Степени хронической ишемии нижних конечностей

Хроническая ишемия нижних конечностей

Состояние, при котором поступление кислорода к тканям нижних конечностей недостаточно вследствие нарушенного кровотока в артериях. В >97 % случаев причиной является атеросклероз артерий нижних конечностей; другие причины хронической ишемии нижних конечностей →Дифференциальная диагностика.

В зависимости от интенсивности симптомов различают стадии течения болезни →табл. 2.27-1. Часто сосуществуют симптомы атеросклероза других артерий: коронарных, черепных или почечных; иногда аневризма брюшной аорты.

1. Субъективные симптомы: на начальном этапе без жалоб, со временем появляется быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии. Больные чаще всего обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты — боли, появляющейся с достаточно постоянной регулярностью после выполнения определённой мышечной работы (прохождения определённой дистанции). Боль (иногда описываемая больными как онемение, затвердение мышц) в мышцах ниже места стеноза/окклюзии артерии, не иррадиирующая, заставляющая больного остановиться и самостоятельно исчезающая через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализирована в мышцах голени. Хромота стопы (глубокая боль в срединной части стопы [короткие мышцы стопы]) выступает редко, чаще всего при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и сахарном диабете. У больных с окклюзией аорты или бедренных артерий возможно появление синдрома Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации в паху, нарушения эрекции.

2. Объективные симптомы : кожа стоп бледная или цианотичная (особенно в вертикальном положении тела), холодная, на запущенных стадиях с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосения, изъязвления и некроз); атрофия мышц, слабая, отсутствующая или асимметрическая пульсация артерий ниже места стеноза/окклюзии, иногда сосудистый шум над крупными артериями конечностей. Больной с сильной болью старается уложить ишемизированную конечность как можно ниже (обычно свешивая её с кровати). На нижних конечностях пульсацию оценивают на таких артериях: артерии тыльной поверхности стопы (на тыльной поверхности между I и II костью плюсны; у 8% здоровых людей не прощупывается), задней большеберцовой (позади медиальной лодыжки), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху, несколько ниже Пупартовой связки).

Дополнительные методы исследования

1. Лодыжечно -плечевой индекс (син. индекс лодыжка-плечо, ЛПИ ): соотношение значений систолического давления, измеренного на стопе с помощью доплеровского детектора непрерывной волны, и систолического давления на плече (при различных значениях на обоих плечах, следует брать во внимание высшее); правильный 8,9–1,15; 1,3 говорит о патологической жёсткости сосудов (напр. у больных с сахарным диабетом). При невозможности прижатия артерий голени из-за их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения идентичен измерению ЛПИ, измерение систолического давления проводится на большом пальце; давление, измеренное на большом пальце, в норме ниже на ≈10 мм рт. ст. от давления, измеренного на уровне лодыжек; в норме ППИ >0,7 — меньшие значения свидетельствуют о возможной ишемии нижней конечности.

2. Маршевый тест на беговой дорожке: при диагностических сомнениях, особенно при граничных величинах ЛПИ, а также для объективной оценки дистанции прохождения, вызывающей хромоту, перед нагрузкой и на пике нагрузки измеряется ЛПИ; если причиной боли, заставляющей прервать тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек должно быть значительно ниже, чем перед нагрузкой (часто 3. Визуализирующие исследования : УЗИ артерий — основной метод начальной диагностики у больных, отобранных к инвазивному лечению, а также мониторинга результатов оперативного лечения (проходимость протезов и шунтов) и внутрисосудистых вмешательств; этот метод обследования необходимо использовать всегда после подробного объективного обследования, а также после измерения ЛПИ. Ангио-КТ и ангио-МРТ позволяют оценить всю сосудистую систему и характер изменений в стенке сосуда, а также провести отбор пациента к соответствующему инвазивному вмешательству; не используется в качестве скринингового обследования. Артериография проводится при диагностических сомнениях или во время проведения лечебной процедуры.

На основании субъективных и объективных симптомов, а также величины ЛПИ (возм. с маршевым тестом). Если артерии на уровне лодыжек невозможно прижать или ЛПИ >1,40 → необходимо использовать альтернативные методы (напр. ППИ или анализ доплеровской волны). Критическая ишемия конечности диагностируется у больного с хронической ишемией при наличии боли в состоянии покоя, некроза или изъязвления (III/IV стадия по Фонтейну).

1. Другие причины хронической ишемии нижних конечностей, за исключением атеросклероза : облитерирующий тромбангиит, коарктация аорты, болезнь Такаясу, перенесённая механическая травма артерии, радиационное повреждение артерии (особенно бедренных артерий после радиотерапии опухолей брюшной полости или таза), периферические эмболии (эмболический материал может происходить из сердца [фибрилляция предсердий, порок митрального клапана] или из проксимального отдела артериальной системы [напр. из аневризмы аорты]; обычно возникает острая ишемия), синдром захвата подколенной артерии, сдавление подколенной кистой (киста Бейкера), аневризма подколенной артерии (с вторичной периферической эмболией), фиброзная дисплазия наружной бедренной артерии, pseudoxanthoma elasticum , открытая седалищная артерия, синдром бедренного сустава у велосипедистов.

2. Дифференциальная диагностика перемежающейся хромоты (табл. 2.27-2): невралгия седалищного нерва, коксартроз, заболевание вен (боль в состоянии покоя, нарастает в вечернее время и часто исчезает во время небольшой мышечной нагрузки).

1. Стратегия лечения подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания, общего состояния и возраста пациента, уровня его активности (в т. ч. вида профессиональной деятельности) и сопутствующих заболеваний. наверх

2. Лечение включает:

1) вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний;

2) лечение, увеличивающее дистанцию прохождения до возникновения хромоты — нефармакологические, фармакологические и инвазивные методы.

1. Изменения образа жизни, соответствующие вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний →разд. 2.3; чрезвычайно важным является прекращение курения.

2. Регулярные маршевые тренировки : удлиняют дистанцию прохождения до возникновения хромоты; интенсивность марша должна подбираться соответственно жалобам (не может провоцировать боли); можно порекомендовать больному напр. каждодневные прогулки по 3 км или езду на велосипеде по 10 км; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому их следует выполнять непрерывно.

1. Для профилактики сердечно-сосудистых событий каждый больной должен постоянно принимать антитромбоцитарное ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75–150 мг/сут, в случае противопоказаний — клопидогрель 75 мг/сут (препараты →табл. 2.5-9) или тиклопидин 250 мг × в день, а также статин , который дополнительно может удлинить дистанцию прохождения, вызывающую хромоту.

2. Эффективность ЛС в удлинении дистанции прохождения, вызывающей хромоту, невысока (напр. цилостазол и нафтидрофурил) или данные относительно эффективности имеют низкий уровень достоверности (L-карнитин, пентоксифиллин).

3. При критической ишемии нижних конечностей у больных, которые не были отобраны к инвазивной реваскуляризации или у которых инвазивное лечение оказалось неэффективным, можно использовать стабильный аналог простациклина — илопрост или простагландин Е 1 — алпростадил альфадекс 40–60 мкг/сут. в/в.

1. Показания: критическая ишемия нижних конечностей (III и IV стадия по Фонтейну), изменения в проксимальных отделах артерий во II стадии по Фонтейну, короткая дистанция прохождения до возникновения хромоты, при которой выполнение профессиональной деятельности или самообслуживание невозможно, а консервативное лечение оказалось неэффективным.

2. Методы лечения: чрескожные внутрисосудистые вмешательства (с имплантацией стента или без), оперативное лечение (вшивание обходного шунта, реже эндартерэктомия).

3. После операции : после имплантации металлического стента ниже паха рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) в течение ≥1 мес. При повышенном риске тромбоза в шунте (напр., перенесенные случаи тромбоза, полицитемия) показано длительное антикоагулянтное лечение АВК (аценокумарол или варфарин). Клинический контроль и УЗИ проводят через 1, 3 и 6 мес. после вмешательства, в последующем через каждые 6 мес.

Чем опасна ишемия нижних конечностей, как ее лечить

Ишемия нижних конечностей очень коварная патология, которая при несвоевременном начале лечения может привести к ампутации. Но ведь в сутолоке обычной жизни мы не обращаем внимания на возникающие симптомы.

Длительно текущее атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей сопровождается нарушением кровотока в органах малого таза и ногах. Отсутствие достаточного притока насыщенной кислородом крови приводит к хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) и тяжелым трофическим изменениям в тканях.

Крайним проявлением ХИНК является критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), приводящая к появлению глубоких, обширных трофических язв и гангрене ног.

ХИНК, развившаяся на фоне атеросклероза или диабетической стопы, является основной причиной высоких ампутаций конечности.

Что такое ХИНК и КИНК

При атеросклерозе артерий, образующаяся в сосудистой интиме бляшка, закупоривает просвет сосуда, создавая препятствие на пути тока крови, а также способствует нарушению гемодинамики и образует благоприятные условия для тромбообразования.

Кроме сужения просвета сосуда, атеросклероз также приводит к нарушению эластических свойств сосудистой стенки, усиливая расстройство кровоснабжения. Помимо развития хронической ишемии нижних конечностей, опасность атеросклероза заключается в высоком риске острых неотложных состояний, обусловленных отрывом бляшки или тромба.

ХИНК на первой стадии протекает бессимптомно, в дальнейшем, при прогрессировании ишемии появляются жалобы на боли в ногах при ходьбе, перемежающуюся хромоту, мышечную слабость.

Крайним проявлением ХИНК является критическая ишемия нижних конечностей, сопровождающаяся тяжелейшим нарушением артериального кровоснабжения. Приток крови к конечностям настолько снижен, что абсолютно не обеспечивает потребности тканей в кислороде, даже в состоянии покоя.

У пациентов с критической ишемией нижних конечностей появляются глубокие трофические язвы, конечности атрофированные, «высушенные», бледные, развивается ишемическая гангрена.

Ишемия нижних конечностей – классификация

Клиническая картина ишемии нижних конечностей в значительной степени будет зависеть от высоты и протяженности атеросклеротического поражения артерии, длительности ишемии, а также от тяжести ишемических расстройств.

По высоте окклюзии, поражение брюшного отдела аорты может быть:

  • низким, при котором поражается бифуркация брюшной аорты ниже НБА (нижняя брыжеечная артерия);
  • средним, сопровождающимся окклюзией аорты выше НБА;
  • высоким, характеризующимся окклюзией сразу ниже уровней почечных артерий, или до 2 см ниже.

Также существует международная классификация поражения периферических артерий TASC II. Эта классификация разделяет поражения по классам: А, В, С, Д. Для каждого класса рекомендованы различные типы, объемы и варианты хирургического вмешательства.

Эта классификация учитывает анатомические факторы, влияющие на проходимость и степень поражения сосуда (черным цветом на картинках отмечены уровни и объем окклюзии артерии, а также часть сосуда, на которой будет проводиться хирургическое вмешательство). В качестве примера классификация в классе C и B

Основные причины ишемии нижних конечностей

  • атеросклероз,
  • диабетическая стопа,
  • эндартериит.

Данная патология может приводить как к хронической, так и к острой ишемии. Острая ишемия НК может развиваться при отрыве атеросклеротических бляшек, с последующей закупоркой просвета сосуда и полным прекращением кровотока в конечности.

Читайте также по теме

Другая распространенная причина развития ИНК – тромбоз. Усиленное тромбообразование может наблюдаться:

  • на фоне атеросклероза (закупорка просвета сосуда бляшкой создает благоприятные условия для образования множественных микротромбов);
  • при коагулопатиях, сопровождающихся увеличением вязкости крови и склонностью к повышенному тромбообразованию.

Облитерирующий эндартериит сопровождается хроническим поражением артерий (преимущественно артерий ног), с постепенным сужением сосуда, приводящим к полному перекрытию его просвета.

Ведущей причиной ампутации конечностей у пациентов с сахарным диабетом (СД), является синдром диабетической стопы. К диабетическим ангиопатиям относят осложнения СД, проявляющиеся поражениями сосудов.

Сосудистые патологии, возникающие при СД разделяют на:

  • микроангиопатии (поражаются сосуды микроциркуляторного русла);
  • макроангиопатии (поражаются крупные артерии и вены).

Хроническая ишемия нижних конечностей, связанная с диабетическими ангиопатиями, характеризуется поражением как крупных, так и мелких сосудов. Максимальному риску по развитию КИНК у таких пациентов, служит длительное течение СД (более десяти лет) с частыми эпизодами декомпенсаций.

Функциональные причины ишемии нижних конечностей

  • ангиотрофоневрозы,
  • ангиоспазмы,
  • трофопараличи сосудов,
  • нейроциркуляторные дистонии.

Если атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты и нижних конечностей встречается в большинстве случаев у мужчин старше 40-ка лет, то функциональные патологии более характерны для молодых женщин с повышенной активностью симпатической нервной системы.

К данной категории причин ишемии относят:

  • синдром и болезнь Рейно,
  • акроцианоз,
  • холодовой эритроцианоз,
  • траншейная стопа.

Для синдрома Рейно (вазомоторного спазма, сменяющегося быстрым расширением артериол) специфичны изменения оттенка кожи под воздействием холода или стресса. Поражения всегда симметричны (пальцы кистей, стоп), цвет кожи может варьировать от беловатого (резкое побледнение) до синюшно-багрового.

Первые проявления болезни Рейно схожи с синдромом Рейно. Однако, в дальнейшем, симптоматика прогрессирует. Отмечается появление мертвенно-бледной окраски ног и рук (при их опускании вниз), возникновение длительно незаживающих язв, панарициев.

В результате длительных воздействий высокой влажности, в сочетании с умеренными или сниженными температурами, может развиваться синдром траншейной стопы. Это вариант ишемии нижних конечностей, сопровождающийся:

  • значительным цианозом кожи,
  • отсутствием пульса на периферических артериях стоп,
  • развитием трофических нарушений,
  • повышенным потоотделением,
  • постепенным развитием трофических язв и гангрены.
Читайте также:  Стеноз сонной артерии при патологии извитость сосудов

Факторы риска развития ишемии нижних конечностей

  • мужской пол;
  • возраст старше сорока лет;
  • курение;
  • наличие сахарного диабета с частыми эпизодами декомпенсации;
  • артериальную гипертензию;
  • нарушение баланса липидов и значительное увеличение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина (липопротеинов НП и ОНП);
  • наличие аутоиммунных патологий;
  • коагулопатии, сопровождающиеся увеличением вязкости крови и склонностью к повышенному тромбообразованию;
  • хроническую почечную недостаточность;
  • наследственную гипергомоцистеинемию.

Ишемия нижних конечностей. Симптомы

Первыми симптомами ишемии нижних конечностей являются жалобы на зябкость стоп, ощущение ползания мурашек, жжения, боли в мышцах после ходьбы, быструю утомляемость при физ.активности. У мужчин возможны жалобы на возникновение эректильной дисфункции. При прогрессировании ишемии возможны судороги.

После небольшого перерыва боли ослабляются, и он снова может двигаться. Однако, после прохождения определенного расстояния (при легкой ишемии – более 500 метров, при тяжелой ХИНК – менее 20-50 метров), он снова вынужден делать перерыв.

Читайте также по теме

При ХИНК больные жалуются на сильные боли в конечностях даже в покое. Развитие критической ишемии нижних конечностей сопровождается усилением жалоб при принятии горизонтального положения (характерны ночные интенсивные боли).

Для ХИНК характерно значительное нарушение трофики тканей. Кожные покровы – пораженной конечности:

  • цианотичные,
  • мраморные (появляются синюшно-багровые полосы),
  • отечные,
  • сухие,
  • холодные на ощупь.

Возможно появление трещин, трофических язв, раны и царапины длительно не заживают. Также характерно выпадение волос, помутнение и расслоение ногтей.

Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты (ПХ)

Диагностика ишемии нижних конечностей

Важную роль в выставлении диагноза имеют жалобы больного и данные клинического осмотра. Для исключения других заболеваний, которые также могут сопровождаться перемежающейся хромотой, и для выявления причины развития ИНК, проводят неинвазивную диагностику:

  • пальпацию конечности и аускультацию магистральных сосудов;
  • электрокардиографию, ЭХОкардиографию; общий и биохимический анализ крови; С-реактивный белок , коагулограмму , сахар крови;
  • дуплексное и триплексное сканирование брахиоцефальных, подвздошных артерий, аорты и артерий нижних конечностей;
  • ультразвуковую допплерографию артерий НК, с определение сегментарного давления;
  • определение ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс);
  • реовазографию;
  • осциллограцию;
  • осмотр глазного дна;
  • рентгенографию костей стопы.

Данное исследование выполняют с целью детализации уровня и протяженности обтурации сосуда, характера изменения сосудистой интимы, а также проходимости коллатеральных сосудов.

Для определения показателей микроциркуляции могут использовать:

  • видеокапилляроскопию,
  • пальцевую плетизмографию,
  • радиоизотопную сцинтиграфию,
  • лазерную допплеровскую флоуметрию,
  • транскутанную оксиметрию.

Лодыжечно-плечевой индекс у пациентов с ХИНК

ЛПИ – это индекс соотношения показателей СД (систолическое давление) на стопе и СД на плече (если давление на руках разное, за истинное принимается большее).

Значения ЛПИ ниже 0.5 свидетельствуют о критической ишемии нижних конечностей. Показатель ниже 0.9 – о ХИНК, а значения выше 1.3 характерны для пациентов с СД (у них наблюдается патологическая жесткость сосудов).

ХИНК и критическая ишемия нижних конечностей. Лечение

  • Устранение болевого синдрома (обычно применяются не наркотические анальгетики, однако при стойкой КИНК, может применяться комбинация наркотических анальгетиков с нейролептиками и седативными средствами);
  • Купирование спазма сосудов (назначаются спазмолитики). Могут использоваться средства с непосредственным действием на мышечный компонент артериальной стенки (но-шпа, папаверин и т.д.;) центрально действующие ганглиоблокаторы (мидокалм, падутин); а2-адреноблокаторы (ницерголин).
  • Коррекцию расстройств гемодинами и реологических свойств крови (инфузионная, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия).
  • Нормализацию микроциркуляции (вазопростан, илопростан, сулодексин).
  • Устранение метаболических расстройств (пропионил-L-карнитин, солкосерил, актовегин) и стабилизацию окислительных процессов (мексидол, витамин Е, С, эмоксипин).
  • Снижение уровня триглицеридов и «плохого» холестерина (гиполипидемическая терапия).

Дополнительно назначается лечебная гимнастика и физиотерапия. Помимо основных методов лечения, рекомендована коррекция образа жизни, отказ от курения, приема спиртных напитков, переход на гиполипидемическую диету и т.д.

Острая ишемия нижних конечностей, связанная с тромбозом или отрывом атеросклеротической бляшки, требует экстренного хирургического вмешательства.

Прогноз

Прогноз заболевания зависит от того, на какой стадии ишемии произошло первичное обращение в больницу, длительности ХИНК, обширности поражения сосуда, высоты окклюзии, а также наличие сопутствующих патологий.

При своевременном обращении в лечебное учреждение, прогноз благоприятный.

Видео: ТВ сюжет


Критическая ишемия нижних конечностей: лечение

Критической ишемией нижних конечностей называют набор проявлений заболеваний, сопровождающихся поражением периферических артерий и связанных с хронической недостаточностью кровоснабжения мягких тканей ног. Такой диагноз может ставиться пациентам с типичными хроническими болями покоя, которые проявляются преимущественно ночью, трофическими язвами, гангреной или перемежающейся хромотой.

Первоначально ишемия ног начинается с того момента, когда артерия сужается из-за спазмирования или полностью закупоривается. И, по данным статистики, в подавляющем большинстве случаев это заболевание выявляется у мужчин старше 45 лет, которые являются зависимыми от курения или алкоголя. Такое нарушение кровотока приводит к последствиям различной степени тяжести, и далее патология может проявляться в острой или хронической форме. При хронической ишемии нижних конечностей нарушение кровообращения протекает в нескольких стадиях, а критическим оно становится в тех случаях, когда нарушение поступления крови к тканям ног достигает определенной тяжести.

Почему возникает это заболевание? Как проявляется? Как можно выявить и лечить критическую ишемию ног? Ответы на эти вопросы вы получите в этой статье.

Причины

Самой распространенной причиной развития критической ишемии ног является атеросклероз. И чаще всего такой недуг провоцируется именно курением пациента.

Кроме этого атеросклероз может развиваться на фоне:

  • неправильного питания, приводящего к дислипидемии или ожирению;
  • алкоголизма;
  • диабетической ангиопатии;
  • артериальной гипертензии.

В более редких случаях ишемия провоцируется травмами или обморожением.

Стадии хронической ишемии ног

При хроническом течении ишемии нижних конечностей выделяется четыре стадии, а именно с третьей патология характеризуется специалистами как «критическая». В основе классификации стадийности этого недуга лежат данные о степени выраженности перемежающейся хромоты:

  • I – до появления болей больной может пройти в привычном ритме до 1 км;
  • II – расстояние безболезненной ходьбы уменьшается сначала до от 500 до 200 м, а затем – до менее 200 м;
  • III – боли могут возникать и в покое, а так называемый безболезненный путь составляет не более 20 – 50 м;
  • IV – недуг сопровождается возникновением трофических язв или развитием гангрены ног.

Начиная с III-IV стадии ишемия ног считается критической, так как именно такие проявления указывают на необратимые последствия недостаточного кровообращения, возможность развития тяжелых осложнений и необходимости начала незамедлительного лечения. Следует отметить, что в идеале терапия такого недуга должна начинаться как можно раньше – с I-II стадии – и тогда, в ряде клинических случаев, пациенту длительное время удается избежать наступления именно критической ишемии. Однако больные нередко обращаются к врачу не вовремя, откладывая лечение на потом или занимаясь самолечением, и первый визит к сосудистому хирургу происходит уже тогда, когда боли и затрудненность ходьбы доставляют значительные страдания и неудобства.

Проявления ишемии

На начальных стадиях (I-II) больной практически не ощущает каких-либо признаков заболевания. Они могут выражаться лишь в ощущениях дискомфорта или непродолжительных болей, появляющихся по неизвестным причинам. Иногда отмечается зябкость нижних конечностей или покалывания.

При развитии критической ишемии, являющейся предвестником начинающейся гангрены, пациент предъявляет следующие жалобы:

  • интенсивнее боли в ногах, мешающие передвигаться в привычном ритме, длящиеся на протяжении 14 дней, не поддающиеся устранению после приема обезболивающих и возникающие даже в состоянии покоя;
  • больной сидит в кровати, его лицо имеет страдальческий вид, и он постоянно потирает больную ногу, спущенную с кровати;
  • перемежающаяся хромота, возникающая уже после преодоления 20 – 50 м;
  • выраженное снижение артериального давления при его измерении на нижней части голени (менее 50 мм рт. ст.);
  • слабость и атрофия мышц;
  • изменения со стороны кожных покровов: бледность, выпадение волос, сложности при заживлении даже мелких травм, снижение тургора и эластичности кожи, панариций (иногда), видимые повреждения в виде трофических язв или признаков гангрены (багрово-синюшный цвет или почернение стопы).

Если критическая ишемия нижних конечностей провоцируется значительной окклюзией брюшного отдела аорты, то у больного обязательно возникают симптомы недостаточного кровоснабжения органов малого таза:

  • нарушения дефекации;
  • проблемы с мочеиспусканием;
  • дисфункции половой системы;
  • диарея.

Возможные осложнения

При отсутствии своевременного лечения критическая ишемия ног может вызывать следующие осложнения:

  • гангрена – омертвение тканей стопы;
  • сепсис – развивается из-за выброса в кровяное русло значительного количества токсинов;
  • выраженные отеки – возникают из-за нарушения работы почек.

Все вышеописанные состояния способны приводить к развитию шоковых реакций и летальному исходу.

Диагностика

Для выявления критической ишемии ног врач проводит осмотр пациента и анализирует его жалобы. При осмотре нижних конечностей выявляются следующие признаки:

  • изменения со стороны кожи;
  • существенное ослабление или полное отсутствие пульсации;
  • перемежающая хромота.

В качестве физических тестов применяются следующие методики:

  • лодыжечно-плечевой индекс – устанавливается соотношение значений давления на лодыжке и плече (при сужении сосудов он снижается, а при жесткости сосудистых стенок – повышается);
  • маршевый тест на беговой дорожке – используется для определения расстояния, после прохождения которого возникают боли.

Для подтверждения диагноза и выяснения степени поражения тканей ног и ухудшения кровообращения проводятся следующие исследования:

  • УЗ-допплерогарфия – визуализирует состояние сосудистых стенок и качество кровотока;
  • КТ и МРТ – позволяют с высокой точность устанавливать степень поражения тканей, изучать состояние сосудистых стенок и качества кровотока;
  • электротермометрия и капиллярная осциллография – дают оценку проходимости сосудов;
  • артериография и капиллярография – проводятся с целью отслеживания динамики патологии;
  • анализы крови – проводятся для выявления причин атеросклероза и определения показателей свертывающей системы крови.

Лечение

Лечение критической ишемии ног должно проводиться в отделении ангиохирургии. Его тактика зависит от степени тяжести поражения сосудов и мягких тканей и выбирается в зависимости от возраста и общего состояния здоровья каждого конкретного пациента.

На этапе подготовки к хирургическому лечению больному назначают медикаментозную терапию и советуют полностью отказаться от курения или приема алкоголя. Кроме этого, ему будет необходимо соблюдать осторожность при возможных физических нагрузках.

Цели лечения данной сосудистой патологии направлены на:

  • устранение мучительных и докучающих болей;
  • повышение активности больного;
  • более быстрое заживление повреждений кожных покровов без рецидивов;
  • повышение качества жизни;
  • отдаление или устранение такого возможного негативного прогноза как ампутация конечности.

Медикаментозная терапия при критической ишемии ног направлена на предупреждение формирования тромбов. Для этого могут применяться антиагреганты и антикоагулянты (Аспирин, Клопидогрель и др.). Выбор препаратов зависит от показателей анализов крови пациента и проводится только врачом.

Однако более эффективным назначением в таких случаях становится использование аналогов простациклина (Илопрост и др.). Эти средства в большей степени препятствуют формированию тромбов, предупреждая агрегацию тромбоцитов, и дополнительно оказывают сосудорасширяющее действие. Кроме этого, такой терапевтический эффект, получаемый при приеме аналогов простациклина, приводит к улучшению кровообращения и устранению местных воспалительных реакций.

Болевой синдром при ишемии ног купируется нестероидными противовоспалительными средствами. Как правило, для этого применяются такие препараты как Диклоберл (Диклофенак) или Кеторолак. Они могут применяться как в таблетках, так и в виде внутримышечных инъекций.

При необходимости, а именно при повышенном уровне холестерина в крови, медикаментозная терапия дополняется приемом статинов, которые также снижают риск формирования тромбов. Доза таких средств подбирается врачом, а наиболее часто используются такие препараты как Розувостатин или Аторвастатин. После завершения всего курса лечения статины могут назначаться пожизненно.

Кроме таких лекарств, оказывающих влияние на состав крови, в план медикаментозной терапии могут включаться витаминные препараты (витамины группы В и витамин А) и средства для стабилизации периферического кровообращения (Актовегин, Пентоксифилин).

При критической ишемии ног основным этапом лечения можно считать реваскуляризацию пораженного сосуда. Прямая методика этого способа сосудистой хирургии применяется при ограниченных артериальных повреждениях и сохраненном дистальном кровеносном русле. Если ранее подобное ангиохирургическое вмешательство уже было выполнено и оказалось неэффективным или при полисегментарном поражении артериальных сосудов назначаются непрямые реваскуляризирующие операции.

Для лечения больных с критической ишемией могут использоваться следующие методики реваскулярной хирургии:

  • баллонная ангиопластика с последующим стентированием сосуда;
  • частичное удаление пораженной артерии с последующим шунтированием;
  • резекция пораженного участка кровеносного русла с протезированием;
  • удаление тромба из сосуда.

После завершения операции пациенту назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждение тромбообразования и лечение атеросклероза (при необходимости). Двигательный режим расширяется постепенно. А после выписки рекомендуется постоянное диспансерное наблюдение у сосудистого хирурга.

Прогнозы

Без проведения своевременной операции уже через год после появления первых признаков критической ишемии большинству пациентов проводится ампутация конечности из-за начавшейся гангрены. При проведении эндоваскулярного лечения методом ангиопластики у большинства больных эффект сохраняется на протяжении 6-24 месяцев, и после этого пациенту приходится выполнять повторное вмешательство. Хирургическое лечение критической ишемии методом шунтирования артерий более долгосрочное и эффективное, несмотря на высокий риск послеоперационных осложнений и техническую сложность операции. Как правило, проходимость артерии после такого вмешательства сохраняется на протяжении 3-5 лет, а риск возникновения рецидива критической ишемии ног очень низкий.

Читайте также:  Стеноз вса слева

К какому врачу обратиться

При появлении сильных и продолжительных болей в ногах, почернении стопы и перемежающейся хромоте, возникающей уже через 20-50 м пройденного расстояния, следует обратиться к сосудистому хирургу. Для подтверждения диагноза врач проведет осмотр, ряд физических тестов и назначит необходимые инструментальные исследования (УЗ-допплерографию, ангиографию, КТ, МРТ или др.).

Критическая ишемия нижних конечностей – всегда опасное состояние сосудистого русла, кровоснабжающего ноги. При таком патологическом состоянии пациенту требуется незамедлительная хирургическая помощь, так как без проведения операции и соответствующей медикаментозной терапии риск развития угрожающих здоровью и жизни осложнений существенно возрастает и в большинстве клинических случаев бывает неминуемым. Особенно часто критическая ишемия приводит к гангрене и необходимости ампутации конечности. Всем больным с такой патологией следует помнить о высоком риске развития инфарктов и инсультов и необходимости проведения диагностики, направленной на исследование состояния коронарных сосудов и сосудов головного мозга.

ГТРК «Дон-ТР», видеосюжет на тему «Ишемия нижних конечностей. Как избежать инвалидности»:

Эндоваскулярные хирурги говорят об ишемии нижних конечностей:

Ишемия нижних конечностей: острая, хроническая, критическая

© Автор: Солдатенков Илья Витальевич, врач-терапевт, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Ишемия нижних конечностей развивается в результате нарушения кровообращения в организме и слабого кровоснабжения наиболее удаленных от сердца частей тела – ног. Дефицит кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови, приводит к серьезным последствиям.

Основной причиной ишемии является местное снижение кровоснабжения, обусловленное сужением или обтурацией просвета сосудов и приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению тканей и органов. Ишемии в наибольшей степени подвержены дистальные отделы ног – стопы и голени.

Недостаточный приток крови к нижним конечностям приводит к их быстрой усталости и появлению боли в мышцах. В запущенных случаях у пациентов развивается гангрена, при которой лекарственная терапия становится неэффективной. Крайним проявлением ишемии является некроз тканей. Только ампутация конечности может спасти жизнь больному.

Классификация острой ишемии конечности:

  • Ишемия напряжения — появление признаков патологии при нагрузке.
  • Ишемия I степени – сохранение чувствительности и движения в пораженной конечности, появление онемения, похолодания, парестезии и боли.
  • Ишемия II степени – расстройство чувствительности и ограничение активных движений.
  • Ишемия III степени — появление некробиотических явлений.

последовательность прогрессирования заболевания

Этиология

Причины окклюзии или сужения сосудов нижних конечностей, из-за которой возникает ишемия:

  1. При атеросклерозе холестериновые бляшки располагаются на внутренних стенках сосудов ног и частично или полностью перекрывают их просвет.
  2. При тромбозе происходит закупорка артерии образовавшимся кровяным сгустком, при эмболии тромб перемещается в сосуды нижних конечностей из других мест.
  3. Эндартериит характеризуется воспалением артериальной стенки, приводящим к спазму сосуда.
  4. У лиц, страдающих сахарным диабетом, сосуды ног часто поражены (синдром диабетической стопы).
  5. Травмы крупных сосудов.

К факторам риска, провоцирующим ишемию ног, относятся: курение, гипертензия, гиперхолестеринемия, атеросклероз других локализаций, отморожение ног, лишний вес.

Основные звенья патогенеза ишемии конечностей:

  • Застой венозной крови,
  • Формирование отека тканей,
  • Сдавливание слабонаполненных артерий,
  • Ухудшение кровоснабжения,
  • Дефицит кислорода и питательных веществ,
  • Появление участков некроза,
  • Формирование трофических язв,
  • Воспаление чувствительных нервов,
  • Возникновение невыносимой жгучей боли.

С точки зрения патофизиологии, острая ишемия является результатом фиксированного сужения просвета сосудов, нарушенного сосудистого тонуса, атеросклеротической дисфункции эндотелиальных клеток.

Симптоматика

Основной симптом ишемии нижних конечностей – перемежающаяся хромота. Боль возникает при ходьбе и локализуется в икроножных или ягодичных мышцах, пояснице или бедрах. Чаще всего эти ощущения пациенты описывают словами «сковывает», «сжимает», «деревянеет». Чтобы облегчить состояние, больным необходимо остановится и постоять на месте. Интенсивность боли уменьшится, что позволит продолжить путь. Со временем состояние больных ухудшается: ноги становятся холодными и немеют, кожа бледнеет, пульс на ногах исчезает, рост ногтей замедляется, волосы выпадают. На фоне хронической ишемии нижних конечностей появляется отек голени и стоп. У большинства мужчин нарушается потенция, и возникает эректильная дисфункция. В запущенных случаях появляются трофические изменения на коже — язвы и участки некроза. Возможно развитие гангрены ног, приводящей к ампутации.

Степени развития заболевания:

  1. Слабая окклюзия сосудов проявляется чувством покалывания и онемения в ногах, появлением ощущения мурашек, бледностью кожи ног и повышенной потливостью.
  2. Основным симптомом артериальной недостаточности является перемежающая хромота, которая ограничивает передвижение на длинные расстояния и требует частого отдыха уставшим мышцам.
  3. Появление болевого синдрома в покое, особенно по ночам.
  4. Образование язв и некротических изменений на стопах.

Острая ишемия длится примерно четырнадцать суток и имеет два исхода — гангрена или хронизация процесса.

Самая тяжелая форма острой ишемии называется декомпенсацией кровоснабжения. Она проходит 3 стадии своего развития: обратимые изменения, необратимые изменения, биологическая смерть тканей, при которой показана ампутация конечности. При субкомпенсированной ишемии функция конечности нарушается. Эта форма по течению и проявлениям идентична критической ишемии ног. Признаки компенсированной ишемии: быстрое снятие ангиоспазма, развитие коллатерального кровотока, минимум клинических проявлений, полное восстановление функции органа.

Особое состояние, характеризующееся крайне низким кровообращения в ногах и требующее оказания неотложной помощи, называется критической ишемией. При этой форме патологии кровь практически перестает поступать к ступням. У больных имеющиеся на стопах ссадины и потертости плохо заживают, что приводит к образованию болезненных язв. Кожа ног становится сухой и холодной, на ней появляются трещины и язвы, приводящие к развитию некроза и гангрены. Симптомы патологии постоянно мучают больных. Заканчивается критическая ишемия ног развитием облитерирующих заболеваний артерий, что приводит при отсутствии лечения к потери конечности.

У больных на коже стоп и пальцев ног появляются трофические язвы, возникает боль в икроножных мышцах в покое и по ночам. Она длится более 2 недель и требует обезболивания. Ноги у пациентов холодные и бледные. Вены на ногах спадаются в горизонтальном положении и переполняются при опущении ноги. Кожа при этом приобретает багрово-синюшный оттенок.

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей имеют характерный внешний вид: они сидят с опущенной ногой и интенсивно ее растирают и массируют. При этом лицо больных выражает страдание. При отсутствии адекватного лечения и при прогрессировании ишемии развивается гангрена конечности.

Осложнения

Осложнениями ишемического повреждения артерий нижних конечностей являются:

  • Ацидоз;
  • Рецидив окклюзии;
  • Паралич мышц конечности дистальнее бывшей окклюзии;
  • Болезненный и напряженный отек;
  • Интоксикация;
  • Олигурия;
  • Сепсис;
  • Почечная недостаточность;
  • Шок;
  • Синдром полиорганной недостаточности;
  • Ишемические контрактуры;
  • Гангрена.

Диагностика

Подобной проблемой занимается сосудистый хирург. Диагностику заболевания он начинает с опроса больного с целью выяснения основных жалоб и анамнеза жизни.

Заподозрить ишемию ног помогут следующие факторы:

  1. Наличие в анамнезе атеросклероза, эндартериита или сахарного диабета,
  2. Боль при ходьбе в икроножных мышцах, вынуждающая останавливаться больного,
  3. Боль в стопе, требующая сильного обезболивания,
  4. Кожа ног холодная и багровая,
  5. Свешивание ноги с кровати приносит облегчение больному,
  6. Появление трофических язв, усиливающих боль.

Физикальные методы обследования больного включают: общий осмотр конечности, термометрию, оценку движений в суставе, определение чувствительности, исследование периферической пульсации и «капиллярного» пульса. Чтобы определить участок поражения, больному предлагают несколько раз согнуть и разогнуть больную ногу. Компрессия сопровождается побледнением кожи.

Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативным является ультразвуковая допплерография. Она позволяет определить уровень поражения сосудистого русла, дает возможность увидеть стенки сосуда и ткани, которые его окружают, а также препятствия, нарушающие нормальную циркуляцию. Дополнительные инструментальные методы: магнитно-резонансная ангиография, дуплексное сканирование, электротермометрия, капиллярография, артериальная осциллография, рентгеноконтрастная аортоартериография. С помощью этих методов можно точно определить характер протекания болезни и выявить его стадию.

Лечение

Лечение ишемии нижних конечностей – актуальная проблема и не полностью решенный вопрос современной медицины. Лечение заболевания должно быть длительным, комплексным, непрерывным и направленным на увеличение текучести крови, предотвращение тромбообразования и атеросклеротических отложений.

Прежде всего больным рекомендуют бросить курить, вести здоровый образ жизни и выполнять специальные физические упражнения, улучшающие кровообращение в ногах.

Консервативная терапия ишемии ног заключается в использовании:

  • Дезагрегантов – «Курантила», «Тромбоасса»;
  • Антиоксидантов – «Дибикора», «Коэнзима Q 10»;
  • Фибринолитиков – «Фибринолизина», «Стрептокиназы»;
  • Препаратов, корректирующих липидный обмен – «Ловастатина», «Фенофибрата»;
  • Средств, улучшающих микроциркуляцию – «Пентоксифиллина», «Трентала», “Кавинтона”;
  • Спазмолитиков – «Папаверина», «Новокаина»;
  • Физиотерапевтического лечения, направленного на улучшение циркуляции крови и обеспечивающего ее приток к нижним конечностям – диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия.

Начальные стадии патологии хорошо поддаются лекарственной терапии. На поздних стадиях в организме происходят необратимые изменения, требующие проведения операции.

Хирургическое вмешательство направлено на удаление тромбов и бляшек из артерий, расширение просветов сосудов, восстановление кровотока в артериях. Для этого проводят следующие виды операций:

  1. Для расширения просвета сосудов – баллонная ангиопластика и стентирование.
  2. Для удаления атеросклеротических бляшек из просвета артерий – эндартерэктомия.
  3. Для восстановления артериального кровотока — шунтирование и протезирование.

При отсутствии грамотного и эффективного лечения прогноз заболевания неблагоприятный. Если кровоток не удается восстановить, больному грозит ампутация конечности. Своевременно выполненные операции шунтирования или ангиопластики позволяют сохранить конечность у 90% больных с критической ишемией.

Профилактика

Профилактические мероприятия при ишемии ног:

  • Правильное, сбалансированное питание,
  • Увеличение физической нагрузки,
  • Оптимизация труда и отдыха,
  • Борьба с вредными привычками,
  • Регулярный контроль основных показателей крови,
  • Коррекция повышенного артериального давления,
  • Ежедневный и правильный уход на стопами,
  • Ведение здорового образа жизни.

Соблюдение этих правил поможет избежать ишемии. Ведь известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить.

Видео: ТВ-сюжет об ишемии нижних конечностей

Видео: лекция по проблемам ишемии нижних конечностей

Как диагностировать и лечить ишемию нижних конечностей?

Ишемия нижних конечностей или местное малокровие – патологическое состояние, вызванное недостаточностью кислорода в тканях. Развивается вследствие стеноза или закупорки (окклюзии) периферических артерий. При нарушении кровотока в патологический процесс в первую очередь вовлекаются самые удаленные от сердца отделы: стопы и голени. Первыми признаками кислородного голодания являются повышенная мышечная утомляемость, боли при физических нагрузках, позже – и в покое. При отсутствии своевременного лечения в тканях происходят необратимые изменения – некрозы и гангрена. В таких случаях требуется ампутация пораженной конечности.

Причины

Чаще всего причиной нарушения кровотока является атеросклероз. На внутренней стенке сосуда образуются холестериновые бляшки, которые сужают просвет сосуда. Ишемия проявляется в областях, где сужение выражено сильнее всего. Атеросклеротические бляшки не только механически препятствуют току крови, их присутствие способствует образованию тромбов. Сгустки крови увеличиваются в размерах и со временем перекрывают просвет сосуда полностью. Происходит тромбоз артерии и ниже места поражения развивается острая ишемия нижних конечностей.

В группе риска развития ишемии конечностей оказываются люди, страдающие сахарным диабетом. Эндокринные нарушения при диабете сказываются на обменных процессах в целом и способствуют развитию атеросклероза с последующим осложнением в виде ишемии.

У молодых людей вследствие переохлаждений, хронических интоксикаций, обморожений может развиться облитерирующий эндартериит. Болезнь быстро прогрессирует, в патологический процесс вовлекаются мелкие периферические сосуды. При выраженных некрозах тканей операция часто оказывается неэффективной.

Кроме непосредственного поражения сосудов нижних конечностей к эмболии артерий могут привести:

  • Инфаркт миокарда;
  • Тяжелые аритмии;
  • Опухоли сердца;
  • Воспалительные кардиопатологии (эндокардиты разной этиологии);
  • Пороки сердца;
  • Идиопатическая кардиомиопатия;
  • Ревматические поражения клапанов;
  • Расслоение аорты;
  • Повышенная свертываемость крови;
  • Артериит Такаясу.

Развитие ишемии конечностей

Постепенное сужение и закупорка сосудов влекут за собой ухудшение кровоснабжения нижних отделов конечностей. При этом запускаются механизмы компенсации возникающего дефицита кислорода и питательных веществ, активируются мелкие обходные сосуды. Этот процесс ощущается пациентом физически, в виде острой боли и перемежающейся хромоты при ходьбе на небольшие дистанции.

В пораженных тканях развиваются застойные явления, к стенозу сосудов присоединяется механическое сдавление снаружи. Развивается воспаление, боль становится постоянной. Ишемия нижних конечностей достигает пика. При отсутствии лечения за ней следует неминуемый некроз тканей и гангрена. В таких случаях единственно возможное решение для спасения жизни пациента – ампутация конечности.

Симптомы ишемии нижних конечностей:

  • Онемение, покалывание, локальное понижение температуры в пораженной конечности, связанные с ухудшением кровоснабжения.
  • Перемежающаяся хромота. Вынужденные остановки при ходьбе из-за острых мышечных болей.
  • Постоянные острые боли в икроножных мышцах.
  • Изменение цвета кожи в местах поражения на багровый, затем через синий до черного.
  • Образование трофических язв, в первую очередь на пальцах ног и стопах.
  • Очаги некроза тканей и признаками начинающегося разложения.
  • Гангрена.
Читайте также:  Стенокардия это приговор или образ жизни

Боли ишемического происхождения характеризуются как невыносимые, не купируются общедоступными обезболивающими средствами. Интенсивность боли не всегда коррелирует с тяжестью поражения. В период активного прогрессирования болезни боль затихает при смене положения пораженной ноги. Чтобы уснуть, пациенты принимают вынужденную позу с спущенными ногами. В такой позе венозный отток затрудняется еще больше, застойные явления прогрессируют, ускоряя проявления изъязвления.

Очень характерный симптом – перемежающаяся хромота. При ходьбе у больного возникает приступ острой боли в икроножных мышцах, который вынуждает остановиться и сделать передышку. Боль характеризуется как жгучая, сковывающая, давящая. Во время отдыха боль затихает. На ранних стадиях развития болезни безболевая дистанция составляет около километра, по мере прогрессирования патологии стремительно сокращается. При возникновении перемежающейся хромоты следует немедленно обратиться к флебологу, в противном случае возникает риск потери конечности.

Формы и стадии ишемии нижних конечностей

Различают острую и хроническую ишемию. Острая ишемия является следствием тромбоза или эмболии сосуда при отрыве тромба или повреждении атеросклеротической бляшки. Развивается спонтанно, без явных предпосылок к ухудшению самочувствия пациента и быстро прогрессирует.

Хроническая ишемия нижних конечностей развивается постепенно, чаще поражает курильщиков и лиц, страдающих сахарным диабетом.

В течении ишемии выделяют несколько стадий по нарастанию степени тяжести состояния пациента. Классификация острой ишемии, принятая в клинической практике выглядит так:

1 стадия. При ходьбе более, чем на 1 км или значительных физических нагрузках возникает ощущение скованности или жжения в икроножных мышцах или острые боли разного характера, затихающие в покое.

2а стадия. Безболевая дистанция ходьбы менее километра, но превышает 250 м.

2б стадия. Боль возникает при преодолении расстояния свыше 50 м.

3 стадия. Боли становятся постоянными, обостряются при прохождении нескольких десятков метров.

4 стадия. Образование трофических язв, участков некроза тканей, развитие гангрены.

При проявлениях симптомов, соответствующих 3 стадии заболевания ставится диагноз критическая ишемия нижних конечностей. Кровоток в пораженной артерии практически отсутствует, консервативное лечение неэффективно.

Прогноз для пациентов с критической ишемией конечностей сопоставим с прогнозами при онкологических заболеваниях. При условии своевременного обращения к врачу, обе конечности удается спасти примерно в 55% случаев, еще 30 % пациентов лишаются одной или обеих ног. В 25% случаев исход летальный. В среднесрочной перспективе около 75% пациентов погибает вследствие ишемического инсульта или инфаркта миокарда.

Диагностика

Исходя из субъективных жалоб, анамнеза пациента и выявленных предрасполагающих к ишемии факторов, врач определяет чувствительность кожи пораженной конечности, температуру, цвет кожи, наличие пульсации артерий. Для подтверждения диагноза назначаются инструментальные исследования кровотока в пораженной конечности. Наиболее информативны:

  • Ультразвуковое дуплексное сканирование;
  • Мультиспиральная КТ или КТ с контрастированием;
  • МРТ;
  • Ангиография.

Дополнительно проводятся исследования для выявления возможных сопутствующих патологий и лабораторные исследования состава крови. В комплекс исследований обычно входят ЭКГ, УЗИ почек.

Лечение

Консервативное лечение ишемии нижних конечностей возможно на ранних стадиях, пока поражение не перешло в критическую стадию. На сохранение жизнеспособности тканей указывают сохранение способности к движению и отсутствие цианотичной окраски кожи. В курс лечения входят:

  • Внутривенные капельные вливания декстранов и растворов Рингера, улучшающих текучесть крови;
  • Гепарин;
  • Анальгетики, включая опиатные (при наличии показаний);
  • Антикоагулянты.

Одновременно проводится лечения фоновых заболеваний.

Лечение критической ишемии нижних конечностей только оперативное. Для сохранения конечности необходимо восстановление кровотока в области поражения. С этой целью рекомендованы следующие типы операций:

  • Баллонная ангиопластика и стентирование.В искусственно расширенный просвет пораженной артерии вводится тонкая трубочка для фиксации нормальной формы.
  • Эндартерэктомия, удаление атеросклеротических бляшек.
  • Шунтирование в обход пораженного участка сосуда. При закупорке бедренной артерии показано бедренно-подколенное шунтирование, поражения подколенных артерий являются показанием к бедренно-берцовому шунтированию.
  • При выраженной гангрене показана ампутация пораженной части конечности.

При ишемии любой стадии пациенту следует отказаться от курения и скорректировать рацион. Из него исключаются продукты с высоким содержанием жиров. Важно контролировать показатели артериального давления и поддерживать стабильную массу тела.

Ишемия нижних конечностей

Не уделяя своему здоровью должного внимания, мы зачастую, при поставленном диагнозе, задаем вопрос “Почему?”. Все просто, иногда поздно начинать заботиться о том, чего уже нет. “Ишемия нижних конечностей” – что приводит к такому диагнозу?

Развитие ишемии нижних конечностей

Каждая клетка, ткань, орган человеческого тела нуждаются в кислороде. Именно он так необходим для нормального роста и развития. Все процессы в организме протекают при участии кислорода.

А если по тем или иным причинам организм недополучает кислород, клетки страдают от его дефицита, функционируют не в полную силу, или вовсе умирают. Состояние, когда клетки испытывают недостаток кислорода, называется ишемией. От ишемии могут страдать любые органы и части тела человеческого организма, не исключение и нижние конечности.

Почему возникает ишемия?

Ишемия нижних конечностей в большинстве случаев (порядка 96%) возникает из-за атеросклероза сосудов, а в частности разветвления брюшной аорты, подвздошных артерий или артерий, которые отходят от них. Атеросклероз — это такое состояние, когда в организме вследствие избыточного накопления холестерина, триглицеридов происходит отложение бляшек в стенках сосудов.

Из-за этих бляшек сужается просвет артерии, замедляется или прекращается кровоток. Иногда бляшки могут отрываться и мигрировать с током крови, при этом они закупоривают какой-либо просвет сосуда. Такое состояние называется эмболией. Также ишемия сосудов ног часто возникает у пациентов, страдающих сахарным диабетом, воспалением стенок сосудов — эндартериитом, повышенной свёртываемостью крови, когда велик риск тромбозов.

Существуют также предпосылки к возникновению ишемии. Огромный процент курильщиков со стажем не понаслышке знают об ишемии нижних конечностей. Курение — основной провоцирующий фактор развития ишемии. К таким факторам относят еще высокое артериальное давление, повышенный уровень холестерина и «плохих» липопротеидов, избыточную массу тела.

Каковы симптомы ишемии нижних конечностей?

Самый примечательный и важный симптом — это боли в мышцах ног, чаще икроножных, которые возникают при ходьбе. Пациенты могут описывать это состояние как «давит», «сжимает», «печёт», «сковывает». Эти боли проходят при прекращении ходьбы, коротком отдыхе. Усиливаются снова при беге, подъёме по лестнице, повышении темпа ходьбы. Этот симптом имеет своё название — «перемежающая хромота».

Для конечности, поражённой ишемией, характерна сухость кожи, бледность, температура такой конечности понижена и на ощупь она холодная. Субъективно пациенты предъявляют жалобы на зябкость, холод, чувство ползанья мурашек, онемение ног, прекращение роста волос на конечности. Половина мужчин с ишемией ног страдают от импотенции. Если состояние ухудшается, пациент не получает никакого лечения, могут возникать трещины, трофические язвы конечностей.

Примечательно, что у лиц, страдающих сахарным диабетом язвы безболезненные, что ухудшает обращаемость таких пациентов к врачу на стадии их образования. Язвы могут некротизироваться, появляются черные пятна, сначала в области пальцев ног, пяток, затем и в вышележащих участках, формируется гангрена.

Какая бывает ишемия нижних конечностей?

Ишемию классифицируют на острую и хроническую. Острая возникает на фоне относительного благополучия, спонтанно, резко. В короткие сроки развиваются симптомы, ухудшается самочувствие пациента. Это состояние, требующее безотлагательной помощи медработников. Острая ишемия чаще развивается вследствие тромбоза или эмболии сосуда атеросклеротической бляшкой или сгустком крови.

Эмболы могут быть сердечного происхождения, например, если у пациента есть нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий, либо аневризма сосуда, тромбы могут возникать из-за травмирования сосуда.

Хроническая ишемия нижних конечностей — это состояние, которое развивается постепенно, длительно, с прогрессирующим ухудшением самочувствия пациента, чаще встречается у мужчин-курильщиков, диабетиков. Её причиной, в большинстве случаев, служит облитерирующий атеросклероз.

4-я стадия ишемии нижних конечностей

Помимо острой и хронической, в классификации ишемии важно учитывать степень тяжести. По степени тяжести ишемию классифицируют на стадии:

  • 1 стадия — пациент жалуется на боли, чувство скованности, жжения в мышцах ног при тяжелой физической нагрузке. Эти жалобы возникают при ходьбе после преодоления дистанции более 1 км;
  • 2а стадия — жалобы на боли возникают уже при прохождении от 250 до 1000м;
  • 2б стадия — дистанция ходьбы без боли 50-250м;
  • 3 стадия — Боли возникают при прохождении менее 50м, беспокоят по ночам, в состоянии покоя;
  • 4 стадия — помимо выраженных, стойких, мучительных болей, возникают язвы, некроз, почернение участков пальцев, пяток, развивается гангрена.

По классификации, начиная с третьей стадии, ишемия считается критической, при которой кровоток в артерии практически полностью отсутствует, и без восстановления кровотока, развивается гангрена. Без надлежащего хирургического лечения, медикаментозное, к сожалению, на этой стадии практически неэффективно, пациенту, страдающему критической ишемией, в течение одного года грозит ампутация конечности.

Курить или ходить?

Выбор в сторону здоровья

Отдельно хочется коснуться темы курения и ишемии нижних конечностей. Начиная курить, мало кто задумывается о том, что спустя 15-20 лет рискует остаться без ног. Почему это происходит? Никотин способствует повышению тонуса сосудов, что приводит к сужению сосудов, у курящих людей сгущается кровь, что приводит к увеличению риска возникновения тромбозов, повышается артериальное давление, эти и другие факторы способствуют возникновению ишемии.

Некоторые курильщики с большим стажем и выраженной ишемией нижних конечностей, когда узнают о том, что рискуют докуриться до ампутации, бросают многолетнюю пагубную привычку в один миг. Но большинство делают выбор в пользу сигареты и становятся курящими инвалидами. О таких последствиях курения должен быть предупреждён каждый курильщик, а курить или ходить, каждый выбирает сам.

Диагностика ишемии нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное сканирование

При осмотре пациента, врач обращает внимание на цвет кожи ног, её температуру, наличие или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностях, определяет чувствительность кожи начиная с отдалённых участков. Также немаловажен тщательный сбор жалоб, анамнеза болезни, выявление предрасполагающих факторов развития болезни, сопутствующих заболеваний.

Основными методами инструментальной диагностики являются:

  1. Ультразвуковое дуплексное сканирование — это метод узи-диагностики артерий, который позволяет видеть сосуд, его стенки, ткани, окружающие артерию, просвет сосуда;
  2. КТ с внутривенным контрастированием или мультиспиральное КТ — позволяет достоверно определить степень и зону поражения сосуда, определиться с тактикой лечения;

КТ ангиография сосудов нижних конечностей

МРТ ангиография — при помощи магнитных волн и компьютерной обработки данных, с большой точностью устанавливается диагноз;

  • Ангиография артерий — в просвет артерии врач вводит рентгенконтрастное вещество и регистрирует его прохождение с помощью специального считывающего аппарата. Позволяет достоверно определить место сужения сосуда и степень этого сужения, а также насколько развиты обходные пути — коллатерали.
  • Помимо диагностики непосредственно сосудов, также применяют лабораторные методы: биохимия крови (определяют уровень холестерина, липидный спектр, фибриноген, глюкозу крови), ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, УЗИ почек. Проводят диагностику на предмет выявления сопутствующей патологии. Чтобы с учётом всех заболеваний, определиться с тактикой лечения.

    Лечение ишемии

    Физические упражнения, подобранные и разработанные мастером ЛФК

    Если ишемия нижних конечностей выявлена на самых ранних стадиях, когда еще нет выраженной клиники и симптомов трофических нарушений, возможно медикаментозное лечение. Оно включает в себя применение лекарственных средств, разжижающих кровь, препараты, снижающие уровень холестерина, нормализующие кровяное давление, препараты, направленные на улучшение кровотока, обезболивающие при необходимости.

    В каждом случае лечащий врач назначает лечение индивидуально, с учетом сопутствующей патологии и индивидуальной переносимости пациента. На ранних стадиях бывает эффективны физические упражнения, подобранные и разработанные мастером ЛФК, физиотерапевтическое лечение, гипербарическая оксигенация. Но, если медикаментозная терапия не приносит результатов, а степень ишемии возрастает, показано хирургическое лечение.

    Применяют следующие методы операций на сосудах:

    • баллонная ангиопластика — расширение сосуда специальным баллоном, вследствие чего происходит нормализация тока крови;
    • установка стента в сосуд;
    • эндартерэктомия — удаление бляшки в сосуде;
    • шунтирование и протезирование.

    Если развилась гангрена конечности, данные методы хирургического лечения оказываются неэффективны, и спасти пациента может только ампутация конечности.
    На всех стадиях ишемии обязателен полный отказ от курения, стабилизация массы тела, артериального давления, уровня холестерина. Необходимо рациональное, сбалансированное питание, профилактика гиподинамии.

    Важно следить за своим здоровьем, помнить о симптомах ишемии конечностей, и, при первых тревожных «звоночках», обращаться к лечащему врачу.

    Ссылка на основную публикацию