История болезни ибс стенокардия 3 пикс

История болезни ибс стенокардия 3 пикс

ОТС – 0,49, что свидетельствует о наличии концентрической гипертрофии ЛЖ.

Состояние после АКШ, протезирования аортального клапана (2001 г.). Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Расширение полости левого предсердия. Диффузное снижение сократительной способности ЛЖ. Нарушение диастолической функции ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана 2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Запирательная функция протезированного клапана удовлетворительная. Легочная гипертензия 2 ст.

5. Флюорография

Органы грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни легких структурны. Сердце со значительным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.

6. ЭКГ

От 09.11.10:

Среднепредсердный ритм, ЧСС 71 удар/мин. Нормальное положение ЭОС. Предсердные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка. Выраженные изменения миокарда боковой и нижней стенки левого желудочка. Рубцовые изменения верхнебоковой стенки левого желудочка.

От 17.11.10:

Ритм синусовый. ЧСС=93/мин, отрицательный Т в I, II, III, aVF; V2-V6

Индекс Соколова – 37мм (> 35мм)

IХ. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb.

Диагноз «Ишемическая болезнь сердца» поставлен на основании:

-перенесенных аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана в 2001 году.

Повышенный уровень ЛПНП, ХС, триглицеридов

Диагноз «Стенокардия напряжения III функционального класса» поставлен на основании:

-жалоб (боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином, и одышка, возникающие при минимальной физической нагрузке вставании с кровати, несколько шагов по коридору);

-повышенное АД, тахикардия;

-ЭКГ от 17.11.10 (отрицательный зубец Т в I, II, III, aVF; V2-V6)

-ЭхоКГ 15.11.10 (ТМЖП-1,3; ТЗСЛЖ-1,2; ФВ-39%)

Диагноз «атеросклероз венечных артерий, АКШ в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.

Диагноз «Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.

Диагноз «недостаточность кровообращения стадии IIБ» поставлен на основании:

– Одышки, возникающей при физической нагрузке;

– отеков лодыжек и стоп;

– влажных хрипов при аускультации грудной клетки;

Диагноз «Хроническая сердечная недостаточность III степени» поставлен на основании:

– одышки, возникающей при минимальной физической нагрузке;

– влажных хрипов в легких;

– отеков на лодыжках.

Диагноз «гипертоническая болезнь III ст., риск 4» поставлен

1) на основании повышения систолического АД более 140 мм рт.ст.

2) методом исключения вторичных артериальных гипертензий:

-ренопаренхиматозной (отсутствие гипернатриемии, протеинурии, цилиндрурии, высокой концентрации креатинина в крови, УЗИ-признаков поражения почек),

-вазоренальной (отсутствие гипокалиемии, ретинопатии, симметричность почек на УЗИ),

-эндокринных (отсутствие патологий надпочечников: гипокалиемии; щитовидной железы: ЧСС=74),

-лекарственных (пациент не принимает α-адреномиметики, карбеноксолол, трициклические антидепрессанты, глюкокортикоиды).

III стадия поставлена на основании сочетания АГ с поражением органов-мишеней с нарушением их функций:

-гипертрофия ЛЖ (ЭхоКГ от 15.11.10);

Риск 4 (группа очень высокого риска), т.к. АГ ассоциирована стенокардией, атеросклерозом в/а, АКШ(2001г.), атеросклеротическим аортальным пороком, протезированием АК (2001г), дислипидемией IIb.

Нарушение азотовыделительной функции. СКФ=53, что соответствует ХБП III ст. по NKF.

Х. Лечение и его обоснование

· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 – 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),

· ограничение углеводов и жиров,

· умеренная двигательная активность (30 – 50 минут ходьбы или плавания в день).

2) Лекарственная терапия:

-Corvedilol 12,5мг 2 р/д

Карведилол- α-β-адреноблокатор. Снижает сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α1-адренорецепторов).

-Verospironi 25мг 2 р/д

Верошпирон – калий сберегающий диуретик. Блокируя альдостероновый рецептор, снижает синтез белков натриевых каналов и Na,K-АТФазы, поэтому снижает реабсорбцию натрия и секрецию К. В связи с чем снижает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.

-Моночинкве 40мг 2 р/д

Моночинкве – изосорбита мононитрат. Снижая содержание кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов, расширяет сосуды, снижает давление.

– Metоprololi 25 мг 2 р/д

Метопролол – кардиоселективный β-адреноблокатор. Ослабляя и урежая сокращения сердца, снижает потребность сердца в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, метопролол, являясь β-адреноблокатором, даёт антиаритмический эффект.

– Enalaprili 5,0 мг 2 р/д.

Эналаприл – ингибитор АПФ, гипотензивное средство, уменьшает нагрузку на сердце. Блокриует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение АД. Блокируя образование ангиотензина II, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.

ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)

27-я международная выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Выставка “Здравоохранение”

13-15 мая, Алматы, Атакент

Получить бесплатный билет

Общая информация

Краткое описание

Стенокардия напряжения (СН) – это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

Код протокола: H-Т-007 “ИБС, стенокардия напряжения ФК3. Постинфарктный кардиосклероз”
Для стационаров терапевтического профиля

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Классификация

Классификация ишемической болезни сердца (ИБС) ВКНЦ АМН СССР 1989

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия:
– стенокардия напряжения;
– впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес.);
– стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV);
– прогрессирующая стенокардия;
– быстро прогрессирующая стенокардия;
– спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда:
– крупноочаговый (трансмуральный);
– мелкоочаговый;
– первичный рецидивирующий, повторный (3.1-3.2)

4. Очаговая дистрофия миокарда

5. Кардиосклероз:
– постинфарктный;
– мелкоочаговый, диффузный.

6. Аритмическая форма (с указанием типа нарушения сердечного ритма)

7. Сердечная недостаточность

8. Безболевая форма

I ФК (функциональный класс) – латентная стенокардия . Приступы стенокардии возникают только при физических нагрузках большой интенсивности; мощность освоенной нагрузки по данным велоэргометрической пробы (ВЭМ) 125 вт, двойное произведение не менее 278 усл. ед; число метаболических единиц более 7.

II ФК (стенокардия легкой степени) : приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, особенно в холодную погоду, против ветра; подъеме по лестнице более, чем на 1 этаж; эмоциональном возбуждении. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 75-100 вт, двойное произведение 218-277 усл.ед, число метаболических единиц 4,9-6,9. Обычная физическая активность требует небольших ограничений.

III ФК (стенокардия средней тяжести) : приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, подъеме по лестнице на 1 этаж. Могут быть редкие приступы стенокардии в покое. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы 25-50 Вт, двойное произведение 151-217 усл.ед; число метаболических единиц 2,0-3,9. Наступает выраженное ограничение обычной физической активности.

IV ФК (тяжелая форма) : приступы стенокардии возникают при незначительных физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, в покое, при переходе больного в горизонтальное положение. Мощность освоенной нагрузки по данным ВЭМ-пробы менее 25 Вт, двойное произведение менее 150 усл.ед; число метаболических единиц менее 2. Нагрузочные функциональные пробы, как правило, не проводят, у больных наблюдается резко выраженное ограничение обычной физической активности.

Реферат: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии

История болезни

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК 3, НК 1, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия

Загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, купирующиеся приёмом нитроглицерина под язык, сопровождающиеся чувством страха смерти. Боли возникают при ходьбе по лестнице на 3й этаж, при усиленной физической нагрузке и с утра, когда резко встает с кровати; появление одышки при ходьбе через 400–500 метров и при подъёме на 2–3 этаж.

Больной себя считает с января 1996 года, когда впервые поступила в больницу по поводу мерцательной аритмии с одышкой и болью в сердце; других клинических признаков у нее не было. Никакие препараты самостоятельно не принимала, и ничем не лечилась. До 2003 года явных признаков болезни не отмечает. В июне 2003 года скорой медицинской помощью была доставлена в Алтайский кардиологический центр города Барнаула с жалобами на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левые плечо и руку, не купирующиеся приёмом нитроглицерина, а также сниженное АД. По ЭКГ- «инфаркт переднебоковой стенки миокарда». В АКБ больная прошла курс лечения (чем лечили и сколько? – не помнит.) и была выписана с улучшением.

3 и 10 ноября 2004 года больная перенесла два приступа стенокардии, которые удалось купировать приёмом нитроглицерина. 12 ноября 2004 обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в АККД для уточнения диагноза и лечения.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез : туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки : не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез : непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное. Поведение больнй обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 173 см, вес 72 кг.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=23. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

Аускультация : на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1–3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.

Осмотр : патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс слабый, симметричный, аритмичен, наполнение хорошее, не напряжен.

Частота пульса 110 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок смещен от среднеключичной линии на 1–1,5 см кнаружи.

Перкуссия: относительной тупости сердца:

– правая граница на 2,5 см кнаружи от правого края грудины;

– левая граница на 3,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;

– верхняя– 3 м/рпо l. Parasternalis sinistra.

абсолютной тупости сердца:

– правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.

– Левая – 4 м/р на 3,5–4 см кнутри от l. Medioclavicularissinistra.

– Верхняя – на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.

Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме.

При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцента на аорте нет. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, умеренно обложен белым налетом.

Пальпация . Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.

При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

На основании жалоб больной на загрудинные сдавливающие, сжимающие боли, возникающие при физической нагрузке, быстром изменении положения тела в пространстве, иррадиирующие в левое плечо, можно думать о патологических процессах затрагивающих сердечнососудистую систему. При осмотре выявлено, что пульс симметричный, аритмичен и соответствует ЧСС, тахикардия (110 ударов в минуту), АД 180 / 130 мм рт ст. Верхушечный толчок смещен на 1–1.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Перкуторно выявлено, что левая граница относительной тупости сердца смещена влево, талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Аускультативно: первый и второй тоны приглушены, аритмия, тахикардия.

На основе этих данных следует, что у больной гипертрофирован левый желудочек, что характерно для гипертонической болезни. Сжимающие боли в области сердца, иррадиирующие в левое плечо, аортальная конфигурация сердца, приглушенные тоны и гипертрофия миокарда характерны для ИБС. Конечным подтверждающим фактом является то, что боли купируются приемом нитроглицерина.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда (июнь 2000 года.); на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево, плюс – появление одышки при ходьбе через 400–500 метров или подъёме на 2–3 этаж, – можно поставить диагноз «постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения 1».

3 функциональный класс: появление болей в области сердца и одышки при подъёме на 2–3 этаж или ходьбе через 400–500 метров, купирующиеся приёмом нитроглицерина.

Таким образом, можно поставить следующий предварительный диагноз:

ИБС, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК III, НК I.

Дополнительные методы исследования

1) Общий анализ крови.

2) Общий анализ мочи.

3) Биохимический анализ крови: на гомоцистеин, липидный состав.

4) Рентгенография органов грудной клетки.

7) Суточное мониторирование АД.

8) Консультация узких специалистов: кардиолога, окулиста.

1. Общий анализ крови 16.11.04:

Гемоглобин – 135 г./л

Лейкоциты – 10*10 /л

2. Общий анализ крови 16.11.04:

Гемоглобин – 130 г./л

3. Анализ мочи по Нечипоренко 16.11.04:

Активные лейкоциты – нет.

Неактивные лейкоциты – 5,75*10 /л

4. Анализ на биохимическое содержание электролитов в сыворотке или плазме крови 16.11.04:

5. Анализ на мочевину 16.11.04

Мочевина – 6,2 мкмоль/л

6. Биохимический анализ крови 16.11.04

Общий билирубин – 10,88 мкмоль/л

АЛТ – 0,30 мкмоль/л

АСТ – 0,20 мкмоль/л

К+ сыворотки – 4,0 ммоль/л

Na+ сыворотки – 137 ммоль/л

Креатинин – 0,057 ммоль/л

Тимоловая проба – 1,5 Ед.

Общий холестерин – 8,3 ммоль/л

В-липопротеиды – 4,8 г/л

Фибриноген – 3,0 г/л

Заключение: отклонение электрической оси сердца влево. Мерцание предсердий, тахикардия, параксизмальная аритмия, утолщение миокарда левого желудочка, рубцовое изменение переднебоковой стенки миокарда.

Клинический диагноз полностью совпадает с предварительным и подтверждается данными дополнительных методов обследования (ЭКГ, биохимические исследования).

Клинический диагноз: ИБС, ПИКС (2000 г.), стенокардия напряжения, ФК III, НК I, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий.

План ведения больного

1 Свободный режим.

3 Медикаментозное лечение.

1) Антиангинальные препараты – это группы препаратов различного механизма действия, влияющих на синдром стенокардии посредством изменения гемодинамических условий работы сердца или улучшения коронарного кровотока (уменьшают объем левого желудочка, снижают АД, уменьшают выброс, снижают диастолическое давление в левом желудочке, увеличивают кровоток в коллатералях, что приводит к улучшению перфузии в ишемизированной зоне, вазодилатация эндокардиальных коронарных артерий нейтрализует спазм на периферии). К таким препаратам относятся: нитросорбид, сустак – форте, тринитролонг.

Rp: Nitrosorbidi 0,01

S: По одной таблетке 4 раза в день за полчаса до еды.

Rp: Sustac – forte6,4

S: принимать по одной таблетке 2 раза в день.

2) В-адреноблокаторы (приемущественно В1 – блокаторы). Сочетание препаратов этой группы и нитратов может нейтрализовать действие на ЧСС. В-блокаторы целесообразно применять данному больному, т. к. они снижают ЧСС, оказывают противоаритмическое действие. К таким препаратам относятся: атенолол, пропранолол, трасикор.

Rp: Propranololi 0,08

S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp: Trasicor 0,08

S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

3) Антагонисты кальция – оказывают противоаритмическое, антиангинальное действие – это кардиземин, верапамил, адалат.

Rp: Verapamili 0,04

S: Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

4) Препараты улучшающие метаболизм миокарда – рибоксин, цитохром С. Препараты снижающие холистерин и липопротеиды крови – клофибрат, цетамифен.

S: Принимать по 1 таблетке 3 раза вдень.

Rp: Cytochromi C pro inectionibus 4 ml

S: Вводить в/м по 4 мл 2 раза вдень.

5) Препараты снижающие холестерин и ЛПОНП, ЛПНП (клофибрат, цетамифен). Цетамифен – связывает часть коэнзима А, образуя фенилэтилкоэнзим А, и выступая, таким образом, в роли «ложного метаболита», препятствует образованию оксиметилглюктарил-коэнзима А и дальнейшему ходу образования эндогенного холестерина.

Rp: Cetamipheni0,25

S: Принимать по 2 таблетки 3 раза в день.

Дневник ведения больной

Жалобы: на боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левое плечо, купируются нитросорбитом через 10 мин, возникают после физической нагрузки (подъем на 2 этаж) или после психоэмоционального перенапаряжения. Физическая нагрузка сопровождается смешанной одышкой. В ночное время боли сопровождаются потливостью и головокружением. Так же жалобы на головную боль в висках колящего характера и тяжесть в затылке. Постоянную общую слабость и недомогание. Объективно: сознание больной ясное, положение в постели активное. Кожные покровы сухие розовые, высыпаний нет. Переферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставной аппарат без патологий, перломов и видимых деформаций нет. При пальпации обнаружена болезненость коленных суставов. Отеков нет. Температура тела 36,8. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, обе половины груди участвуют в акте дыхания, ритмичное, средней глубины. ЧДД 17 в мин. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка не изменена, голосовое дрожание равномерное. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими по всем 9 парным точкам выслушивания. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы в н/о Серодечнососудистая система: при осмотре области сердца и сосудов патологической пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии слева от грудины, умеренной силы, средней резистентности. Перкуторно: правая граница относительной тупости по правому краю грудины в IV м.р., левая граница относительной тупости на уровне левой среднеключичной линии в V м.р., верхняя- в III м.р. слева. Аускультация: тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 62 уд/мин, пульс 62 уд/мин, дефицита пульса нет. На фоне приема препарата АД 140/70 мм рт ст Пищеварительная система: язык влажный чистый, видимые слизистые бледно-розового цвета. Живот при осмотре без патологий, при пальпации ненапряжен, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная, размеры по Курлову: 10x9x8 см, селезенка 6х7 см Стул регулярный, 2 раза в сутки. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4–5 раз в сутки/

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боль за грудиной, иррадиирующую в левую лопатку, головную боль слабость и недомогание. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отеков нет. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 18 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечнососудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 140/70 Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 4–5 раз в сутки

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на давящую боль за грудиной, головокружение, слабость, ломящую боль в коленных суставах. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное, кожные покровы бледные, сухие, слизистые рта влажные бледно-розового цвета. Отечность коленных суставов. Дыхательная система: дыхание ритмичное, ЧДД 20 в мин, перкуторно ясный легочной звук, дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечнососудистая система: перкуторно границы сердца смещены влево на 1 см, тоны глухие, ритм правильный, ЧСС 60 в мин, АД 180/90, Ps 60 уд/мин. Пищеварительная система: язык влажный чистый, живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: почки не пальпируются, симптом поколачивания положит. справа. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно, 5 раз в сутки

Список использованной литературы

1. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 2002 год.

2. Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней». Москва, «Медицина», 1982 г.

3. Фёдорова П.В. журнал «Здоровье», март 1998 г.

4. Воробьёв А.И., Гребнев А.А. «Пропедевтика внутренних болезней». Москва, «Медицина», 1982 г.

5. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

История болезни ибс стенокардия 3 пикс

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)

Постоянное место жительства

Место работы, профессия или должность

Дата поступления в клинику 15 04 02

Дата выписки из клиники (курации): 29 04 02

Диагноз направившего учреждения: ИБС, стенокардия напряжения III ст.

Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения III ст.

Основной: ИБС стенокардия напряжения III ст, постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения: НК II стадия А (ХСН III ФК), гипертоническая энцефалопатия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV стадия, IV степень риска.

Исход заболевания: улучшение

Трудоспособность: стойко утрачена

Больной жалуется на приступообразные боли загрудинной локализации. Боли интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до 3 – 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки.

Помимо болей в области сердца при выполнении незначительной физической работы у больного возникает одышка, сердцебиения, головокружение. Ночью возникают приступы удушья проходящие при приеме 1-2 таблеток нитроглицерина и/или при принятии вертикального положения

Наряду с вышеперечисленным, больного беспокоят головные болями в области затылка, мушки перед глазами, шум в ушах.

Больной отмечает общее недомогание, чувство слабости.

Считает себя больным с 1990 года, когда появились первые приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие через несколько минут после ее прекращения.

Около 5-6 лет назад боли стали возникать и при выполнении привычной физической нагрузки (при ходьбе более 500 м). Увеличилась их частота (до 5-6 раз в сутки) и продолжительность. За медицинской помощью не обращался, боли купировал приемом 1-2, а с 2000г. 2-3 таблеток нитроглицерина.

5 марта 2001г. больной проснулся в 4 утра из-за приступа очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти. Параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей.

Боль длилась более 30 мин и была купирована прибывшей бригадой скорой помощи. С 5-03-01 по 20-03-01 больной находился на лечении в ГБ № 20 по поводу инфаркта миокарда задней стенки ЛЖ, выписан под наблюдение терапевта по месту жительства, оформлена 2 ст. инвалидности. После восстановления физической активности приступы боли за грудиной стали более частыми (до 8-10 раз в день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин.

15-04-02 больной поступил в кардиологическое отделение ГБ №20 для проведения планового стационарного лечения.

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда (с 1976г. по март 2001г. работал автоводителем) и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает отрицает.

Заболевания: Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV стадия, IV степень риска. ОРЗ раз в год.

Операции: аппендэктомия. Гемотрансфузий не проводилось.

Наследственность: родители страдали гипертонической болезнью.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжал, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение (стаж 15 лет) 1 пачка в день, алкоголем не злоупотребляет.

ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА

На основании жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до 3 – 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки; данных анамнеза заболевания: с 1990 года приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение их частоты, продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение толерантности к физическим нагрузкам и повышение толерантности к нитроглицерину, 5 марта 2001г. ночной приступ очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти, и длилась более 30 мин, параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей, курс лечения с 5 по 20 марта 2001г. в ГБ №20 по поводу инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка, после восстановления физической активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; а также анамнеза жизни: наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиподинамия), можно выдвинуть следующую первичную диагностическую гипотезу: ИБС, стенокардия напряжения III степень, постинфарктный кардиосклероз.

Положение больного активное.

Нормостенического типа телосложения.

Рост 172 см, вес 75 кг.

Кожа эластичная, влажная.

Нерезкий цианоз кожи и видимых слизистых.

Подкожная клетчатка развита умеренно; отеки нижних конечностей (пастозность голеней), выражены нерезко, мягкой консистенции.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изъязвлений.

Мышцы хорошей степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны.

Суставы не увеличены, без деформаций с нормальной активной и пассивной подвижностью, безболезненны, без изменения окраски и температуры кожи над ними.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 20 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры.

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких усиленно, нарастая по направлению сверху вниз.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной с притуплением в области проекции нижних долей.

Высота стояния верхушек

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига:

Нижние границы легких

Топографические линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная 5 межреберье —–

Среднеключичная 6 ребро —–

Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро

Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро

Лопаточная 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная Остистый отросток Th XI

Подвижность нижнего края легких

Топографические линии правое легкое левое легкое

Среднеключичная 4 см 4 см

Средняя подмышечная 6 см 6 см

Лопаточная 4 см 4 см

В легких жесткое везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание усилено.

Осмотр области сердца и сосудов

Выпячиваний грудной клетки в области сердца, верхушечного и сердечного толчков, надчревной пульсации, пульсации сосудов шеи(положительный или отрицательный венный пульс), подключичных артерий не видно, видна пульсация височных артерий.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.

Ретростернальной пульсации аорты, симптома «кошачьего мурлыкания» нет

Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 92 в минуту, твердый, нормального наполнения, малой величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Поперечник сердца 15 см

Правый контур сердца IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины

II м.р. по правому краю грудины

Левый контур сердца V м.р. по среднеключичной линии

IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии

III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии

II м.р. по левому краю грудины

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Аортальная конфигурация сердца

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, нечеткие, ритмичные.

I тон приглушен как на верхушке, так и на основании.

Акцент II тона над аортой и легочным стволом.

Кардиальных и экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных сосудов изменений не выявлено.

На левой руке 200/160 мм.рт.ст.

На правой руке 200/160 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Исследование живота в вертикальном положении

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Подложечной области: безболезненный, расхождения мышц и грыж белой линии, опухолей, отеков нет.

Правого фланка живота: безболезненный, опухолей, отеков нет.

Левого фланка живота: безболезненный, опухолей, отеков нет.

Перкуссия: прстранство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Исследование живота в горизонтальном положении

Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, в правой паховой области рубец длиной 7 см без воспаления (аппендэктомия), грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Сигмовидная прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, толщина 2 см, не урчит, безболезненна, подвижна в пределах 5 см.

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, края округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Топографические линии Верхняя граница Нижняя граница Размер печеночной

Пр. окологрудинная верх. край 6 р. на 2,5 см ниже 10,5 см

Пр. среднеключичная ниж. край 6 р. 0,5 см ниже края 11,5 см

Пр. передняя подмышечная ниж. край 10 р. 10 м.р. 12,5 см

Размеры печени по Курлову

Пр. среднеключичной линии 9 см

По срединной линии 8 см

Косой размер по лев реберной дуге 7 см

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

Поперечный 5 см

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет.

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы оживлены, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного: приступообразные боли загрудинной локализации, боли интенсивные, сжимающего характера с иррадиацией в область левой лопатки, возникают 8 –10 раз в сутки, связаны с физической нагрузкой (спокойная ходьба на расстояние 100 м) и с эмоциональным напряжением, продолжительность болей до 3 – 5 мин, купируются при приеме 3-5 таблеток нитроглицерина через 1-2 мин после приема, также боли могут утихать и прекращаться через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки, помимо болей в области сердца при выполнении незначительной физической работы у больного возникает одышка, сердцебиения, головокружение, ночью возникают приступы удушья проходящие при приеме 1-2 таблеток нитроглицерина и/или при принятии вертикального положения, головные болями в области затылка, мушки перед глазами, шум в ушах; данных анамнеза: : с 1990 года приступы интенсивной боли за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в лопатку, возникавшие при выполнении несвойственной физической нагрузки и проходившие через несколько минут после ее прекращения, увеличение их частоты, продолжительности (но не более 30 мин), интенсивности, снижение толерантности к физическим нагрузкам и повышение толерантности к нитроглицерину, 5 марта 2001г. ночной приступ очень сильной, жгучей боли за грудиной, превосходившей по интенсивности боль при ранее случавшихся приступах и не купировавшейся приемом нитроглицерина, которая сопровождалась сильным беспокойством, страхом смерти, и длилась более 30 мин, параллельно с болью ощущалось чувство резкого удушья, сердцебиение, потливость, резкая слабость, похолодание конечностей, курс лечения с 5 по 20 марта 2001г. в ГБ №20 по поводу инфаркта миокарда задней стенки левого желудочка, после восстановления физической активности приступы боли за грудиной стали еще более частыми (до 8-10 раз в день), продолжительными, возникали при ходьбе на 100 м, купировались 3-5 таблетками нитроглицерина за 1-2 мин; а также анамнеза жизни: наличие факторов риска (курение, артериальная гипертензия, гиподинамия); а также данных объективного обследования: тоны сердца приглушенные, нечеткие, I тон приглушен как на верхушке, так и на основании, акцент II тона над аортой и легочным стволом, артериальное давление 200/160 мм.рт.ст., пульс 92 в минуту, твердый, малой величины, одышка смешанного типа возникает при незначительном физическом усилии, с вовлечением в акт дыхание вспомогательной дыхательной мускулатуры; можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС стенокардия напряжения III ст, постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения: НК II стадия А (ХСН III ФК), гипертоническая энцефалопатия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь тяжелая форма IV стадия, IV степень риска.

История болезни ибс стенокардия 3 пикс

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by – Библиотека медицинской литературы » Истории: Кардиология » История болезни: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения, ФК III, НК 1, параксизмальная аритмия, артериальная гипертензия

История болезни: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения, ФК III, НК 1, параксизмальная аритмия, артериальная гипертензия

Ф.И.О.:
Возраст: 78 лет (14 ноября 1924 г.)
Место жительства:
Место работы: Пенсионер
Семейное положение: Вдовец
Дата поступления в больницу: 27 января 2002 г.
Время курации: с 4 марта 2002 по 15 марта 2002

Основной клинический диагноз: Morbus ishemicus cordis, cardiosclerosis postinfarcticus, angina pectoris Ш, arrhitmia paroxismalis.

При поступлении: жалобы на чувство сердцебиения, перебоев в работе сердца, сжимающую боль за грудиной, сопровождающуюся чувством страха. Боль усиливается по утрам, а так же после умеренной физической нагрузки (быстрая ходьба), снимается приемом нитроглицерина под язык. Одышка при ходьбе по ровной местности через 500 м или при подъёме на 2-3 этаж. Периодически отмечает головную боль.
На момент курации: чувства сердцебиения и перебоя в работе сердца не отмечает, боль за грудиной при нагрузке и по утрам сохраняется.

Больным считает себя с января 1996 года, когда впервые появились вышеуказанные симптомы заболевания. После консультации с участковым терапевтом было назначено лечение по поводу ИБС и мерцательной аритмии, включающее донаторы азота пролонгированного действия. До 2000 года состояние оставалось стабильным. В июне 2000 года почувствовал перебои в работе сердца и сильную боль за грудиной, не проходящую после приема нитроглицерина. Больной вызвал скорую медицинскую помощь, которой был доставлен в Кардиологический центр города Барнаула, где был поставлен диагноз инфаркт переднебоковой стенки миакарда. После того, как был проведен курс лечения, больной был выписан в удовлетворительном состоянии. 20 декабря того же года больной был повторно доставлен скорой медицинской помощью в Кардиологический центр г. Барнаула, где на основании ЭКГ был поставлен диагноз повторный инфаркт переднебоковой стенки миакарда. Был проведен курс терапии, после чего больной был отправлен домой в удовлетворительном состоянии. При выписке было рекомендовано принимать нитросорбит по 1 т. 3 раза в день, атенолол по 1 т. 2 раза в день, аспирин по 1/3 т. 1 раз в день. Лекарства принимал регулярно. 3 и 26 января 2002 года больной дважды перенес приступ стенокардии, которые снимал приемом нитроглицерина под язык. В поликлинику не обращался. 27 января 2002 г. почувствовал боли, локализующиеся за грудиной, чувство нарушения ритма пульса. Обратился за помощью к участковому терапевту по месту жительства, которым в тот же день был направлен на машине скорой медицинской помощи в терапевтическое отделение МСЧ Шинного завода.

Родился в 1924 году в Кировской области в семье крестьян. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. После окончания 9 класса средней школы вступил в ряды Советской армии, в 1941 году ушел на фронт. Во время войны был ранен в левое предплечье, по поводу чего перенес операцию. После войны остался на службе в армии в должности офицера ракетных войск. С 1962 года ушел в запас после обследования в военном госпитале г. Кирова, где был поставлен диагноз гипертоническая болезнь. В 1968 году с семьей переехал в город Барнаул, где и проживает по сей день. До 1990 года работал заместителем директора завода по снабжению, с 1990 на пенсии.
Социальные условия жизни удовлетворительные, судимость отрицает.
В детстве переболел корью, перенес пневмонию. Гемотрансфузии отрицает.
Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает. Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез не отягощен.

Анализ:
I 1,2 – бабка и дед по материнский линии пробанда
I 3,4 – бабка и дед по отцовской линии пробанда
II 1,2 – тетка (страдала ИБС) и дядя по материнской линии пробанда
II 3,4 – мать и отец пробанда
II 5,6 – дяди пробанда по отцовской линии
III 1,2 – пробанд и его жена
III 3,4,5 – брат, сестра и сноха пробанда
IV 1,2 – племянники пробанда

Заключение: На основании анализа генеалогического древа наследственного характра заболевания у больного не выявлено.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, среднего питания. Конституция нормостеническая. Раст больного 173 см, вес 72 кг. Подкожно жировая клетчаика выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 2 см). Кожные покровы светлорозового цвета, сухие. На правом плече выявлен участок гиперпигментации 15 см на 20 см с обильным оволосенением. Тургор кожи снижен, эластичность в норме. Оволосенение по мужскому типу. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Отмечается умеренный цианоз губ. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудные железы не увеличены, сосок без особенностей.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений.

Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание без ограничений, равномерное. Одышки в покое не отмечается. При умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м., подъем на 2-3 этаж) появляется одышка. Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см
ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см

Нижние границы легких

Линии Справа Слева

Парастернальная 4 м/р –
Среднеключичная 5 м/р –
Передняя подмышечная 6 м/р 6 м/р
Средняя подмышечная 7 м/р 7 м/р
Задняя подмышечная 8 м/р 8 м/р
Лопаточная 9 м/р 9 м/р
Паравертебральная 10 м/р 10 м/р

Подвижность легочного края

Среднеключичная 4 см –
Средняя подмышечная 5 см 5 см
Лопаточная 4 см 4 см

Аускультативно: везикулярное дыхание во всех парных точках.

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 110 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.
При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, верхушечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.

Границы относительной тупости сердца

Правая В IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины
Левая В V межреберье слева на 1,5 см влево от среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Правая Левый край грудины в IV межреберье
Левая По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя У левого края грудины в IV межреберье

Конфигураци сердца аортальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют.
ЧСС 110 уд/мин, артериальное давление 100/130 мм рт. ст.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

о о к о о о к о о о о о о о о о
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
о о о к о о о о о о о к о о к о

о- отсутствие зуба
к- корень
Живот слегка увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.

На основании жалоб больного на боли за грудиной, снимаемые приемом нитроглицерина, периодические, усиливающиеся после умеренной физической нагрузки, чувство сердцебиения и нарушения ритма можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система. Заболеванию могли способствовать стрессовые ситуации, связанные со службой на фронте, гипертоническая болезнь.
В анамнезе периодические сжимающие боли за грудиной, возникающие по утрам и после умеренной физической нагрузки, купируемые приемом нитроглицерина под язык. Границы относительной тупости сердца расширены влево, тоны приглушены. На основании вышеперечисленного можно поставить диагноз «ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК II-III», В связи с перенесенным инфарктом миокарда (июнь и декабрь 2000 года) можно предположить о возникновении ПИКС. Перкуторно – расширение относительной границы сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Учитывая так же то, что больной испытывает одышку при ходьбе на 500 м и подъеме на 2-3 этаж, можно поставить диагноз «недостаточность кровообращения I». Объективно при пальпации определяются нарушения ритма и др. свойств пульса, учащение пульса до 110 уд./мин. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, тахикардия, что характерно для нарушений проводимости по сердцу (параксизмальная аритмия), артериальной гипертензии.
Таким образом, на основании анамнеза, жалоб больного и обьективного обследования можно поставить предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, ПИКС (2000 г.), недостаточность кровообращения I, параксизмальная аритмия.

Результаты лабораторных исследований

• Общий анализ крови от 28.02.02:

Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 10 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 6х10 /л

Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты моно-циты
4 1 0 0 5 54 28 8

• Общий анализ крови от 3.03.02:

Гемоглобин 143 г/л
Эритроциты 4,5×10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л

Эозино-филы Базо-филы миело-циты Метами-елоциты Палочкоядерные Сегментоядерные лимфо-циты Моно-циты
4 1 0 0 5 61 25 4

• Биохимический анализ крови от 3.03.02:

Натрий сыворотки 37 ммоль/л
Калий сыворотки 4,6 ммоль/л
Мочевина 6,2 мкмоль/л
Креатинин 0,057 ммоль/л
Тимоловая проба 1,5 Ед
Общий билирубин 10,88 мкмоль/л
АлАТ 0,30 мкмоль/л
АсАТ 0,20 мкмоль/л

• Кровь на липиды от 29.02.20:

• ЭКГ от 27.02.02:
Заключение: параксизмальная желудочковая тахикардия.

• ЭКГ от 30.02.02:
Заключение: ритм неправильный, тахикардия (ЧСС 110 уд/мин), отклонение ЭОС влево, желудочковая экстрасистолия, глубокий и широкий зубец Q в V4-V6 (ПИКС), признаки ишемии переднебоковых отделов левого желудочка.

Дополнительные методы исследования:

1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови на гомоцистеин
3. Электрокардиография
4. Эхокардиография
5. Велоэргометрия
6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)
7. Суточное маниторирование АД
8. Консультации узких специалистов (кардиолога, окулиста)

При опросе больного выявлены жалобы на периодические боли за грудиной, купируемые приемом нитроглицерина. Одышку появляющуюся при умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м, подъем на 2-3 этаж), переферических отеков при осмотре не выявлено. Получены следующие результаты дополнительных методов исследования.
На ЭКГ от 27.02.02: Параксизмальная желудочковая тахикардия. На ЭКГ от 30.02.02: левограмма, ритм неправильный, желудочковая экстрасистолия, признаки ишемии правого желудочка и ПИКС.
При исследовании крови на липиды выявлено повышенное содержание β-липопротеидов крови, что является фактором риска развития атеросклероза коронарных артерий.
Изменения в показаниях ЭКГ, результаты биохимического исследования крови свидетельствуют о приступе мерцательной аритмии, ИБС, ПИКС переднебоковой стенки миокарда.
Ежедневное маниторирование артериального давления выявило стойкое повышение АД (100/140 мм рт. ст.), что говорит об артериальной гипертензии.
На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный диагноз: ИБС, ПИКС (от 2000), стенокардия напряжения, ФК III, параксизмальная аритмия, НК I, артериальная гипертензия.

План ведения больного

1. Режим свободный
2. Диета № 10
3. Медикаментозное лечение
4. Лечебная физкультура

Диета подразумевает снижение потребления жиров, особенно животного происхождения (бараний, говяжий), умеренное потребление поваренной соли. Рекомендуется увеличить употребление в пищу продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, морские продукты), метионин (творог), калий (сухофрукты). Мясо употреблять в отваренном виде. Рекомендуется чередовать диеты с разгрузочными днями.

• Нитратросодержащие препараты: Нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг и др. Являются донаторами оксида азота, который способствует расширению коронарных артерий и периферических сосудов.

Rp.: Trinintrolongi 0,01
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Nitroglycerini 0,0005
Dtd N 20 in tabulettis
S. по 1-2 таблетке под язык при болях в сердце

• Блокаторы β-адренорецепторов: Атенолол, метапролол, оксипренолол, пиндолол и др. Уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности.

Rp.: Talinololi 0,1
Dtd N 30 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Pindololi 0,005
Dtd N 40 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день

• Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.

Rp.: Verapamili 0,04
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день

• Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.

Rp.: Riboxini 0,2
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день

• Кокарбоксилаза: Кофермент, оказывает положительное влияние на трофику миокарда.

Rp.: Sol. Cocarboxylasi 5 ml
Dtd N 5 in ampulis
S. внутримышечно, по 5 мл 1 раз в день

• Клофибрат: Снижает уровень холестерина и β-липопротеидов в крови.

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
2. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
3. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
4. Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней», М. «Медицина», 1982 г.
5. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

История болезни: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия напряжения

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Название: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, параксизмальная аритмия, трепетание предсердий. Артериальная гипертензия
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 18:31:28 24 октября 2009 Похожие работы
Просмотров: 149 Комментариев: 14 Оценило: 3 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно Скачать
РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления16.10.2014
Размер файла44,0 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования “Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

2. Возраст 75 лет

4. Образование: бухгалтер

5. Место работы пенсионерка

6. Домашний адрес Пермь

7. Дата поступления в клинику 04.02.14

8. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

1. Основные жалобы больного при поступлении

Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса( смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

Общее состояние больного. Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения “ползания мурашек”, обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке: локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Приступы удушья отсутствуют.

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой( ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота – 6-7 раз в день, количество – 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Боли в мышцах нет.

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Сон нарушенный: бессонница – частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез: Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки: Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ – инфекции нет.

Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет – кардиосклероз.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост – 158 см, вес – 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха – нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы . Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Степень развития подкожно-жирового слоя – чрезмерная. Распределена не равномерно – в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу ‘барабанных палочек’ не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет . Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения – не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания – смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания – 20 в мин. Глубина дыхания – умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким – ясный легочный звук.

Читайте также:  Искусственная кома это
Ссылка на основную публикацию