определение
    сердечных тропонинов или массы МВ КФК недоступно.

    Использование методов определения сердечного тропонина «обычной» чувствительности. Первое
    определение должно быть выполнено при поступлении в стационар; при
    отсутствии клинически значимого повышения необходимо повторное
    определение через 6—9 ч, а при нормальных значениях у больных с
    сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС — повторно через
    12—24 ч.

    Использование высокочувствительных методов определения сердечного тропонина. Определение
    должно быть выполнено при поступлении в стационар, через 3—6 ч
    после появления симптомов (или после первого определения, если нет
    точных сведений о времени появления симптомов), а при нормальных
    значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС и в
    более поздние сроки заболевания.

    Если уровень сердечного тропонина в крови остается повышенными после
    недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме
    сердечного тропонина не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу
    после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до
    повторного забора крови составляет как минимум 3—6 ч).

    • Синдром ранней реполяризации желудочков сердца.
    • Блокада ЛНПГ.
    • Возбуждение желудочков сердца по дополнительному проводящему пути.
    • ГЛЖ.
    • Синдром Бругада.
    • Перикардит, миокардит.
    • ТЭЛА.
    • Субарахноидальное кровоизлияние.
    • Метаболические нарушения (например, гиперкалиемия).
    • Кардиомиопатия.
    • Холецистит.
    • Сохраняющиеся изменения ЭКГ, свойственные молодому возрасту.
    • Неправильное наложение электродов.
    • ИМ в анамнезе с формированием патологических зубцов Q и/или сохраняющимся подъемом ST (например, хроническая аневризма ЛЖ).
    • Ритм сердца, навязанный с помощью ЭС желудочков.

    Таблица 1. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI

    Ссылка на основную публикацию