История болезни ибс острый инфаркт миокарда с зубцом q

Ишемическая болезнь сердца. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передне-боковой стенки (История болезни пациента 46 лет)

Страницы работы

Содержание работы

Госпитализирован 25.09.2006 в экстренном порядке

На момент осмотра предъявляет жалобы на загрудинные боли умеренной интенсивности давящего характера, без иррадиации, возникающие при перемене положения тела (при подъеме с кровати; при ходьбе болей нет), продолжительностью 1-2 минуты, быстро проходящие в покое.

Опрос по системам и органам

До госпитализации отмечал одышку смешанного характера, возникающую при подъеме по лестнице (подъем на 2 этажа)

Аппетит не изменен.Боли в животе и диспепсические явления не беспокоят.

Жалоб нет. Мочеиспускание регулярное, количество и цвет мочи обычные.

За последний год отмечает снижение работоспособности, быструю утомляемость.

Считает себя больным с декабря 2005 года, когда впервые появились давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие при физической нагрузке (ходьба на расстояние более 100 метров и подъем по лестнице на 1 пролет). Боли были непродолжительными (до 5 минут), быстро проходили в покое. За медицинской помощью больной не обращался.

С течением времени приступы болей участились: стали возникать при меньшей физической нагрузке, появилась одышка смешанного характера, слабость, головокружение. Все это побудило больного с сентября 2006 года самостоятельно, без назначения врача, начать прием нитроглицерина.

25.09.2006 по дороге с работы (работа связана с ежедневным стрессом) внезапно почувствовал сильные давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую ключицу, лопатку, левую руку. Боли сопровождались резкой слабостью, головокружением, тошнотой, профузным потом. Дважды принял нитроглицерин без эффекта, после чего вызвал скорую медицинскую помощь; по результатам клинической картины и данных ЭКГ на догоспитальном этапе была диагносцирована ИБС, ОИМ от 29.09.2006. После оказания неотложной медицинской помощи (наркотические анальгетики, антикоагулянты, дезагреганты) больной был госпитализирован в больницу Петра Великого в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При поступлении выявлен нейтрофильный лейкоцитоз,подъем АлТ и АсТ, увеличение КФК за счет МВ-фракции, гипергликемия (11,3 ммоль/л). Тест на тропонин-Т положительный (0,13). На ЭКГ – синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС, смещение переходной зоны в V5, БПНПГ, бигимения, элевация сегмента ST в отведениях с V1 по V4, там же – патологический зубец Q.

По клинической картине, результатам анализов и инструментальных исследований установлен диагноз:

Основной: ИБС. ОИМ с элевацией сегмента ST передне-боковой стенки левого желудочка от 25.09.2006.

Назначено лечение: поляризующий раствор в/в, антикоагулянты (гепарин), препараты железа, диуретики.

25.09.2006 в ОРИТ – эпизод фибрилляции желудочков, купированный ЭИТ, в связи с чем дополнительно назначены антиаритмические препараты (лидокаин, кордарон).

26.09.2006 состояние больного оставалось тяжелым, при аускультации легких отмечено появление жесткого дыхания и влажных хрипов.

27.09.2006 проведено эхокардиографическое исследование; выявлены снижение фракции выброса левого желудочка до 50 %, расширение левых отделов сердца и правого желудочка, утолщение межпредсердной перегородки, глобальное снижение сократимости миокарда, акинезия передне-боковой стенки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок, косвенные признаки легочной гипертензии, диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу.

На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось, он отметил субъективное улучшение самочувствия, снижение интенсивности и продолжительности болевых приступов.

29.09.2006 больной переведен на отделение терапии в общую палату с сохранением постельного режима. Лекарственная терапия заменена на пероральные средства: плавикс (75 мг/1 раз в день), престариум (1 мг/1 раз), эгилок (6,25 мг/3 раза), кордарон (200 мг/2 раза), фуросемид (40 мг), верошпирон (25 мг/2 раза), ампиокс (500 мг/4 раза), омепразол (20 мг). Состояние больного оставалось стабильно тяжелым; сохранялась слабость и головокружение.

01.09.2006 отмечено резкое улучшение состояния, уменьшение слабости и головокружения. Уровень гемоглобина – 110 г/л. Появились боли за грудиной, возникающие при подъеме с постели и проходящие в покое.

05.09.2006 – повторная эхокардиография: нормализация фракции выброса, дилатация левых отделов, акинезия перегородки и верхушки, гипокинезия базальных сегментов всех стенок. В области перегородки и верхушки выявлен свежий неподвижный тромб диаметром 1,4 см, между хордами. Диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу. На ЭКГ существенной динамики не выявлено, сохраняется элевация ST. В клиническом анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гемоглобин 120 г/л. Нормализация биохимических показателей. Состояние больного тяжелое, сохраняются жалобы на боли за грудиной при подъеме с постели, головокружение, слабость.

История болезни ибс острый инфаркт миокарда с зубцом q

ИБС, передний Q инфаркт миокарда от 21.09.10 с рецидивом 23.09.10, осложненный ранней постинфарктной стенокардией.

Гипертоническая болезнь III стадии, IV риска.

НК по малому кругу кровообращения, легочная гипертензия IIIстепени.

СД II типа на стадии субкомпенсации.

Посттуберкулезный фиброз легкого.

Хроническая железодефицитная анемия легкой степени.

Паспортная часть

3. Год рожения 1935, возраст 75 лет

4. Постоянное место жительства г.Москва

4. Профессия партийный деятель

5. Дата поступления 21.09.2010

Жалобы при поступлении

На интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации, появившеся при нагрузке (подъем на 3-й этаж) продолжительностью более 30 мин., не купирующиеся нитроглицерином. Одышка. Отеки на ногах.

Anamnesis morbi

Страдает артериальной гипертензией примерно с 1957г, с 22 лет. Максимальное давление 230/120 мм рт.ст., при одном из трех гипертонических кризов. Привычное давление 160/100 мм рт.ст. Около 1975г, с 45 лет появилась одышка, возникающая вначале при избыточной, а затем и при умеренной физической нагрузке и проходящая в покое. Отеки нижних конечностей к вечеру появились в 1980г, с 50лет. В связи с гипертонией пациентка регулярно принимает эналаприл и кордафлекс.

СД II типа появился в 2008г, в 74 года, течение среднетяжелое, в настоящее время заболевание на стадии субкопенсации. В связи с сахарным диабетом пациентка регулярно принимает диабетон и глюкофаж.

В сентябре 2009 года впервые стала отмечать загрудинные боли без иррадиации, давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое в течение 5-15мин. В январе 2010 года впервые купировала боли медикаментозно — прием нитросорбида сублигвально. Боли учащались и становились более продолжительными и интенсивными, в покое не проходили, купировались приемом нитросорбида.

В сентябре 2010 года проходила плановое обследование у кардиолога, и во время подъема пешком на 3-й этаж начались интенсивные давящие загрудинные боли без иррадиации. Госпитализирована по СМП в реанимационное отделение КБ №64.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве 20.09.1935г. Замужем, имеет дочь, родила в 25 лет. Ребенок родился в срок, доношенный, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 57 лет, протекала без осложнений.

Работа: партийный деятель, нервная, без вредностей, на пенсии с 55 лет.

Питание регулярное, сбалансированное, стол №9(диабетический).

Вредные привычки отрицает.

В 1955г в 20 лет туберкулез правого легокого, осложненный пневмотораксом, с диспансерного учета снята в 1965г в 30лет.

В 1957г в 22года язва 12-перстной кишки, в 1986г в 51 год проведена операция по поводу прободающей язвы 12-перстной кишки, с резекцией желудка и 12-перстной кишки.

С 19 лет остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Страховой полис №6433782.

Наследственность

Мать болела сахарным диабетом IIтипа, гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от цирроза печени в 75 лет, работал на коксовом химпроизводстве.

Status praesens

Общий осмотр 23.09.10

Сознание ясное. Состояние тяжелое. Положение пассивное.

Кожа и видимые слизистые нежно-розовые, кожа сухая. Отеки нижних конечностей.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка правильной формы, ЧДД 18 в мин.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого за исключением нижних правых отделов, там легочный с притуплением. Дыхание жесткое над всей поверхностью легкого, в области нижней доли правого легкого выслушиваются пневмосклеротические хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — VI межреберье по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него,

левая — VI межреберье по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье.

Аускультация сердца: 1й тон приглушен, акцент 2тона на аорте.

Ритм правильный, 70 уд/мин, пульс повышенного наполнения повышенного напряжения,

АД 180/100 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, не обложен.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, симптом Ортнера отрицательный.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

На ЭКГ: ритм синусовый, депрессия ST ̴2мм в V5-V6, что указывает на ишемию миокарда.

План обследования:

Общий анализ крови

ЭНДОКРИННА СИСТЕМА.

Пальпаторно увеличения щитовидной железы не выявлено, перешеек пальпируется.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Жалобы на головную боль, быструю утомляемость. Интеллект нормальный. Больная контактна, ориентируется в пространстве. Память нормальная.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Для подтверждения диагноза необходимо провести ряд исследований:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Б/х анализ крови (глюкоза, МВ-КФК, АСТ, АЛТ, Холестерин, триглицериды)

6. Коронарная ангиография.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Общеклинический анализ крови

7.11

13.11 норма

Ср. объем эритроцитов

Ср. содержание Hb в эритроцитах

Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах

Общеклинический анализ мочи

31.10.2003

норма

Анализ крови б/х

16.10 18.10 19.10 20.10 31.10

66-87

3,33-5,5

225> 20-170

26,7 10-50

380 226-451,1

10-50

3,4-18,8

103 40-110

9,5> 1,7-8,3

5,39 3,4-5,5

3,41> 0,68-1,72

1,71 1,45-3,12

3,50-5,10

ЭКГ Ритм синусовый, Q во 2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF, депрессия ST в I, AVL, V2-V6.

ЭХО КГ 23.10.2003

Фракция выброса 54% N≥60. Аорта уплотнена, не расширена. АО 3,5 см N 2-3,7 см. Полость левого желудочка КДР 5,5 см N 4-5,5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1,2 см ТМЖП N 0,7-1,1 см. Задняя стенка левого желудочка утолщена 1,2 см ТЗСЛЖ N 0,7-1,1 см.

Зоны асинергии в нижней стенке левого желудочка.

Заключение:

Расширение полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

10.11.2003. Коронарная ангиография.

Заключение: Стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА.

Диагноз поставлен на основании наличия типичных ангинозных болей: жалобы при поступлении на интенсивную загрудинную боль сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, не купирующаяся нитроглицерином.

На основании лабораторно-инструментальны х исследований

По данным ЭКГ выявлена элевация ST во II, III, AVF с формированием зубца Q и дискордантным ↓ ST V2-V6, что свидетельствует о локализации зоны некроза в нижней стенке левого желудочка. В б/х анализе крови повышение МВ-изофермента КФК до 177 u/l, что также свидетельствует о некрозе миокарда.

По данным Эхо-Кг отмечено нарушение локальной сократимости левого желудочка, что свидетельствует о некрозе миокарда.

По данным коронарной ангиографии обнаружен стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии.

На основании анамнестических данных можно выделить

Гипертонический синдром: системное повышение артериального давления до цифр 195/105 мм рт. ст. и максимальных цифр 230/105 мм рт. ст. имеющиеся жалобы на головную боль, быструю утомляемость.

Также из анамнеза жизни известно, что наследственность отягощена (по ИБС и гипертонической болезни ).

Риск (4) сердечно-сосудистых осложнений очень высокий, проявился в развитии ишемии миокарда.

Наличие ассоциированных заболеваний (сахарный диабет 2 типа) в сочетании с многочисленными факторами риска (ожирение ИМТ= 35; гиперлипидемия: холестерин 5,69 mmol/l. Триглицериды 3,41 mmol/l; сахарный диабет 2-го типа).

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Больной необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок.

Диета ( уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9 В рацион входят хлеб из отрубей, овощи и фрукты с высоким содержанием пектина, калия, морские продукты, растительное масло, обезжиреные молочные продукты, диетические сорта маргарина, орехи. Рацион содержит 90 г белка (1/2 животного), 80 г жира (1/3 растительного), 350 г углеводов (30 г сахара), 2500 ккал, 3 г поваренной соли, 1-1,5 л свободной жидкости.

С целью восстановления коронарного кровотока- проведен тромболизис Стрептокиназой 1500000 ЕД в/в капельно с учетом ангинозных болей в течении часа с ↑ ST, приотсутствиипротивопоказан ий.

Нитраты ( в/в инфузия Ntg)- оксид азота, активируя растворимую гуанилатциклазу и повышая тем самым содержание в гладкомышечных клетках циклического гуанизина монофосфата, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки (за счет снижения содержания в клетках Ca 2+ ). Нитраты вызывают расширение коронарных артерий и, следовательно, увеличивают доставку кислорода к сердцу.

Атенолол

В-адреноблокатор, действующий преимущественно на В1- адренорецепторы сердца. Должен быть назначен, так как оказывает антиангинальное, антиаритмическое и гипотензивное действие. Назначается с антигипотензивной целью. Также ↓ постнагрузку, обладает отрицательным хронотропным и инотропным действием, в связи с чем уменьшается потребность миокарда в О2 . Ограничение зоны некроза.

Статины (симвор)

Ингибитор синтеза холестерина следует назначить в связи с гиперлипидемией и гиперхолистеринемией у больной. Метаболит симвастатина является ингибитором ГМГ-Коа-редуктазы. Снижает содержание общего холестерина в плазме крови на 25%, ЛПНП- на 35% и триглицеридов на 10%, вызывает повышение уровня ЛПВП на 12%.

Каптоприл

Ингибитор АПФ. Уменьшает образование ангиотензина 2, устраняет его сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД, снижает давление в правом предсердии (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и стенок сосудов. Назначается также с гипотензивной целью.

Аспирин

Угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента ЦОГ (циклооксигеназы) ПГ-синтетазы. В малых дозах вызывает торможение агрегации тромбоцитов. Применяем в качестве антиагреганта.

ДНЕВНИК. (в дни курации)

21.10.03 Пятый день пребывания в стационаре.

Общее состояние больной средней тяжести. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке.

Органы дыхания: Жалобы на легкую одышку, связанную с небольшими физическими нагрузками. ЧДД 18 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Органы кровообращения: Жалобы на головную боль, связанную с подъемом давления. ЧСС 80 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 135/80 мм рт.ст. Аускультативно тоны сердца приглушенные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. Наличие акцента 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения: Со стороны органов пищеварения больная жалоб не предъявляет. При поверхностной и глубокой пальпации патологических образований и болезненности не выявлено. Аппетит не изменен. Стул регулярный, нормальной консистенции, без патологических примесей.

Печень: При пальпации область правого подреберья безболезненна. Пузырные симптомы не выявляются.

Температура тела 36, 7 С

28.10.03 Двенадцатый день пребывания в стационаре.

Общее состояние больной удовлетворительное. На фоне проводимой терапии наблюдается положительная динамика: больная не предъявляет жалоб на боли в грудной клетке, одышка в пределах стационара не беспокоит. Отмечается лишь незначительная слабость.

Органы дыхания: Жалоб нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Органы кровообращения: Жалоб нет. ЧСС 75 в мин. Пульс симметричный, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. АД 130/ 75. Патологические шумы не выслушиваются. Акцент 2-го тона на аорте.

Органы пищеварения: Больная жалоб не предъявляет. Слизистая полости рта розовая, язык обложен белым налетом. Аппетит не изменен, стул в норме. При поверхностной пальпации живот безболезненный. При глубокой пальпации патологических и болезненных образований не обнаружено.

Печень: Правое подреберье безболезненно. Пузырные симптомы отрицательны.

Температура тела 36,8 С.

Динамика: отмечается улучшение состояния больной в период лечения. Ушли загрудинные боли, прекратилась одышка. Удалось значительно снизить артериальное давление.

История болезни: инфаркт миокарда

Автор: Пользователь скрыл имя, 02 Апреля 2012 в 19:53, история болезни

Описание работы

Сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается (но не прекращается!), затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль иррадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, сопровождается чувством заложенности, онемения левой половины грудной клетки.

Работа содержит 1 файл

История болезни инфаркт миокарда.docx

Клинический диагноз: ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период. Коронарный атеросклероз. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

2. Возраст: 81 год

4. Национальность: русская

5. Образование: среднее специальное

6. Место работы, профессия: пенсионер

8. Дата поступления в клинику: 2.10.02

9. Диагноз направившего учреждения: обратилась сама

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Сильные давящие, сжимающие загрудинные боли, чувство жара и резкого неудобства в грудной клетке, чувство нехватки воздуха. Неприятные ощущения длятся от 30 до 50 минут, затем на 15-20 минут интенсивность боли на фоне приема большого количества нитроглицерина несколько снижается (но не прекращается!), затем выраженные жгучие боли возобновляются. Боль иррадиирует в левое плечо, в правую половину грудной клетки, нижнюю челюсть, сопровождается чувством заложенности, онемения левой половины грудной клетки. Резко выраженная слабость: больная затрачивает огромные силы, чтобы сделать несколько шагов. Тупая давящая, но весьма интенсивная головная боль, особенно сильная в височной и затылочной областях. Нечеткость зрения, пелена, туман, ощущение “плавания предметов” перед глазами. Тошнота, позывы на рвоту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение примерно 20 лет (больной тогда был ” 61 год), когда впервые почувствовала сильную головную боль, измерила АД и обнаружила его повышенным: 160 и 90. Нормальное давление в покое было 100 и 70. Приступы повышения АД повторялись сначала редко: 1 раз в 3-4 месяца, чаще всего после эмоционального перенапряжения, через 4-5 лет участились до 1 раза в 2-3 недели. Давление в покое повысилось до 140 и 90. Еще примерно через 1-2 года больная заметила нарушения со стороны ССС: появились давящие, сжимающие загрудинные боли длительностью 3-5 минут, купировавшиеся самостоятельно или после приема валокардина или корвалола. Постепенно продолжительность болевого приступа увеличилась до 10-12 минут, для его купирования больная принимала нитроглицерин. Боли возникают после значительных физических или (чаще) эмоциональных нагрузок. Несколько раз в течение последних 10-12 лет давление повышалось до 220 и 110. В таких случаях больная чувствовала резкую пульсирующую головную боль, выраженную слабость, подташнивание, позывы на рвоту. Принимала адельфан, вызывала скорую помощь. Примерно 7-10 лет назад стало появляться сердцебиение, ощущение “выскакивающего из груди сердца”, которые проходили самостоятельно в течение нескольких минут после начала приступа. Если серцебиение продолжалось более 10 минут, больная принимала верапамил, который ей хорошо помогал. В поликлинику и стационар обращалась редко, так как сама всю жизнь работала медсестрой. Настоящее ухудшение наступило 2 месяца назад (11.08), когда на даче у сына в Подмосковье, куда больная приехала погостить, развился выраженный болевой приступ. Общая продолжительность боли была около 3-3,5 часов, с периодами ослабления и повторного усиления. После прекращения приступа больную почти постоянно беспокоили давящие, сжимающие ощущения в области сердца. Была вынуждена значительно ограничить физическую активность, так как даже меньшие, чем обычно, нагрузки сопровождались неприятными ощущениями в области сердца. Больная принимала нитроглицерин, лежала 5-6 дней, после чего стала чувствовать себя гораздо лучше и смогла вернуться в Воронеж. Подобный, только более длительный, приступ повторился 26.09.02, после значительной физической нагрузки (меняли линолеум). Жгучие загрудинные боли сопровождались резчайшей слабостью, головокружением, шумом в голове и в ушах, пульсирующей головной болью, тошнотой, ознобом. Больная обратилась в поликлинику, была записана ЭКГ, где обнаружены выраженные очаговые изменения по типу ишемических в передне-перегородочной области. Больная доставлена в приемное отделение БСМП, введено: анальгин, папаверин, дибазол (со слов больной), в госпитализации отказано (больная на госпитализации не настаивала). В течение 3-4 дней лечилась дома: принимала нитроглицерин, пила успокаивающие сборы, лежала. Состояние не улучшалось, боли стали появляться даже после нескольких шагов (больная не могла без остановок дойти до кухни). Интенсивность болей оценивает как более сильную, чем обычно. 2.10. к сильным загрудинным болям присоединились тошнота, резкая слабость, головокружение, пульсирующая головная боль, озноб, пелена, туман перед глазами, что побудило больную обратиться в БСМП.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Оренбургской области, в настоящий момент живет в Воронеже. Длительное время работала медсестрой и старшей медсестрой в туберкулезной больнице. Вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотиков) нет. Перенесенные заболевания: грипп, хр. гайморит, хр. интерстициальная пневмония, хр. гастрит, хр. панкреатит, хр. колит, аппендэктомия по поводу острого холецистита, перелом хирургической шейки левого плеча, распространенный остеохондроз, болезнь Паркинсона. Непереносимость димедрола (судороги), стрептомицина (резкая слабость, заторможенность, головные боли). Гипертонической болезнью страдает ” с 61-62 лет, сахарный диабет отрицает. Болели ли родители больной гипертонической болезнью, ИБС, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, ожирением больная не знает. Подробно о состоянии здоровья сына также не осведомлена (сын – военнослужащий, живет с семьей в другом городе).

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр больного.

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение больной активное, настроение спокойное, ровное. Хорошо, подробно и правильно отвечает на вопросы. Телосложение нормостеническое, больная нормального питания. Черты лица увеличены (крупные губы, нос). Свой рост и вес больная не знает, в больнице эти измерения не проводились.

Кожные покровы бледные, нормальной влажности, на нижних конечностях – кожа сухая; отмечается умеренный цианоз губ, легкий – стоп. На коже грудной клетки и спины – единичные округлые малиновые пятнышки диаметром 1-2 мм. Тургор кожи снижен, избыточная кожа, особенно на предплечьях и кистях. Больная отмечает, что за последние 5-7 лет заметно похудела. Связывает это с тем, что стала следить за собой и ограничивать в высококалорийных продуктах, особенно в жареном и жирном. Отеков нет. Подчелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются.

Мышечная система нормально развита, тонус мышц повышен, выраженный статический тремор верхних конечностей, ригидность мышц, при разгибании руки – симптом “зубчатого колеса” (болезнь Паркинсона). Костная система, суставы без деформаций, при пальпации безболезненны. Температура тела – 36,8 – 36,9°.

Система органов дыхания

Нос правильной формы, имеется покраснение в области гайморовых пазух, болезненность при надавливании, легком поколачивании. Из полости носа – обильное густое отделяемое. Грудная клетка нормальной формы, экскурсия с обеих сторон одинаковая, дыхание глубокое, в правильном ритме, ЧДД=16 в минуту. При перкуссии – коробочный звук. Активная подвижность легкий по среднеподмышечной линии справа – 5 см, слева – 4 см. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются единичные свистящие сухие хрипы, больше выраженные справа. В 1999 году при рентгеноскопии органов грудной клетки выявлено: легкие эмфизематозны, пульмосклероз, фиброз корней легких; увеличение левого желудочка, расширение поперечника сердца, аорта развернута, склерозирована.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок локализован в 5-м межреберье на 1,5 см влево от СКЛ. Границы сердца: правая – на 1 см справо от правого края грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – на 2,5-3 см влево от СКЛ. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС= от 58 до 64 в минуту (склонность к брадикардии). На верхушке – выраженный систолический шум, хорошо проводящийся в точку Боткина -Эрба. Пульс – от 58 до 64 в минуту хорошего наполнения и напряжения, ровный, ритмичный. Дефицита пульса нет (Дп = 0). АД на момент курации 120 и 70.

Система органов пищеварения.

Запаха изо рта нет, гусы сухие, цианотичные. Слизистая оболочка полости рта на момент курации бледно-розового цвета, язык обычного размера, влажный, обложен рыхлым белым налетом. Зубы есть (свои), несколько вставных. Окраска зева – бледно-розовая.

Живот обычной формы, слегка увеличен в объеме за счет подкожной клетчатки, кожа без пигментации, вен передней брюшной стенки не видно. При пальпации мягкий, безболезненный, отмечаются неприятные ощущения в области правого подреберья. Жидкости в брюшной полости не обнаружено. Размеры печени по Курлову: 6-8-11 (этот размер точно определить не удалось из-за хорошо развитой молочной железы). При пальпации печень безболезненная. по краю реберной дуги, ближе к подмышечной области выступает из-под него на 1-1,5 см. Край ее ровный, гладкий, эластичной консистенции. Селезенка не пальпируется. Симптомов холецистита, панкреатита, перитонита обнаружено не было.

Читайте также:  Инъекции от повышенного артериального давления

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, нечастое (4-5 раз в сутки).

Молочные железы хорошо развиты, рубцов, опухолей нет.

Перешеек щитовидной железы хорошо пальпируется, размер его ” 0,6-0,7 мм, доли пальпируются: подвижные, эластичные, легко смещаются. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

Сознание сохранено, речь правильная, связная, образная. Мышление последовательное, логичное, память на текущие и прошлые события сохранена, но слегка снижена. Настроение спокойное, ровное.

Походка: больная ходит мелкими шажками, при движении – качательные движения рук. Не может выпить чай, сидя на кровати, так как от расплескивается. Вынуждена обхватывать кружку обеими руками, ставить ее на прикроватную тумбочку и тянуться к ней.

Зрение снижено из-за катаракты (оба глаза, последние 7 лет). Ширина зрачков одинаковая, реакция их на свет хорошо выражена. Слух снижен. 24.04.01 была осмотрена в поликлинике по месту жительства окулистом. В хрусталике обнаружены начальные помутнения, глазное дно бледно-розового цвета, границы четкие. Сосуды извиты, узкие артерии, вены неравномерного калибра. Поставлен диагноз начальной возрастной катаракты, ангиопатии сетчатки.

Болевая чувствительность равномерно выражена по всему телу.

ИБС, ОКС. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, риск IV. ХСН IIА, ФК II-III. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия. Болезнь Паркинсона.

Подозрение на ИМ.

План обследования больного:

Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, исследование крови на уровень ТТГ. Консультация окулиста, невролога.

План лечения больного:

1. Купирование болевого приступа: нитраты (нитроглицерин для купирования по 0,4-0,6 мг перорально каждые 5 минут, нитросорбид для дальнейшего лечения). Если нитроглицерин не сможет купировать боль, ввести морфин (в/в по 2 мг каждые 15 минут до купирования приступа, но не более 25-30 мг суммарно).

2. Антигипертензивная терапия: ингибиторы АПФ (каптоприл 0, 0125 г 3 раза в день за 2 часа до еды).

3. Антиагрегантная терапия: аспирин в дозе 150 мг (таблетку сначала разжевать).

4. Поляризующая смесь.

5. Рибоксин (по 0,2 г 3 раза в день).

Результаты дополнительных методов обследования больной.

Общий анализ крови.

3.10.02. 4.10.02. 9.10.02

Hb 118 г/л 122 г/л 120 г/л

эритр. 3,8*1012/л 4,06*1012/л 4,0*1012/л

лейк. 6,4*109/л 5,0*109/л 4,2*109/л

Общий анализ мочи.

Отн. плотность 1005 г/л 1011 г/л

Реакция: кислая кислая

Эпителий: плоский, мало плоский, един. в п/зр.

Лейкоциты: един. в п/зр. 1-2

Анализ мочи по Нечипоренко:

Биохимический анализ крови.

2.10.02. АСТ = 66,7 нмоль/л, АЛТ = 75,1 нмоль/л

3.10.02. глюкоза = 4,6 ммоль/л (3,3 – 5,5), мочевина = 4,1 ммоль/л (2,5 – 8,3), амилаза = 6,0 мг (2,2 – 7,0), АЛТ = 55 нмоль/л (27,8 – 189), АСТ = 31 нмоль/л (27,8 – 125), b-липопротеиды = 4,6 г/л (3,50 – 5,50), протромбин = 100 % (80 – 100), фибриноген = 2,6 г/л (2,0 – 5,0), гематокрит = 48 % (36 – 48), тромбиновое время = 16 сек (15 – 18), АЧТВ = 57сек (40 – 55), билирубин свободный = 8 мкмоль (5,0 – 20,50), этаноловый тест = сл. +, УМРС = отр., протамин-сульф. тест = отр.

При поступлении АД 170 и 100 на обеих руках, ЧДД = 20 дыхательных движений в минуту.

ЭКГ от 26.09.02, 2.10, 7.10 прилагаются.

ИБС, ИМ передней стенки левого желудочка (26.09), подострый период, коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. Н IIА, 3ФК. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия. Хр. гайморит в стадии обострения. Болезнь Паркинсона.

На основании данных эпидемиологии (ИМ возникает чаще у мужчин после 55 и женщин после 65 лет, локализуется в 70-80% случаев в стенке левого желудочка), учитывая возраст больной (81 год), жалобы на значительное ухудшение самочувствия последние 2 месяца, приведшее к значительному ограничению физической активности, длительные не купирующиеся нитроглицерином сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левое плечо и нижнюю челюсть, резко выраженную слабость, одышку, периодически возникающую сильную головную боль, приступы сердцебиения, подъем АД (170 и 100), нарушения зрения, озноб, длительтный анамнез по ИБС и ГБ (более 15 лет), на основании данных объективного осмотра (бледность, слабость, акроцианоз, склонность к брадикардии, перкуторно определяемое расширение границ сердца влево, аускультативно определяемые застойные явления в нижних долях легких, систолический шум на верхушке сердца, свидетельствующие о недостаточности кровообращения); данных инструментальных и лабораторных методов обследования: на ЭКГ: выраженных изменений верхушечно-боковой области (от 26.09), перегородочной и верхушки (2.10), возможно, по ишемическому типу, полной блокады правой ножки пучка Гиса, ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка, легкой нормохромной анемия от 3.10, низкого удельного веса мочи (1005 и 1011), учитывая выраженную положительную динамику состояния больной (ослабление одышки, прекращение болей, озноба, тошноты, нормализация АД, положительная ЭКГ-динамика) после проведенного курса лечения, можно поставить диагноз ИБС, ИМ передне-перегородочной стенки левого желудочка (26.09.02), подострый период. Коронарный атеросклероз. Блокада правой ножки пучка Гиса. ГБ III, группа риска IV. ХСН IIА, 3ФК. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

На основании жалоб больной на затруднение носового дыхания в связи с заложенностью носа, объективного обследования (болезненность при пальпации и легком постукивании в области гайморовых пазух, наличие обильного густого отделяемого из носовых путей), наличия в анамнезе хр. гайморита, можно поставить диагноз хронического гайморита в стадии обострения. На основании жалоб больной на постоянное дрожание рук с которым она не может справиться, данных анамнеза (тремор появился 5-7 лет назад), данных объективного осмотра: статический тремор, выраженная сутулость, неуверенная походка мелкими шагами, ригидность мышц, симптом “зубчатого колеса”, можно поставить диагноз болезнь Паркинсона.

Проводится с гипертоническим кризом. За: наличие ГБ и гипертонических кризов в анамнезе, жалобы при поступлении на сильную головную боль, ухудшение зрения, пелену перед глазами, озноб, тошноту; давление в приемном отделении, появление приступа повышенного давления 8.10.02 на фоне лечения нитратами, магнезией (170 и 100) с жалобами на сильную головную боль, тошноту и рвоту. Против: АД в приемном при поступлении 170 и 100 (раньше АД повышалось и до 220 и 120, при этом больная чувствовала себя лучше. Это позволяет предполагать, что вегетативные нарушения вызваны скорее сильной сердечной болью, а не повышенным АД). Определение МВ-фракции КФК, тропонина I.

Проводится также с вариантной стенокардией. За: длительные болевые приступы, наличие АВ-блокады. Против: приступы вариантной стенокардии купируются нитроглицерином, а у больной не купировался. Значит, у больной не вариантная стенокардия.

Проводится с нестабильной стенокардией. За: увеличение количества, выраженности и продолжительнсти приступов стенокардии напряжения (стенокардия “крещендо”) за последние 2 месяца (прогрессирующая стенокардия). Характерная ЭКГ-картина: депрессия сегмента SТ, инверсия зубца Т, отсутствие патологического зубца Q. Ослабление и впоследствии отсутствие эффекта от нитроглицерина, который раньше купировал приступы. Необходима ферментная диагностика (МВ-фракция КФК, тропонин I и Т). При нестабильной стенокардии в отличие от ИМ повышение уровня ферментов более 40% от исходного уровня не бывает. По тропонину можно определить, есть ли повреждение кардиомиоцитов, то есть есть ли ИМ. Реально провести холтеровское мониторирование: выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии. УЗИ сердца: можно различить зоны а- и гипокинезии, очаговые изменения стенки сердца. Учитывая старческий возраст больной, длительный анамнез по ИБС и ГБ, выраженность и длительность болевых приступов (до нескольких часов) вероятность ИМ значительно выше, чем нестабильной стенокардии.

Инфаркт миокарда – история болезни

Категория:Истории болезней
Рубрика:Медицина
Размер файла:19 Kb
Количество загрузок:
Количество просмотров:
Описание работы:история болезни на тему Инфаркт миокарда
Подробнее о работе:Читать или Скачать
ВНИМАНИЕ:Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Жалобы при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

В течение длительного времени (около 10 лет) страдает гипертонической болезнью (отмечает эпизоды головных болей, головокружения, быструю утомляемость), с максимальными подъемами систолического АД до 220 мм рт. ст. Регулярного лечения не проводилось. Ранее проявлений ИБС не было. В течение последней недели стала отмечать боли за грудиной продолжительностью около 1 мин. Боли возникали после физической нагрузки и исчезали в покое самостоятельно, нитроглицерин и аналогичные препараты больная с целью купирования приступов не принимала. 27.02.2004 г. больная находилась на работе в состоянии покоя (физических и эмоциональных нагрузок не было), появились давящие, жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, длительностью более 30 мин, слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головная боль, повысилось потоотделение. Была вызвана СМП. Больную с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в ГКБ №20, где она была госпитализирована с диагнозом ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда.

Краткие биографические данные – родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Семейный анамнез – замужем, 2 детей.

Гинекологический анамнез – менструальный цикл продолжительностью 28 дней, менструации регулярные, дата последней – 10.02.04, количество беременностей – 5, родов – 2, аборты – 3.

Трудовой анамнез – закончила 8 классов средней образовательной школы с 1977 года обучалась в торговом училище по специальности товаровед, с 1981-1989 год работала в магазине продавцом, с 1989-1997 зав. отделом. С 1998 года работает в автопарке кондуктором. На работе умеренные физические нагрузки (работает сидя).

Бытовой анамнез – бытовые условия в детстве и на данный момент удовлетворительные. Ведет малоподвижный образ жизни.

Перенесенные заболевания – с 1994 – гипертоническая болезнь.

Аллергологический анамнез – аллергические реакции на пыль, пыльцу растений, шерсть животных, лекарственные препараты, бытовую химию отрицает.

Вредные привычки – не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность – не отягощена.

Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное, ориентирована во времени и месте. Положение активное. Конституциональный тип – нормостенический. Температура тела – 37,2С, рост – 160 см, вес – 80 кг.

Кожные покровы – цвет розовый, напряжение и эластичность несколько снижены. Слизистые оболочки розовые, язык обложен по спинке белым налетом. Подкожно-жировая клетчатка излишне развита, толщина кожной складки на уровне пупка – 5 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы – подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, забрюшинные не пальпируются.

Мышечная система – степень развития мышц достаточная, тонус несколько понижен, болезненности при пальпации нет.

Костная система – деформаций, искривлений нет, болезненности при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной конфигурации, движения в полном объеме во всех суставах, болезненности при пальпации и пассивных движениях нет.

Нервная система – обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, координация движений не нарушена.

Осмотр грудной клетки

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная, грудная клетка симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

Болезненности при пальпации грудной клетки нет. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки, не изменено. Грудная клетка при сдавлении упругая.

Сравнительная перкуссия – на всем протяжении слышен ясный легочный перкуторный звук.

Верхняя граница легких справа слева

Высота стояния верхушек спереди 3 см 3 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной линии VI ребро

По срединно-ключичной линии VI ребро

По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро

По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

Основные дыхательные шумы – выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы.

Побочные дыхательные шумы – не выявлены

Бронхофония – ослаблена, над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

Грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок расположен в V межреберье слева по срединно-ключичной линии, положительный, ослабленный, шириной 1 см, низкий.

Границы относительной тупости сердца

Правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Верхняя – на уровне III ребра

Поперечник относительной тупости сердца

Ширина сосудистого пучка – 5 см

Конфигурация сердца – нормальная

Границы абсолютной тупости сердца

Правая – левый край грудины

Левая – на срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IV ребра

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, I тон ослаблен, II тон более громкий, выслушиваются III тон (ритм галопа), шумов нет. Ритм сердца правильный

Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные.

Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой руке, полный, напряженный, нормальной величины, равномерный, частота 105 уд/мин, дефицита пульса нет. Капиллярный пульс отсутствует.

Двойные тоны Траубе и шум Дюрозье над бедренной артерией не выслушиваются.

Набухания и видимой пульсации шейных вен нет, венный пульс выражен слабо, отрицательный, при аускультации шум волчка отсутствует.

Артериальное давление – правая рука – 140/90 мм рт ст, левая рука – 140/90 мм рт. ст.

Полость рта – слизистая розовая, влажная, высыпаний нет. Язык розовый, влажный, обложен по спинке белым налетом. Слизистая мягкого, твердого неба, зева розовой окраски. Глотка розового цвета, влажная, гладкая. Миндалины средних размеров, припухлости и налета нет.

Живот – правильной формы, симметричный, грыжевые выпячивания не обнаруживаются. Видимой перистальтики кишечника нет. Подкожные вены не расширены. Отмечается избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки. Окружность живота – 100 см.

Поверхностная пальпация – брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация – пальпация безболезненная.

Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический звук.

При аускультации кишечника выслушивается урчание, шума трения брюшины нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Печень и желчный пузырь

Осмотр – видимого увеличения и пульсации печени нет, желчный пузырь не пальпируется.

Пальпация – нижний край не выступает из-под реберной дуги, гладкий, безболезненный, мягкой консистенции.

Перкуссия – границы печени по Курлову 9 – 8 – 7 см.

Система органов мочеотделения

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,5 л, дизурических расстройств нет.

Осмотр – поясничная область без изменений.

Пальпация почек – безболезненная, болезненности мочевого пузыря нет.

Перкуссия – симптом Пастернацкого отрицательный, болезненности мочевого пузыря нет.

1) Общий анализ крови

2) Биохимический анализ крови

3) Общий анализ мочи

6) Рентгенография грудной клетки

Данные дополнительного обследования

Общий анализ крови 27.02.04

Эритроциты 3,9 млн./л

Лейкоциты 10,2 тыс./л

Биохимический анализ крови 27.02.04

Холестерин 5,17 ммоль/л

Белок общий 75 г./л

Глобулины 26 г./л

Альбумины 46 г./л

Фибриноген 3 г/л

Билирубин общий 10 мкмоль/л

Креатинин 1,4 мг%

Мочевина 3,7 ммоль/л

Сахар 5,6 ммоль/л

Общий анализ мочи 27.02.04

Количество 100 мл

Реакция кислая (pH 6,0)

Удельный вес 1016

Эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6

Рентгенография грудной клетки 04.03.04

Увеличение левого желудочка, удлинение и уплотнение аорты, артериальная гипертензия в легких.

Уплотнение аорты, умеренное утолщение межжелудочковой перегородки, расширение левых отделов сердца со снижением сократимости левого желудочка. Зоны гипокинезии в области переднебоковых сегментов.

Диагноз и его обоснование

Диагноз ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда поставлен на основании.

– болевого синдрома – на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, в покое.

Читайте также:  Ишемия нижней стенки сердца симптомы

– резорбтивно-некротического синдрома – плохое самочувствие, повышение t тела (37,2 С), нарастание уровня АСТ (0,75 мкмоль/л), лейкоцитоза (10,2 тыс/л), ускоренное СОЭ (43 мм/ч), повышение КФК-МВ (16 МЕ/л) и подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– гипертензионного синдрома – головные боли, головокружение, быстрая утомляемость, повышение САД до 220 мм рт ст, ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

– синдрома изменений на ЭКГ – патологические зубцы Q, подъем сегмента ST, отрицательные зубцы Т в отведениях I, aVL, V2-V6 – что свидетельствует об острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. Возвращение сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q и отрицательных Т – переход в подострую стадию.

– синдрома лабораторных изменений – повышение КФК-МВ (16 МЕ/л), подъем ЛДГ1 (7 МЕ/л).

– синдрома сердечной недостаточности – быстрая утомляемость, одышка ночью и при легкой физической нагрузке, при объективном исследовании – дилатация левого желудочка, ритм галопа, данные ЭхоКГ и РГ грудной клетки – гипертензия в малом круге кровообращения, снижение сократительной способности, дилатация левого желудочка.

1) Острый перикардит – боли связаны с фазами дыхания, движениями, усиливаются в положении лежа, при объективном исследовании сердца выявляется шум трения перикарда, на ЭКГ высокий Т и поднятие ST выше изолинии во всех отведениях.

2) Тромбоэмболия легочной артерии – начало заболевания после операции у больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей, наличие клинических и ЭКГ синдромов инфарктов легкого и инфарктной плевропневмонии с кровохарканием, шумом трения плевры, цианозом, отсутствие симптомов на ЭКГ, характерных для инфаркта миокарда.

3) Расслаивающая аневризма аорты – внезапные длительные загрудинные боли, отсутствие ЭКГ-признаков инфаркта миокарда, асимметрией пульса и АД на руках и ногах.

У данной больной нет симптомов характерных для данных заболеваний, но есть симптомы, подтверждающие диагноз острый инфаркт миокарда.

1) Режим – постельный с последующим расширением.

3) Фибринолитики (стрептокиназа 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора NaCl).

5) Антикоагулянты (гепарин 25000 ЕД п/к по 5000 ЕД 4 раза в день).

6) Антиагреганты (аспирин по 1/2 таблетки 1 раз в день).

7) Ингибиторы АПФ (энап по 1 таблетке 1 раз в день).

8) Поляризующая смесь (5% глюкоза 250 мл, 4% хлорид калия 100 мл, инсулин 6 ЕД) в/в капельно 1 раз в день.

11) ?-адреноблокаторы (метопролол).

Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 75 уд/мин, АД 135/85 мм рт ст, ЧДД – 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет, t тела 36,9 С. Объективно – тоны сердца ослаблены, пульс 80 уд/мин, АД 140/85 мм рт. ст., ЧДД – 16 в минуту в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта влажные, розовые. Живот симметричный, не вздут, при пальпации безболезненный.

Больная находится на стационарном лечении в кардиологическом отделении с 27.02.2004 г. по поводу ИБС, острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда Сопутствующие – гипертоническая болезнь III, ожирение II ст Осложнения – сердечная недостаточность II.

Больная поступила с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирующие в левую руку, продолжительностью более 30 минут, общую слабость, чувство нехватки воздуха, страха смерти, головную боль, повышенное потоотделение.

Объективно-повышенная масса тела, повышение t тела (37,2С), тахикардия (105 уд/мин), при перкуссии – расширение границ сердца, при аускультации – ослабленный I тон над верхушкой, выслушивается III тон (протодиастолический ритм галопа).

Были произведены исследования – общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки.

Были выделены клинические синдромы – болевой, резорбтивно-некротический, гипертензионный, синдром изменений на ЭКГ, синдром лабораторных изменений, синдром сердечной недостаточности.

Назначено лечение – тромболитики, антикоагулянты, дезагреганты, нитраты, ингибиторы АПФ, препараты калия.

На настоящий момент состояние больной удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – улучшение.

Рекомендации – лечебная физкультура, избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов, диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря, проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблюдаться у кардиолога. При ощущении симптомов стенокардии принимать нитроглицерин.

Реферат: История болезни – терапия (ИБС)

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедpа Внутpенних Болезней Педиатpического Факультета

И.О. Заведующего Кафедpой – доц. А.П.Задорожный

Пpеподаватель – асс. Л.С.Казанцева

“ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в

области передней стенки, перегородки, верхушки от

28/IX. Постинфарктная стенокардия, артериальная

гипертензия II ст. Сердечная недостаточность I ст.”

Куpатоp: Студент 4-го куpса 8-ой гpуппы

I. ПАСПОРТHАЯ ЧАСТЬ.

Основная пpофессия: пильшик-вальшик леса новоталицкого

Место жительства: г. Иваново

1) Жалобы пpи поступлении в клинику отсутствовали.

2) Жалобы на день куpации.

Hа день куpации больной жалуется на сильную головную

боль. Отмечает боли за грудиной, иррадиирующие в руки.

Боль умеренная, сжимающего типа, периодическая, продол-

жается до 10-15 минут. Купируется нитроглицерином.

III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ HАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАHИЯ (Anamnesis Morbi).

28/IX на работе почувствовал острую боль за грудиной. Боль

сжимающая, иррадиацию больной вспомнить затрудняется. В момент

приступа боли был вынужден сесть. Боль продолжалась около 20

минут, прошла самостоятельно. Больной отмечает, что боли возни-

кали и до этого момента за два месяца. Продолжались они недолго

(2-3 минуты), носили сжимающий характер и самостоятельно

прекращались. Также отмечает одышку,продолжающуюся до 10 минут.

Дважды боли приступообразно возникали рано утром, сопровождались

холодным потом. Никаких лекарств больной не принимал.

Болям не придавал особого значения, связывал из возникновение

с “желудком”. Второй раз боль возникла дома (5/X) поздно вечером

(около 22 часов). Продолжалась 10-15 минут. Возникла в солнечном

сплетении, иррадиировала вверх. Отмечался резкий цианоз.

Для самолечения принимал анальгин и цитрамон. Возникновение боли

связывает с физической перегрузкой на работе. Сопутствующее

заболевание – грипп. Вызвали “скорую”, которая доставила больного

в стационар (OкД). Назначения СП – лидокаин. На момент поступления

(22:45) жалоб не предъявлял.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗHИ (Anamnesis Vitae).

Пациент pос и развивался соответственно возрасту.

Женат, детей не имеет. Мать умерла в 83 года от рака желудка.

Отца не помнит. В семье три брата (включая самого больного) и

Родился вторым ребенком. Условия жизни удовлетворительные.

Куpит пачку сигарет в день. Алкоголь употребляет часто, иногда в

больших количествах. В течение 20 лет пьет крепкий чай (3 ложки

заварки на чашку) в больших количествах (возможно кардиотокси-

Пеpенесенные заболевания: туберкулез,малярия. Хронический бронхит.

Венерические заболевания отрицает. Антибиотиками не лечился,

переливаний крови не было. Операций, травм не было.

Аллергологический анамнез в норме. Наследственность не отягощена.

В местах заключения – 16 лет. Работа связана с физическими

V. СОСТОЯHИЕ БОЛЬHОГО В HАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ (Status Praesens).

1) Общее состояние больного ближе к удовлетворительному.

Сознание ясное. Положение активное.

Рост – 160 см. Масса – 70 кг. Телосложение по

ноpмостеническому типу. Темпеpатуpа тела 36,6. Кожные покpовы pозовой

окpаски, несколько влажные.

Подкожно-жиpовая клетчатка выpажена умеpенно, pаспpеделена

pавномеpно. Консистенция упpугая. Туpгоp мякгих тканей сохpанен.

Пастозности и отеков – нет.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,

подбоpодочных, задних и пеpедних шейных, над- и подключичных,

тоpакальных, локтевых и паховых лимфатических узлов – нет.

Атpофии и гипеpтpофии мышц нет. Развитие мышечной системы

соответствует возpасту. Паpезов и паpаличей – нет. Мышечная сила

достаточная, болезненность пpи пальпации – отсутствует.

Костный скелет пpопоpциональный, симметpично pазвитый,

телосложение пpавильное. Грудная клетка немного увеличена в передне-

-заднем размере. Болезненность пpи пальпации гpудины, тpубчатых

костей, позвоночника отсутствует. Конфигуpация суставов не изменена.

Пpипухлостей, отеков – нет.

2) Система оpганов дыхания.

Дхание pитмичное, частота дыхательных движений – 14/мин., дыхание

чеpез нос. Дыхание ослаблено. Аускультативно – везикулярное. Брюшной

тип дыхания, дополнительная мускулатура в акте дыхания участвует.

Гpудная клетка имеет небольшое увеличение в передне-заднем размере.

Пpи сpавнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над

соответсвующими участками легких – одинаковый. Звук с коробочным

оттенком. Иногда отмечается сухой кашель.

Данные топогpафической пеpкуссии легких:

¦ Линии ¦ Пpавое Легкое ¦ Левое Легкое ¦

¦ Гpудинная линия ¦ хpящ V pебpа ¦ хpящ VI pебpа ¦

¦ Сpединно-ключичная линия ¦ VI pебpо ¦ –“”– ¦

¦ Пеpедняя подмышечная линия ¦ VII pебpо ¦ –“”– ¦

¦ Сpедняя подмышечная линия ¦ VIII pебpо ¦ –“”– ¦

¦ Задняя подмышечная линия ¦ IX pебpо ¦ –“”– ¦

¦ Лопаточная линия ¦ X pебpо ¦ –“”– ¦

¦ Околопозвоночная линия ¦ ост.отp.XI позв.¦ –“”– ¦

Экскуpсия нижнего кpая легкого – 5 см.

3) Сеpдечно-сосудистая система.

Пульс удовлетвоpительного наполнения и напpяжения. Частота пульса

72 удаpа/мин. Состояние кpупных аpтеpиальных стволов по pезультатам

осмотpа и пальпации – без изменений. Аpтеpиальное давление 140/90,

очень лябильно (изменяется в течение 2-3 часов).

Выпячивания в области сардца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межpебеpье, не pезистентный.

Отмечается эпигастральная пульсация. “Легочное” сердце.

Гpаницы относительной сеpдечной тупости:

Пpавая – на 1,5 см. кнаpужи от пpавого кpая гpудины.

Попеpечник сосудистого пучка – 3 см.

Правые границы абсолютной и относительной тупостей совпадают.

Тоны сердца глухие, ритмичные.

Выслушивается акцент второго тона над аортой. Первый тон у вер-

хушки сердца ослаблен.

4) Система пищеваpения.

Аппетит хоpоший. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по

пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей – нет.

Зев, миндалины, глотка – без изменений. Язык обложен у корня

белым налетом. Фоpма живота – окpуглая.

Пеpистальтика не наpушена. Асцита – нет. Пpи повеpхностной пальпации –

живот мягкий, спокойный, болей – нет. По pезультатам пальпации слепой,

сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоденальной зоны патологических

изменений не обнаpужено. Запоpов или поносов – нет.

Размеpы печени по Куpлову: 11, 10, 9 см.

Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы,

безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Пульсацию бpюшной части аоpты выслушать не удается из-за

5) Мочеполовая система.

Болей и непpиятных ощущений в оpганах мочеотделения, пояснице,

пpомежности, над лобком – нет. Отеков – нет. Сиптом Пастеpнацкого –

отpицательный. Сосудистых шумов с почечных аpтеpий – нет. Мочевой

пузыpь – безболезненный. Суточный диуpез – 1500мл.

Дизурических явлений не отмечается.

6) Эндокринная система.

Симптомов сахарного диабета, тиреотоксикоза нет.

VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬHЫЙ ДИАГHОЗ.

На основании жалоб, анамнеза и обьективного обследования

можно поставить диагноз:

ИБС. Острый инфаркт миокарда от 28/IX 97г – подострая стадия.

Постинфаркная стенокардия напряжения, впервые возникшая.

Артериальная гипертония (II ст.). Компенсированная сердечная

недостаточность (физическую нагрузку не переносит) – I ст.

Ведущий синдром у больного – болевой.

В пользу этого диагноза говорят следующие данные:

1) боли стенокардитического характера (28/IX и 5/X 97г).

2) время, прошедшее с момента первого приступа (28/X).

3) наличие стенокардитических болей в настоящее время.

4) высокое артериальное давление.

5) акцент второго тона над аортой.

6) появление одышки при физической нагрузке.

VII. I ЭТАП ДИФФЕРЕHЦИАЛЬHОГО ДИАГHОЗА.

Дифференциальный диагноз проводится между стенокардией и

острым инфарктом миокарда.

Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной,

не иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку,

в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаются

У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой,

боли продолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые,

небольшой продолжительности. Ангинозного статуса не было.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и обьективного

обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда

и приступы стенокардии.

VIII. ПЛАH ДАЛЬHЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАHИЯ.

! 1) ЭКГ в динамике.

2) Общий анализ крови.

3) Общий анализ мочи.

5) Биохимический анализ крови.

6) Консультация невропатолога.

7) Консультация у окулиста (для выявления ангиопатии и

подтверждения артериальной гипертензии II стадии).

IX. ДАHHЫЕ ДОПОЛHИТЕЛЬHЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАHИЯ.

1) Анализ ЭКГ от 5/X:

Ритм синусовый (ЧСС 77 ударов в минуту). Электрическая ось

сердца не отклонена. Повреждения в передне-перегородочной и

верхушечной областях (подострая стадия?). Элевация сегмента

ST, отрицательный равнобедренный зубец T в V1-4. Инфаркт

2) Исследование кpови от 6/X:

Эpитpоциты – 4,5 Т/л

Гемоглобин – 148 г/л

Цветовой показатель – 0,99

Лейкоциты – 9,7 г/л (умеренный лейкоцитоз)

Реакция Вассермана отрицательная.

Б/Х Холестерин – 3,74 (N 3,1 – 5,2) ммоль/л

Билирубин – 15,0 мкмоль/л

Триглицериды – 1,1 (N до 1,82) ммоль/л

Миоглобин – 64 (N до 64) нг/мл

Сахар – 3,21 ммоль/л

Исследование ферментов не производилось.

3) Исследование мочи от 6/X:

Цвет – соломенно-желтый. Реакция – нейтpальная. Удельный вес 1010.

Пpозpачная. Белка нет. Сахаp – отpиц.

Эпителиальные клетки плоские – 0-1-0 в поле зpения,

Лейкоциты – 0-1-2 в поле зpения. Слизь присутствует.

X. II ЭТАП ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

Данные ЭКГ подтверждают диагноз острого инфаркта миокарда.

Лейкоцитоз вызван, вероятно, воспалительными явлениями в

XI. КЛИHИЧЕСКИЙ ДИАГHОЗ И ЕГО ОБОСHОВАHИЕ.

ИБС. Острый мелкоочаговый инфаркт миокарда в области передней

стенки,перегородки и верхушки от 28/IX. Постинфарктная стенокардия.

Сердечная недостаточность I ст. Артериальная гипертензия II ст.

Этот диагноз основывается на следующем:

1) приступы болей стенокардитического характера (28/IX и 5/X).

2) признаки мелкоочагового инфаркта миокарда на ЭКГ.

3) наличие стенокардитических болей в настоящее время.

5) акцент второго тона над аортой.

6) образование одышки при физической нагрузке.

XII. ДHЕВHИК HАБЛЮДЕHИЙ.

Жалоб нет. Самочувствие хорошее. Состояние средней тяжести.

Боли в груди не рецидивировали. В легких везикулярное дыхание.

Хрипов нет. Ps 66 ударов в минуту, ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст.

ЭКГ: ритм синусовый. ЧСС 66 ударов в минуту. Признаки инфаркта

миокарда в области передней стенки перегородки и верхушки.

Жалоб нет. Самочувствие хорошее. Состояние удовлетворительное.

Ангинозных болей не было. Ps 60 ударов в минуту, ритмичный.

АД 170/100 мм рт. ст. Переносимость хорошая. Назначена ЭКГ,

осмотр у окулиста.

Вечером был ангинозный приступ. Бастро купировался нитроглицерином

и хлорэтилом. ЭКГ без отрицательной динамики. Жалоб нет.

Самочувствие удовлетворительное. Ps 68 ударов в минуту, ритмичный.

АД 140/90 мм рт. ст.

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Жалуется на головную

боль. Ангинозных болей не было. Ps 64 удара в минуту, ритмичный.

АД 160/90 мм рт. ст.

В дальнейшие дни отрицательной динамики не выявлено. АД лябильно.

Иногда жалуется на периодические умеренные головные боли.

Ангинозные боли повторяются крайне редко, очень непродолжительны,

быстро купируются нитроглицерином.

XIII. ЛЕЧЕHИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬHОГО.

Режим больного – постельный. (Но больной самостоятельно ходит

курить). Стол общий.

в день поступления

1) Sol. Analgini 50% – 20ml

2) Sol. Dimedroli 1% – 1ml в/м

постоянная с 5/X

3) Nitrosorbidi 10mg 1т. 4р. в день

4) Atenololi 50mg 1т. 2р. в день

5) Aspirini 0,5mg 1/4т н/н

6) Relanii 0,5mg 1т н/н

Находится на стационарном лечении в ивановском ОКД с клиническим

ИБС. Острый мелкоочаговый распространенный инфаркт миокарда в

области передней стенки, перегородки и верхушки от 28/X.

Постинфаркная стенокардия. Артериальная гипертензия II ст.

Сердечная недостаточность I ст.

Пpебывание в стационаpе: с 5/X – 97г.

По-моему, пpоводимое лечение эффективно. После выписки из стационара

необходимо пройти курс реабилитации. Пpогноз для тpудовой деятельно-

В дальнейшем, больному необходимо в диете огpаничить пpием

хлоpида натpия, воздерживаться от курения и употребления алкогольных

Желательно сменить текущее место работы с целью уменьшения физической

XV. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

1) “Внутpенние болезни” Под pедакцией Ф.И.Комаpова.

2) “Лекаpственные сpедства” М.Д.Машковский.

3) Большая медицинская энциклопедия.

4) Лекции кафедpы Внутpенних Болезней Педиатpического Факультета.

Ссылка на основную публикацию
Название: История болезни – терапия (ИБС)
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 12:57:13 25 сентября 2005 Похожие работы
Просмотров: 192 Комментариев: 17 Оценило: 4 человек Средний балл: 5 Оценка: неизвестно Скачать