Порок сердца синдром дауна

Врожденные пороки сердца у детей с синдромом Дауна

Оставлен r.komissarov Вт., 24/03/2015 – 00:00

Представлены результаты авторского исследования частоты встречаемости и особенностей клинической картины врожденных пороков сердца у нескольких сотен детей с синдромом Дауна. Приведены и проанализированы результаты исследования. Авторы статьи подчеркивают важность проведения раннего кардиологического обследования всех новорожденных с синдромом Дауна.

Хорошо известно, что врожденные аномалии сердца встречаются почти у половины детей с синдромом Дауна и оказывают большое влияние на младенческую выживаемость. С середины прошлого столетия проводилось множество исследований по выявлению частоты, специфичности и характера пороков сердца у этих детей. Так, в период 1970–1980-х гг. отмечалось повышение распространенности врожденных аномалий сердечнососудистой системы у пациентов с синдромом Дауна. Связано это было в основном с улучшением диагностики открытого артериального протока и дефекта межпредсердной перегородки (M. J. Khoury, J. D. Erickson, 1992). По данным зарубежных авторов, при синдроме Дауна наиболее часто встречаются дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, общий открытый атриовентрикулярный канал, тетрада Фалло и другие пороки, составляющие менее 1 %.

За годы научных наблюдений стало очевидным, что для выявления врожденного порока сердца у новорожденного с синдромом Дауна физическое обследование, включающее осмотр и аускультацию, является обязательным, но недостаточным. Так, McElhinney и др. установили, что информативность физического обследования для выявления сердечных аномалий у детей с синдромом Дауна не превышает 80 %. Оказалось, что 15 из 114 исследуемых детей при осмотре не имели признаков врожденных пороков сердца, но при ультразвуковом исследовании у них были диагностированы сердечные аномалии, а девяти из них в дальнейшем потребовалось оперативное лечение.

Материалы и методы

Нами проведено исследование частоты встречаемости и особенностей клинической картины врожденных пороков сердца и персистирующих фетальных коммуникаций у 522 детей с синдромом Дауна в возрасте от 0 до 8 лет, воспитывающихся в домашних условиях. Дети получали медико-психолого-педагогическую помощь в Центре ранней помощи Благотворительного фонда «Даунсайд Ап», где наблюдались с момента обращения (возраст при первом посещении варьировал от 0 до 7 лет) до 8 лет. При первичном обращении проводился сбор анамнеза, клиническое обследование, анализ медицинской документации. Все дети, даже в случае отсутствия клинически выраженных симптомов порока сердца, направлялись на электрокардиографическое и эхокардиографическое обследования и, при необходимости, на лечение в соответствующие профильные кардиологические стационары и диспансеры.

Результаты

У всех пациентов синдром Дауна был подтвержден хромосомным исследованием. Регулярная трисомия 21-й хромосомы была выявлена у 499 детей (499/522), что составило 90,4 %, транслокационная форма – у 24 (4,3 %), мозаицизм – у 28 (5,1 %), у одного ребенка трисомии 21-й и Х хромосом (кариотип 48,ХХХ,+21) – 0,2 %.

Получены результаты эхокардиографического исследования 428 детей (см. рис.). Врожденные пороки сердца диагностированы у 195 (195/428), что составило 45,6 %. В структуре этих аномалий у детей с синдромом Дауна чаще отмечался дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), а именно в 30,2 % (59/195) случаев. Общий атриовентрикулярный канал (ОАВК) составил 24,1 % (47/195), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 23,1 % (45/195), сочетание дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок (ДМПП+ДМЖП) – 10,8 %. Другие пороки, такие как тетрада Фалло, стеноз легочной артерии и др., в сумме составили 11,8 % (23/195). Персистенция гемодинамически значимого открытого артериального протока (ОАП), потребовавшего оперативного вмешательства, была выявлена в 2,8 % (12/428).

Структура сердечных аномалий у детей с синдромом Дауна

Почти все исследуемые нами дети родились доношенными. Срок родов составил 38,2 ± 1,3 недель. Однако при оценке антропометрических данных новорожденных с синдромом Дауна и врожденными пороками сердца оказалось, что их физическое развитие страдает еще внутриутробно. Задержка физического развития (ЗВУР) – масса тела при рождении ниже 10 перцентилей в соответствии со сроком гестации в сравнении с показателями физического развития Г. М. Дементьевой, Е. В. Короткой – отмечалась у 18,7% детей. У всех новорожденных с сердечными аномалиями наблюдалась асимметричная форма ЗВУР (Pounderal Index, PI>25). Вероятно, задержка физического развития формировалась под влиянием, в основном, не генетического фактора.

Известно, что у новорожденных с синдромом Дауна нередко отмечается морфофункциональная незрелость (по нашим данным, она встречается в 17,9 % случаев). У детей с морфофункциональной незрелостью часто недооцениваются размеры дефекта межпредсердной перегородки, который рассматривают как открытое овальное окно даже при гемодинамической его значимости, и артериального протока, в то время как имеет место недостаточность кровообращения. Застойная легочная гипертензия приводит к развитию пневмонии. Возникновение и затяжное течение пневмонии у детей с синдромом Дауна объясняется характерными для них иммунологическими нарушениями.

Хорошо известно, что манифестация сердечной недостаточности у детей раннего возраста, в отличие от детей старшего возраста, может протекать под маской других состояний. Помимо классических симптомов, таких как тахикардия (учащение сердцебиения), тахипноэ (увеличение частоты дыхания), цианоз кожи и слизистых, типичны вялое сосание, снижение темпов физического и психомоторного развития. В подобных случаях у педиатров возникают определенные затруднения в проведении дифференциальной диагностики при наличии у ребенка синдрома Дауна. У таких детей клинические симптомы недостаточности кровообращения могут расцениваться как проявления особенностей психомоторного развития, типичных для синдрома Дауна. Так, если возникают трудности вскармливания: ребенок вялый, неохотно берет грудь или соску, вяло сосет, не может высосать необходимый объем питания, вплоть до полного отказа от кормлений, такие проблемы часто объясняются мышечной гипотонией, общей вялостью, характерной для детей с синдромом Дауна, с последующим назначением общеукрепляющего массажа, что ухудшает состояние ребенка. В дальнейшем отмечается плохая прибавка в весе. Она направляет клиницистов на выявление патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, гипогалактии у матери, исследования качества молока, его инфицированности. В борьбе с прогрессирующей гипотрофией младенца нередко переводят на искусственные смеси. Важно отметить, что гипотрофия может стать причиной отсрочки оперативного лечения порока сердца и/или неблагоприятно повлиять на его исход.

Таким образом, слабая нацеленность педиатров на выявление симптомов недостаточности кровообращения у ребенка с синдромом Дауна затрудняет ее своевременную диагностику, а следовательно, и адекватное лечение врожденного порока сердца.

Наглядным примером будет анализ истории болезни.

Андрей Б., от первой, физиологично протекавшей беременности. Роды в срок. Вес мальчика при рождении – 3000 г., рост – 51см, оценка по шкале АПГАР 88б. Состояние ребенка после рождения удовлетворительное. Отмечались признаки морфофункциональной незрелости, фенотипические признаки синдрома Дауна. С целью подтверждения хромосомной патологии была взята кровь для определения кариотипа. Выявлена регулярная трисомия 21-й хромосомы. С первых суток жизни отмечался систолический шум при аускультации грудной клетки. Для исключения аномалий развития сердца проведено ЭХОКГ и обнаружено открытое овальное окно размером 4 мм. Ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра и кардиолога по месту жительства. В дальнейшем мальчик стал вялым, неохотно брал грудь, отмечались частые срыгивания, редкий стул. За месяц ребенок прибавил в весе 210 г. При осмотре обращали на себя внимание признаки недостаточности кровообращения: одышка в покое, умеренная тахикардия. Мальчик был направлен в НЦССХ им. Бакулева, где диагностирован порок развития сердца – дефект межпредсердной перегородки размером 6 мм со значительным нарушением сердечной гемодинамики. Рентгенограмма грудной клетки показала расширение корней легких, КТИ = 57 %. По данным ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо. В возрасте 4 месяцев проведено оперативное лечение дефекта межпредсердной перегородки.

Успехи в области кардиохирургии за последние десятилетия позволили повысить выживаемость младенцев с синдромом Дауна и патологией сердечнососудистой системы с 78 % в 1985 г до 90 % к 2004 г. (Claire Irving и др., 2008).

Hijii Т. и др. (1997) сообщили, что до 24-летнего возраста доживают 87,8 % пациентов с синдромом Дауна, перенесших оперативное лечение врожденного порока сердца.

При сравнении течения и исходов оперативного лечения полной формы атривентрикулярного канала у младенцев с синдромом Дауна и без синдрома, в работе, проведенной на базе НЦССХ им. Бакулева, Т. И. Задко отмечает, что у детей с синдромом Дауна быстрее развивается легочная гипертензия, важным механизмом в развитии которой, очевидно, является окислительный стресс. Генетически обусловленные особенности антиоксидантной системы, в том числе изначально низкий уровень глутатиона и более высокая антиоксидантная активность сыворотки у детей с синдромом Дауна (Н. П. Котлукова, О. И. Артеменко и др., 2008), свидетельствуют о более высоком окислительном стрессе при развитии легочной гипертензии при пороках сердца с легочной гиперволемией.

Из ранних осложнений хирургической коррекции атриовентрикулярного канала у детей с синдромом Дауна чаще встречаются инфекционно-септические осложнения, тогда как у детей без синдрома – острая сердечная недостаточность (Т. И. Задко, 2005). Это обстоятельство объясняется анатомическими особенностями порока и имеющимися иммунологическими нарушениями у младенцев с трисомией 21-й хромосомы.

Выводы

Полученные нами данные частоты сердечных аномалий не противоречат уже известным в литературе. Около половины детей с синдромом Дауна имеют патологию сердечнососудистой системы: 45,5 % – врожденные пороки сердца, 2,8 % – гемодинамически значимый открытый артериальный проток.

Анализ данных проведенных исследований, а также собственные полученные результаты делают очевидной необходимость раннего кардиологического обследования всех новорожденных с синдромом Дауна, включающего помимо осмотра и аускультации проведение эхокардиологического и электрокардиологического исследований. Внимательный подход и оценка клинических симптомов, а также знание генетически обусловленных особенностей детей с синдромом Дауна помогут своевременно диагностировать недостаточность кровообращения и начать адекватную терапию. Все дети с выявленными пороками сердца должны быть консультированы кардиохирургом для определения необходимости и сроков оперативного лечения.

Врожденный порок сердца у детей с синдромом Дауна

Дети с синдромом Дауна подвержены гораздо большему риску врожденных пороков сердца. Для сравнения: частота врожденных пороков сердца среди населения в целом составляет 0,8 процента. Частота врожденных пороков сердца у детей с синдромом Дауна составляет 40-60 процентов.

Некоторые пороки сердца могут быть оставлены наедине с тщательным наблюдением, в то время как другие требуют хирургического вмешательства для устранения проблемы.

Следующие типы пороков сердца у детей с синдромом Дауна обсуждаются ниже.

  • Дефекты атриовентрикулярной перегородки (AVSD) — они наиболее распространены у детей с синдромом Дауна.
  • Дефект межжелудочковой перегородки (ВСД)
  • Дефекты межпредсердной перегородки
  • Открытый артериальный проток
  • Тетралогия Фалло

Дефект межжелудочковой перегородки (AVSD)

Эти пороки сердца определяются отверстием в стене между верхними камерами (предсердиями) и нижними камерами (желудочками) и одним общим клапаном между двумя областями. В некоторых случаях между нижними камерами может не быть отверстия. Или клапаны не могут быть соединены вместе, но один или оба могут протечь. Это известно как некомпетентность клапана.

Из-за высокого давления в левом желудочке, которое необходимо для накачки крови вокруг тела, кровь проталкивается через отверстия в центральной стенке сердца (перегородке), когда желудочек сокращается. Это увеличивает давление в правом желудочке. Это повышенное давление (легочная гипертензия) приводит к избыточному кровотоку в легкие.

Некоторые из ранних симптомов — это трудности с едой, увеличение веса, учащенное нерегулярное дыхание и степень цианоза (синюшность), особенно заметная вокруг рта, пальцев рук и ног. Клиническое обследование может показать увеличение сердца и печени, и может быть поставлен диагноз «сердечная недостаточность». Этот термин используется из-за потока крови от одной стороны к другой; сердце должно работать тяжелее, чем обычно, в результате чего сердце перестает работать нормально.

Не у всех детей будут проявляться симптомы в раннем возрасте, и те, у кого они есть, не всегда показывают все это.

Раннее лечение может включать использование диуретиков для контроля удержания жидкости в организме и уменьшения объема крови в кровотоке, что облегчает работу сердца. Они могут использоваться в сочетании с другими лекарствами, которые увеличивают сокращение сердечной мышцы.

Медленное увеличение веса может указывать на необходимость использования высококалорийной формулы для увеличения потребления калорий. Серьезные проблемы с питанием могут быть оправданы использованием назогастрального зонда (через нос и непосредственно в желудок) для правильного питания.

В большинстве случаев AVSD обычно требуется хирургическое вмешательство; это обычно происходит в течение первых шести месяцев жизни.

Дефект межжелудочковой перегородки (ВСД)

В этом дефекте есть отверстие между нижними камерами (насосными камерами или желудочками). Из-за более высокого давления в левой части сердца это позволяет кислородной крови течь через отверстие слева направо в сердце и обратно в легкие, в дополнение к нормальному потоку.

Объем кровотока от левого к правому желудочку зависит от размера отверстия и от давления между желудочками. Другими словами, чем выше скорость потока, тем больше нагрузка на сердце. Аномальный кровоток ответственен за шум, который может быть слышен.

Как правило, у пациентов с небольшим ВСД симптомы не проявляются (они не имеют симптомов), и проблема может быть обнаружена только тогда, когда шум обнаруживается при обычном осмотре. Пациенты с умеренной ВСД могут дышать быстро, плохо набирать вес и медленнее принимать пищу. Эти дети также гораздо более подвержены инфекциям грудной клетки. Это имеет тенденцию быть более выраженным, когда отверстие большое.

Как и в случае ASVD, пациентам с умеренными или большими отверстиями обычно требуется лечение диуретиками для контроля удержания жидкости и уменьшения объема крови в кровотоке. Кроме того, может потребоваться высококалорийная смесь или кормление из труб.

Многие ВСД закрываются самопроизвольно или становятся намного меньше, поэтому обычной практикой является оставить ребенка с ВСД небольшой или средней степени тяжести и следить за его прогрессом, прежде чем принимать решение об операции. Хирургическое вмешательство может быть необходимо, если не удается добиться успеха, несмотря на прием лекарств, или беспокоит легочная гипертензия. Если имеется большое ВСД, операция почти всегда рекомендуется.

Читайте также:  Последствия аритмии сердца у мужчин

Дефекты межпредсердной перегородки (ASDs)

В этом дефекте есть отверстие между верхними камерами (приемные камеры или предсердия). Из-за более высокого давления в левой части сердца кислородная кровь течет через отверстие слева направо в сердце и обратно в легкие, в дополнение к нормальному потоку.

Существует три типа дефекта межпредсердной перегородки; наиболее распространенным является случай, когда в середине центральной стенки сердца имеется отверстие. Отверстия в нижней части перегородки, называемые первичным дефектом (частичный дефект атриовентрикулярной перегородки), часто связаны с проблемой митрального клапана, которая часто приводит к утечке. Реже встречаются дефекты синусового веноза или отверстия в верхней части перегородки. Это связано с аномалией правой верхней легочной вены.

Обычно пациенты с дефектом ASD не проявляют никаких симптомов, и проблема обнаруживается только тогда, когда обычное клиническое обследование обнаруживает шум в сердце. Иногда у детей с этой проблемой наблюдается плохое прибавление в весе и неспособность развиваться, а при наличии утечки митрального клапана могут быть ранние симптомы одышки.

Небольшие отверстия, которые пропускают мало крови слева направо, обычно не вызывают проблем. Если они расположены в средней части центральной стенки сердца, они могут даже закрыться сами по себе.

Тем не менее, умеренные и большие отверстия не закрываются, и дополнительная работа на протяжении многих лет создает нагрузку на правую сторону сердца, вызывая расширение обеих насосных камер. Поэтому лечение (хирургическое вмешательство) обычно рекомендуется в первые несколько лет жизни для более крупных отверстий, прежде чем на сердце будет оказано чрезмерное напряжение.

Открытый артериальный проток (КПК)

Этот дефект является продолжением прямой связи между аортой и легочной (легочной) артерией, которая обычно закрывается вскоре после рождения.

Ребенок в утробе матери снабжается кислородом через плаценту через пуповину. Легкие ребенка не расширены и для их роста требуется лишь небольшое количество крови. Проток — это кровеносный сосуд, который позволяет крови обходить легкие ребенка.

Обычно проток закрывается в течение нескольких дней после рождения, и связи между двумя сторонами сердца больше не существуют. Сопротивление кровотоку быстро падает с началом дыхания. У некоторых детей с синдромом Дауна проток не закрывается. Это вызывает более высокое давление в левой части сердца и увеличивает количество крови, поступающей в легкие.

Если проток частично закрыт и остается только узкое соединение, у ребенка не будет симптомов. Если связь больше, ребенок может задыхаться и чувствовать усталость и плохо набирать вес.

Если проток остается открытым более трех месяцев, он вряд ли закроется сам по себе, и рекомендуется хирургическое закрытие.

Тетралогия Фалло

У небольшого процента детей с синдромом Дауна это сложное заболевание сердца сочетает в себе наиболее распространенный дефект, связанный с синдромом Дауна, AVSD, с тетралогией Фалло.

Эта аномалия включает в себя четыре различных проблемы с сердцем:

  • отверстие между верхними камерами и отверстие между нижними камерами
  • комбинированные митральный и трикуспидальный клапаны (общий атриовентрикулярный клапан)
  • суженная легочная артерия (от сердца к легким) или область под или над клапаном, или все три
  • утолщение правой нижней камеры (желудочка)

Комбинация этих дефектов в раннем возрасте почти уравновешивается так, что ребенок может быть довольно синим, но не слишком одышащим. Конечно, может быть слишком много синевы или слишком много одышки, в зависимости от тяжести различных условий.

Тип операции зависит от серьезности AVSD или Fallots. Обычно дети довольно синего цвета и нуждаются в BT-шунте, чтобы увеличить количество синего, попадающего в легкие. Затем другая операция выполняется позже — обычно в возрасте 1-2 лет — так, чтобы отверстия могли быть закрыты, клапаны восстановлены, а выход в легочную артерию расширен.

Другие проблемы с сердцем при синдроме Дауна

В дополнение к порокам сердца, связанным с синдромом Дауна, повышенное кровяное давление в легких (легочная гипертензия) чаще встречается у людей с синдромом Дауна. Это высокое кровяное давление может быть результатом порока развития ткани легкого, но точная причина не известна.

Повышенное кровяное давление может ограничить объем кровотока в легких и, следовательно, снизить вероятность симптомов застойной сердечной недостаточности, наблюдаемых у детей с полными АВ-каналами или большими дефектами межжелудочковой перегородки. Это тогда вызывает проблему задержки возможной необходимой операции, чтобы закрыть отверстия в сердце. Эти дети должны внимательно следить за тем, чтобы определить наилучшее время для операции.

Тесты для диагностики врожденных пороков сердца у детей с синдромом Дауна

Большинство кардиологов согласны с тем, что все дети с диагнозом синдрома Дауна должны проходить кардиологическую оценку. Это связано с высокой частотой ассоциированных врожденных пороков сердца. Опытный кардиолог должен провести хорошую историю болезни и физическое обследование, чтобы исключить любой очевидный порок сердца.

Электрокардиограмма должна быть выполнена. Это может быть очень полезно при постановке диагноза АВ канала, даже если физические симптомы отсутствуют.

Некоторые врачи также решают выполнить хотя бы одну эхокардиограмму, чтобы исключить другие тонкие проблемы с сердцем.

Если поставлен диагноз врожденного порока сердца, кардиолог обычно проводит с ребенком регулярные визиты в кабинет. За большинством пациентов можно наблюдать клинически, чтобы определить, есть ли у ребенка трудности из-за порока сердца.

Иногда повторная электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки или эхокардиограмма выполняется для дальнейшей оценки клинических изменений. Эти тесты могут быть повторены до того, как будет рекомендовано хирургическое вмешательство.

Редко, катетеризация сердца требуется для полной оценки перед корректирующей операцией, особенно у детей, где повышенное давление в легких является проблемой.

Родители ребенка с синдромом Дауна должны тесно сотрудничать с врачом (ами) своего ребенка, чтобы определить, какой маршрут (хирургический или медицинский) лучше всего будет обслуживать их ребенка.

–>Медико-социальная экспертиза –>

[ –>Новые сообщения · –>Участники · –>Правила форума · –>Поиск · RSS ]
  • Страница 1 из 1
  • 1

инвалидность при синдроме Дауна и пороке сердца

astra71Дата: Суббота, 01.12.2012, 16:21 | Сообщение # 1

Вопрос от Kate1982:

Здравствуйте!
Уважаемый astra71 полистала форум,прежде чем зарегестрироваться, ОГРОМНОЕ спасибо за Вашу просвятительскую работу! Приятно читать Ваши ответы.

Решила задать свой вопрос.
Ситуация. Родилась дочь. Врожденный порок сердца (операцию уже сделали)+синдром Дауна. Прописка в Саратове. Живем и работаем в москве. Есть регистрация по месту пребывания (т.н. “временная”. Оформлена на 5 лет) здесь же. Регистрация на меня, мужа, старшую дочь (разговор про младшую).
Начали оформлять инвалидность. В Саратове нам выдали “бегунок” и сказали,что если есть синдром Дауна, то ВСЕ другие болезни идут “сопутствующими” и в расчет не берутся. На спец.форумах, однако, пишут наоборот, что сам синдром – это не повод оформлять инвалидность.
Нам бы хотелось оформить именно по сердцу, поскольку в этом случае мы стали бы получать Виагру (она очень дорого стоит – 1 таб 600+рублей, а принимаем мы 4 раза в день (пока маленькие это 1 таб в день, со временем будет больше)).
Сейчас находимся в Москве и не знаем что делать – пытаться оформить инвалидность (Ваши ответы в теме “продление инвалидности” прочла) в Москве, может быть тут дадут по сердцу? Имеем ли мы право Первый Раз оформлять инвалидность в Москве? Если имеем, то есть ли разница в условиях поддержки государства у инвалидов,которые оформились в Москве и у тех,кто в регионах? (если судить по пенсионерам- разница ОГРОМНАЯ, про инвалидов информации не нашли).

Если с этим синдромом рано или поздно придётся отдать ребенка в интернат, а инвалидность будет оформлена в столице, можно ли будет отдавать его в Саратове? (это удобнее территориальнее-там “бабушки” под рукой)..

Заранее спасибо за ответы. Понимаю,что немного сумбурно написала свой пост, попробую сформулировать кратко основные проблемы.
По сути голову ломаю над 3мя вопросами:
1.Как получить инвалидность по врожденному пороку сердца;
2.Есть ли какая-то выгода (субсидии, дет.сады, программы реабилитации и т.п.) в оформлении инвалидности в Москве;
3.Имеем ли мы право это сделать..

astra71Дата: Суббота, 01.12.2012, 16:24 | Сообщение # 2

Ответ:

Пороки сердца бывают разные, операции при них – также проводятся различные, последствия проведенного оперативного лечения – так же бывают неодинаковые.
Все эти факторы влияют на перспективы установления инвалидности в послеоперационном периоде.
Определенное значение имеет также возраст ребенка и срок, прошедший с момента проведения операции.

Проще говоря, для того, чтобы оценить вероятность признания ребенка инвалидом по последствиям операции на сердце, необходимы следующие данные:
1.Возраст ребенка.
2.Какой именно у него был порок сердца и какая по его поводу была проведена операция.
3.Точная дата операции.
4.Последствия проведенной операции на настоящее время – нужно привести самое свежее заключение кардиолога (кардиохирурга) с указанием его даты и степени НК (недостаточности кровообращения).

Проблемы прохождения МСЭ по месту фактического нахождения больного, а не по месту прописки – уже неоднократно обсуждались на форуме:
МСЭ не по прописке

Учитывая, что в Вашем случае – имеется временная прописка в Москве – то проблем с прикреплением больной к поликлинике по месту временной прописки и с оформлением в ней Направления на МСЭ по форме 0-88/у (с последующим прохождением московской МСЭ) у Вас возникнуть не должно.

Для того, чтобы оценить перспективы установления инвалидности по синдрому Дауна – необходимо привести полностью и без сокращений – заключение генетика.
МСЭ и инвалидность при синдроме Дауна

Еще хочу обратить Ваше внимание на один существенный момент.
Дело в том, что в случае признания ребенка инвалидом – ему (помимо справки об инвалидности) будет выдана ИПР, в которой есть раздел “Мероприятия по медицинской реабилитации”.
Бланк ИПР

В этом разделе есть подраздел “Восстановительная терапия”, в который включаются ТОЛЬКО ГРУППЫ лекарственных препаратов (но не их конкретные названия).
Например, если больной с гипертонией – принимает капотен, то в случае признания его инвалидом – в ИПР ему никто не напишет конкретно “капотен”, там будет написано: “гипотензивные препараты”, а конкретные препараты – уже назначают лечащие врачи.

Лiкар.iнфонд

☼ Богонюк Вера [тяжелый порок сердца, синдром Дауна]

Пишет мама Верочки, Светлана Богонюк:

Уважаемые дамы и господа!

Мы, семья Богонюк, просим Вас о финансовой помощи для операции на сердце нашей дочери Веры.

Невозможно описать и выразить словами те ощущения, которые испытывает женщина, когда в ней зарождается новая жизнь. Это нужно пережить, почувствовать. У меня в душе потеплело, и приятная дрожь пробежала по моему телу, когда я увидела 2 полоски на аппликаторе теста на беременность. Хотя я почему-то была уверена, что результат будет положительный.

Я в этот же день, как на крыльях, неслась к врачу, чтобы он подтвердил мою радость. К сожалению, срок был еще маленький и УЗИ ничего не показало. Но я чувствовала, что беременна, и через неделю врач это подтвердил. Мне все время хотелось улыбаться, хотелось кричать от радости, хотелось всеми миру рассказать, что скоро у меня родится доченька. Я знала, что это девочка, с самого первого дня, хотя ни на одном УЗИ не было видно пол ребенка.

Всю беременность я разговаривала с доченькой, говорила ей, как сильно ее люблю, как жду ее рождения. Она отвечала на каждое мое слово, каждое прикосновение.

И наконец-то настал тот день, когда моя крошка решила, что пора уже встретиться с мамой и папой. Роды были очень легкими, совсем не такими как я их себе представляла.

Я ожидала, что мне будет очень больно, страшно, но мне было очень радостно в тот момент. Я знала, что еще чуть-чуть и я увижу свою малышку. Сколько счастья испытываешь, когда тебе на грудь кладут теплый комочек.

Это девочка, крошечная, маленькая, самый родной человечек на свете. Она ползет по мне, губками ищет грудь, а я смотрю и не могу насмотреться на свое маленькое чудо.

Но, любое счастье можно омрачить. Так случилось и со мной. На утреннем обходе ко мне подошла врач и сказала, что есть подозрение, что у ребенка синдром Дауна, и спросила нести ли мне доченьку на кормление.

Конечно нести, она же голодная и где-то там одна без меня. Мне принесли малюсенький сверточек, из которого выглядывало очаровательное личико. Я смотрела, на свою родную девочку и не могла поверить словам врача, слезы текли из моих глаз. Я прижимала доченьку к себе и твердила, что все все у нас с ней будет хорошо, несмотря ни на что. В этот же день пришла врач-генетик и подтвердила, что у дочки синдром Дауна.

Я назвала дочку Верой, потому что знаю и верю, что она преодолеет все трудности и испытания, которые приготовила ей судьба. Трудности начались уже на второй день ее жизни, врачи обнаружили очень сложный порок сердца – полная Атриовентрикулярная коммуникация, высокая гипертензия в системе легочной артерии. Но, как говорят, беда не приходит одна. На третий день жизни Верочку забирают в больницу ОХМАТДЕТ с подозрением на порок желудочно-кишечного тракта.

Я быстро еду вслед за доченькой, но меня не хотят класть в больницу вместе с Верочкой, так как мам сразу после родов там не принимают. Я готова была на колени встать и просить, чтобы меня не разлучали с ребенком. Я не представляла себе как она будет там одна без меня, она же совсем крошка, но врачи стояли на своем. Нам сказали, что состояние ребенка очень тяжелое.

Вскоре выяснилось, что у Верочки частичная кишечная непроходимость, немедленно нужно делать операцию. Операция шла 6 часов, и все это время я молила Бога, чтобы все прошло хорошо. В реанимацию меня не пускали, врачи твердили, что шансов выжить у ребенка практически нет, состояние стабильно-тяжелое.

Я думала, что с ума сойду за эти дни, я не находила себе места, но я верила, что моя девочка сильная, что она все все преодолеет, ведь она чувствовала, что дома ее с нетерпением ждут папа и мама. Я всеми силами, пыталась сохранить молоко, потому, что знала, что оно поможет быстрее восстановиться доченьке после операции.

Произошло невозможное, Веру, на третий день после операции, сняли с аппарата искусственного дыхания, а через 4 дня уже перевели из реанимации в отделение хирургии новорожденных. Наконец-то я могла быть вместе с дочкой. С каждым днем Верочке было все лучше и лучше, она шла на поправку, и вскоре нас выписали домой.

Как говорится, дома и стены лечат. Верочка, придя домой, сразу же начала стремительно развиваться, как будто бы наверстывала упущенное в больнице время. Я начала собирать информацию о том, как заниматься с детками с синдромом Дауна, прочитала о том, что заграницей такие детки ходят в обычные садики и школы. В интернете я нашла сайт московского центра ранней помощи “Даунсайд Ап”, написала им письмо и мне выслали литературу, согласно которой, я могла аниматься с Верочкой. Доченька радовала нас каждый день все новыми и новыми достижениями, она быстро всему училась.

В назначенное время мы понесли дочку на плановое обследование в Научно-практический центр детской кардиологии и кардиохирургии. Там мы столкнулись с очень негативным отношением к деткам с синдромом Дауна.

Врач, посмотрев на ребенка, спросил: “А зачем вам такой ребенок, он же Даун, вы – молодые, родите себе здорового, а этот пусть живет сколько проживет, но с таким пороком он долго жить не будет”. Услышав эти слова, я, прижимая к себе доченьку, со слезами на глазах вышла из кабинета этого врача.

Мы все же надеялись, что несмотря ни на что, Верочке здесь сделают операцию, в которой она очень нуждается. Но, к сожалению, мы каждый день сталкивались только с негативом, направленным в адрес детей с синдромом Дауна. Как потом выяснилось, Верочке здесь даже диагноз неправильный поставили, то ли по неопытности, то ли по невнимательности.

Мы стали искать другие клиники, где бы могли оказать помощь доченьке. В Киевском городском центре сердца мы увидели доброжелательность и понимание в глазах врачей. Веру здесь детально обследовали, поставили правильный диагноз. И, казалось бы, все хорошо, и доченьке скоро сделают операцию, но, увы, врачи сказали, что они не могут прооперировать такой сложный порок. Ни в какой кардиоклинике Украины, не берутся сделать операцию нашей доченьке. Мы начали писать запросы в другие клиники мира.

Недавно мы получили ответ из Немецкого кардиологического центра в Берлине. В этой клинике Верочке согласны сделать операцию, которая ей необходима как можно быстрее. Стоимость операции 27725,00 евро.

Верочка очень хорошо развивается. Все педагоги и врачи удивляются, что имея такой сложный порок сердца, ребенок так хорошо развит. Доченька начала сидеть в 7,5 месяцев, почти так же как обычный ребенок. Хотя были прогнозы, что с таким пороком, да еще имея синдром Дауна, Вера сядет не раньше года.

Скоро Верочке исполнится один годик. Она встает, держать за опору, стоит, пытается ползать, разбирает пирамидку, играет в ладушки, издает много лепетных звуков. У Верочки очень хорошо развито внимание, навыки мелкой моторики, она понимает речь. Наша доченька очень веселая и улыбчивая девочка.

Мы ходим с ней на занятия в школу Монтессори, где Верочку очень любят и хорошо к ней относятся. С Верочкой занимаются логопед, дефектолог, коррекционный педагог, массажист, остеопат. Она у нас очень старательная и умненькая девочка, главное – все ей показать и рассказать и она все поймет, запомнит и повторит.

Но, из-за порока сердца Вере очень тяжело развиваться физически, хотя она очень старается. Из-за порока она очень плохо кушает и медленно набирает вес. Мы все сделаем, чтобы наша девочка стала полноценным членом общества и была счастлива. Она наше маленькое солнышко, яркий лучик в нашей жизни, она радует с каждым днем все больше и больше.

Я никогда в жизни ни у кого не просила денег, а сейчас я прошу о помощи, ради спасения своей дочери. Врачи говорят, что с операцией тянуть нельзя, а такой суммы денег у нас на сегодняшний день нет.

Мы, Светлана и Игорь Богонюк, родители Верочки, обращаемся к Вам за помощью. Пожалуйста, помогите нам спасти жизнь нашей доченьки.

Заранее, спасибо огромное.
С уважением, Света и Игорь Богонюк.

Порок сердца синдром дауна

Синдром Дауна самая частая трисомия аутосом и самая частая генетическая причина тяжёлой умственной отсталости. Частота встречаемости (в том числе при антенатальном скрининге) у живых новорождённых составляет около 1:650.

Клинические проявления синдрома Дауна. Синдром Дауна обычно определяют сразу после рождения ребёнка по характерному виду его лица. У большинства отмечают гипотонию, другие диагностически важные клинические симптомы включают уплощённый затылок, единственную ладонную борозду, изогнутый мизинец и широкий промежуток между большим и вторым пальцем на стопе («сандалевидная стопа»). Диагностика может быть затруднительна, если основана только на клинических проявлениях, поэтому предварительный диагноз должен быть подтверждён более опытным педиатром. До взятия крови на анализ следует предупредить родителей, что будет проведён тест на синдром Дауна. На получение результатов с применением метода быстрой флуоресцентной гибридизации in-situ (FISH) может потребоваться 1-2 дня. Родителей следует информировать о предварительном и окончательном диагнозе. Они захотят понять, как и почему развилось такое заболевание, каков риск повторного рождения такого ребёнка и есть ли возможность антенатальной диагностики при будущих беременностях.

Характерные клинические проявления синдрома Дауна

I. Типичные краниофациальные проявления синдрома Дауна:
• Округлое лицо и плоская переносица.
• Монголоидный разрез глаз.
• Эпикант (кожная складка вокруг внутреннего угла глаза).
• Уплощённый затылок и малый родничок.
• Открытый маленький рот и высунутый язык.
• Маленькие уши.
• Пигментные пятна на радужной оболочке.

II. Другие аномалии при синдроме Дауна:
• Короткая шея.
• Единственная ладонная складка, изогнутый кнутри мизинец и сандалевидная стопа (широкий промежуток между первым и вторым пальцами).
• Гипотония.
• Болезнь Гиршпрунга.
• Атрезия двенадцатиперстной кишки.
• Врождённые пороки сердца (40%).

III. Поздние медицинские осложнения синдрома Дауна:
• Задержка моторного развития.
• Умеренная или тяжёлая умственная отсталость.
• Маленький рост.
• Повышенная восприимчивость к инфекциям.
• Нарушение слуха, обусловленное катаральным средним отитом.
• Нарушение зрения на фоне катаракты, косоглазия, миопии.
• Повышенный риск лейкемии и одиночных опухолей.
• Болезнь Альцгеймера.
• Гипотиреоз и целиакия.
• Эпилепсия.
• Риск нестабильности атланто-аксиального сочленения.

В период новорождённости трудно дать точный долгосрочный прогноз, поскольку существуют индивидуальные колебания степени умственной отсталости и развития осложнений. Более 85% грудных детей с трисомией 21-й пары хромосом доживают до года. Основной причиной смерти в раннем возрасте является тяжёлый врождённый порок сердца (особенно дефект межжелудочковой перегородки — ДМЖП).

Как минимум 50% пациентов живут дольше 50 лет. Родители также захотят узнать, доступна ли какая-нибудь помощь специалистов и групп самопомощи (социальная и профессиональная адаптация). Для них будет полезна печатная информация, поскольку они смогут дать её другим членам семьи.

Семье может потребоваться психологическое консультирование для преодоления чувства подавленности, страха или вины. Важно заметить, что родителям легче принять ситуацию, когда к ребёнку относятся не как к диагностической категории («ребёнок-даун»), а как к индивидуальности («ребёнок с синдромом Дауна»).

Цитогенетические причины синдрома Дауна. Дополнительная хромосома 21 может возникнуть в результате нерасхождения, транслокации или мозаицизма.

Нерасхождение хромосом (94%) при синдроме Дауна. При нерасхождении:
• большинство случаев возникает из-за ошибки при мейозе;
• 21-я пара хромосом не расходится, поэтому в одной гамете содержится две хромосомы 21, а в другой — ни одной;
• оплодотворение гаметы с двумя хромосомами 21 вызывает образование зиготы с трисомией 21-й пары;
• при этом отсутствует необходимость анализа родительских хромосом.

Встречаемость трисомии 21-й пары, развившейся в результате нерасхождения, связана с возрастом матери. Тем не менее доля беременных женщин старшего возраста мала и большинство больных детей рождается у более молодых мам. В настоящее время всем беременным женщинам предлагают скрининговый тест, измеряющий биохимические маркёры в образцах крови и изменения при УЗИ (утолщение подкожно-жировой клетчатки на задней поверхности шеи) для определения повышенного риска синдрома Дауна у плода. При обнаружении этого признака возможен амниоцентез для оценки структуры хромосом плода.

Хотя в большинстве случаев выявляется нормальная структура хромосом, следует заранее обсудить возможность положительного результата и прерывания беременности. Должны быть доступны психологическая поддержка и консультирование. После рождения одного ребёнка с трисомией 21-й пары в результате нерасхождения риск повторного рождения ребёнка с синдромом Дауна составляет 1:200 среди матерей младше 35 лет, но остается сходным с возрастным риском в популяции для женщин старше 35 лет.

Транслокация (5%) при синдроме Дауна. Феномен, при котором дополнительная хромосома 21 присоединяется к другой хромосоме (обычно к хромосоме 14, но иногда — 15, 22 или 21), известен под названием «несбалансированная транслокация Робертсона». У больного ребёнка 46 хромосом, среди которых три копии хромосомного материала хромосомы 21. В такой ситуации хромосомный анализ родителей необходим, поскольку в 25% случаев один из них — носитель сбалансированной транслокации.

У носителя транслокации 45 хромосом, одна из которых состоит из двух соединенных хромосом. При синдроме Дауна, вызванном транслокацией:
• если мать является носителем транслокации, риск повторного рождения больного ребёнка равен 10-15%, если отец — 2,5%;
• если родитель является носителем редкой транслокации 21:21, все потомство будет иметь синдром Дауна;
• если ни у одного родителя нет транслокации (75% случаев), риск развития синдрома у потомства менее 1%.

Мозаицизм (1%) при синдроме Дауна. При мозаицизме часть клеток нормальные, а в остальных обнаруживают трисомию 21-й пары. Обычно такое случается после образования зиготы, при нерасхождении хромосом во время митоза. При мозаицизме фенотип может быть менее ярким.

Синдром Дауна (трисомия 21-й пары):
• Частота встречаемости в популяции — 1,5% на 1000 живых новорождённых.
• Цитогенетическая основа — нерасхождение хромосом (самая частая, зависит от возраста матери), транслокация (родители могут быть носителями сбалансированной транслокации) или мозаицизм (редко).
• Диагностика — УЗИ во время беременности или клинически. Для подтверждения диагноза — хромосомный анализ.
• Ближайшие осложнения — повышенный риск атрезии двенадцатиперстной кишки, врождённый порок сердца.

Атриовентрикулярная коммуникация как наиболее частый врожденный порок сердца у детей c синдромом Дауна.

М.П. Лимаренко, Н.Г. Логвиненко, Т.В. Артюх.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького.

По данным ВОЗ, ежегодно 4–5 % новорожденных появляются на свет с врожденной или наследственной патологией. Из них около 2 % имеют тяжелые аномалии, несовместимые с жизнью, и, прежде всего, это врожденные пороки сердца (ВПС). Почти 40 % ранней детской смертности частично или полностью обусловлено наследственными заболеваниями, половину из которых составляет патология сердечно-сосудистой системы [1, 2, 4].

ВПС являются одним из клинических симптомов многочисленных синдромов, связанных с известными хромосомными нарушениями. Ярким примером является синдром Дауна (СД) – частая форма слабоумия, комбинирующаяся с характерными соматическими признаками. Этот синдром описан в 1866 г. J. Down, его частота в популяции составляет – 1:700 новорожденных.

Необходимо отметить, что 50 % больных с СД имеют ВПС, при этом более чем у 40 % пациентов диагностируют атриовентрикулярную коммуникацию (АВК). В то же время в общей популяции частота этого порока составляет 4,7–6,5 % [2–4]. Как объяснение такой неслучайной ассоциации исследователи предполагают, что участок 21-й хромосомы может быть задействован в развитии сердца вообще и эндокардиальных подушечек в частности, дефект которых и лежит в основе АВК. Кроме того, у больных с СД выявляют дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), открытый артериальный проток, тетраду Фалло и др.

АВК – сложный многокомпонентный ВПС, при котором существует аномальное сообщение между желудочками и предсердиями через общий атриовентрикулярный канал, возникновение которого обусловлено дефектом развития эндокардиальных валиков (подушечек). В процессе эмбриогенеза эндокардиальные подушечки, срастаясь между собой, формируют два атриовентрикулярных клапана и участвуют в конечной фазе формирования атриовентрикулярной перегородки, поэтому нарушение эмбриогенеза, вызванное различными причинами, приводит к недоразвитию атриовентрикулярной перегородки и нарушению дифференциации единого атриовентрикулярного канала на митральную и трикуспидальную части. Нарушается развитие межпредсердной и межжелудочковой перегородок, створок митрального и трикуспидального клапанов, а предсердия и желудочки соединяются между собой общим атриовентрикулярным каналом, состоящим из единого атриовентрикулярного отверстия и сложного единого аномального створчатого аппарата [2, 5, 6].

В зависимости от степени недоразвития эндокардиальных валиков выделяют две формы порока: неполную и полную.

Полная АВК – это ВПС, включающий сливающиеся между собой низкий (первичный большой) ДМПП, высокий (мембранозный) ДМЖП, аномальное единое центрально расположенное большое атриовентрикулярное отверстие, расщепление створок – чаще митрального (переднемедиальная) или трикуспидального (септальная) клапанов. Общее центральное атриовентрикулярное отверстие при этом прикрывается клапаном, состоящим из передней и задней створок, связанных с остатками перегородок, и двух латеральных створок, прикрепляющихся к боковым стенкам каждого из желудочков.

Порок относится к группе ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, обусловленной артериовенозным сбросом крови через общий атриовентрикулярный септальный дефект в правые отделы сердца и в систему легочной артерии (ЛА). Сброс происходит на уровне предсердий и желудочков. При этом кровь из левого желудочка (ЛЖ) может поступать одновременно через ДМЖП в правый желудочек (ПЖ), через ДМПП в правое предсердие (ПП) и через дефектный атриовентрикулярный клапан в левое предсердие (ЛП), то есть имеет место гемодинамическая ситуация, обусловленная сочетанием трех дефектов: ДМЖП, ДМПП и недостаточности атриовентрикулярного клапана. В результате циркуляции балластного объема крови практически через все отделы сердца возникают объемная перегрузка и дилатация ЛП, ПП и ПЖ, а также гиперволемия и нарастающая спастическая гипертензия малого круга кровообращения. Из-за того что ДМЖП и ДМПП большие, давление между правыми и левыми камерами сердца быстро выравнивается и объем сброса слева направо на уровне предсердий определяется большей растяжимостью ПП, а на уровне желудочков (в основном) – мощностью сокращений ЛЖ и величиной градиента давления между аортой и ЛА. В результате выраженной объемной перегрузки правых камер сердца быстро формируется кардиомегалия и расширяется ЛА. Особенно выражена перегрузка ПП, поскольку в него кровь сбрасывается не только из ЛП, но и из ЛЖ. Легочная гипертензия (ЛГ) развивается быстро, что добавляет к диастолической перегрузке и систолическую перегрузку правых отделов сердца и вызывает их гипертрофию. С нарастанием ЛГ появляются признаки синдрома Эйзенменгера и перекрестного, а затем и стойкого венозно-артериального шунта с хронической артериальной гипоксемией, обусловленной сбросом венозной крови в аорту [4, 6, 7].

Представляем два клинических случая сочетания СД и полной АВК у детей, находившихся под наблюдением в городском специализированном доме ребенка г. Донецка.

Первое клиническое наблюдение. Ребенок Д., 5 лет 8 мес. Девочка поступила в дом ребенка в возрасте 7 мес 28 дней. Родилась от

15-й беременности, протекавшей с анемией, фетоплацентарной недостаточностью, хронической внутриутробной гипоксией плода, маловодием. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3050 г, длина тела 54 см, оценка по шкале Апгар 6–7 баллов. В родах имела место кефалогематома. После рождения отмечали следующий характерный внешний вид ребенка: косой разрез глаз, уплощенный нос, большой язык, маленький рот, уплощенный затылок, кожная складка на короткой и широкой шее, диспластичные ушные раковины, мышечная гипотония, “бедный” рефлекс Моро, короткие пальцы рук, обезьянья (поперечная) складка на коротких и широких ладонях и стопах. Заподозрен СД. Ребенок обследован в Донецком межобластном медико-генетическом центре, в котором диагноз был подтвержден. У ребенка с рождения над всей сердечной областью выслушивался грубый систолический шум с максимумом в IV межреберье у левого края грудины и на верхушке. Шум иррадиировал в правую и левую аксиллярную области, на спину. Диагностирован ВПС (полная АВК). Ребенка консультировал кардиохирург.

У девочки неоднократно, особенно на первом году жизни, отмечали пневмонии, пиелонефрит. Девочка развивалась с резким отставанием в физическом и нервно-психическом развитии. В возрасте 5 лет 8 мес масса тела составила 15 800 г, рост – 103 см, что по таблице сигмальных отклонений соответствует физическому развитию ниже среднего. Обращают внимание проявления атопического дерматита. У ребенка рано развились признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) IIА стадии, проявившейся тахикардией, одышкой в покое, периоральным цианозом, акроцианозом, увеличением печени, пастозностью стоп. Вследствие хронической гипоксемии у ребенка сформировались признаки хронической гипоксии тканей: пальцы в виде “барабанных палочек”, ногти по типу “часовых стекол”. Девочка самостоятельно ходит, говорит несколько элементарных слов, ест из ложки, пьет из чашки.

Приводим результаты обследования ребенка в 5 лет 8 мес.

Клинический анализ крови: эритроциты – 5,0·1012/л, гемоглобин – 160 г/л, цветной показатель – 0,95, гематокрит – 46 %, лейкоциты – 8,2·109/л, базофилы – 1 %, эозинофилы – 2 %, нейтрофилы палочкоядерные – 4 %, нейтрофилы сегментоядерные – 48 %, лимфоциты – 39 %, моноциты – 6 %, ретикулоциты – 8 ‰, тромбоциты – 182 Г/л, СОЭ – 6 мм/ч.

Биохимические исследования крови: общий белок – 83 г/л, кальций – 2,3 ммоль/л. IgG к токсоплазме, цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса, вирусам гепатита В, С, ВИЧ не обнаружены.

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево. Гемодинамическая перегрузка всех отделов сердца.

Эхокардиография: полная АВК. Тотальная гипертрофия миокарда. Признаки ЛГ (давление в ЛА 86–91 мм рт. ст.). Сократительная способность сердца не снижена. Фракция выброса – 78 %. Полости не расширены.

Ребенку установлен диагноз: СД, трисомия 21, мейотическое нерасхождение. ВПС (полная АВК), ЛГ, ХСН ІІА стадии. Задержка физического развития. Умеренная умственная отсталость. Атопический дерматит, период неполной ремиссии.

Получает с 7-месячного возраста дигоксин, каптоприл, верошпирон по показаниям. Периодически получает курсы лечения ноотропами, кардиотрофическими, антигистаминными препаратами, ферментами.

Анализируя возможные пути оказания медицинской помощи ребенку, необходимо отметить следующее. Известно, что основное лечение АВК оперативное. Хирургическая коррекция данного вида ВПС является одной из сложнейших кардиохирургических операций и сопровождается высокой летальностью. Если же не проводить оперативного вмешательства, то порок будет иметь злокачественное прогредиентное течение с развитием тяжелой, рефрактерной к терапии ХСН, присоединением пневмонии, прогрессированием ЛГ и необратимостью поражения сосудов легких. Так, в течение первых 4–6 мес жизни без оперативной коррекции погибает до 50 % детей, в 1–2-ой годы жизни – до 87 % больных, к 5 годам – до 96 % пациентов [2, 4, 8]. ЛГ достигает высокой степени уже к концу первого года жизни, причем это касается, прежде всего, детей с СД, а к концу второго года у этого контингента пациентов часто возникают необратимые морфологические изменения в легочных сосудах. Операцию проводят с применением искусственного кровообращения и регулируемой гипотермии тела до 20–22 °С. Радикальная коррекция порока включает закрытие ДМЖП и ДМПП заплатой с одновременным разделением атриовентрикулярного кольца на правое и левое, устранение недостаточности предсердно-желудочковых клапанов.

Изучение литературы по оперативной коррекции полной АВК у детей с СД [2, 4, 8, 9] свидетельствует, что такие пациенты могут быть успешно прооперированы на первом году жизни, что позволяет устранить проблемы, связанные с прогрессирующей ХСН и ЛГ. Ранняя хирургическая коррекция у пациентов с СД до увеличения легочного сосудистого сопротивления и деформации атриовентрикулярного клапана имеет благоприятную перспективу. Данный подход позволяет снизить раннюю смертность, обеспечивает хорошие показатели выживаемости в отдаленный период и более надежную защиту от последующей дегенерации клапана.

Оперативная коррекция полной АВК у детей с СД в возрасте старше одного года, как правило, связана с более высоким риском операционной смертности и меньшей надеждой на улучшение гемодинамики по сравнению с детьми без СД. Кроме того, дети с СД имеют предрасположенность к развитию тяжелых послеоперационных инфекционных осложнений, прежде всего со стороны респираторного тракта, что требует более продолжительной искусственной вентиляции легких, длительного пребывания в отделении интенсивной терапии, удлиняющих сроки госпитализации [2, 8, 10].

Особенностью представленного случая явилось то, что, несмотря на высокую летальность при данном пороке без операции, девочка жива к 5 годам 8 мес. Состояние больной в настоящее время стабильное, однако ХСН и ЛГ прогрессируют. Высокие показатели ЛГ уже на первом году жизни не позволили провести оперативную коррекцию ребенку.

Второе клиническое наблюдение. Ребенок У., 27.07.2008 г. рождения. Умерла 11.11. 2008 г. в возрасте 3 мес 15 дней.

Девочка рождена от 3-й беременности (1-я беременность в 1997 г. – искусственные роды в 30 нед по социальным показаниям, 2-я беременность в 2000 г. – медицинский аборт). Настоящая беременность наступила в результате стимуляции яичников матери по поводу вторичного бесплодия. Беременность протекала на фоне миомы матки, хронического сальпингоофорита, эрозии шейки матки, интенсивного табакокурения. В сроке гестации 21–22 нед обследована в Донецком межобластном медико-генетическом центре, где был установлен высокий риск рождения ребенка с СД. Вместе с тем, женщина продолжала донашивать настоящую беременность. Роды первые, преждевременные, в сроке 31– 32 нед. Масса при рождении 1700 г. Состояние девочки после рождения тяжелое, обусловленное недоношенностью, внутриутробной пневмонией. В родильном доме выявлены стигмы даунизма. Диагноз СД подтвержден в Донецком межобластном медико-генетическом центре. Кроме того, у ребенка с рождения над всей сердечной областью выслушивался грубый систолический шум с максимумом в IV межреберье у левого края грудины и на верхушке. Установлен ВПС (полная АВК). Ребенка консультировал кардиохирург. После выписки из родильного дома ребенок находился на лечении в ЦГКБ № 3, реанимационном отделении ГДКБ № 1 г. Донецка.

Приводим результаты обследования девочки в возрасте 3 мес 12 дней.

Клинический анализ крови: эритроциты – 2,9·1012/л, гемоглобин – 79 г/л, цветной показатель – 0,82, гематокрит – 28 %, лейкоциты – 20,0·109/л, плазменные клетки – 1 %, метамиелоциты – 3 %, базофилы – 1 %, эозинофилы – 1 %, нейтрофилы палочкоядерные – 15 %, нейтрофилы сегментоядерные – 57 %, лимфоциты – 17 %, моноциты – 5 %, тромбоциты – 115 Г/л, СОЭ – 5 мм/ч.

Биохимические исследования крови: общий белок – 48 г/л, кальций – 1,98 ммоль/л, сахар – 10,0 ммоль/л, протромбиновый индекс – 83 %, фибриноген – 4,83 г/л.

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево. Гемодинамическая перегрузка левых отделов сердца.

Рентгенограмма органов грудной клетки: двусторонняя пневмония. Смещение левой границы сердца влево.

Эхокардиография: полная АВК. Дилатация левых отделов сердца. Признаки ЛГ (давление в ЛА 40 мм рт. ст.). Сократительная способность сердца не снижена. Фракция выброса – 72 %.

У ребенка рано развились признаки ХСН, по поводу которой были назначены дигоксин, каптоприл, фуросемид, калия и магния аспарагинат. В связи с присоединением пневмонии девочка получала комбинированную антибактериальную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию. Кроме того, проводились курсы лечения нейрометаболическими препаратами.

Несмотря на проводимое лечение, состояние девочки прогрессивно ухудшалось, нарастали явления сердечно-легочной недостаточности. Отмечали одышечно-цианотические приступы, по поводу которых проводили оксигенотерапию. Однако продолжали нарастать проявления сердечной недостаточности (одышка, цианоз кожных покровов). Ребенку 11.11.2008 г. в 7.00 в реанимационном отделении ГДКБ № 1 начата искусственная вентиляция легких с помощью аппарата “Малятко”. Состояние продолжало ухудшаться. 11.11.2008 г. в 8.15 зафиксирована остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин не имели эффекта и в 8.45 – констатирована смерть.

Основной клинический диагноз: врожденный порок сердца (полная АВК), ЛГ. СД.

Осложнения: двусторонняя пневмония. Гипотрофия. Отек-набухание головного мозга. Отек легких. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Сопутствующий диагноз: перинатальное поражение ЦНС.

Основной патологоанатомический диагноз: болезнь Дауна (кариотип 47 ХХ+21 от 01.08.

2008 г.) со сложным пороком сердца (открытый общий предсердно-желудочковый канал, коарктация перешейка аорты). Состояние после катетеризации правой подключичной вены, искусственной вентиляции легких, реанимации.

Осложнения основного заболевания: ЛГ. Двусторонняя крупноочаговая пневмония. Гипотрофия (масса тела 2175 г). Дистрофические изменения паренхиматозных органов. Отек оболочек и вещества головного мозга.

Непосредственная причина смерти: сердечно-легочная недостаточность, двусторонняя очаговая пневмония, СД со сложным пороком сердца, гипотрофия.

Патологоанатомическое описание сердца: сердце ребенка правосформированное, леворасположенное, размерами 48ґ42ґ36 мм. Правые отделы органа расширены. Расположение магистральных сосудов в области его основания не нарушено. Верхняя и нижняя полые вены соединяются с ПП, а легочные вены – с ЛП. Легочный ствол расширен, артериальный проток в стадии облитерации. В области перешейка аорты имеется сужение с диаметром просвета 3ґ2 мм. Диаметр нисходящей части аорты достигает 8ґ7 мм. При вскрытии камер сердца установлено, что эндокард предсердий и желудочков гладкий, блестящий и прозрачный. Полость ПП расширена, нижний отдел межпредсердной перегородки отсутствует и через дефект имеется сообщение с полостью ЛП. Остаток межпредсердной перегородки нависает над общим предсердно-желудочковым отверстием, через которое сообщаются полости предсердий с желудочковыми камерами. Под расщепленными створками предсердно-желудочковых клапанов имеется ДМЖП, сообщающий между собой полости желудочков. Артериальный конус ПЖ расширен и соединен с устьем легочного ствола. Легочный клапан состоит из трех полулунных заслонок, которые уплотнены, но смыкаются свободно. Выходной отдел ЛЖ соединяется с устьем аорты. Аортальный клапан состоит из трех полулунных заслонок, которые сформированы обычно. Устья венечных артерий располагаются в правом и левом аортальных синусах. Венечная пазуха своим расширенным устьем открывается в полость ПП. Толщина стенок ПЖ достигает 7 мм, а ЛЖ – 7,5 мм. У ребенка имеет место сложный ВПС – открытый общий предсердно-желудочковый канал, коарктация перешейка аорты.

Особенностями данного случая являются сочетание СД со сложным ВПС – полной АВК и коарктацией перешейка аорты, резистентная к медикаментозной терапии ХСН, прогрессирующая кахексия, приведшие к смерти ребенка в раннем возрасте.

Ссылка на основную публикацию