История болезни пациента артериальная гипертензия

История болезни
Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида

Кафедра факультетской терапии.

Зав. кафедрой, x

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор – студентка 506 группы лечебного факультета

Время курации – 30.05.2002 – 8.06.2002

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Возраст – 52 года.

Выполняемая работа или должность – пенсионерка, инвалид 2 группы.

Домашний адрес – x

Дата поступления в клинику: 22.05.02.

Диагноз при поступлении – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

Клинический диагноз – Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида.

2. ЖАЛОБЫ.

Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе.

Наследственность: отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Страховой анамнез: инвалидность 2 группы с января 2000 года.

4. НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОЙ.

Общее состояние больной.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост – 169 см. Масса – 72 кг. Индекс Брока – 112,5% – ожирение I степени. Телосложение по гиперстеническому типу.

Кожа и видимые слизистые.

Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность не снижена. Тургор несколько снижен. Сыпи, кровоизлияний, рубцов, узелков, шелушения кожи, «сосудистых звездочек» и язв нет. Волосы: оволосение по женскому типу, выпадения волос нет, патологической ломкости и тусклости их нет. Ногти: ногти обычной формы, нормальной окраски, без исчерченности, патологической ломкости и разрушения. Ногти не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет.

Лимфатические узлы.

Пальпируемые лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена.

Кости.

Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет.

Суставы.

Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет.

Температура тела (в подмышечных ямках) 36,8 С о .

Система дыхания.

Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Голос не изменен. Боли при разговоре и глотании нет.

Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о . Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная клетка податлива. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук.

Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка.

Ширина полей Кренига равна 5 см.

Нижние границы легких легких:

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого:

А) срединноключичная линия – правое легкое: на вдохе – 2см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое – – – – – –

Б) средняя подмышечная линия – правое легкое: на вдохе – 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см; левое легкое: на вдохе 3 см, на выдохе – 3 см, суммарная – 6 см.

В) лопаточная линия – правое легкое: на вдохе – 2 см, на выдохе – 2 см, суммарная – 4 см; левое легкое: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная – 4 см.

Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Бронхофония не изменена. Побочных дыхательных шумов не обнаружено.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Артериальное давление на левой руке 150/110 мм.рт.ст., на правой 150/110 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межре

по левой срединно-ключичной линии в V межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая по левому краю грудины

верхняя на IV ребре

левая на 1 см кнутри от границы относительной тупости

Поперечник сосудистого пучка – 5,5 см.

Поперечник сердца – 13, 5 см.

Аускультативно: тоны сердца ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

Система пищеварения.

Исследование полости рта. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Рисунок языка обычный. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет.

Губы. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств.

Слизистая полости рта. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет.

Зубы. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет.

Десны. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет.

Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий.

Зев. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет.

Исследование живота. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Симптома флюктуации нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Брюшная стенка безболезненна. Пупок втянут. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось.

Аускультация живота. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет.

Исследование печени и желчного пузыря.

Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: по окологрудинной линии справа у верхнего края VI ребра, полевойпередней подмышечной линии – на VII ребре. Нижняя граница абсолютной тупости проходит: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по срединно-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по передней срединной линии – на 4 см от нижнего края мечевидного отростка. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье – отрицательные.

Селезенка. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. Перкуторно: продольный размер – 6 см, поперечный – 2 см.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост 169 см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Стрий нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Больная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. Менингеальных симптомов нет. Дермографизм красный, стойкий.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб больной на головные боли (тяжесть в затылке, висках), которая появляется чаще утром;

на основании данных объективного исследования: разлитой верхушечный толчок, расширение левой границы сердца, акцент II тона над аортой, АД 150/110 мм.рт.ст., рабочее давление 130/100 мм. рт. ст.;

на основании данных из анамнеза заболевания: в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок;

можно поставить диагноз: Гипертоническая болезнь II стадия.

II стадия поставлена на основании: данных говорящих о вовлечение в процесс левого желудочка (расширение границ влево, разлитой верхушечный толчок, акцент II тона над аортой).

6. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

3. Биохимический анализ крови.

5. УЗИ органов брюшной полости.

6. Консультация окулиста.

7. Консультация невропатолога.

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Артериальная гипертензия

Изучение этиологии, симптоматики и течения артериальной гипертензии. Анамнез болезни и жизни больного. План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение и его обоснование. Первичная и вторичная профилактика заболевания.

РубрикаМедицина
Видистория болезни
Языкрусский
Дата добавления08.05.2015
Размер файла80,5 K
Читайте также:  К вечеру повышается давление причины

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гродненский государственный медицинский университет

Вторая кафедра внутренних болезней

История болезни больного Кузьмича В.П. 77 лет

Время курации: 14.04.2015 ?17.04.2015

4 курса 18 группы

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного: Кузьмич Владислав Петрович

2. Возраст: 77 лет.

3. Место жительства: д. Большая Рагозница, Мостовский район, Гродненская область

4. Место работы, должность: пенсионер

5. Дата поступления в больницу: 7.04.2015 г.

6. Дата выписки: 17.04.2015

7. Кем направлен: Приёмное отделение УЗ ГК БСМП

8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Артериальная гипертензия.

9. Клинический диагноз:

а) основной: 1. Артериальная гипертензия III степень, риск 4

2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения,

функциональный класс II.

б) осложнения основного заболевания: Н I

в) сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий; ХОБЛ; хронический обструктивный бронхит; ДН I; хронический атрофический гастрит;

10. Дата курации больного: 14.04.2015 ? 17.04.2015

На момент поступления больной предъявлял жалобы на:

длительную сильную головную боль в теменно-затылочной области, головокружение, летание «мушек» перед глазами;

периодические сильные колющие боли за грудиной которые никуда не иррадиируют, длительностью около 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и сильном кашле, исчезающие при прекращении физической нагрузки и при приёме нитроглицерина; одышку инспираторного характера, возникающую при тяжёлой физической нагрузке, длительной ходьбе;

сердцебиение, возникающее после физической нагрузки;

периодический умеренный сухой кашель, который возникает под утро;

общую слабость, утомляемость, нарушение сна.

ІІІ. Анамнез болезни

Пациент считает себя больным артериальной гипертензией около 20 лет. В данный период времени его начали периодически беспокоить головные боли в затылочной области, поначалу неинтенсивные и кратковременные. Головные боли возникали после физических нагрузок, эмоциональных напряжений, а также при длительном пребывании летом в солнечную погоду на улице. Больной за врачебной помощью не обращался. Постепенно течение заболевания изменилось: головные боли становились сильнее и более длительными. При измерении артериального давления дома периодически фиксировалось его повышение до высоких значений, даже до до 180/110 мм рт.ст. Ухудшение состояния наступило 07.04.2015 утром. Пациент обратился в амбулаторию д. Большая Рагозница, было зафиксировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., после чего в экстренном порядке был доставлен в УЗ ГК БСМП, где и находится в настоящий момент на стационарном лечении. Динамика положительная: артериальное давление нормализовалось, головные боли не беспокоят.

Ишемической болезнью сердца пациент болеет около 15 лет. В начале заболевания появлялись боли за грудиной при сильной физической нагрузке, дистанция безболевой ходьбы на ровной местности – более 600 метров. Боли за грудиной интенсивные, сжимающего характера, длительностью около 3-5 минут, никуда не иррадиируют. Для купирования загрудинных болей пациент принимал валидол, нитроглицерин. За врачебной помощью не обращался. Со временем заболевание прогрессировало: дистанция безболевой ходьбы уменьшилась (около 450 метров), боли стали продолжительнее. 4 года назад больной обратился в Мостовскую районную поликлинику, где ему был поставлен диагноз «ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II». Были даны рекомендации по лечению. Состояние пациента улучшилось. Заболевание не прогрессирует.

Хроническим обструктивным бронхитом пациент страдает около 25 лет. Последнее ухудшение состояния наступило пол года назад. Получил лечение в амбулатории д. Большая Рагозница. В настоящее время состояние удовлетворительное.

В анамнезе имеется хронический атрофический гастрит. Страдает около 30 лет. Когда было последнее обострение пациент не помнит. Последнее исследование – эзофагогастродуоденоскопия, было проведено 10.04.2015 в УЗ ГК БСМП. В настоящее время не беспокоит.

IV. Анамнез жизни

Кузьмич Владислав Петрович родился 10.05.1937 года в деревне Подболотье Зельвенского района Гродненской области. Рос в полной семье. Отец – рабочий в колхозе, мать – рабочая в колхозе. Родился в срок, четвертым ребенком, всего в семье шесть детей. Когда начал ходить и говорить пациент не помнит. Условия быта в детстве, по словам пациента, неудовлетворительные. В школе начал учиться с восьми лет, учился хорошо. По состоянию здоровья и развития не отставал от сверстников. После школы служил в армии. После окончания службы в армии работал механизатором в колхозе. Женился в 1958 году, трое детей. Старшему сыну- 53 года, дочери – 51 год, младшему сыну -49 лет.

Состояние здоровья членов семьи: жена болеет артериальной гипертензией, также страдает артериальной гипертензией старший сын.

Проживает пациент в деревне Большая Рагозница Мостовского района Гродненской области в частном доме площадью 65,5 м2. В доме 4 комнаты, проживает вдвоем с женой. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Режим питания: пациент питается регулярно, три раза в день. Употребляет преимущественно горячую пищу. Питается дома. Жирную, жареную, соленую пищу, кофе, крепкий чай употребляет в умеренном количестве.

Характер работы, режим труда: на данный момент пациент находится на пенсии. До пенсии пациент работал механизатором в колхозе. Работал, как в дневную, так и в ночную смену. Из профессиональных вредностей можно выделить: тяжелый физический труд, ненормированный рабочий день.

Санитарные условия рабочего помещения: светлое, холодное; шум, пыль, работа на открытом воздухе, сквозняки; положение во время работы сидя. В нерабочее время пациент занимается домашним хозяйством.

Перенесенные соматические заболевания:

-удаление родимого пятна на спине.

Факторы наследственности: отец умер в 1948 году от обострения язвы желудка. Мать умерла в 1979 году от злокачественной опухоли матки, страдала артериальной гипертензией.

Вредные привычки: пациент не курит, алкоголь употребляет нечасто и в небольших количествах, наркотиков не употребляет. Аллергия на лекарственные препараты и пищевая аллергия отсутствуют.

V. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Внешний вид бодрый. Выражение лица обычное. Конституционный тип нормостенический. Рост – 175 см, вес – 73 кг. Положение больного в постели – активное. Сознание ясное.

Осмотр кожных покровов. Кожа чистая, влажная, бледно-розового цвета, эластичность и тургор снижены. Воспалительные процессы, эритема, сыпь, телеангиоэктазии отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры глаз белого цвета, не инъецированы, конъюнктивы не гиперемированы.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота – 2 см. Отёки местные ? отсутствуют, общие – отсутствуют.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Костно-мышечная система: мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Мышцы безболезненны при движениях, пальпации. Кости безболезненны при активных и пассивных движениях, пальпации. Аномалий в строении костей и суставов не выявлено. Суставы подвижны, безболезненны при движениях и пальпации, кожа над суставами бледно-розового цвета, нормальной температуры. Позвоночник подвижен, болезненность при движениях отсутствует. Сухожильные влагалища не увеличены, умеренной плотности, безболезненны.

Система органов дыхания.

Пациент дышит через нос, дыхание свободное. Крылья носа при дыхании неподвижны. Слизистая оболочка носа бледно-розового цвета, не отёчна; экскориации, корки, налёты отсутствуют.

Данные осмотра: грудная клетка нормальная, без деформаций. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Дыхание смешанное с преобладанием брюшного. Частота дыхания – 18 в минуту. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Втяжение межрёберных промежутков при дыхании не наблюдается.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям определяется ясный легочной звук.

Артериальная гипертония. История болезни. Медицинская карта терапевтического больного

НазваниеМедицинская карта терапевтического больного
АнкорАртериальная гипертония. История болезни.doc
Дата11.04.2017
Размер187.5 Kb.
Формат файла
Имя файлаАртериальная гипертония. История болезни.doc
ТипДокументы
#4702
Подборка по базе: Алкоголизм как социальная и медицинская проблема.docx, технологическая карта 2.doc, 1 кл .ИЗО. Технологическая карта урока.docx, методическая карта по НИРС.docx, A838801 карта ошибок.pdf, МЕД КАРТА.docx, Лекция 1. Врачебная этика и медицинская деонтология.docx, рабочая тетрадь медицинская психология для медфакультета 2014.do, Перечень работ_ Технологическая карта снятия колес.doc, Положение больного.docx.

Институт медицины,экологии и физической культуры

Медицинская карта терапевтического больного

Больная: XXX
Диагноз: Артериальная гипертония 3 степени, 3 стадия,риск 4.ИБС.Стенокардия напряжения ФК 3
Осложнения: ХСН 2 ФК,2А стадия.

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ 1 ст, недостаточность кардии.

Дата рождения: 15.03.1944 год.

Семейное положение: вдова

Домашний адрес: г.Ульяновск,ул…

Дата поступления в стационар: 21.04.2009 11.20мин

Диагноз при поступлении: гипертоническая болезнь, 3 стадии, 3 степени риск 4.ХСН 2А

Жалобы при поступлении

Больная жалуется на одышку при умеренной физической нагрузке(при подьеме на 1 этаж или при прохождении 150-200 метров).Слабость в течении дня;давящие боли в нижней трети грудины,перебои в работе сердца возникающие в связи с физической и психоэ-моциональной ,длительностью до 20 мин.отеки на ногах,под глазами.Повышение артериального давления до 180/100,которое сопровождается тошнотой,мельканием мурашек перед глазами). До этого АД было 130/80 мм.рт.ст. Больная отмечает тяжесть в эпигастральной области после приема пищи ,отрыжку,изжогу.

Считает себя больной с 2003 года после психо-эмоционального стресса(смерть супруга).Тогда возникла артериальная гипертензия,которая проявлялась головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов или после приёма гипотензивных или противовоспалительных средств.В 2004 году обратилась в поликлинику по месту жительства где был назначен препарат диакарб,принимала по схеме. Часто головная боль сопровождала боль в сердце. Максимальное давление, которое отмечала пациентка, было 180/100 мм рт. ст. По поводу головных болей принимала баралгин или анальгин, дибазол, папазол, после приема которых боли немного стихали. В мае 2006 года появилась одышка на вдохе при выполнении физической работы.При обращении в больницу был поставлен диагноз-ИБС,стенокардия напряжения.Последнее ухудшение состояния – около 3-4-х недель назад, боли в области сердца и сердцебиения усилились, стали беспокоить чаще и продолжительней,чаще возникают гипертонические кризы.

Стационарное лечение в УОКГВВ в 2005,2006 г.Санаторное лечение в Анапе.

Родилась в 15 марта 1944 года в городе Самара, в полной семье, была единственным ребенком.Вскармливалась грудью. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена хорошо. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Живет одна.

Семейно-половой анамнез: менархе в 14 лет,цикл 28 дней,продолжительность 4 дня.Вступила в брак и начала половую жизнь в 20 лет.Беременностей 4,роды 1,аборты-3. В48 лет- менопауза,климакс протекал без выраженных расстройств.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств: димексид,никотиновая кислота,новокаин,

Семейный анамнез: замужем с 1964 года, имеет одну дочь.На данный момент вдова..

Наследственность: У матери была гипертоническая болезнь.Отец умер от CR легких.

Перенесенные операции:1970 г-аппендэктомия

2003 год-лапароскопия по поводу камня правой почкиВ течении жизни сделала 3 аборта

Перенесенный заболевания: дифтерия в детстве. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными за последние 6 месяцев не была. Правила личной гигиены соблюдает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови не осуществлялось.

Вредные привычки (курение, алкоголизм) отрицает.
Объективное обследование.

  1. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное
  2. Телосложение правильное, астеническое.
  3. Рост – 162 см, вес – 80 кг. Индекс массы тела по Кетле – 30,5кг/м 2 .
  4. выражение лица спокойное
  5. Состояние кожных покровов: кожные покровы бледные, чистые и сухие. Эластичность понижена, сыпь отсутствует. Рубец в, в правой подвздошной области,размером 7-8 см,безболезненный,подвижный.. Акроцианоз умеренный.
  6. Слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без изменений.
  7. Периферические отеки ног до нижней трети голени,симметричны.
  8. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на пердней брюшной стенке 3 см.Тургор мягких тканей понижен.
  9. Лимфатические узлы(подчелюстные,шейные,затылочные,околоушные,подьязычные,надключичные,подключичные) не пальпируются.
  10. Мышцы туловища и конечностей развиты умеренно. Атрофических и гипертрофических изменений не наблюдается. Тонус в норме. Болезненность при пальпации отсутствует, мышечная сила умеренная.
  11. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый с обеих сторон. Телосложение правильное. Деформация отсутствует.
  12. Суставы не деформированы. Болезненности при пальпации нет. Объем движений в норме.

Форма носа правильная, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное. Незначительное затруднение дыхания преимущественно на вдохе. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 раз/мин., дыхание смешанное.. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация:

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание ослабленное, в симметричные участки легких проводится одинаково.
Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:

ЛинияСправаСлева
l.parasternalis5 ребро
l.medioclavicularis6 ребро
l.axillaris anterior7 ребро7 ребро
l.axillaris media8 ребро9 ребро
l.axillaris posterior9 ребро9 ребро
l. scapulars10 межреберье10 межреберье
l.paravertebralisНа уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

СлеваСправа
Высота стояния верхушек легких спереди5 см5 см
Высота стояния верхушек легких сзадиНа уровне остистого отростка 7 шейного позвонкана уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

На вд на выд суммар на вд на выд сумм
По среднеключичной линии224224
По задней подмышечной336336
По лопаточной224224

Аускультативно везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.

.Бронхофония не изменена.

При осмотре область сердца не изменена.Видимая пульсация (верхушечный толчок,сердечный толчок,эпигастральная пульсация,атипичная пульсация в области сердца)отсутствует.крупные сосуды шеи не изменены

Пальпация области сердца: верхушечный толчок низкий, разлитой, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от среднеключичной линии в пятом межреберье, умеренной силы.. Сердечный толчок невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

границы относительной сердечной тупости;

ГраницаМестонахождение
ПраваяПо правому краю грудины в 4 межреберье
ЛеваяНа 1 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
ВерхняяВ 3-м межреберье по l.parasternalis

границы абсолютной сердечной тупости.

ПраваяУ Левого края грудины в 5 межреберье
ВерхняяУ левого края грудины на 5 ребре
Леваяна 1,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Поперечник сердца – 17 см (12 см).

Длинник сердца – 15 см (13 см).

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца: Тоны на верхушке сердца притуплены,ритмичные.Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не изменено.Акцент второго тона на аорте.Шумы не выслушиваются.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а так же в проекции сонных артерий и равен 68 уд/мин.Ритм правильный. АД на пр. и лев. Руках 160/90 мм. рт. рт..Пульсовое давление-70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен желтовато-коричневым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 3-4см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка напряжена,болезненная в эпигастральной области.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.

Желчный пузырь не прощупывается, область проекции безболезненна, симптомы Ортнера и Образцова-Мерфи отрицательные. Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс – IX ребро; нижний полюс – Х ребро. Поджелудочная железа не прощупывается.

Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Патологические глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штольвага, Кохера, Грефе) не выявляются.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание затруднено.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Зрение ослаблено.
Предварительный диагноз и его обоснование.

Основное заболевание 1)Гипертоническая болезнь-т.к. вне связи с чем-либо имеет место

а)синдром артериальной гипертензии,который проявляется головными болями,преимущественной локализации в затылочной и височной областях,шумом в голове,появляющемся при повышении давления до 180/100мм.рт.ст.(при рабочем давлении 130/80мм.рт.ст.)Длительность гипертонии 6 лет(диагностирована в 2003 году)

б)Кардио-гемодинамический синдром-гипертрофия миокарда левого желудочка-подтверждена перкуссией :относительная сердечная тупость смещена влево,верхушечный толчок слева от средне-ключичной линии.

2)III степень –т.к. имеет место повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.(рабочее 130/80)согласно классификации ВОЗ

3)III стадия т.к. синдрома артериальной гипертензии имеются осложнения в виде стенокардии,сердечной недостаточности.

4)Риск 4 т.к.у больной имеет место артериальная гипертензия,пол,возраст старше 55 лет,ассоциированные заболевания-ИБС,которая присоединилась к ГБ в 2006 году.что указывает на риск 4 развития сердечно-сосудистых осложнений.В ближайшие 10 лет риск развития осложнений превышает 30%.

5)Диагноз ИБС-т.к. имеются следующие ее формы:стенокардия напряжения ФК 3.Длительность заболевания с 2006 года.Диагноз потсавлен с учетом факторов риска ИБС(возраст 65 лет,психоэмоциональное напряжение,избыточная масса тела-индекс Кетле=30,5)

6)Стабильная стенокардия напряжения т.к. имеет место синдром стенокардии(приступы колющих и сжимающих болей слева от грудины,длительностью 15-20 мин,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние около 150-200 метров,подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.Стабильность стенокардии определяется тем,что с 2007 года количество и сила приступов не увеличивалась,продолжительность не превышает 15-20 мин.

7)ФК 2 т.к. выражено ограничение физической активности,возникновение приступов при ходьбе в умеренном темпе по ровной поверхности на расстояние до 200 метров или при подьеме на 3 этаж.

Осложнения основного заболевания Сердечная недостаточность-т.к с 2006 года у больной диагностирована ИБС.Стенокардия напряжения ФК 2 приступообразные боли (по 15 мин,1 раз за сутки) за грудиной,возникающие при незначительной физической нагрузке,ходьбе на расстояние до 200 метров, подьеме на 1-2 этажа,при приеме 1 тб нитроглицирина сублингвально боль купируется.Так же боль купируется при прекращении выполнения физ.нагрузки.с 2008 года признаки левожелудочковой недостаточности(общая слабость,утомляемость,приступы инспираторной одышки в покой и при ходьбе на 200 м,при физ.нагрузке,что соответствует второй стадии.

Сопутствующие заболевания: ГЭРБ

  • жалоб больного на боли в области эпигастрия, тошноту.
  • истории заболевания – 13.11.2008 года появились тупые боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.
  • данных объективного обследования: При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. Симптом Ортнера положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;

План обследования больного.

  1. Клинический минимум.
  2. Биохимический анализ мочи для исключения почечной патологии
  3. общийанализ крови для исключения анемического синдрома,воспалительных изменений.
  4. кровь на ЭДС(обязательный анализ)
  5. глюкоза крови(обязательный анализ)
  6. БХ крови , холестерин, Б-липопротеиды,триглицериды, креатинин, мочевина, общий белок, ,фракции ЛПНП и ЛПОНП для обнаружения гиперхолистеринемии.
  7. Электрокардиография для обнаружения поражения органов-мишеней.
  8. Обзорная рентгенография органов грудной клетки

9Эхокардиография. Для оценки гипертрофии левого желудочка.

10.УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень, желчный пузырь).

11.Консультация окулиста для обнаружения поражения органов мишеней.
Результаты обследования.

История болезни пациента артериальная гипертензия

Фамилия, имя, отчество

Несмеянов Николай Иванович

Профессия, должность, место работы

водитель, автомобильная база

Время поступления в

12 февраля 2009 года

с 2.03.09 по 17.03.09

Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

Краткие биографические данные

– родился 5 июля 1954 года в Москве

– работает водителем с 20 лет

– социально-бытовые условия удовлетворительные

– регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает

– вредных привычек не имеет

– грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году

– непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

– у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного

83 кг, температура тела

– обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет

– видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

– развита умеренно, отеков и пастозности нет

– пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные

– конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

– грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

– при пальпации болезненных участков не выявлено

– при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук

– границы легких в пределах нормы

– при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульса­ции во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Ве­ны в области грудины не расширены

– локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Дрожание в области сердца

Клиническая картина. Стадии протекания МДП
Клиническая картина маниакально-депрессивного психоза заключается в появлении у больных депрессивных или маниакальных фаз, а также в наличии между – ними светлых промежутков. Взаимоотношение различ .

Санитарные проверки
Люди в белых халатах давно уже перестали быть атрибутикой исключительно больничных палат. Теперь они переоделись в обычные костюмы и занялись проверками бань, магазинов и парикмахерских .

Заключение
Таким образом, в любом возрасте женщина должна внимательно относиться к себе, проводить регулярно профилактические осмотры и исследования у врачей, регулярно делать маммографию после 40 л .

Артериальная гипертензия

Автор: IRINA9654 • Январь 6, 2019 • История болезни • 3,291 Слов (14 Страниц) • 181 Просмотры

федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Тюменский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

и семейной медицины

Зав.каф.: д.м.н., академик РАЕН, заслуженный врач РФ, профессор Болотнова Т.В.

Преподаватель: асс. Тищенко Е.В.

Тесля Федор Герасимович, 77 лет.

Диагноз основной: Артериальная гипертензия 3 стадия, 2 степени, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2.ХСН 1 ФК2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени сложного генеза, субкомпенсация. Вестибулоатаксический синдром.

Сопутствующий диагноз: Полисегментарный остеохондроз позвоночника, подострое течение. ДОА крупных суставов, НФС I-II. Хронический гастрит, вне обострения. ДГПЖ.

Куратор: Хамова И.А.

Ф.И.О.: Тесля Федор Герасимович

Возраст: 77 лет (02.07.41г.)

Адрес: с. Викулово

Место работы: Пенсионер. Председатель районного Совета ветеранов

Дата поступления в клинику: 11.12.2018г. Планово, направлен Областной больницей №4, г. Ишим.

Жалобы на момент поступления: на общую слабость, нестабильные цифры АД, со склонностью к повышению до 160/110 мм.рт.ст. Периодические сжимающие боли в прекардиальной области, провоцирующиеся ходьбой, физическими и эмоциональными нагрузками средней интенсивности, без иррадиации. Одышка при ходьбе средним темпом, физической нагрузке, проходящая в покое. Головные боли, головокружение. Боли в коленных суставах при движении.

Жалобы на момент курации: на общую слабость, головную боль, нестабильные цифры АД, со склонностью к повышению до 150/90 мм.рт.ст.

Бытовые условия благоприятные, развивался в соответствии с возрастом. Материально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, правильное. Вредные привычки не имеет. Ветеран труда. Ранения, контузии отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, описторхоз, сахарный диабет, укус клеща отрицает. Операции со слов, удаление полипов прямой кишки, более 10 лет назад. В анамнезе ДОА крупных суставов, полисегментарный остеохондроз, хронический гастрит, ДГПЖ.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

  1. С 1961-1976г.- работа учителем истории в школе.
  2. С 1977-2006г.- главный специалист отдела образования.
  3. С 2006-по настоящее время – председатель Викуловского района ветеранов.

Общий стаж- 57 лет.

  • Рабочий день с 8:00-17:00
  • 6-дневная рабочая неделя, отпуск 56 календарных дней.
  • Периодические проф.осмотры проводятся ежегодно
  • Психологические факторы: монотонность труда, эмоциональные перегрузки, умственное перенапряжение.
  • Биологические факторы: частая инфицируемость бактериями вирусами, высокая плотность эпидемических контактов.
  • Нагрузка на голосовой аппарат, более 5 часов.
  • Статическая нагрузка при незначительной общей мышечной двигательной нагрузки, напряжение на пояснично-крестцовый отдел позвоночника, гиподинамия.
  • Большой объем интенсивной зрительной работы, снижение зрения.
  • Отсутствие стабильного режима дня.
  • Наличие бумажной пыли.

Использование средств защиты:

  • Проветривание помещения 2 раза в день (утром и вечером).
  • Вентиляция отсутствовала.
  • Освещение не соответствовало санитарно-гигиеническим нормам.
  • Частая смена кабинетов.
  • В период работы в должности главного специалиста, часто занимался обработкой документации и данных архива.

Многие годы страдает АГ. Более 15 лет повышение артериального давления с максимальными цифрами до 160/110 мм.рт.ст. Оптимальное артериальное давление 120/70 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты (лозартан). В течении многих лет страдает ИБС. Ангинозные боли провоцируются физическими и эмоциональными перегрузками, ходьбой, купируется в покое. Приступы стенокардии часто возникают на высоте гипертонического криза. Систематически принимает эгилок. Инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения отрицает. Курсами принимает кардиометаболическую и сосудистую терапию. Длительное время страдает ДЭП, наблюдается у невролога по месту жительства, периодически получает сосудистую терапию. Настоящее ухудшение в течение недели отмечает усиление одышки, частые подъемы АД до 160/119 мм.рт.ст., на фоне боли за грудиной, обратился в поликлинику по месту жительства, направлен на госпитализацию в ГБУЗ ТО ГВВ.

История болезни – терапия (гипертоническая болезнь II степени) (стр. 1 из 2)

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Больной: Бендиков М..А.

Преподаватель: Стремоухов А.А.

Место жительства: г.Москва

Профессия: научный сотрудник

Жалобы при поступлении:

На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.

В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.

В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически.

В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.

В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли.

Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет.

30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.

Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».

Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:

Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.

Аллергические реакции больной не отмечает.

Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.

Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С.

Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.

Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.

Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.

Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.

Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок – ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный – пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.

Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.

При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.

Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.

Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.

1. Общий анализ крови

2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).

3. Общий анализ мочи

4. Анализ мочи по Нечипоренко

7. Рентгенография органов грудной полости

9. Холтеровское моноторирование

Общий анализ крови 3.11.97:

Лейкоциты 6 000 /мм 3

Эритроциты 5,6 х 10 6 /мм 3

Гемоглобин 16,2 д%

Цветовой показатель 0,86

Биохимия крови 3.11.97:

Общий белок 7,0г% (6-8)

Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)

Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)

Глюкоза 119мг% (80-120)

Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)

Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)

ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)

Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)

тимоловая проба 2,4ед (0-4)

фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)

Общий анализ мочи 31.10.97:

удельный вес 1011

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные в поле зрения

Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:

Лейкоциты 2750/мл (4000)

Эритроциты 2000/мл (1000)

Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния.

2. Анамнестических данных: С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.

Ссылка на основную публикацию