Синдром абдоминальной ишемии

Абдоминальный ишемический синдром: причины, симптомы, принципы лечения

Абдоминальный ишемический синдром развивается в тех случаях, когда пищеварительные органы перестают получать необходимое количество обогащенной кислородом крови из-за окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – верхней и нижней брыжеечных артерий и чревного ствола. Подобные изменения в кровообращении могут провоцироваться как внешними, так и внутренними факторами.

По данным статистики, синдром абдоминальной ишемии выявляется примерно у 3,2% пациентов гастроэнтерологических и терапевтических отделений. А при вскрытиях этот недуг выявляется примерно у 19-70%.

Впервые рассматриваемый в рамках этой статьи синдром был описан немецким патологоанатомом F.Tiedemann в 1834 году. Во время вскрытия он обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии. Позднее, в начале прошлого века, стали появляться сообщения о том, что диспепсические расстройства и абдоминальные боли иногда провоцируются именно поражениями непарных ветвей брюшного отдела аорты, а полное клинического описание синдрома абдоминальной ишемии сделал A.Marston в 1936 году.

Почему развивается абдоминальный ишемический синдром?

Чаще всего частичное или полное закупоривание артерий вызывается атеросклеротическими изменениями стенок сосудов. В таких случаях у больного развивается хронический абдоминальный ишемический синдром в большинстве клинических случаев.

Кроме этого, острые нарушения кровообращения в органах пищеварения могут провоцироваться:

травмами;
эмболиями;
тромбозами;
лигированием висцеральных артерий;
развитием так называемого синдрома «обкрадывания» после реваскуляризации артерий ног.

Кроме этого, абдоминальная ишемия может становиться следствием аномалий развития и заболеваний висцеральных артерий, коарктации аорты, врожденных патологий кровоснабжающих пищеварительный тракт сосудов (аплазий и гипоплазий артерий, врожденных гемангиом и свищей, фибромышечных дисплазий).

Классификация

Рассматривая причины патологии, мы уже упоминали о том, что синдром абдоминальной ишемии может протекать в острой или хронической форме. Кроме этого, специалисты выделяют такие варианты синдрома как функциональный, органический или комбинированный.

По форме абдоминальный ишемический синдром бывает:

брюшной – поражение происходит в бассейне брюшного ствола;
брыжеечный – нарушение кровообращения вызывается окклюзией дистальной или проксимальной брыжеечной артерии;
смешанный.

В стадиях синдрома выделяют следующие периоды:

бессимптомная;
микросимптоматика;
субкомпенсация;
декомпенсация;
язвенно-некротические изменения в системе пищеварения.

Симптомы

В клиническом течении абдоминального ишемического синдрома отчетливо просматривается триада таких проявлений:

боли в животе – спазмирующие, по типу колики, интенсивные, локализирующиеся в эпигастральной области (иногда охватывающие весь живот), появляющиеся спустя 20-40 минут после приема пищи и продолжающиеся на протяжении нескольких часов;
дисфункции кишечника – сбои в секреторной, моторной и всасывающей функциях органов пищеварения, проявляющиеся в нарушениях стула, проходимости кишечника и пр.;
дефицит массы тела – прогрессирующая утрата веса, возникающая из-за страха перед вызывающимися приемом пищи болями, обезвоживания и нарушений углеводного и белкового обменов.

У больного с абдоминальной ишемией присутствуют следующие симптомы:

боли в животе после еды;
тяжесть в желудке;
нарушения стула (от поноса с примесями крови до запора);
зловонный запах каловых масс;
периодические приступы тошноты и рвоты;
головокружения и головные боли (иногда обмороки);
истощение;
признаки обезвоживания;
кишечная непроходимость вследствие сужения прямой кишки.

Боли в области живота наблюдаются у всех больных с абдоминальным ишемическим синдромом. Их появление провоцирует прием пищи или интенсивная нагрузка (подъем тяжелых предметов, быстрая ходьба, занятия спортом, продолжительный запор и др.). Возникновение болей вызывается нарушением кровообращения органов пищеварения. В ряде случаев болевые ощущения появляются даже во время сна. Такие боли провоцируются перераспределением крови в сосудах в положении лежа.

Недостаточное кровоснабжение органов ЖКТ негативно отражается на их работе, и у больного возникает нарушение пищеварения. Он ощущает отрыжки, вздутие живота, тяжесть в желудке, тошноту, рвоту и урчание в животе. Пациенты предъявляют жалобы на поносы и запоры, а в ряде случаев у них происходят эпизоды самопроизвольной дефекации.

Постоянные боли, которые порой бывают очень мучительными, заставляют больного ограничивать себя в еде. У него возникает ассоциация: прием пищи влечет за собой проявления болевого синдрома. Из-за этого человек начинает худеть. Кроме этого, способствовать прогрессирующей кахексии могут такие проявления нарушения пищеварения как тошнота, рвота и обезвоживание, развивающееся из-за нарушения всасывательной функции.

Нарушения кровообращения приводят к изменениям в функциях нейровегетативной системы. Из-за этого у больного часто возникают головные боли, головокружения, повышенная потливость, сердцебиения и обморочные состояния. Именно эти изменения в работе вегетативной нервной системы приводят к тому, что многие пациенты с синдромом абдоминальной ишемии жалуются врачу на выраженную слабость и заметное снижение работоспособности.

Диагностика

После изучения жалоб больного врач осматривает его и проводит пальпацию и аускультацию живота. При прощупывании и прослушивании доктор может выявить следующие проявления недостаточного кровообращения органов ЖКТ: урчание, метеоризм, боли в нижней части брюшной полости, уплотнение пульсирующей и болезненной брюшной вены мезогастральной части тела. Во время прослушивания живота врач иногда может слышать систолический шум. Этот симптом указывает на неполное перекрытие сосудов, кровоснабжающих органы пищеварения. В остальных случаях во время аускультации никакие шумы не слышны.

При возникновении подозрений на развитие абдоминального ишемического синдрома назначается проведение ряда исследований:

анализы крови – выявляется дислипидемия (у 90% пациентов), повышение уровня тромбоцитов и эритроцитов (у 60%);
анализ кала – большое количество плохо переваренных мышечных волокон, примесей слизи, жира, иногда кровь и пр.;
УЗИ сосудов брюшной полости – выявляет признаки атеросклероза на сосудистых стенках, бугристость внутренней стенки сосудов, аномалии строения и пр.;
допплеросонография (с нагрузочными пробами) – обнаруживает проявления нарушения кровотока в сосудах брюшной полости и висцеральных артериях;
аортография или селективная целиако-и мезентерикография – четко визуализирует зону сужения артерии, все отклонения в кровообращении;
МСКТ – позволяет визуализировать нарушения в строении сосудов до мельчайших подробностей и является самым точным методом диагностики.

Обследование больного с синдромом абдоминальной ишемии может дополняться рентгенографией, колоноскопией (с биопсией слизистой толстой кишки), эндоскопическим исследованием желудка и ирригографией.

Для исключения ошибок выполняется дифференциальная диагностика с такими недугами:

болезнь Крона;
острый и хронический панкреатит;
язвенная болезнь;
патологии печени;
неспецифический язвенный колит.

Лечение

В зависимости от тяжести проявлений абдоминального ишемического синдрома больному может назначаться консервативное или хирургическое лечение. Тактика ведения пациента при этом состоянии определяется лечащим врачом, который руководствуется данными, полученными после всестороннего обследования пациента. Лечение синдрома абдоминальной ишемии должно начинаться как можно раньше.

В план консервативной терапии включают:

соблюдение диеты;
ферментные препараты;
сосудорасширяющие средства;
препараты для коррекции дислипидемии: статины, фосфолипиды;
антиагреганты;
антиоксиданты;
гипогликемические препараты (при сахарном диабете).

Нередко консервативное лечение не дает желаемого результата и только ослабляет выраженность симптомов абдоминальной ишемии. В таких случаях врач, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, рекомендует пациенту проведение операции. Существует несколько методик вмешательств, позволяющих добиться восстановления нормального кровообращения в непарных висцеральных ветвях брюшной аорты (верхней и нижней брыжеечных артериях) и чревном стволе.

При выполнении традиционной открытой операции хирург выполняет эндартерэктомию, реимплантацию в аорту или резекцию с выполнением анастомоза «конец в конец». При таких вмешательствах не применяются какие-либо протезирующие материалы, и врач использует только сосуды пациента.

В ряде клинических случаев хирург может проводить различные шунтирующие операции с применением разнообразных ауто-, ало- или синтетических протезов или переключающие эктсранатомические реконструирующие вмешательства (выполнение спленомезентериальных, спленоренальных, мезентерикоренальных и других анастомозов). Некоторым пациентам показано выполнение экстравазальной декомпрессии или эндоваскулярной пластики (установки стента в просвет сосуда для расширения области сужения).

К какому врачу обратиться

При появлении болевого синдрома, развивающегося через 20-40 минут после приема еды, нарушений пищеварения, утрате веса следует обратиться к сосудистому хирургу, который сможет выявить или опровергнуть присутствие признаков абдоминальной ишемии. Для этого могут применяться различные лабораторные и инструментальные методики диагностики: анализы крови, кала, УЗИ, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости, МСКТ, ангиография и пр.

Абдоминальный ишемический синдром развивается из-за нарушения нормального кровообращения в висцеральных ветвях брюшного отдела аорты и вызывается окклюзией этих сосудов. Такой симптомокомплекс может проявляться как остро, так и хронически. Недуг проявляется характерной триадой симптомов: болями в животе, нарушениями пищеварения и развитием истощения. Его лечение может быть консервативным или хирургическим.

Абдоминальная ишемия

Используйте навигацию по текущей странице

Абдоминальная ишемия (мезентериальный тромбоз, острая ишемия кишечника, недостаточность кровообращения кишки) возникает, когда кровоток через артерии, которые снабжают кровью кишечник, замедляется или останавливается. Такое состояние имеет много потенциальных причин, в том числе закупорка артерии тромбом или сужение артерии из-за развития холестериновых бляшек. Закупорки также могут возникать в венах, но они менее распространены.

Независимо от причины, снижение кровотока в желудочно-кишечный тракт оставляет ткани без достаточного количества кислорода, что вызывает нарушение функции клеток и их гибель. Если повреждения кишечной стенки достаточно серьезные, то развивается гангрена кишечника с последующим его разрывом (перфорация) с исходом в каловый перитонит и смерть.

Спасти человека с мезентериальным тромбозом можно только при своевременной правильной диагностике, с последующим удалением тромба и оценкой жизнеспособности кишки. При обычном симптоматическом лечении летальность достигает 99%, при операции по удалению кишки – 80%, при своевременном удалении тромба и контролем за кишкой – 25%.

Подход к лечению в Инновационном сосудистом центре

Своевременная диагностика мезентериальной ишемии позволяет провести адекватное лечение и сохранить человеку жизнь. В нашей клинике при подозрении на мезентериальную ишемии экстренно выполняется ангиография и удаление тромба из артерий кишечника. Только такое лечение дает пациенту шанс остаться в живых. Если прошло достаточно много времени от начала заболевания, то выполняется восстановление кровообращения и лапароскопия, которая позволяет определить необходимость в удалении омертвевших участков кишки. Без лечения погибают все пациенты. С лечением удается спасти больше половины.

Причины острой ишемии кишечника

Атеросклероз артерий кишечника может привести к их тромбозу с последующим развитием мезентериальной ишемии. При наличии признаков ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений артерий ног у пациента можно подразумевать системный атеросклероз и соответственно иметь ввиду риск абдоминальной ишемии.
Высокое или низкое артериальное давление повышает риск развития мезентериального тромбоза и ишемии кишечника
Сердечная недостаточность и мерцательная аритмия повышают риск эмболии артерий кишечника (перенос тромба из сердца в артерии) и развития острой кишечной ишемии.
Повышенная свертываемость крови при тромбофилиях, серповидно-клеточной анемии и антифосфолипидном синдроме.
Употребление кокаина и метамфетамина может вызывать спазм кишечных сосудов и ишемию кишечника.

Клинические формы мезентериального тромбоза

Тромбоз сосудов толстой кишки (ишемический колит)

Этот наиболее распространенный вариант ишемии кишечника возникает при уменьшении притока крови к толстой кишке. Чаще всего наблюдается у людей старше 60 лет, хотя может развиться в любом возрасте. Признаками и симптомами ишемии толстой кишки являются кровотечения из заднего прохода и внезапно появившиеся спастические боли в животе.

Острая ишемия тонкой кишки

Этот тип ишемии кишечника, как правило связан с блокированием кровотока в верхней брыжеечной артерии. Он отличается резким началом. Беспокоят сильные боли в животе, тошнота, рвота. Состояние прогрессивно ухудшается и в ближайшие дни наступает гибель пациента.

Хроническая недостаточность кровоснабжения кишечника

Хроническая абдоминальная (мезентериальная) ишемия иногда называется кишечной стенокардией (брюшная жаба). Развивается в результате развития атеросклеротических бляшек в артериях кишечника. Процесс этот развивается медленно, жалобы носят характер расстройств пищеварения, спазмов в кишечнике. Потенциально опасным осложнением хронической мезентериальной ишемии является развитие тромбов в пораженных артериях, которые блокируют кровоток и вызывают острую абдоминальную ишемию.

Венозная абдоминальная ишемия

Развивается при тромбозе брыжеечных вен на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. При закупорке кишечных вен кровь застаивается в кишечнике, вызывая отеки кишки и кровоточивость слизистой оболочки. Полный блок венозного оттока приводит к гибели участков кишки с развитием перитонита.

Осложнения мезентериального тромбоза

Гангрена кишки. Если приток крови в кишечник полностью блокирован, то развивается его гибель.
Перфорация. Омертвевший участок кишки может разорваться. В результате этого содержимое кишечника изливается в брюшную полость, вызывая инфекционный процесс в брюшине (перитонит).
Рубцовые изменения в стенке кишки. Иногда эти грозные осложнения не развиваются, но поврежденная стенка кишки замещается рубцом, вызывающим сужение кишечной трубки и развитие кишечной непроходимости.

Прогноз при мезентериальной ишемии

Большинство пациентов погибает в течение 2-5 суток с момента начала заболевания, если кровообращение в кишечнике не было восстановлено в ближайшие 6 часов.

При венозном мезентериальном тромбозе возможно постепенное выздоровление, с частичным рубцеванием кишки и развитием хронических энтериитов и колитов. Однако летальность так же высока.

При сегментарном (частичном) мезентериальном тромбозе пациент может выжить, если кишка припаяется к другим органам и не наступит ее перфорация с перитонитом, однако вероятность такого исхода очень небольшая. В последующем у больного может развиться кишечная непроходимость из-за рубцевания погибшей кишки.

При своевременном восстановлении кишечного кровотока с помощью методов эндоваскулярной хирургии (тромбэктомия, тромболизис, ангиопластика) – вероятность выздоровления повышается до 75%. Однако даже успешное восстановление кровотока требует обязательного наблюдения за состоянием кишечника. Необходимо в течение первых суток выполнить диагностическую лапароскопию, которую можно повторить и в следующие сутки.

При гибели участков кишки необходимо выполнить их удаление во время лапаротомии (открытая операция через живот). Иногда приходится удалять большие по протяженности участки кишки, но это необходимо, так как мертвые и сомнительно-жизнеспособные участки кишки могут распадаться с истечением кишечного содержимого в брюшную полость и развитием гнойного перитонита.

После резекции больших участков кишки может развиться синдром мальабсорбции (нарушения всасывания пищи), что приводит к значительному похуданию пациента, частым поносам и другим кишечным расстройствам. Поэтому наиболее важным в лечении мезентериального тромбоза является восстановление кровообращения в кишечнике, с целью уменьшить размеры его омертвения.

При возникновении острого нарушения кровотока по кишечнику у пациента развиваются сильнейшие боли в животе. Боли носят схваткообразный характер. и первые 2-3 часа остаются очень интенсивными. Живот в это время не вздут, перистальтика (кишечные шумы) резко ослаблена, при пальпации живот слегка болезненный, но не напряженный.

Затем постепенно боли уменьшаются, но появляется симптоматика общей интоксикации – повышение частоты сердечных сокращений, появление жажды. На этой стадии начинается вздутие живота. Это стадия гибели кишечника, но еще без перфораций.

Терминальная стадия абдоминальной ишемии характеризуется вздутием живота, отсутствием перистальтики, болезненностью во всех отделах живота с выявлением напряжения при пальпации. Отмечается высокая частота пульса, низкое артериальное давление, отсутствие мочеиспускания и одышка. На фоне этих симптомов неминуемо наступает смерть.

Своевременная диагностика является залогом успеха в лечении абдоминальной ишемии, но она очень сложна. Учитывая, что возможность спасти жизнь при этой патологии имеется только в первые часы заболевания диагностика должна быть срочной и точной. Мезентриальный тромбоз можно спутать с любым острым заболеванием брюшной полости. Диагноз ставится методом исключения. В первую очередь необходимо исключить прободную язву, острый панкреатит, кишечную непроходимость. Наличие у пациента мерцательной аритмии, инфарктов в анамнезе, атеросклероза нижних конечностей позволяют предположить мезентериальный тромбоз. После исключения острых заболеваний брюшной полости проводятся специфические исследования для диагностики непроходимости сосудов брыжейки.

Повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов.

Высокий лейкоцитоз – повышение уровня лейкоцитов выше 30 000.

Рентгенография брюшной полости

Обычно проводится с целью исключения прободной язвы или кишечной непроходимости. При отсутствии свободного газа и вздутых петель кишечника проводится дальнейший диагностический поиск. При просвечивании живота (рентгеноскопии) можно отметить отсутствие перистальтических движений кишечника.

УЗИ брюшной аорты

Позволяет выявить тромбоз брыжеечной артерии или чревного ствола. Преимуществом метода является его быстрая доступность и отсутствие осложнений. Брюшная аорта осматривается в продольном и в поперечном срезе в режиме цветового картирования. Определяется скорость кровотока по аорте и ее ветвям. Метод обладает достаточно высокой чувствительностью, но его результаты зависят от опыта врача, проводящего исследование и правильной интерпретации полученных данных.

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией

Мультиспиральная компьютерная томография аорты и ее ветвей позволяет точно оценить состоянии брыжеечных сосудов и помочь правильной постановке диагноза. Признаками острой мезентериальной непроходимости является отсутствие контрастирования брыжеечных артерий со слабым развитием коллатеральных сетей кровообращения. При соответствующих жалобах и клинической картине компьютерная томография позволяет поставить точный диагноз в большинстве случаев мезентериального тромбоза. Требуется внутривенное введение контраста и детальный анализ полученных изображений.

Рентгеновская ангиография

Метода введения контрастного вещества непосредственно в интересующие артерии. Проводится через доступ к артериям на руке или на ноге. Позволяет прицельно изучить проходимость брыжеечных артерий и одновременно выполнить вмешательство по восстановлению проходимости закупоренной артерии. Ренгтеноангиография выступает диагностическим и лечебным методом одновременно. С помощью специальных катетеров и инструментов возможно проведение рассасывания тромбов (тромболизиса) или его удаления – тромбэктомии.

Абдоминальный ишемический синдром

Абдоминальный ишемический синдром (АИС) — это заболевание, которое возникает вследствие окклюзии висцеральных ветвей брюшной аорты и развивается в этой связи с дефицитом кровоснабжения органов пищеварения.

Основные висцеральные ветви брюшного отдела аорты:

Чревный ствол – самая крупная ветвь брюшной аорты, представленная короткой (1,5-2,0 см) артерией диаметром около 8 мм, которая отходит от аорты на уровне XII грудного позвонка в месте аортального отверстия диафрагмы.

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты в том же направлении ниже чревного ствола и идет в щель между нижним краем поджелудочной железы спереди и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки сзади, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой
подвздошной ямке.

Нижняя брыжеечная артерия отходит на уровне нижнего края III поясничного позвонка и направляется вниз и несколько влево, располагаясь позади брюшины на передней поверхности левой поясничной мышцы.

Причины

В основе возникновения хрогичного абдоминального ишемического синдрома лежит атеросклероз (нарушение реологических свойств крови, дислепидемии). Причинами острой ишемии могут быть: тромбоз, эмболия, травма, лигирование висцеральных артерий, послеоперационный синдром «обкрадывания» при реваскуляризации артерий нижних конечностей.

Клиническая картина абдоминального ишемического синдрома

Для абдоминального ишемического синдрома характерна триада:

Боль в животе (интенсивный, в виде спазмов или колик, который возникает через 20-40 минут после еды, который продолжается до нескольких часов. В основном возникает в эпигастральной области живота, иногда распространяется на весь живот).
Нарушение моторной, секреторной и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта (проявления характерны для динамической кишечной непроходимости как спастического, так и паралитического характеру. Часто наблюдают неустойчивость стула-диарея и запоры. Кал неоформленный, зловонный.
Прогресирующая потеря веса (за счет отказа от пищи вследствие страха перед появлением боли, обезвоживание организма, нарушения белкового и углеводного обмена).

Диагностика абдоминального ишемического синдрома

В настоящее время не существует четких клинико-лабораторных показателей, которые бы характеризовали течение АИС. Довольно часто пациенты с клиникой абдоминального ишемического синдрома проходят длительные курсы лечения у гастроэнтерологов без положительной динамики. Наиболее частые заболевания с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику АИС: хронический панкреатит, хронический и/или острый гастродуоденит, язвы желудка и 12-п кишки, хронический холецистит.

Инструментальные методы диагностики АИС можно разделить на 4 группы:

исследование функций всасывания и выделения кишечника;
неинвазивные методы исследования (УЗИ, УЗДС, КТ, МСКТ и т.д.);
контрастная ангиография;
интраоперационная диагностика.

Самым достоверным неизвазивным методом исследования АИС, является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Которая благодаря 3D визуализации позволяет оценить протяженность и степень сужения висцеральных артерий.

Контрастная ангиография остается до настоящего времени основным методом исследования в диагностике АИС, она показана при наличии клиники брюшной ангины с подозрением на стеноз висцеральных ветвей. Информация, которую получают в результате исследования, имеет большее значение для хирурга, чем для других специалистов, поэтому проводить исследование целесообразно больным, которые согласны на хирургическое лечение и если у них нет к нему противопоказаний.

Лечение абдоминального ишемического синдрома

В лечении АИС используют два пути – оперативный и консервативный. Гемодинамические изменения непарных висцеральных ветвей, кроме развития хронической абдоминальной ишемии, представляют угрозу развития острых нарушений мезентериального кровообращения. Показания к хирургическому лечению основываны на том, что на сегодняшний день нет достаточно эффективных консервативных средств лечения, способных остановить прогресс хронической абдоминальной ишемии. Консервативная терапия носит симптоматический характер и потому эффективность ее весьма относительная. В результате прогресса окклюзирующего процесса и наличия угрозы тромбоза висцеральных ар терий этих больных постоянно существует угроза острого нарушения мезентериального кровообращения, которое в большинстве случаев (75- 95%) заканчивается летальным результатом.

Основные направления консервативного лечения:

диета;
сосудорасширяющие средства;
симптоматическая терапия, направленная на уменьшение структурных изменений и улучшение функционального состояния органов пищеварения;
коррекция гипер- и дислипидемии для уменьшения прогресса атеросклероза – препараты, содержщие эссенциапьные фосфолипиды, статины;
антиоксидантные средства;
антиагрегантная терапия, ^препараты, которые уменьшают вязкость крови – клопидогрель;
гипогликемические средства при наличии сахарного диабета;
лечение осложнений.

Хирургическое лечение:

Открытая операция – подразумевает эндартерэктомию, резекцию участка стеноза с анастомозом “конец в конец” или реимплантацию в аорту, то есть речь идет об “анатомических” вмешательствах без применения других пластичных материалов.
Экстравазальная декомпрессия имеет в виду рассечение срединной дугообразной связки диафрагмы, нейрофиброзной ткани и т. д
Применение разных шунтирующих вмешательств с использованием разных протезов (ауто-, ало-, синтетических) или экстраанатомические переключающие реконструкции (спленоренальный, мезентерикоренальний, спленомезентериаль-ный и другие анастомозы).

Эндоваскулярная операция – представляет собой, внутрисосудистую имплантацию стента (специального каркаса) в зону суженного и окклюзированного сосуда.

Хроническая абдоминальная ишемия (брюшная жаба)

Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25

Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10

Нарушение кровотока, которое наступает при стенозе или обтурации (закупорка) сосудов, вызывает нарушение обменных процессов во внутренних органах. Это состояние называется хронической абдоминальной ишемией.

Большинство органов брюшной полости кровоснабжается от чревного ствола, верхней и нижней мезентериальной артерии и её веток. Это обеспечивает приток к тканям питательных веществ и кислорода.

Опасность заболевания заключается в том, что его симптомы имеют значительное сходство с клинической картиной многих заболеваний пищеварительного тракта, именно это и затрудняет постановку диагноза. Обострение болезни может иметь трагические последствия, поэтому своевременная диагностика и лечение крайне важны.

Механизм развития болезни – длительное нарушение кровотока и ишемические процессы. В разной степени эта болезнь встречается у более чем половины пациентов пожилого возраста. Острая стадия заболевания – инфаркт кишечника или острая окклюзия сосудов брюшной полости. Патология также известна под названиями брюшная жаба или ангина.

Заболевание подразделяется на чревную, верхне- и нижнебрыжеечную формы. Это зависит от сосуда, который вовлечен в процесс. Каждая форма имеет свои характерные симптомы, которые возникают в зависимости от локализации очага. Также, абдоминальная ишемия протекает в несколько стадий. Первая стадия – компенсации, когда болезнь проявляется незначительно, а сосуды продолжают обеспечивать кровоток. Субкомпенсированная стадия сопровождается ухудшением функции абдоминальных сосудов, что проявляется выраженной клинической картиной. Декомпенсация наступает тогда, когда поражение сосуда настолько велико, что полностью нарушает кровоснабжение тканей.

Почему возникает абдоминальная ишемия и чем она проявляется?

Факторы, которые приводят к закупорке или сужению сосуда, делят на интравазальные (те, что действуют непосредственно внутри артерии) и экстравазальные (факторы, воздействие которых направлено извне).

Ниже представлены распространенные интравазальные причины возникновения абдоминальной ишемии:

атеросклеротические изменения брюшного отдела аорты и её ветвей;
изменение сосудистой стенки на фоне аортоартериита;
узелковый периартериит;
гипоплазия сосудистой стенки;
аневризма аорты в брюшном отделе;
формирование патологических соединений между артерией и веной – свищей;
фибромускулярная дисплазия артерий брюшной полости.

К экстрасосудистым факторам риска относятся:

сдавление просвета артерии фиброзным тяжем;
особенности размещения “ножек” и связок диафрагмы;
опухоль внутренних органов;
рубцовые ткани или спаечный процесс в брюшной полости.

Клиническая картина абдоминальной ишемии разнообразна и во многом похожа на другие патологии брюшной полости. Главный признак заболеваний – боль. Она может наблюдаться в различных участках живота. Можно проследить связь между её возникновением и приемом пищи. Чаще всего, болевые ощущения возникают через 30-40 минут после еды. Незначительное облегчение наступает в вынужденной позе, когда пациент становиться в коленно-локтевое положение.

Кроме боли, абдоминальная ишемия сопровождается такими симптомами как:

снижение массы тела;
общая слабость и истощенность.
тошнота и рвота;
нарушения стула (запор и диарея);
ощущение вздутия живота;

Пациенты реже едят, ведь каждый прием пищи сопровождается болезненными симптомами. Это приводит к нехватке полезных веществ, слабости. Частая боль и неприятные явления приводят к расстройствам психологического состояния человека.

Диагностическая программа при абдоминальной ишемии

Диагностика болезни должна учитывать симптомы пациента и иметь комбинированый подход. Врач уточняет жалобы пациента, спрашивает о времени их возникновения и особенностях. Для оценки функции состояния сосудов брюшной полости, проводится аускультация – то есть прослушивание шумов. Они могут возникнуть при сужении чревной и мезентериальной артерии. Иногда используется фоноэнтерография – это изображение сосудистых шумов на графике.

Методы исследования, которые применяются при брюшной жабе

ангиография сосудов, которая подтвердит или исключит наличие стеноза, окклюзии;
обзорная рентгенография живота, на которой можно определить кальциноз стенок аорты;
эндоскопические исследования, которые помогут визуализировать изменения слизистой оболочки, эрозии, язвы;
анализ каловых масс покажет нарушения пищеварения, при которых в фекалиях повышено количество слизи, непереваренных частиц.

Также, используются такие методы, как сцинтиграфия, ультразвуковое дуплексное сканирование, УЗИ органов брюшной полости, флоуметрия. Иногда, в процессе диагностики абдоминальной ишемии осуществляется постановка диагнозов: гастрит, язвенная болезнь, холецистит, панкреатит.

Современные методы лечения абдоминальной ишемии

На ранних стадиях болезни используется консервативная терапия. она подразумевает модификацию привычек питания. Пациентам рекомендуют принимать пищу небольшими порциями, а также отказаться от грубой пищи, продуктов, которые стимулируют выработку газов. Медикаментозная помощь заключается в приеме спазмолитиков, которые расширяют просвет сосуда, антикоагулянтов, стимуляторов кровообращения. Такой помощи достаточно на стадии компенсации. Регулярный прием препаратов и соблюдение рекомендаций продлят стадию компенсации.

При субкомпенсированной и декомпенсированной абдоминальной ишемии показано оперативное вмешательство. Это может быть условно реконструктивная операция – воздействие на ножки диафрагмы, удаление тяжей. Реконструктивная операция – декомпрессия, шунтирование сосудов. их дилатация и стентирование. Малоинвазивное вмештельство на сосудах брюшной полости – ангиопластика и стентирование). Хирургические и малоинвазивные методы лечения обеспечивает восстановление кровоснабжения страдающего органа. расширение просвета сосуда, а установка стента является профилактикой рецидива заболевания. Операция проводится под наркозом. Современные методики позволяют провести её в короткий срок и с минимальной травматичностью.

Особенности послеоперационного периода

После операции пациент некоторое время находится под присмотром медицинского персонала. Постепенно нормализуется самочувствие, процессы пищеварения. В раннем периоде после операции рекомендован прием медикаментозных препаратов и коррекция состояния после наркоза.

Если пациенту установили стент, показан прием антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов, которые необходимы для профилактики тромбообразования.

Для того, чтобы оценить результат лечения, лечащий врач проводит исследование состояния сосудов и наблюдает пациента в динамике. Необходимо посещать назначенные консультации и исследования, так как есть риск рецидива патологии.

Для того, чтобы получить лечение, необходимо обратиться на консультацию к врачу. После проведенных методов диагностики и постановки точного диагноза, врач при необходимости назначит дату вмешательства.

Абдоминальный ишемический синдром

Абдоминальный ишемический синдром – заболевание, которое характеризуется закрытием сосудов кровоснабжения и непарных висцеральных ветвей в области брюшной аорты. В результате возникновения болезни, пищеварительные органы перестают получать необходимое количество кислорода, что провоцирует развитие патологических изменений и появление неприятных симптомов.

Начинать лечебные манипуляции нужно, когда недуг находится на начальной стадии, чтобы не усугубить состояние здоровья и предупредить развитие неблагоприятных осложнений. Хотя сделать это сложно, в этот период признаки заболевания не проявляются. У больного возникают ощущения легкого недомогания, которые свойственны при гастрите, дуодените или других патологий желудочно-кишечного тракта. Поэтому часто люди не обращают внимания на такие проявления, болезнь начинает перерастать в тяжелую форму.

После начальной стадии развивается стадия субкомпенсации. Во время ее течения симптомы становятся выраженными, но недостаточно глобальные, чтобы посетить медицинское учреждение и пройти все диагностические исследования. На такой стадии развития ишемии, больной старается уменьшить количество употребляемой еды, симптоматика патологии становится незаметной.

Если не обратиться за помощью, то в органах пищеварения начинают развиваться патологические изменения и заболевание приобретает острую или хроническую форму течения. Терпеть симптомы невозможно.

Человек, страдающий от дискомфорта и интенсивных болевых проявлений, вынужден обратиться за помощью к врачу.

Причины возникновения

наличие тромбоза в венозных артериях;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
самопроизвольное закрытие сосудов кровоснабжения;
травматические повреждения, во время которых страдает область брюшной полости;
развитие синдрома «обкрадывания» после операции по нормализации кровообращения в нижних конечностях;
эмболия;
легирование висцеральных артерий.

Симптоматика

болевые ощущения в области живота, которые появляются после употребления пищи;
чувство тяжести в желудке;
понос с кровянистыми сгустками и неприятным запахом;
иногда возникают приступы рвоты и тошноты;
уменьшение массы тела;
частые головные боли, головокружения, возможна потеря сознания;
кишечная непроходимость (из-за сужения прямой кишки).

Распространенная симптоматика патологии:

Боль в области желудка. Возникает такой симптом абсолютно у каждого заболевшего абдоминальной ишемией человека. Она появляется в течение двадцати минут после поглощения еды или при интенсивных физических перенапряжениях. Такой признак развивается в результате нарушения кровоснабжения в органах брюшины при серьезных нагрузках. Исчезают болевые ощущения через два часа, но могут беспокоить пострадавшего и более длительное время (все зависит от количества и характера употребляемых продуктов питания). Касательно физических нагрузок, боль может возникать после: подъема тяжелых предметов, работы, которая требует больших усилий, ускоренной ходьбы, продолжительного запора или во время вынашивания ребенка. Также болевые синдромы могут появляться во время сна. Это случается потому, что в лежачем положении происходит перераспределение крови в сосудах;
Ухудшение работы желудочно-кишечного тракта. У половины больных, секреционная и абсорбционная функция кишечника которых нарушена, возникает: вздутие живота, частые позывы отрыжки, приступ тошноты и рвоты, постоянный звук урчания в животе и приступы самопроизвольной дефекации;
Быстрое снижение веса. Очень часто, после приема большого количества пищи, больной ощущает присутствие дискомфорта и боли. Именно поэтому, он самостоятельно, из-за чувства страха, ограничивает себя от употребления еды. Также процесс похудения провоцируют и ускоряют частые приступы поноса и рвоты;
Нарушение работоспособности нейровегетативной системы. Из-за неправильного кровоснабжения в человеческом организме, больной часто страдает от головокружений, головных болей, учащенного биения сердца, повышенного потоотделения, озноба и падения в обмороки. Все жалуются на сильную слабость, вялость и пониженную трудоспособность.

Если появились вышеперечисленные симптомы, то следует посетить медицинское учреждение, где квалифицированные врачи установят диагноз и назначат подходящее лечение.

Медицинские исследования

Первый этап обследования в опросе больного для определения симптомов и изучении его истории болезни. После опроса, на начальном этапе диагностики, врач понимает, какие заболевания присущи подобным симптомам, переходит к процедурам диагностирования.

Опытный доктор делает пальпацию пораженной области, чтобы обнаружить изменения. В момент обследования врач может нащупать опухолевое уплотнение – пораженную заболеванием пульсирующую артерию. В момент проведения манипуляции ощупывания живота, можно заметить признаки метеоризма, услышать урчание желудка, а больной, в этот период, ощутит приступы боли в нижней части брюшной полости.

После пальпации пораженного ишемией участка, опытный специалист производит процедуру аускультации (прослушивание живота с помощью специального прибора). В момент ее проведения, у шестидесяти пяти процентов пациентов слышаться появления систолического шума. Но присутствует он лишь в том случае, если кровеносный сосуд был не полностью закупорен, в иной ситуации – никаких звуков при прослушивании обнаружено не будет.

Нередко доктора подтверждают диагноз, провоцируя возникновение симптомов патологии. Существует две методики:

способ Меккельсона. Больной должен выпить один литр молока, после чего, как правило, у него должны возникнуть сильные болевые ощущения и чувство дискомфорта. Помимо абдоминальной ишемии, такую методику используют для выявления у пациента язвы в области желудка или двенадцатиперстной кишки;
способ принудительного употребления калорийной пищи. В момент такой пробы, больного заставляют употребить продукты питания, которые содержат в себе большое количество калорий. После поглощения предлагаемой еду, через 5-20 минут, у заболевшего начинают проявляться признаки недуга.

Абдоминальный ишемический синдром требует также произведения эндоскопических исследований:

проведение фиброгастроскопии (тщательный осмотр органов желудочно-кишечного тракта);
проведение колоноскопии (изучение целостности внутренней стенки прямой кишки).

После таких диагностических манипуляций, больного направляют на сдачу следующих анализов:

общий и биохимический анализ крови и мочи;
анализ кала;
анализ секреторных выделений желудка и фрагментов, которые производятся с помощью поджелудочной железы.

Если в крови больного была обнаружена дислипидемия, то диагноз подтверждается.

В случае, если при изучении человеческих фекалий, в них были обнаружены: жиры, кровянистые сгустки, слизь и недостаточно переработанные мышечные волокна, то это также свидетельствует о том, что анализ является положительным.

Для установления точного диагноза также используются:

ультразвуковое исследование сосудов кровоснабжения в брюшной полости (благодаря такому исследованию можно подтвердить присутствие атеросклеротических бляшек, а также понять, где именно произошло повреждение кровеносных сосудов);
проведение рентгенографии (позволяет обнаружить в селезеночном угле область, в которой присутствует воздух).

После изучения результатов обследования, квалифицированный специалист переходит к назначению терапевтического метода.

Лечебные мероприятия

консервативная терапия;
хирургическое вмешательство.

Выбор одной из существующих методик осуществляет врач, который изучает индивидуальные особенности организма заболевшего и осведомлен о присутствующей степени тяжесть патологии.

Развитие патологических изменений в висцеральных ветвях сказывается на состоянии здоровья человека и провоцируют возникновение нарушений в кровообращении. Такие нарушения заканчиваются летальным исходом.

Врачи рекомендуют лечить заболевание с помощью оперативного вмешательства. Консервативный способ не приводит к желаемым результатам и часто устраняет симптоматику, не устраняя болезнь. Поэтому человек, который страдает от синдрома абдоминальной ишемии, сталкивается с ее проявлениями через какой-то промежуток времени.

Хирургическое вмешательство производится исключительно квалифицированным врачом в специализированном, для этой процедуры, кабинете. Операция направлена на искусственное восстановление рабочих функция пораженных органов и кровеносных сосудов, а также предотвращение возникновения инфаркта кишечника.

Существует несколько способ проведения оперативного вмешательства, наиболее эффективный, в вашей ситуации, подбирается опытным специалистом, исходя из результатов обследования, характера патологии и степени ее тяжести.

Когда хирургические манипуляции завершены доктор выписывает больному прием фармакологических препаратов, разрабатывает формулу правильного питания, дает полезные рекомендации.

Если оперативный способ терапии нельзя сделать по существующим причинам, то медицинский работник назначает методику лечения:

разрабатывает диету, которая направлена на прием полезных продуктов питания;
прописывает употребление сосудорасширяющих препаратов;
назначит курс симптоматической терапии, которая спровоцирует восстановление работоспособности пораженных заболеванием органов желудочно-кишечного тракта и приостановит процесс их патологических изменений;
порекомендует прием лекарственных средств, которые останавливают прогрессирование атеросклероза;
выпишет антиоксидантные медикаменты, и лекарства, направленные на разжижение крови (антиагрегантное лечение).

Оперативный способ лечения запрещен:

возраст пострадавшего превышает 70 лет;
имеются психологические заболевания;
нарушен процесс свертывания крови;
присутствуют онкологические заболевания.

Если у больного во время болезни возникают осложнения, квалифицированный доктор должен вовремя их обнаружить и выписать эффективный способ терапии.

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (358) 2011 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Синдром хронической абдоминальной ишемии

Авторы: А.А. Иваненко ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк

Версия для печати

Под синдромом хронической абдоминальной ишемии (СХАИ) понимают хроническую недостаточность кровоснабжения в бассейнах непарных висцеральных ветвей брюшной аорты: чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий.

Первое сообщение об инфаркте кишечника с предшествующей ишемией сделал Despre в 1834 году. С тех пор СХАИ описывали под различными названиями: брюшная ангина, брюшная жаба, висцеральная ангина, интестинальная ангина, хроническая ишемия кишечника, интермиттирующая анемическая дисперистальтика, перемежающаяся ангиосклеротическая диспрагия, ишемическая болезнь органов пищеварения, абдоминальный ишемический синдром. В русскоязычной литературе наиболее распространен термин «абдоминальный ишемический синдром», который включает в себя острую и хроническую ишемию кишечника. В сосудистой хирургии принят предложенный А.В. Покровским и П.О. Казанчяном (1979) термин «синдром хронической абдоминальной ишемии».

В клинической практике СХАИ диагностируется редко в связи с многообразием клинических проявлений, маловыраженной их специфичностью и недостаточной осведомленностью врачей общего профиля об этом заболевании. В частности, в терапевтических и гастроэнтерологических стационарах этот диагноз фигурирует у 3,2 % больных. В то же время по данным вскрытий патологию непарных висцеральных артерий находят у 19–70 % умерших. При аутопсии умерших от атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов (ишемической болезни сердца, церебрального и облитерирующего атеросклероза) поражение брюшного отдела аорты и ее ветвей обнаружено в 75,5 % случаев. При целенаправленном ангиографическом исследовании больных с облитерирующим атеросклерозом поражение непарных висцеральных артерий обнаружено у 56–75 % из них.

Историческая справка

Первое упоминание о поражении непарных висцеральных ветвей брюшной аорты относится к 1834 году, когда немецкий патологоанатом F. Tiedemann на вскрытии обнаружил окклюзию ствола верхней брыжеечной артерии, которая не явилась причиной смерти больного. В начале прошлого столетия появились сообщения, связывающие боли в животе и диспептические расстройства с поражением непарных ветвей брюшной аорты. В 1904 году G. Bacelli впервые ввел термин angina abdominalis («брюшная ангина»), получивший в дальнейшем большое распространение. В 1917 году B. Lipshutz впервые описал случай экстравазальной компрессии чревного ствола диафрагмой при анатомических исследованиях. Предположение о том, что боли в животе могут быть связаны с поражением мезентериальных артерий и возможна их хирургическая коррекция, высказал E. Klein в 1921 году. Клиническое описание СХАИ сделано А. Marston в1936 году. Поворотным этапом в изучении этого заболевания явилось внедрение в клиническую практику метода ангиографии. В 1958 году с помощью ангиографии установлен дооперационный диагноз стеноза верхней брыжеечной артерии (W.P. Mikkelsen, J.A. Zaro, 1959). Первая реконструктивная операция — трансартериальная тромбэндартерэктомия выполнена R.S. Shaw в 1958 году. В СССР первая успешная операция на непарных висцеральных ветвях была выполнена в 1962 году А.В. Покровским. Первое сообщение о применении чрескожной транслюминальной ангиопластики при синдроме хронической абдоминальной ишемии опубликовано J. Furrer, A. Gruntzig и соавт. в 1980 г.

Анатомия и патофизиология висцерального кровообращения

Чревный ствол является самой крупной висцеральной артерией диаметром около 8 мм. Он отходит от аорты на уровне ХII грудного позвонка в области аортального отверстия диафрагмы и делится на 3 ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную. Левая желудочная артерия идет к малой кривизне желудка, отдавая ветви к нему и нижнему отделу пищевода. Общая печеночная артерия направляется к воротам печени, где делится на правую и левую ветви. От общей печеночной артерии отходит вниз позади двенадцатиперстной кишки желудочно-двенадцатиперстная артерия, которая делится на две ветви: правую желудочно-сальниковую и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную. Первая идет вдоль большой кривизны желудка справа налево и дает ветви к желудку и сальнику, вторая — кровоснабжает головку поджелудочной железы и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Селезеночная артерия идет по верхнему краю поджелудочной железы к селезенке, у ворот которой распадается на конечные ветви. От селезеночной артерии отходят ветви к поджелудочной железе, левая желудочно-сальниковая артерия, которая идет вдоль большой кривизны желудка слева направо и соединяется с правой желудочно-сальниковой артерией. Дистальнее от селезеночной артерии отходят короткие желудочные ветки. Таким образом, чревный ствол кровоснабжает печень, селезенку, поджелудочную железу, желудок и начальную часть двенадцатиперстной кишки (рис. 1).

Верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты тотчас ниже чревного ствола, проходит между нижним краем поджелудочной железы и горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, входит в брыжейку тонкой кишки и спускается к правой подвздошной ямке. От нее отходит ряд ветвей. Первая из них — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия направляется вверх позади головки поджелудочной железы до соединения с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией. Обе кровоснабжают головку поджелудочной железы и являются основным коллатеральным путем между бассейнами чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят 10–16 ветвей к тощей и подвздошной кишке. Разветвляясь и соединяясь друг с другом, они образуют три ряда дуг вдоль тощей кишки и два ряда — вдоль подвздошной кишки. От дуг отходит множество тонких веточек, кольцеобразно охватывающих кишечную трубку. От правой стенки верхней брыжеечной артерии отходит ряд более крупных ветвей. Самая нижняя из них — подвздошно-ободочная артерия, кровоснабжает терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку с червеобразным отростком. Правая ободочная артерия направляется позади брюшины к восходящей кишке и делится на две ветви — восходящую и нисходящую. Они формируют дуги, от которых отходят ветви к восходящей ободочной кишке. Нисходящая ветвь правой ободочной артерии соединяется дугами с ободочной ветвью подвздошно-ободочной артерии. Выше от верхней брыжеечной артерии отходит средняя ободочная артерия. Она вступает в брыжейку поперечно-ободочной кишки и делится на восходящую (левую) и нисходящую (правую) ветви. Эти ветви анастомозируют соответственно с правой и левой ободочными артериями, формируют дуги и кровоснабжают преимущественно поперечно-ободочную кишку.

Нижняя брыжеечная артерия отходит от аорты на уровне нижнего края III поясничного позвонка, идет позади брюшины вниз и влево к сигмовидной кишке. От нее отходит левая ободочная артерия, которая направляется вверх к левому изгибу и анастомозирует с нисходящей ветвью средней ободочной артерии, формируя дугу Риолана — основной коллатеральный путь между системами верхней и нижней брыжеечных артерий. Вдоль нисходящей ободочной кишки образуется аркада, от которой отходят прямые артерии к кишке. От нижней брыжеечной артерии отходит ряд сигмовидных артерий. Они анастомозируют между собой, формируя аркады, от которых отходят прямые ветви, кровоснабжающие сигмовидную кишку. Верхняя прямокишечная артерия является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии и играет основную роль в кровоснабжении прямой кишки. Она делится на две или три ветви — правую, левую и заднюю. Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий из системы внутренних подвздошных артерий.

Между системами трех непарных ветвей аорты существует сеть достаточно крупных анастомозов, по которым кровь может двигаться в любом направлении (каудальном или краниальном), подчиняясь законам гидродинамики. За счет этого кровообращение во всех трех висцеральных артериях взаимосвязано и представляет собой как бы единый сосудистый бассейн. При стенозе или окклюзии одной или нескольких артерий меняется направление кровотока по коллатералям. Так, при окклюзии верхней брыжеечной артерии изменяется направление кровотока по поджелудочно-двенадцатиперстным анастомозам и кровь из чревной артерии поступает в систему верхней брыжеечной артерии. При окклюзии чревного ствола компенсация кровотока осуществляется по тем же поджелудочно-двенадцатиперстным анастомозам, но в обратном направлении. При стенозе или окклюзии нижней брыжеечной артерии коллатеральный кровоток осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии по дуге Риолана. В случае одновременной окклюзии чревной и верхней брыжеечной артерии компенсация нарушенного кровотока происходит по дуге Риолана из системы нижней брыжеечной артерии в краниальном направлении. Однако компенсация по коллатералям не всегда бывает полноценной. Это зависит от объемной скорости кровотока в висцеральных ветвях, их анатомических особенностей и степени поражения. В норме висцеральный кровоток составляет приблизительно 1,3–1,5 л/мин (чревный ствол — 700–750 мл/мин, верхняя брыжеечная артерия — 450–500 мл/мин, нижняя брыжеечная артерия — 150–200 мл/мин). В процессе пищеварения направление кровотока варьирует. Сначала основная масса крови направляется в бассейн чревного ствола, затем поочередно в бассейн верхней и нижней брыжеечных артерий. Пищевая нагрузка требует повышенного объемного кровотока, который коллатерали часто не в состоянии обеспечить.

Хроническая окклюзия одной из артерий редко приводит к выраженному нарушению кровоснабжения кишки, однако острая закупорка (эмболия или тромбоз), которая возникает чаще в верхней брыжеечной артерии, сопровождается, как правило, тотальным или сегментарным некрозом кишки.

При ишемии в первую очередь страдают слизистый и подслизистый слои желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развивается их дистрофия, что приводит к снижению продукции активных пищеварительных ферментов, возникновению язвенно-некротических изменений, постишемических стенозов.

Этиология и классификация хронического нарушения висцерального кровообращения

Синдром хронической абдоминальной ишемии может быть обусловлен функциональными, органическими и комбинированными причинами. К функциональным причинам относят артериоспазм, гипотензии центрального происхождения, гипогликемию, прием некоторых лекарственных препаратов, полицитемию.

Органические причины нарушения висцерального кровообращения многообразны и могут быть врожденного и приобретенного характера. К врожденным факторам относятся аномалии отхождения и положения сосудов, аплазия или гипоплазия их, фиброзно-мышечная дисплазия, врожденные стенозы (коарктация абдоминальной аорты), гемангиомы и артериовенозные свищи. Среди приобретенных факторов наиболее частым является атеросклероз, значительно реже — неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, аневризмы висцеральных артерий.

В зависимости от локализации патологического процесса различают чревную и брыжеечную формы синдрома хронической абдоминальной ишемии. Чревная форма чаще имеет экстравазальную природу. В силу особенностей анатомического расположения чревный ствол может сдавливаться близлежащими структурами: серповидной связкой и ножками диафрагмы, гипертрофированными ганглиями чревного сплетения и их комиссуральными ветвями, ретроперитонеальным фиброзом, спайками, рубцами и опухолью. Для брыжеечных артерий более характерны эндовазальные поражения. Среди них на первом месте стоит атеросклероз, реже встречаются неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия, аневризмы и облитерирующий тромбангиит. При атеросклерозе процесс локализуется, как правило, в устье артерий; при аортоартериите стеноз более протяженный, располагается в проксимальном отделе артерии и сочетается с поражением брюшной аорты и почечных артерий. Для фиброзно-мышечной дисплазии характерны множественные сужения ствола артерии, при этом участки стеноза чередуются с участками расширения, на ангиограмме артерия имеет вид нитки бус. При облитерирующем тромбангиите в процесс вовлекаются преимущественно периферические отделы артериального русла.

Атеросклерозом чаще всего поражается нижняя брыжеечная артерия, но клинически это проявляется редко, т.к. кровоснабжение соответствующих отделов кишечника компенсируется из системы верхней брыжеечной артерии по дуге Риолана. Поскольку атеросклероз и неспецифический аортоартериит являются системными заболеваниями, часто наблюдаются множественные поражения висцеральных ветвей. При этом атеросклероз непарных висцеральных ветвей часто сочетается с атеросклерозом других сосудистых бассейнов, в частности с поражением аорты и артерий нижних конечностей. Неспецифическим аортоартериитом чаще болеют молодые женщины, атеросклерозом — мужчины после 40 лет.

Единой классификации синдрома хронической абдоминальной ишемии не существует. А.В. Гавриленко и А.Н. Косенков (2000) предложили классификацию поражений висцеральных ветвей, согласно которой выделяются:

I. Форма и этиология поражения.

в) фиброзно-мышечная дисплазия.

а) срединная дугообразная связка и медиальная ножка диафрагмы;

б) гипертрофированный ганглий солнечного сплетения;